Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Профессиональное здоровье врачей как медико-социальная проблема. Аналитический обзор литературы 10
1.1 Влияние профессиональных факторов на здоровье врачей: история и современность 10
1.2 Синдром хронической усталости и феномен профессионального выгорания как следствие хронического профессионального стресса врачей 16
Глава 2 Объекты, объем и методы исследования 27
2.1 Объекты исследования 27
2.2 Методы социально-гигиенических исследований 28
2.3 Методы гигиенических исследований 32
2.4 Методы клинических и психосоциальных исследований 33
Глава 3 Оценка факторов рабочей среды и трудового процесса врача-хирурга 36
3.1 Оценка интенсивности трудовой нагрузки на врача-хирурга 36
3.2 Оценка факторов рабочей среды и трудового процесса врача-хирурга 44
Глава 4 Социально-экономические условия и образ жизни врачей-хирургов и реаниматологов 50
4.1 Анализ результатов социально-гигиенического исследования 50
4.2 Труд в структуре социально-психологических факторов врачей-хирургов 59
Глава 5 Анализ индивидуальной устойчивости к стрессу и показатели здоровья врачей-хирургов и реаниматологов 67
5.1 Место здоровья в структуре нравственных ценностей хирургов и его самооценка 67
5.2 Оценка психо-эмоционального состояния врачей-хирургов 73
5.3 Некоторые особенности гомеостаза организма врачей-хирургов... 80
5.4 Оценка индивидуальной устойчивости к стрессу и обоснование мер профилактики стресса 87
Заключение 92
Выводы 106
Список использованных источников 109
Приложение
- Синдром хронической усталости и феномен профессионального выгорания как следствие хронического профессионального стресса врачей
- Оценка факторов рабочей среды и трудового процесса врача-хирурга
- Труд в структуре социально-психологических факторов врачей-хирургов
- Некоторые особенности гомеостаза организма врачей-хирургов...
Введение к работе
Актуальность темы. В условиях современной России врачи, как и медицинские работники в целом, оказались наименее социально защищенной прослойкой общества, как в социально-экономическом, так и в профессиональном отношении. Это обусловлено низким уровнем заработной платы, существенным снижением качества жизни, значительным ростом профессиональных нагрузок, а также обострением противоречий между профессиональным и нравственным долгом врача и его возможностями оказания высококвалифицированной медицинской помощи населению [60 - 63].
Врачи занимают особую социальную нишу среди почти 40 тысяч существующих ныне профессий. Труд большинства врачей характеризуется значительной интеллектуальной нагрузкой, в ряде случаях он сопровождается большими физическими усилиями, но всегда предъявляет повышенные требования к объему оперативной и долговременной памяти, вниманию, выносливости, длительному сохранению работоспособности, а также к совокупности личностных качеств врача, позволяющих ему в течение всего профессионального стажа работать в контакте с больными людьми с сохранением необходимого уровня профессионализма и сострадания [57, 155].
Проблема профессиональных рисков врачей актуальна не только для России. В мировой литературе сегодня уделяется достаточно большое внимание здоровью врачей высокоразвитых стран. Так, известно, что частота скелетно-мышечных нарушений у работников здравоохранения и социального обеспечения в 1,2 - 1,6 раза выше средних показателей и сопоставима с показателями в строительстве и на транспорте, а число случаев временной нетрудоспособности в системе здравоохранения, образования и социального обеспечения превышает средние показатели вдвое [204]. Около 18% всех проблем со здоровьем работающего населения приходится на стресс, депрессию и беспокойство [214, 226 - 229, 249, 255, 256, 257]. В отношении врачей авторов более всего тревожит широкое распространения у них синдромов хронической усталости и профессионального выгорания, которые специалисты связывают с социальной сущностью профессии врача, то есть необходимостью постоянной эмоциональной отдачи при работе с больными людьми [175, 177, 180, 183, 184, 190, 192, 194. 196, 198, 199, 205, 213, 237, 239, 260, 264, 285, 248, 283 и др.].
