Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Умственная отсталость в контексте проблем школьной дезадаптации (ШД) 18
1.1. Клиническая сущность понятий адаптации и дезадаптации 18
1.2. Феномен ШД в системе современных научных представлений 24
1.3. Умственная отсталость и проблема ШД 31
1.4. Основные клинические подходы к диагностике состояний умственной отсталости 40
1.5. Периодизация психического развития в детском возрасте и ее связь с ШД 54
1.6. Особенности когнитивной сферы умственно отсталого ребенка 65
1.7. Речь как основа социальной и школьной адаптации умственно отсталого ребенка 69
1.8. Аддиктивные расстройства как проявления дезадаптационных состояний 73
1.9. Личностные особенности детей с легкой умственной отсталостью (ЛУО) как фактор ШД 77
Глава И. Общая характеристика материала и методов исследования 90
Глава III. Типология и клинические проявления ШД при состояниях ЛУО 116
Глава IV. Аффективно-кинетический тип ШД 135
4.1. Общая характеристика группы 135
4.2. Гиперкинетический вариант ШД 147
4.3. Астено-гипокинетический вариант ШД . 151
4.4. Агрессивно-дисфорический вариант ШД 158
4.5. Результаты психологического исследования 165
4.6. Взаимосвязь вариантов аффективно-кинетического типа ШД с клинико-физиологическими формами ЛУО 169
Глава V. Аномально-личностный тип ШД 174
5.1. Общая характеристика группы 174
5.2. Имитационный вариант ШД 182
5.3. Депривационный вариант ШД 187
5.4. Псевдоаутистический вариант ШД 197
5.5. Результаты психологического исследования 200
5.6. Взаимосвязь вариантов аномально-личностного типа ШД с клинико-физиологическими формами ЛУО 204
Глава VI. Дискогнитивный тип ШД 208
6.1. Общая характеристика группы 208
6.2. Аконструктивный вариант ШД 213
6.3. Дисвербальный вариант ШД 219
6.4. Результаты психологического исследования 225
6.5. Взаимосвязь вариантов дискогнитивного типа ШД с клинико-физиологическими формами ЛУО 229
Глава VII. Аддиктивный тип ШД 231
7.1. Факторы риска и возрастные аспекты аддиктивного типа ШД 231
7.2. Психопатологическая оценка интоксикационных состояний в структуре аддиктивных расстройств ШД 233
7.3. Анализ мотивов аддиктивного поведения в структуре ШД 238
7.4. Особенности формирования наркоманического синдрома в структуре ШД у детей с ЛУО 245
7.5. Результаты психологического исследования 251
Глава VIII. Возрастная динамика состояний ПІД 254
8.1. Особенности динамики ІТЇД у детей основной и
контрольной групп 254
8.2. Динамика аффективно-кинетического типа ПІД 257
8.3. Динамика аномально-личностного типа ШД 261
8.4. Динамика дискогнитивного типа ШД 265
8.5. Динамика аддиктивного типа ПТД 266
Глава IX. Принципы комплексной медико-психолого-педагогической профилактической и реабилитационной помощи при состояниях ПТД 269
Заключение 280
Выводы 293
Литература 300
- Основные клинические подходы к диагностике состояний умственной отсталости
- Астено-гипокинетический вариант ШД
- Результаты психологического исследования
- Взаимосвязь вариантов дискогнитивного типа ШД с клинико-физиологическими формами ЛУО
Введение к работе
Аістуальпость исследования. В последние годы в число наиболее обсуждаемых проблем в кругу специалистов разного профиля, в первую очередь психиатров, психологов, педагогов, дефектологов и социальных работников - входят значимые практически в равной степени вопросы, связанные со школьной дезадаптацией (ШД) и умственной отсталостью. Как тот, так и другой феномен являются широко распространенными, угрожающими для общества явлениями в связи с тем, что служат источником серьезных проблем, к основным из которых следует отнести неполноценное психосоциальное функционирование лиц с нарушениями психического развития и сопутствующий ему рост преступности среди несовершеннолетних, а также заметное снижение качества трудовых ресурсов (А.А. Лопатин, 1990; Н.В. Вострокнутов, 1995; В.Я. Семке, 1999; Н.К.Сухотина, 1999; И.Я. Гурович, 2000; Н.А. Бохан, 2003; О.А. Голдобина, В.А.Трешутик, В.Я.Семке, 2003). Повышение качества интеграции умственно отсталых лиц в общество возможно лишь при достаточной степени их социально-психической адаптации, механизмы которой формируются и реализуются на уровне целостной личности в процессе онтогенетического развития и социализации. В качестве одного из наиболее важных этапов онтогенеза следует рассматривать период школьного обучения и связанные с ним процессы адаптации и дезадаптации.
Проблема ШД, сопровождающаяся психическими нарушениями, является актуальной в детской и подростковой психиатрической практике (В.В. Ковалев, 1984, 1995; А.А. Северный, Н.М. Иовчук, 1996; Н.Е. Буторина, 2001; В.А.Гурьева, Н.В. Вострокнутов, Е.В. Макушкин, 2001; А.А. Агарков, И.В.Андрусенко, 2003; Aust N.Z., Tonge В., Einfeld S., 2000; Barkley R.A., Shelton T.L., Crosswait C, et.al., 2002). По данным отечественных авторов, те или иные признаки ШД обнаруживаются примерно у одной четвертой части всех учащихся школ (В.М. Волошин, Б.А. Казаковцев, Ю.С. Шевченко и др., 2002; Е.Д. Дедков, Н.Г. Незнанов, А.В. Борцов и др., 2003; Т.Б. Дмитриева, 2003). По данным зарубежных исследователей, частота изучаемого явления у детей, обучающихся в школе, варьирует от 12% до 80 % (Martinius J., 1987; Adams D., Allen D., 2001; Anderson M., 2001). По мнению психиатров LinnaS.L., Moilanen I., Ebeling H. et.al. (1999), проблема школьной дезадаптации в детской и подростковой психиатрической практике XXI века будет ведущей.