Следует отметить, что исследования по оценке условий труда врачей различных специальностей и их влияния на здоровье выполнялись в нашей стране в течение длительного времени, преимущественно в 70-е и 80-е годы прошедшего столетия. Однако, в них уделялось первостепенное внимание традиционным факторам производственной среды и трудового процесса физической, химической и биологической природы, тогда как комплекс психосоциальных факторов, влияющих на формирование здоровья этих специалистов, оставался менее изученным [8, 70, 71, 83, 89,107, 117,125, 155 и др.]. В последние годы отечественные исследования, посвященные труду врачей и, особенно, врачей-хирургов единичны, причем также как и прежде, в них основное внимание уделяется традиционным факторам производственной среды и профессиональной заболеваемости медицинских работников, тогда как проблемы закономерностей формирования и профилактики стресса на работе остаются мало изученными [82, 84, 116].
Вместе с тем, очевидно, что сформировавшиеся к настоящему времени в России условия жизни и профессиональной деятельности врачей могут являться не только причиной формирования профессиональных заболеваний, но играть важную роль в патогенетических механизмах развития и прогрес-сирования иной патологии, в том числе, синдрома хронической усталости и синдрома выгорания, которые большинство авторов расценивают как клинические признаки хронического стресса на работе [178, 181, 182, 188, 189, 191, 197, 202, 203, 210, 216, 244, 251, 261, 277 и др.].
Целью настоящего исследования является изучение факторов стресса на работе врачей-хирургов и реаниматологов и разработка научных основ его профилактики.
Для достижения цели в работе были поставлены следующие задачи:
Оценить трудовую нагрузку, факторы производственной среды и трудового процесса и вероятность формирования стресса на работе врачей-хирургов и реаниматологов на основе комплексного гигиенического исследования.
Оценить значимость психосоциальных факторов для формирования стресса на работе врачей-хирургов и реаниматологов.
Проанализировать индивидуальную устойчивость к стрессу и показатели здоровья врачей-хирургов и реаниматологов
Разработать систему профилактических мер, направленных на снижение интенсивности стресса и повышение индивидуальной устойчивости к стрессу врачей хирургов и реаниматологов.
Научная новизна исследования. Впервые выполнены комплексные исследования по оценке значимости стресса на работе для здоровья врачей-хирургов с учетом гигиенических, социально-экономических и психосоциальных факторов. Показано, что значимость стресса на работе врачей-хирургов целесообразно оценивать по двум группам показателей: вероятности стресса и индивидуальной устойчивости к нему. Выявлены ведущие факторы стресса на работе врачей-хирургов: чрезвычайно высокая производственная нагрузка и высокая напряженность труда на фоне неудовлетворительных социально-экономических условий и низкого уровня социального оптимизма. Оценены параметры стресса на работе врачей хирургов и реаниматологов и их индивидуальной устойчивости к нему. Установлено, что вероятность формирования стресса на работе врачей хирургов может быть отнесена к категории очень высокой, а индивидуальная устойчивость к стрессу является, преимущественно, средней, низкой и очень низкой, что в совокупности формирует высокую и очень высокую значимость стресса для здоровья хирургов.
Практическая значимость работы определяется разработкой коллективных и индивидуальных профилактических мер, основанных на принципе диспансеризации врачей хирургов с учетом интенсивности стресса и уровня индивидуальной устойчивости к стрессу.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на III Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (М., 2004), Всесоюзной конференции «Проблемы оценки риска здоровью населения от воздействия факторов окружающей среды (к 60-летию образования АМН СССР - РАМН и 125-летию со дня рождения академика АМН СССР А.Н. Сысина)» (М., 2004) и заседании подкомиссии «Медико-социальные проблемы охраны здоровья работающих» Проблемной комиссии «Научные основы медицины труда» Научного совета РАМН и Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Медико-экологические проблемы здоровья работающігх» (Москва, 2006).
Личный вклад автора. Автором осуществлено планирование, организация, проведение гигиенических, клинических, психосоциальных исследований, сформированы цель и задачи, определены объём и методы исследований, выполнены анализ и обобщение полученных результатов, подготовлены публикации. Личное участие автора в сборе и обработке материала до 80%, в анализе и внедрении результатов исследования - до 90%.