Вместе с тем, большинство работ, включающих разработку и выбор критериев ШД, проводится чаще в рамках социологических и педагогических исследований (Ю.М. Антонян, СВ. Бородин, 1987; С.А. Беличева, 1993; И.А.Горьковая, 1995; Г.Ф. Кумарина, 1995; Г.Г. Буторин, 1999; У.В. Ульенкова О.В. Лебедева, 2002; Olsson М.В., Hwang СР., 2002; Taanila A., Syrjala L.. Kokkonen J. et.al., 2002). Несколько меньше работ посвящено медицинскому! особенно клинико-психопатологическому, изучению нарушений школьной адаптации у детей с нервно-психическими расстройствами, хотя именно эти
дети и подростки составляют основную группу дезадаптированных (М.Н.Разенкова, 1994; В.Я. Гиндикин, В.А. Гурьева, 1995; А.А. Прокопьев, Б.А.Трифонов, Н.Е. Буторина, 2000; И.К. Шац, 2003; Chadwick О., Piroth N., Walker J. et.al., 2000; Dykens E.M., 2000; Conners F.A., Atwell J.A., Rosenquisl C.J. et. al., 2001). Следует заметить, что ребенок как социальный индивид, проходит все стадии социальной адаптации, и одной из первых проблем, с которой он сталкивается, является проблема адаптации к школе. Именно нарушение школьной адаптации влияет на дальнейшее качество приспособления к социальной среде, нередко приводя к тяжелым последствиям.
Школьная дезадаптация - сложное явление, имеющее мультифакторное происхождение. В момент социально-психологической перестройки у младших школьников ШД выступает как вполне самостоятельный феномен, а его природа может быть представлена самыми различными факторами, каждый из которых имеет сложно организованную структуру и потому нуждается в тщательном анализе (СМ. Громбах, 1988; В.Е. Каган, 1995; А.А. Северный, 1995; И.Г. Гагаркина, 2003). В этом контексте ШД выступает как компонирующий элемент общей социально-психологической дезадаптации. Сложное соединение органических и социальных факторов развития ребенка оформляется в различные феномены нарушений поведения, общей или частичной дезадаптации, нередко достигающих уровня клиннко-психопатологической выраженности. Среди условий, выступающих в качестве предиспонирующих факторов в генезе ШД, существенное значение принадлежит отклонениям в психическом здоровье школьников. Роль психической патологии в возникновении ШД определяется тем, что усвоение учебных знаний, а также выполнение требований и условий школьной дисциплины непосредственно зависят от уровня общего психического развития ребенка и степени зрелости его личности (И.А.Коробейников, 1997; И.Л. Крыжановская, Г.С. Маринчева, 1999; Г.Г.Буторин, 2001). В связи с этим особую актуальность приобретает изучение процесса ШД у детей с нарушением психического развития, и, в частности, с легкой умственной отсталостью (ЛУО).
Следует подчеркнуть, что клиническая модель умственной отсталости, на наш взгляд, является наиболее адекватной концептуальной схемой для постановки и решения задач лечебно-профилактической, диагностической, коррекционной и реабилитационной помощи дезадаптированным детям с легкими нарушениями общего психического развития. Недооценка значения особенностей нарушения процесса школьной адаптации ребенка с интеллектуальной недостаточностью влечет за собой общий дефицит объективных представлений о его личности и обедненную, а часто и неверную интерпретацию феноменологии выявляемых у него проблем психосоциального функционирования.
В понимании общих закономерностей процесса ШД при относительном сходстве позиций разных авторов, отмечаются определенные расхождения как
в оценке роли отдельных факторов, в нем участвующих, так и механизмов их взаимодействия. Анализ литературы свидетельствует, что мало изученными, с медицинской точки зрения, оказались такие актуальные аспекты проблемы, как типология нарушений школьной адаптации, роль основных определяющих ее факторов, особенности возрастной динамики. Также недостаточно разработаны вопросы профилактики и коррекции этих нарушений.
Можно утверждать, что, несмотря на накопленный положительный опыт обучения и воспитания детей с умственной отсталостью (Т.А. Власова, М.С. Певзнер, 1973; Л.М. Шипицына, Е.С. Иванов, 1992; И.М. Бгжнокова, 1999; Е.А.Екжанова, Е.А. Стребелева, 2000; Н.Н. Малофеев, 2001; Dalton М.А., 2002), на практике по-прежнему имеет место недостаточно дифференцированный подход к данной категории детей, недоучет конкретных причинно-следственных связей, лежащих в основе нарушений школьной адаптации с крайне неблагоприятными последствиями, в том числе и социальными.
Таким образом, существенная неразработанность проблемы, противоречивость оценок, а также не до конца раскрытые биологические, психологические, патопсихологические и, тем более, клинико-психопатологические аспекты и их взаимосвязь с возрастными особенностями психологического развития обусловили целесообразность проведения многоуровневого исследования состояний ШД у детей с легкой умственной отсталостью.
Цель работы - создание системной модели, установление клинико-психопатологической феноменологии и разработка клинической типологии состояний ШД у детей с легкой умственной отсталостью для обоснования принципов комплексной медико-психолого-педагогической профилактической и реабилитационной помощи.
Для достижения основной цели решался ряд конкретных задач.
-
Теоретическое и методологическое обоснование перспективности клинико-психопатологического подхода к исследованию феномена ШД у детей с легкой умственной отсталостью.