Положения, выносимые на защиту
1. По величине трудовой нагрузки и интенсивности факторов произ водственной среды и трудового процесса труд большинства врачей-хирургов и реаниматологов может быть отнесен к классу условий труда 3.4.
2. Вероятность формирования стресса на работе у врачей-хирургов и реаниматологов определяется величиной трудовой нагрузки, интенсивностью факторов производственной среды и трудового процесса, наличием и значимостью психосоциальных факторов и уровнем индивидуальной устойчивости к стрессу.
3. Для профилактики стресса на работе и сохранения здоровья врачей-хирургов и реаниматологов необходима специальная система их диспансеризации по группам здоровья с учетом вероятности стресса и индивидуальной устойчивости к нему.
Синдром хронической усталости и феномен профессионального выгорания как следствие хронического профессионального стресса врачей
Синдром хронической усталости (chronic fatigue syndrome, СХУ) представляет собой периодически повторяющуюся изнуряющую болезнь, которая характеризуется чрезмерной, разрушающей личность усталостью, снижением нервной возбудимости, поражением лимфатических узлов, головной болью миалгией, бессонницей и нейропсихическими расстройствами, и, начиная примерно с 80-х годов прошедшего века, привлекает пристальное внимание не только врачей и исследователей, но и населения во всем мире.
Его диагностика базируется, в основном, на субъективных жалобах при полном отсутствии надежных воспроизводимых тестов. Большинство специалистов едино во мнении относительно того, что методы лечения этой болезни мало эффективны или вовсе неэффективны [20, 28, 48, 54, 56 и др.].
Несмотря на обширные исследования и множественные публикации, загадка СХУ все еще продолжает ставить в тупик исследователей-медиков. Патогенез СХУ все еще не выяснен, а клиникопатологические различия между этим синдромом и расстройствами настроения (депрессией) остаются спорными. Полагают, что это обусловлено двумя особенностями, свойственными данной проблеме: во-первых, хотя собственно усталость является основой СХУ, исследователи, похоже, не могут понять, что на самом деле она представляет из себя с функциональной точки зрения, а, во-вторых, каков ее конечный результат или последствия.
Как самостоятельное заболевание СХУ впервые был выделен в 1988 г. Центром контроля над заболеваниями (Атланта, США). Диагностические критерии СХУ подразделяются на обязательные (их два) и дополнительные (их 8). К обязательным диагностическим критериям СХУ относят 1) постоянную усталость и снижение работоспособности на 50% и более у ранее здоровых людей, наблюдающиеся не менее 6 месяцев; и 2) отсутствие соматических, неврологических, психиатрических, хронических инфекционных заболеваний, а также медикаментозной терапии, способных вызвать такого рода хроническую утомляемость.
Дополнительные критерии следующие: 1) Нарушение памяти или концентрации внимания; 2) Фарингит 3) Болезненные шейные лимфатические узлы; 4) Мышечные боли; 5) Полиартралгии; 6) Необычная, новая для больного головная боль; 7) Неосвежающий сон; 8) Длительное недомогание после физического напряжения Согласно принятым диагностическим критериям, диагноз СХУ счита ется достоверным, если у больного выявлены оба обязательных и 4 из 8 до полнительных критериев, которые тоже наблюдаются не менее 6 месяцев [49].
Первоначально в более ранних исследованиях врачи полагали, что этот синдром представляет собой сравнительно редкое расстройство с высоким уровнем вклада психического заболевания. Многие врачи принижали серьезность этого типа нарушения здоровья и объясняли синдром как эквивалент легкого психического расстройства [216]. В то же время, пациенты сталкиваются с длительной нетрудоспособностью, неопределенностью прогнозов и особенно часто - со скептически настроенными или недостаточно информированными врачами [252].