-
Выявление зависимости дезадаптационных процессов у детей с ЛУО с клиническими формами и вариантами общего психического недоразвития.
-
Определение и анализ влияния социализирующих условий на разных этапах онтогенеза на особенности психического и психосоциального функционирования изучаемого контингента детей.
-
Разработка клинической типологии состояний ШД у детей с легкой умственной отсталостью и установление взаимозависимости с возрастными критическими периодами и клинико-физиологическими формами умственной отсталости.
-
Феноменологическая оценка динамики психопатологических расстройств в структуре ШД с учетом возрастных особенностей.
-
Выявление прогностических критериев при различных типах ШД у детей с легкой умственной отсталостью.
7. Разработка принципов комплексной медико-психолого-педагогической помощи дезадаптированным детям и ее внедрение в практику системы здравоохранения и образования.
Положения, выносимые на защиту
-
Клиническая феноменология ШД у детей с легкой умственной отсталостью представляет собой самостоятельный клинико-психопатологический и социально-психологический феномен, проявляющийся совокупностью определенных непсихотических психопатологических комплексов.
-
Наиболее оптимальным и эффективным способом диагностики феномена ШД следует считать комплексный, многоуровневый, многоосевой подход с оценкой психопатологических, медико-биологических и психосоциальных влияний, имеющих значение для клинических проявлений школьной дезадаптации у детей с ЛУО.
-
Клиническая типология состояний ШД имеет четкую взаимосвязь с клинико-физиологическими формами и вариантами общего психического недоразвития и их декомпенсацией в возрастных критических периодах; представлена в виде четырех основных типов: аффективно-кинетического, аномально-личностного, днскогнитивного, аддиктивного. Каждый клинический тип имеет конкретные варианты, характеризующиеся ведущими психопатологическими радикалами и симптомокомплексами.
-
ШД как самостоятельный клинико-психопатологический и социально-психологический феномен имеет вполне очерченные этапы формирования. Первоначально ШД проявляется в виде школьных дезадаптационных реакций (ШДР) патологического либо непатологического характера с последующей трансформацией в состояния декомпенсации легкой, умеренной и выраженной степени.
-
Повышение качества школьной адаптации у детей с ЛУО возможно лишь при условии и на основе оказания целенаправленной, дифференцированной профилактической, лечебно-коррекционной и реабилитационной помощи, которая осуществляется с учетом клинической типологии, включает конкретные формы, варианты и учитывает возрастную динамику ШД в сложных условиях современного социума.
Научная новизна и теоретическая значимость. Диссертационная работа открывает новое направление в оказании медико-психолого-педагогической профилактической и реабилитационной помощи детям с ЛУО, основанное на системной модели клинико-психопатологической типологии ШД.
Контингент детей с ЛУО рассматривается как «группа риска» по школьной дезадаптации, в связи с чем устанавливается необходимость ранней целенаправленной психокоррекции. При клинико-психопатологическом анализе состояний ШД у детей с ЛУО определены:
роль психопатологических феноменов общего психического недоразвития в возникновении состояний ШД;
значение неблагоприятных микросоциальных факторов в происхождении ШД у детей с ЛУО;
- влияние возрастных критических периодов на клинические проявления
и динамику ШД.
Впервые в детско-подростковой психиатрии предлагаются методические основы комплексного многоосевого анализа состояний ШД у детей с легкой умственной отсталостью с позиции функционального диагноза, которые включают:
оценку психопатологических синдромов, которые входят в структуру состояний ШД;
уровень интеллектуального, сомато-физического, неврологического состояния и влияние специфических расстройств психологического развития на проявления ШД;
анализ аномальных психосоциальных ситуаций и нарушений дееспособности, которые могут сопутствовать состояниям ШД и усугублять ее течение;
оценку динамики дезадаптационных расстройств в структуре ШД у детей с легкой умственной отсталостью.
На основе комплексного клинико-психопатологического и психолого-педагогического анализа выделены четыре типа ШД при состояниях легкой умственной отсталости: аффективно-кинетический, аномально-личностный, дис-когнитивный, аддиктивный. Эти типы апробированы в качестве многомерной клинико-психолого-педагогической оценки школьной неуспешности, что имеет существенное значение для комплексной профилактической и реабилитационной работы в учреждениях здравоохранения и системе специального (коррек-ционного) образования.
Выработаны новые организационные консультативно-диагностические и коррекционные принципы комплексной профилактической и реабилитационной помощи детям с ЛУО при состояниях ШД на основе междисциплинарного взаимодействия специалистов различного профиля. Разработаны специальные дифференцированные формы и средства работы для лечебно-профилактических и специальных (коррекционных) образовательных учреждений по оказанию целенаправленной помощи контингенту детей с ЛУО.
Практическая значимость исследования. Полученные данные позволили разработать методические основы ранней комплексной медико-психолого-педагогической диагностики проявлений ШД у детей с ЛУО для выбора оптимальных мер коррекционной и реабилитационной помощи.
Установленные клинические критерии ШД у детей с ЛУО имеют значение для проведения дифференциальной диагностики расстройств поведения в детско-подростковой психиатрической клинике.
Результаты исследования могут использоваться для оптимизации клинико-психопатологической оценки дезадаптивного поведения и психического состояния детей с ЛУО, для прогнозирования негативной динамики их школьной и социальной адаптации и индивидуализации мер медицинской защиты и лечебно-реабилитационной помощи.
Апробирована многоосевая оценка качественных показателей проявлений ШД у детей с ЛУО. Она является методической базой функционального диагноза для специалистов медико-психолого-педагогических консультаций, осуществляющих проведение диагностической, профилактической и коррекцион-но-реабилитационной помощи детям с проблемами развития и поведения.