Было установлено, что при общении с такими пациентами врачи нередко оценивают их состояние с позиций морали, а не медицины. Они характеризуют своих пациентов как претенциозных, беспокойных, сосредоточенных на своей болезни, требующих повышенного или даже излишнего внимания. Иными словами, признаки нарушений функционирования организма при СХУ многие врачи расценивали как менее серьезные по сравнению с признаками «истинной» болезни, тем более что отсутствуют четкие лабораторные методы диагностики заболевания и схемы лечения. Соответственно, пациенты, страдавшие СХУ, далеко не во всех случаях могли добиться признания их больными. [216]. Повсеместно стали появляться прецеденты судебного подтверждения диагноза СХУ, и в обсуждение проблемы активно включились юристы, которые полагают, что врачи должны уделить более пристальное внимание этому феномену.
Оценка факторов рабочей среды и трудового процесса врача-хирурга
Одним из основных инструментов анализа и управления профессиональными рисками в настоящее время является аттестация рабочих мест. Анализ результатов аттестации 48 рабочих мест хирургов анализируемой группы, выполненной территориальными органами Госсанэпиднадзора в 2004 г., показал, что на всех рабочих местах условия труда оценены по степени вредности согласно Р 2.2.2006-05 как соответствующие третьему классу по показателю напряженности труда, то есть, признаны вредными. При этом 53,6% из них отнесены к классу условий труда 3.1, 31,2% - к классу 3.2 и 12,5% - к классу 3.3. Наиболее вредными (класс 3.3) в процессе аттестации признаны условия труда хирургов ожогового отделения и хирургов-офтальмологов, к классу.3.2 отнесены условия труда пяти заведующих отделениями (реанимации, 1-го хирургического, офтальмологического, травматологического и операционного блока), а также анестезиолога-реаниматолога и хирурга первого отделения; все остальные рабочие места отнесены к классу условий труда 3.1.
Учитывая приведенные выше интенсивность и характер трудовой нагрузки на врачей-хирургов, мы оценили напряженность труда хирурга в соответствии с Критериями [132] (таблица 5). Безусловно, не все показатели, принятые в критериях для оценки напряженности труда, адекватно отражают труд хирурга. Тем не менее, согласно Руководству Р 2.2.2006-05, напряженность труда хирурга оказывается очень высокой, прежде всего, за счет чрезвычайно высоких интеллектуальных и эмоциональных нагрузок, а также вследствие нерациональных режимов труда и отдыха. Как оказалось, 10 из 22 показателей напряженности у хирургов могут быть отнесены к классу 3.2.
Показатель «степень ответственности за результат собственной деятельности; значимость ошибки» сам по себе не вызывает сомнения, однако его последствия в Руководстве [132] трактуются применительно к технологическим процессам, тогда как в хирургической профессии ошибка влечет за собой угрозу здоровью и опасность для жизни больного. Можно дискутировать и относительно показателя «продолжительность выполнения простых производственных заданий или повторяющихся операций», поскольку мы отнесли его характеристики только к процессу наложения большого количества швов в относительно короткий промежуток времени окончания оперативного вмешательства. Однако даже если уменьшить число отнесенных к классу 3.2 показателей с 10 до 6, что практически не реально, то, согласно Критериям, общая оценка напряженности труда хирурга все равно будет соответствовать классу 3.3, причем независимо от специализации хирурга и занятия им более высокой должности, чем врач-ординатор, при условии, что его фактическая производственная нагрузка укладывается в приведенные выше расчеты. Помимо высокой напряженности, характер труда хирурга связан и с элементами тяжести, поскольку ему свойственно периодическое, до 50% времени смены, нахождение в неудобной и/или фиксированной позе и нахождение в позе стоя до 80% времени смены, что соответствует классу условий труда 3.1 по тяжести. Наконец, в соответствии с Р 2.2.2005-06 [132], труд хирурга сопряжен с возможностью воздействия факторов биологической природы, в частности, возбудителей инфекционных заболеваний, уже упоминавшихся выше, что требует отнесения его по этому показателю также к классу условий труда 3.3. Таким образом, труд хирурга характеризуется очень высокой напряженностью (класс 3.3), повышенной тяжестью (3.1) и высокой вероятностью воздействия инфекционных агентов (класс 3.3). Как известно, при сочетании двух и более факторов классов 3.2, 3.3, 3.4 условия труда оцениваются соответственно на одну степень выше, что требует отнесения труда врача-хирурга по общей гигиенической оценке условий труда к классу 3.4 независимо от хирургической специализации. Согласно тому же руководству, класс 3.4 - это условия труда, при которых могут возникать тяжелые формы профессиональных заболеваний (с потерей общей трудоспособности), отмечается значительный рост числа хронических заболеваний и высокие уровни заболеваемости с временной утратой трудоспособности, следовательно, условия и характер труда врачей-хирургов анализируемой городской клинической больницы дают основание для прогноза высокого апостериорного профессионального риска, то есть формирования у них выраженных клинических форм как профессиональных, так и общих заболеваний.