Создано методическое обеспечение комплексной медико-психолого-педагогнческой коррекционной помощи детям в специальных (коррекциониых) образовательных учреждениях VIII вида. Предложенный в настоящем исследовании методический подход имеет существенное значение для индивидуализации коррекцнонно-реабилитационных программ. Это позволяет предотвратить более грубые проявления ШД и последующие нарушения социального функционирования лиц с умственной отсталостью.
Таким образом, значимость работы для психиатрической практики и системы специальных (коррекциониых) образовательных учреждений заключается в следующем: во-первых, принципы комплексной оценки ориентированы на выбор индивидуальных лечебно-коррекционных и реабилитационных программ с учетом клинической типологии ШД; во-вторых, более тонкий, дифференцированный подход к оценке состояний ШД у детей с ЛУО позволяет осуществлять целенаправленные ранние диагностические и терапевтические мероприятия, что обеспечивает оптимизацию процесса психосоциального функционирования умственно отсталых лиц, улучшает их социальную адаптацию и повышает интеграцию в общество; в-третьих, разработаны основы междисциплинарного и межведомственного взаимодействия лечебно-профилактических учреждений, в частности, Центра психического здоровья и системы специальных (коррекциониых) образовательных учреждений с организацией комплексной медико-психолого-педагогической помощи детям с ЛУО.
В настоящее время материалы работы используются для совершенствования последипломной подготовки врачей-психиатров, наркологов, специали-стов-дефектологов различного профиля, специальных и клинических психологов, студентов медицинских и психологических факультетов, социальных работников.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в клинической практике следующих лечебно-профилактических учреждений: Центр психического здоровья и детские клинические отделения ЧОКСПНБ №1 (г. Челябинск); Областная психиатрическа* больница №3 г.Троицка Челябинской области; Центр психического здоровы детей и подростков Свердловского объединения «Психиатрия» (г. Екатеринбург, Свердловская область); детские отделения Курганской областной психоневрологической больницы.
Установленные принципы диагностики состояний ШД применяются в Челябинском Областном Центре диагностики и консультирования для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи.
Разработанные принципы комплексной медико-психолого-педагогическої помощи детям с умственной отсталостью положены в основу профилактиче-
ской и реабилитационной деятельности специальных (коррекционных) образовательных учреждений VIII вида г. Копейска, г. Миасса, г. Кыштыма, г. Коркн-но, г. Челябинска под эгидой Отдела организации и содержания общего и специального (коррекционного) образования Главного управления образования и науки Администрации Челябинской области.
Положения системной клинической типологии ШД у детей с ЛУО и принципы комплексной медико-психолого-педагогической помощи внедрены в учебный процесс и программы последипломного обучения врачей-психиатров и наркологов на кафедре детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии с курсом наркологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования; использованы при составлении: а) унифицированных программ последипломной подготовки детских, подростковых психиатров и наркологов (Москва, 1988); б) учебного пособия для врачей-курсантов «Таблицы и схемы по основным вопросам общей и частной психопатологии» (Ленинград, 1990; Челябинск, 1999).
Материалы диссертационной работы используются при подготовке студентов на кафедре психиатрии и.наркологии УГМА (г. Екатеринбург); результаты исследования включены в лекционные курсы на кафедрах общей, возрастной и клинической психологии факультета психологии Южно-Уральского государственного университета (г. Челябинск); используются в Челябинском филиале факультета специального (коррекционного) образования Уральского государственного педагогического университета (г. Екатеринбург); в Челябинском филиале отделения психологии Университета Российской Академии Образования (г. Москва), на кафедре специального (коррекционного) образования Института дополнительного профессионального образования педагогических работников (г. Челябинск).
Материалы диссертации вошли в следующие методические рекомендации: «Принципы диагностики и медико-психологической коррекции при умственной отсталости» (Челябинск, 1997), «Начальные проявления психических расстройств в детском и подростковом возрасте» (Челябинск, 1998), в учебные пособия: «Синдромы психических расстройств, преимущественн' іе для детского и подросткового возраста» (Челябинск, 1997), «Психопатология детского возраста. Умственная отсталость» (Челябинск, 2000), «Основы дефектологии» (Челябинск, 2000), учебно-практическое пособие «Дифференциальная диагностика уровня психического развития детей 2-7-летнего возраста» (Челябинск, 2000, 2001), учебное пособие «Специальная психология» (Челябинск, 2002). По материалам работы оформлены два патента на изобретение: 1) «Способ диагностики клинических типов школьной дезадаптации, установления особенностей возрастной динамики и прогноза дезадаптационных состояний у детей с легкой умственной отсталостью» (приоритетная справка от 17.03.2003 г., заявка № 2003107336); 2) «Способ дифференциальной диагностики уровня психического развития детей 2-7-летнего возраста» (приоритетная справка от 20.06.2003 г., заявка № 2003118599).
Апробация результатов исследования осуществлялась на конференциях, съездах, симпозиумах на региональном уровне (Екатеринбург, 1992, 1998,2002, 2003; Курган, 1998, 2002); Всероссийском (Москва, 1981, 1986, 1987, 1989, 1990, 1995, 2000; Пермь, 1988; Калуга, 1988; Ленинград, 1990; Омск, 1991; Львов, 1992; Воронеж, 1993; Ижевск, 1994; Томск, 2001, 2002), международном (Краков, 1988; Сан-Франциско, 1994; Мадрид, 1996; Лестер (Великобритания), 1997; Лондон, 1997; Прага, 2000; Москва 2001), межрегиональном с международным участием (Томск, 2003; Казань, 2003), а также на совещаниях, семинарах и конференциях врачей-психиатров, наркологов, психологов, учителей, социальных работников г. Челябинска и Челябинской области (1985-2003).