Труд в структуре социально-психологических факторов врачей-хирургов
Распределение врачей по стажу работы в профессии врача у хирургов было аналогичным возрастному: моде соответствовал стаж от 15 до 19 лет (16,9%), и были близки к моде по доле от общего числа опрошенных врачи со стажем работы от 5 до 14 и от 20 до 29 лет.
Что касается распределения по стажу работы в данном лечебно-профилактическом учреждении, то в нем лидируют хирурги со стажем от 15 до 20 лет, за ними следуют лица со стажем от 10 до 15 лет и далее - со стажем более 20 лет.
По уровню квалификации основную часть составили хирурги первой категории, на долю которых пришлось 45,0% от общего числа опрошенных, почти половину от них (21,0%) составили врачи высшей категории; врачей второй категории, то есть, как правило, относительно молодых специалистов, было 10,0% и около четверти (24,0%) опрошенных хирургов квалификационной категории не имели.
Среди всех врачей РБ около 15% имеет те или иные почетные звания или награды, среди которых больше всего званий «Отличник здравоохранения» (5,8%), и различных правительственных наград (5,6%); 3,7% врачей присвоено звание «Заслуженный врач РБ» и 0,3% (14 человек из 6077 врачей) - «Заслуженный врач Российской Федерации». Труд хирургов, по-видимому, оценивается несколько выше, чем их коллег — среди них те и иные почетные звания и награды имеет 19%.
Абсолютное большинство врачей, в том числе хирургов (более 85,0%) являются выпускниками Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ). В последние 10 лет этому же вузу, точнее его Институту последипломного образования (ИПО БГМУ), принадлежит и ведущая роль в последипломном обучении - на его базе повышает свою квалификацию свыше 60,0% всех хирургов республики. Из других вузов в первичном образовании значимая доля принадлежит Оренбургу, Москве, Санкт-Петербургу, а в получении последипломного образования большую роль играют вузы Москвы, Санкт-Петербурга, Казани, Екатеринбурга.
Своим трудом полностью удовлетворено около трети хирургов (35%), ответ «скорее удовлетворен, чем не удовлетворен» выбрало 45% опрошенных, полностью не удовлетворены работой 6% и еще 10% склонны к такой же оценке («скорее не удовлетворен, чем удовлетворен»); затруднялось в выборе ответа 4% хирургов. Индекс удовлетворенности трудом составил 0,44 (среди всех врачей РБ - 0,43), что свидетельствует о небольшом преобладании в анализируемой когорте лиц, постоянно испытывающих неудовлетворенность работой.
Тем не менее, только 57% хирургов (по РБ - 38% врачей) выбрали бы сегодня профессию врача, если бы им был предоставлен такой выбор, и 35% попытались бы реализовать себя в другой области деятельности. Вместе с тем, лишь каждый четвертый хирург (25,3%) уверен в том, что легко нашел бы себе работу, уйдя с сегодняшнего места, и практически такое же количество (24,8%) отвели утвердительно на вопрос о необходимости приложения максимума усилий к тому, чтобы в сложившихся условиях найти новое удовлетворяющее их место работы.