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 87 работ, список основных из них приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы. Общий объем изложен на ... страницах машинописного текста и состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов, списка используемой литературы. Первая глава - обзор библиографии, анализ состояния исследуемой проблемы. Вторая глава - общая характеристика материала, методы исследования; последующие главы (Ш-ІХ) посвящены анализу результатов собственного исследования, описана разработанная автором клиническая типология состояний ШД при легкой умственной отсталости, установлена взаимозависимость между типами и вариантами ШД и клинико-физиологическими формами общего психического недоразвития; определена возрастная динамика и прогностические критерии ШД. В заключении обсуждены результаты исследования, сформулированы принципы, направленные на повышение эффективности диагностической, лечебно-коррекционной и реабилитационной помощи, сделаны выводы.
Основные клинические подходы к диагностике состояний умственной отсталости
Явление школьной дезадаптации (ШД) как предмет клинико-психопатологического изучения наиболее целесообразно определять в качестве специфического варианта социальной дезадаптации. Несмотря на наличие признаков, характеризующих ШД как вполне самостоятельный феномен, данное состояние корректнее рассматривать как более частное явление по отношению к общей социально-психологической и психической дезадаптации, в структуре которой ШД может выступать как в роли следствия, так и в роли причины (И.А. Коробейников, 1994; В.Е. Каган, 1995; Н.В. Вострокнутов, 1995; А.А. Северный, 1995; Г.Г. Буторин, 1999; И.К. Шац, 2003). Прежде чем приступить к анализу феномена «дезадаптация» следует обратить внимание на имеющийся в специальной литературе клинический контекст понятия «адаптация» (АЛО. Александровский, 1976; В.П. Казначеев, 1980; Л.И.Вассерман и др., 1994; В.Я. Семке, 1999; Б.С. Положий, 2001). В качестве теоретической модели изучения психической адаптации и ее нарушений наиболее адекватным является системный подход.
Главным предметом системного подхода в медицине является человек. При этом в условиях кардинальных перемен, происходящих в последние годы в нашей стране в области экономической, социально-политической и культурной жизни, важное значение приобретает изучение индивидуально-вариабельных механизмов компенсации и адаптации. Начиная с 70-х годов, получает распространение биопсихосоциальная модель соматических и психических расстройств (М.М. Кабанов, 1983; Л.И. Вассерман, 1994; Ц.П. Короленко, Н.В.Дмитриева, 1999). Данная модель предполагает значимость биологических, психологических и социальных факторов в развитии, течении и исходе расстройств. Системный подход при исследовании психической адаптации человека обеспечивает целостное изучение ее во всей структурно-функциональной сложности с учетом многообразия внешних «надсистемных» связей и взаимозависимости биологических (физиологических), психологических (личностных) и социальных (личностно-средовых) компонентов. В мировой и отечественной медицинской науке психическая адаптация как системное явление рассматривается как трехкомпонентная модель: а) как система, обеспечивающая оптимальное соотношение между психическими и физиологическими адаптационными процессами (психофизиологическая адаптация); б) как система, обеспечивающая сохранение психического гомеостаза и устойчивого целенаправленного поведения (собственно психическая адаптация); в) как система адекватного взаимодействия с социальным окружением (социально-психологическая адаптация) (А.Ю.Александровский, 1976; Л.И. Вассерман, 1994; В.Я. Семке, 1999; Kemper T.D., 1968; Epstein S., 1973; MakF.L., 1994).
Таким образом, с точки зрения системного подхода психическая адаптация понимается как целостная, многомерная и самоуправляемая функциональная система, направленная на поддержание устойчивого взаимодействия индивида с окружающей средой и отношения к самому себе (В.М. Воробьев, 1993; Senn M.I.E., Solnit A.I., 1968). Такая теоретическая системная модель исследования психической адаптации предполагает анализ взаимосвязей биологических (физиологических), психологических (индивидуально-личностных) и социальных (личностно-средовых) ее компонентов, каждый из которых, отличаясь своеобразием и неповторимостью, вносит свой вклад в общий адаптационный механизм. Иными словами, в существующей системе адаптивного поведения соматические, нервно-психические и социально-психологические компоненты тесно взаимосвязаны (АЛО. Александровский, 1976; В.П. Казначеев, 1980; В.И. Вацуро, 1996; Ю.В.Дроздовский, 1996; В.Я. Семке, 1999; Ж.М. Глазман, А.Ю. Потанина, 2001). Изменения хотя бы одного из них вызывают необходимость включения компенсаторных механизмов.
«Дезадаптация», как термин, обозначающий в самом общем виде нарушение процессов взаимодействия человека с окружающей средой, в отечественной, преимущественно психиатрической литературе появился сравнительно недавно. Употребление данного понятия в клиническом контексте чаще всего неоднозначно и даже противоречиво, что обнаруживается, в частности, в оценке роли и места состояний дезадаптации по отношению к категориям «норма» и «патология». Отсюда - трактовка дезадаптации как процесса, протекающего вне патологии и связанного с отвыканием от одних привычных условий жизни и, соответственно, привыканием к другим (М.И. Бобнева, 1976; В.А. Гурьева, В.Я. Гиндикин, 1980; Ц.П. Короленко, 2001); понимание под дезадаптацией нарушений, выявляемых при акцентуациях характера или под влиянием психогений (А.Е.Личко, 1985; В.Е. Каган, 1995); оценка преневротических нарушений, невротических реакций и состояний как наиболее универсальных проявлений психической дезадаптации (Ю.А. Александровский, 1976; В.А. Ядов, 1979). Кроме того, термин «дезадаптация», употребляемый в отношении психически больных, означает нарушение или утрату взаимодействия индивида с окружающим его миром.