Более половины хирургов (57%) (среди врачей РБ - 47%) положительно относится к понятию «врачебная династия», при том, что только у 15% один или оба родителя были врачами; 8% опрошенных категорически против династических традиций в медицине и столько же склонны к этому (ответ «скорее нет, чем да»); 20% врачей, по-видимому, не особо задумывались над данным вопросом и были не готовы на него ответить.
Очевидно, что решение о выборе профессии в следующем поколении принадлежит не только родителям, но и самим детям. В анализируемой когорте у 25% хирургов дети уже пошли по их стопам, 30% опрошенных заявили, что хотели бы, чтобы их дети, которые пока еще малы, тоже стали врачами, и почти 70% категорически против этого, по крайней мере, в настоящее время. Индекс принятия врачебных династических традиций составляет 0,51, то есть, близок к уровню удовлетворенности трудом.
В последние годы все больше внимания уделяется производственно обусловленному стрессу как феномену эмоционального, поведенческого и психосоциального реагирования на аспекты, связанные с содержанием труда, его организацией и производственной средой, что нашло достаточно полное отражение в вопросах использованной нами анкеты. Одно из центральных мест анкеты в части анализа производственного стресса на работе принадлежит вопросу «Что явилось причиной тревоги, нервозности или стресса на работе в последние шесть месяцев?», на который предлагалось 30 вариантов различных ответов, включая прочие причины (таблица 9).
По результатам опроса врачей наиболее значимое место в числе причин производственно обусловленного стресса заняли ответы, которые были нами объединены в группу факторов повышенной напряженности труда - они были актуальны практически для каждого опрошенного и в совокупности составили 97,2% для всех врачей и 33,3%, т. е. по три фактора на каждого, - для хирургов. Сюда вошли такие варианты ответов, как «слишком напряженная работа», «ненормированный труд», «чрезмерная производственная нагрузка», «слишком большая ответственность» и «слишком много изменений на работе».
Вторая группа причин стресса непосредственно вытекает из первой и объединена в группу субъективного ощущения переутомления или несоответствия своих возможностей производственным нагрузкам.
В этой группе ответов в анкете приняты такие формулировки, как «моя работа изматывает меня умственно», «моя работа изматывает меня физически», «не успеваю выполнить необходимый объем работы», «испытываю затруднения в понимании письменных инструкций», «мои обязанности не совсем мне понятны» и «мои обязанности не согласуются друг с другом».
Некоторые особенности гомеостаза организма врачей-хирургов...
Система гомеостаза человека определяется его генетическими особенностями и формируется под воздействием факторов среды обитания: характера питания, профессионального воздействия, места проживания и др. [2, 59, 115, 141, 148]. В последние годы чрезвычайно возрос интерес к изучению элементного статуса организма человека. Это, с одной стороны, связано с новыми аналитическими возможностями по определению следовых количеств металлов в таком сложном материале, как биологические среды, а, с другой — обусловлено природным и техногенным загрязнением среды обитания тяжелыми металлами, которое приводит к снижению содержания ряда эссенци-альных элементов в организме человека. Нарушение соотношения эссенци-альных (к примеру, меди, цинка, железа) и токсичных элементов (свинца, ртути, кадмия) в различных биологических средах человека, так называемые дисэлементозы, весьма характерны как для жителей крупных промышленных городов, так и для населения биогеохимических провинций с аномальным содержанием металлов в природных объектах. Длительные хронические стрессы, нерациональное питание, в том числе, недостаточное потребление витаминов и некоторых микроэлементов, также могут расцениваться как факторы риска формирования дисэлементозов.
Важной характеристикой врачебного труда является длительный хронический стресс, который, согласно современной медико-физиологической модели, влечет за собой нарушения гомеостаза, или иными словами - баланса адаптивных сил организма, что проявляется через комплекс изменений коордипированных биохимических, нейрогуморальных и клеточных процессов, а также иммунологических реакций [265, 281]. Помимо этого, у врачей может формироваться так называемый синдром профессионального сгорания, который на поздних стадиях развития влечет за собой различные психосоматические заболевания, способные индуцировать в организме нарушения обменных процессов, в том числе, дисэлементозы. К настоящему времени установлены связи некоторых видов дисэлементозов с развитием различных заболеваний [17, 85, 103, 122]. Однако в литературе сравнительно мало работ о соотношениях в системе элементного гомеостаза человека и показателей иммунной системы, в связи с чем не ясна картина взаимодействия элементов между собой и их связи с функциональным состоянием иммунного статуса [22,53,104].
Результаты исследования элементного состава крови группы врачей-хирургов представлены в таблице 16, для сравнения приведены данные по среднему содержанию элементов в крови взрослого населения Уфы [91] и фоновые уровни по данным Дж. Эмсли [169].
Кальций и магний относятся к макроэлементам. Приведенное в таблице 15 значение среднего фонового содержания кальция в крови составляет 60,5 мг/л [169] по другим данным эта величина равна 105,0 мг/л [68]. Уровень кальция в крови врачей укладывается в этот диапазон (60,0 - 101,0 мг/л), содержание магния также соответствует среднему физиологическому уровню.
К эссенциальным элементам, которые являются незаменимыми нутри-ентами, по современной классификации относят цинк, медь, железо, хром, кобальт и марганец.
Как показали исследования, у 63,0% врачей-хирургов концентрация цинка в крови составляет менее 4,0 мг/л, т. е. ниже границы нормального содержания (рисунок 11).
Известно, что цинк - важнейший микроэлемент, участвующий в нуклеиновом обмене, регуляции ферментативных реакций, а цинкдефицитные состояния характеризуются снижением иммунитета, аллергическими реакциями, кожными заболеваниями. Частые причины недостатка цинка - несбалансированное, обедненное белками питание, хронические стрессы, злоупотребление алкоголем, что, по-видимому, в той или иной мере характерно для врачей-хирургов.
Содержание меди, железа и марганца в крови хирургов находится в пределах физиологической нормы.
Среднее содержание хрома в крови врачей, по нашим данным, составило 0,85±0,06 мг/л., тогда как его фоновый уровень находится в пределах 0,006-0,11 мг/л [169]. Здесь следует отметить, что высокий уровень хрома в крови характерен для жителей ряда регионов РБ, в том числе г. Уфы, по-видимому, вследствие техногенного загрязнения окружающей среды.
Содержание кобальта в крови обследованных врачей находится в пределах от 0,002 до 0,160 мг/л. В монографии Дж. Эмсли [169] приводится величина содержания кобальта в очень широком диапазоне - от 0,0002 до 0,040 мг/л, а А.П. Авцын и соавторы [103] указывают на колебание концентрации кобальта от 0,004 до 0,04 мг/л в зависимости от сезона года с увеличением в летний период. Следовательно, по средней величине (0,04 мг/л) концентрация кобальта у хирургов приближается к верхней границы нормы.
Из условно-эссенциальных элементов определяли содержание никеля и мышьяка. Нормальный уровень никеля в цельной крови по Д. Эмсли [169] составляет 0,01-0,05 мг/л. В.М. Боев и соавт. [23, 77] приводят данные по среднему содержанию никеля в крови жителей Оренбургской области в пределах 0,05 - 0,18 мг/л. Географически Стерлитамак и Оренбург входят в зону с близким уровнем металлов в почвообразующих породах, в связи с чем содержание элементов в биосредах населения в данных регионах должно быть достаточно близким. Действительно, уровень никеля в крови хирургов Стер-литамака составляет в среднем 0,17+0,03 мг/л. Среднее содержание мышьяка у лиц обследованной группы находится в пределах фонового уровня (1,7-90,0 мкг/л) и составляет 5,58±3,64 мкг/л.
![Научное обоснование медико-социальной профилактики невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств с учетом типа семьи (на примере г. Казани) [Электронный ресурс]](/i/i/4478/183358.png "Научное обоснование медико-социальной профилактики невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств с учетом типа семьи (на примере г. Казани) [Электронный ресурс] Басов Михаил Олегович")