В схематическом виде процесс дезадаптации развертывается по принципу «замкнутого порочного круга» (И.А. Коробейников, 1997), где пусковым механизмом является, как правило, резкое изменение условий жизни, привычной среды, наличие стойкой травмирующей ситуации. Вместе с тем, немалое значение имеют и те особенности или недостатки в индивидуальном развитии человека, которые не позволяют ему выработать адекватные новым условиям формы поведения и деятельности.
Астено-гипокинетический вариант ШД
Все это свидетельствует о том, что отставание в развитии речи начинается у них с младенчества. У всех умственно отсталых детей наблюдается снижение интереса к окружающему, безразличие, общая патологическая инертность, не возникает потребность в эмоциональном общении со взрослыми, то есть отсутствует "комплекс оживления". Не происходит своевременного перехода к общению со взрослым на основе совместных действий, не развивается жестовая форма общения (В.Г.Петрова, 1993), поэтому к раннему возрасту у ребенка с интеллектуальной недостаточностью оказываются несформированными необходимые предпосылки для развития речи: эмоциональное общение со взрослым, развитие артикуляционного аппарата, фонематического слуха, действия с предметами.
Фактически развитие предметных действий начинается только в раннем возрасте. В связи с этим происходит задержка в развитии речи и общения. Вследствие сниженного интереса к окружающему дети совсем не обращают внимания на многие предметы, не запоминают их названий, не овладевают названиями действий. Отставание в развитии речи у детей с отклонениями в умственном развитии начинается с младенчества, продолжает накапливаться в раннем возрасте, а к дошкольному - оказывается несформированной не только сама речь, но и предпосылки ее развития. Отчетливо проявляется слабая речевая активность, которая наблюдается на занятиях, в общении друг с другом. Для детей с отклонениями в умственном развитии характерно недостаточное понимание связей и отношений между предметами и явлениями окружающего мира, недоразвитие смысловой стороны речи.
Вместе с тем, у детей с нарушением интеллекта задерживается не только развитие активной речи. Они значительно хуже своих нормальных сверстников понимают обращенную к ним речь. Часто речь окружающих не организует их поведение, и дети не выполняют требования взрослых, так как не понимают их смысл (В.Г. Петрова, 1993). Фразы понимаются детьми с интеллектуальной недостаточностью в одном варианте, постоянно встречающемся в речи взрослых. Словарный запас детей с отклонениями в умственном развитии растет медленно и включает в себя слова наиболее близкие и часто встречающиеся в его жизни и деятельности. По результатам исследований Л.И. Переслени, Е.М. Мастюкова, Л.Ф. Чупррв (1989) пассивный словарь дошкольника больше по своему объему, чем их активный словарь примерно в 2 раза. Есть слова, которые умственно отсталый ребенок может произносить к какой-либо картинке, предмету, но не понимает, когда их произносит другой человек вне привычной ситуации. Это свидетельствует о том, что у детей с нарушением интеллекта длительно сохраняется ситуативное значение слова. Семантическая нагрузка слова у детей с ЛУО намного меньше, чем у нормально развивающихся детей аналогичного возраста. Это является важным фактором, задерживающим развитие речи детей с интеллектуальной недостаточностью, а, следовательно, и нарушает их адаптационные возможности.
Следует заметить, что в структуру умственной отсталости входит общее моторное недоразвитие, которое нарушает действенное знакомство с предметным миром, тормозит процесс накопления представлений о нем; влияет на произвольное произношение звуков речи, слов. Слабое развитие фонематического слуха и недостаточная координированность движений речевых органов влияют друг на друга, и задерживает развитие речи у детей с интеллектуальной недостаточность (Н.П. Вайзман, 1976, 1996; В.Г.Петрова, 1993).
Вместе с тем, в исследованиях В.И. Лубовского (1989) отмечается, что детям с ЛУО доступны простейшие задания, основанные на внешней речевой регуляции деятельности. По мере продвижения в общем развитии, расширении словарного запаса у детей начинают вырабатываться связи и на словесные подкрепления. Развивается побудительная функция речи. Простая словесная инструкция в сочетании с показом, образцом, совместными действиями взрослого и ребенка помогают организовать его внимание и направить на продуктивную деятельность. Без специального обучения у детей с интеллектуальной недостаточностью совсем не развивается возможность регулировать деятельность с помощью собственной речи.
Детей с интеллектуальной недостаточностью трудно побудить к самостоятельным высказываниям. Их речевая активность резко снижена. Речью ребенок может пользоваться активно только в том случае, если он достиг необходимого для этого уровня речевого развития, а у ребенка с отклонениями в умственном развитии речь оказывается настолько слабо развитой, что он не может осуществлять функцию общения. При условии особой организации коррекционно-воспитательного процесса ребенок с нарушением интеллекта способен адекватно воспринимать содержание картинки и словесно ее интерпретировать.
Таким образом, у детей с интеллектуальной недостаточностью отмечается замедленное формирование речи, ее качественное своеобразие и наличие большого количества речевых нарушений. Следует отметить что, недоразвитие речи представляет собой системное нарушение, охватывающее все стороны речи, что выражается в резком снижении речевой активности, бедности лексического запаса, неумении выражать свои впечатления, чувства, желания, стойкость нарушения грамматического строя речи, грубое искажение звукопрризношения. При этом существенно страдает регулирующая, планирующая, обобщающая функции речи.
Пожалуй, одним из важных моментов является то обстоятельство, что недоразвитие речи детей тесно связано с недостаточным овладением ими различных видов деятельности, в том числе, и школьной. Уже в раннем возрасте имеет место недостаточность основных факторов развития: общение с взрослыми, со сверстниками, предметная деятельность, то есть, не формируется та ведущая деятельность, которая призвана стать основой психического развития и социальной адаптации ребенка в целом.
Результаты психологического исследования
Анализ таблицы 7 свидетельствует, что аффективно-кинетические тип ІІІД преобладал в возрастной группе детей 6-8 лет (28,1%), остальные возрастные периоды были представлены практически равномерно: 8-10 лет и 14-15 лет составили 19,1%; 12—14 лет - 21,3%; несколько меньше детей было в периоде препубертата (10-12 лет - 12,4%). Ни один из вариантов аффективно-кинетического типа ШД не встречался в контрольной группе. Вероятно, это обусловлено тем, что достаточный уровень интеллектуального развития позволял детям с сохранным интеллектом адаптироваться в условиях образовательного учреждения. В частности, выраженность гиперкинетического синдрома не достигала степени декомпенсации и не приводила к необходимости госпитализации. Агрессивно-дисфорические состояния у детей без интеллектуального дефекта купировались с помощью психолого-педагогических приемов педагогами и психологами образовательных учреждений непосредственно в условиях школы, либо, в наиболее тяжелых случаях, проводилось амбулаторное лечение в Центре психического здоровья. Астено-гипокинетического варианта ШД у детей с сохранным интеллектом в условиях психиатрических стационаров также не обнаружено. Выраженные случаи декомпенсационных состояний по астено-гипокинетическому типу у детей с сохранным интеллектом попадали в поле зрения педиатров с последующим амбулаторным наблюдением у детского психиатра.
Аномально-личностный тип ШД наиболее часто встречался в возрастной группе детей 6-8 лет (27,9%), в остальных возрастных периодах было достаточно равномерное распределение: 8-10 лет, 12-14 лет, 14-15 лет соответственно составили 20,6%, 17,6%, 19,9%. Высокая распространенность аномально-личностного типа ШД не только в период второго возрастного криза, айв более старших возрастных группах свидетельствует о достаточно серьезных личностных аномалиях у детей с ЛУО, которые сохраняются в течение не только детско-подросткового периода, но и сопровождают контингент с легкой умственной отсталостью и во взрослой жизни. В контрольной группе отмечены более выраженные тенденции к снижению показателей распространенности аномально-личностного типа к старшему подростковому возрасту. Так, в возрасте 8-10 лет данный контингент составил 47,4%), а в 14-15 лет - 7,8%) (р 0,01). Вероятно, это обусловлено лучшими компенсаторными процессами, реализацией личностного потенциала и более совершенными приспособительными механизмами, имеющимися в структуре сохранных интеллектуальных функций.
В основной группе дискогнитивного типа ШД прослеживаются максимально высокие показатели распространенности состояний дезазадаптации в возрасте 6-8 лет (32%), что обусловлено неподготовленностью детей с ЛУО к началу обучения в школе, в связи с сочетанием неблагоприятных факторов как биологических, так и микросоциальных. Однако с возрастом эти показатели продолжают сохраняться на достаточно стабильно высоком уровне практически одинаково во всех возрастных периодах, что свидетельствует о глубоких нарушениях познавательной сферы детей с ЛУО и ограниченности их компенсаторных процессов. Тогда как, в контрольной группе прослеживается тенденция к снижению количества детей с дискогнитивным вариантом в старших возрастных группах. Так, в возрасте 6-8 лет контингент с дискогнитивным типом ШД составил 54,6%, а уже в 8-10 и 10-12 лет их было только 4,6% и 9% соответственно, а в возрасте 14-15 лет этот показатель составил 11,4%. Обнаруженная тенденция свидетельствует о хороших компенсаторных возможностях головного мозга и о преодолении нарушений в речевой, интеллектуально-мнестической и познавательной сферах у детей с сохранным интеллектом, микросоциальные условия которых были также более благоприятными.
Аддиктивный тип ШД в основной группе имеет тенденцию к постепенно нарастающему, в соответствии с возрастом, увеличению количества детей, употребляющих ПАВ и алкоголь. Так, в возрасте 6-8 лет контингент с аддиктивным поведением- составил 7,1%, в 8-Ю лет - 12,5%, а в пре- и пубертатном периоде детей с ЛУО отмечалось уже 26% и 33,9% соответственно (р 0,01). Это свидетельствует о неблагоприятном влиянии микро- и макросредовых условий и о постепенном вовлечении детей с ЛУО в асоциальные подростковые группы с аддиктивными расстройствами. Тогда как, в контрольной группе можно проследить достаточно равномерное распределение количества злоупотребляющих алкоголем и ПАВ во всех возрастных периодах (например, в возрасте 6-8 лет и 14-15 лет показатели составили соответственно 20,4% и 22,7%). Причем, в возрасте 6-8 лет показатель распространенности состояний дезадаптации в связи с аддиктивными расстройствами встречался почти в три раза чаще, чем в основной группе (7,1% против 20,4%). Можно отметить, что интеллектуально сохранные дети, воспитываясь также в неблагоприятных микро- и макросредовых условиях, имеют искаженное представление об истинных ценностях, а также рано проявляют независимость и самостоятельность, которая приводит их к употреблению ПАВ и алкоголя уже в возрасте 6-8 лет.
В настоящем исследовании установлено, что каждый из типов и вариантов ШД имеет определенное соотношение с клинико-физиологическими формами легкой умственной отсталости. Данные представлены в таблице 8.
Анализ таблицы 8 свидетельствует, что по частоте встречаемости преобладающими являются стеническая (32,9%) и астеническая (28,3%) формы ЛУО по сравнению с атонической (23,1%) и дисфорической (15,7%). Установлено, что среди дезадаптированных детей со стенической формой отсутствовали пациенты с уравновешенным вариантом. В клиническом отношении они характеризуются явным добродушием, общительностью, без выраженных изменений в сфере влечений и побуждений, довольно хорошо адаптированы как в школе, так и в социуме, продуктивны в меру интеллектуальных возможностей, имеют хотя и примитивные, но достаточно устойчивые интересы.
Взаимосвязь вариантов дискогнитивного типа ШД с клинико-физиологическими формами ЛУО
Повышенная конфликтность детей с ЛУО провоцировалась их склонностью к подражанию, своего рода эмоциональной заражаемостью, что проявлялось легким вовлечением в ссоры, драки. Особенно в эмоционально-напряженной ситуации аффективный разряд нередко возникал по типу реакции имитации в связи с ослабленной способностью к осмыслению, хотя у некоторых детей и подростков имелась некоторая критичность к своей аффективной неуравновешенности.
Клиническая динамика формирования и проявления агрессивно-дисфорических черт имела свои особенности. В 15 случаях (83,3 %) на фоне выраженных аффективно-кинетических расстройств в виде разнообразных двигательных нарушений и расторможенности, повышенной возбудимости, эмоциональной несдержанности, появлялись черты эксплозивности. Уже в дошкольном возрасте воспитатели детских учреждений, в которых находились умственно отсталые дети, обращали внимание на их моторную расторможенность, неусидчивость, повышенную возбудимость, драчливость, отказ от выполнения требований режима. Психологические трудности, кризисные для ребенка ситуации, легко возникающие на фоне сниженного интеллекта, часто вызывали аффективные вспышки. С возрастом гиперактивность с дисфорическим компонентом оказывалась ведущей, создавая трудности в воспитательном отношении, тем более, что и сами приемы воспитания в этих семьях, как было установлено, не только не создавали условий для психолого-педагогической коррекции указанных расстройств, а, напротив, непосредственно оказывались в числе факторов, провоцирующих декомпенсацию.
Следует подчеркнуть, что прослеженные нами особенности декомпенсации адаптационных возможностей на фоне общего психического недоразвития, обусловленные экзогенно-органической церебральной недостаточностью и углубленные неблагоприятными микросоциально-психологическими воздействиями, проявлялись, главным образом, негативно дизонтогенетической симптоматикой (невропатией, нарушением инстинктов, влечений) и определенным образом сказывались на показателях интеллектуального развития, которые в нашем исследовании соответствовали уровню легкой умственной отсталости. Общая двигательная расторможенность в сочетании с агрессивно-дисфорическими расстройствами, приводили к недостаточной подготовленности к школьному обучению, субъективно создавали впечатление еще более низкого интеллекта, чем это устанавливалось при его объективной клинико-психологической оценке. Эти расхождения оказывались более выраженными, чем при других вариантах декомпенсации психического недоразвития. Вышеупомянутые особенности становились причиной того, что, решая вопрос о возможности продолжения школьного обучения, педагоги в 16 случаях (17,8%) вынуждены были обращаться к специалистам психолого-медико-педагогической консультации (ПМПК) или в Центр психического здоровья. А при необходимости осуществлялась госпитализация в детские клинические психиатрические отделения.
Анализ клинико-анамнестических данных показал, что начало обучения в школе сопровождалось обострением и усложнением агрессивно-дисфорической и гипердинамической симптоматики. Ведущими в психопатологических проявлениях наряду с дисфорией были признаки повышенной утомляемости, низкой интеллектуальной работоспособности, вегетативной неустойчивости, эмоциональной лабильности. На первый план выступали признаки декомпенсации психоорганического синдрома в структуре ЛУО в виде психопатоподобной симптоматикии. На этом фоне появлялась и личностная дестабилизация, когда раздражительность, аффективная возбудимость, двигательная и речевая несдержанность, склонность к конфликтам, агрессивность становились привычной формой психического реагирования, нарушая или серьезно ограничивая и без того сниженные адаптационные возможности умственно отсталых детей, что служило причиной их госпитализации в детские психиатрические отделения. Черты взрывчатости,
эксплозивности определенным образом сочетались с несформированностью мотива к обучению и признаками нарушенных когнитивных процессов. Для детей с ЛУО была присуща инфантильная несдержанность, пресыщаемость, поверхностность, примитивность эмоций и слабость волевых процессов. Они нарушали дисциплину в школе, были невнимательны, неисполнительны. Все это в значительной степени снижало школьную успеваемость по коррекционной программе VIII вида. Неуспеваемость в свою очередь, способствовала еще большему обострению конфликтных отношений с окружающими, в первую очередь, с родителями, педагогами, со сверстниками. Преобладание в психопатологической структуре умственно отсталого ребенка эмоциональной возбудимости, конфликтности, приводящим к невозможности обучения, позволяли выделить их в самостоятельную группу, обозначив ее как агрессивно-дисфорический вариант ПІД.
На основе анализа данных, полученных при клинико-анамнестическом обследовании этой группы детей с ЛУО, стало очевидно, что структура клинических проявлений состояния декомпенсации во время второго возрастного критического периода выглядит в сравнении с первым кризом более сложной и полиморфной. На фоне обострения психоорганических расстройств в структуре ЛУО, появлялись разнообразные формы психопатоподобного поведения агрессивно-дисфорического характера с преимущественно возбудимыми чертами. Несмотря на малодифференци-рованную психопатологическую структуру, можно было все же выделить две основные группы психопатоподобных состояний: в одной из них преобладали черты психической неустойчивости, в другой - повышенной эмоциональной возбудимости.
