Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Распространенность, клиника, динамика, систематика пограничных психических нарушений у женщин в дисфункциональных (аддиктивных) семьях и вопросы реабилитации (обзор литературы) 10
1.1. Созависимость как вариант девиантного поведения 10
1.2. Определение созависимости, виды и основные характеристики со-зависимости 16
1.3. Роль семейного фактора в становлении личностных расстройств при созависимости 26
1.4. Терапевтические, реабилитационные и профилактические программы для пациентов с зависимым и созависимым расстройствами 31
Глава 2. Общая характеристика обследованных больных и методов исследования 39
2.1. Характеристика материала исследования 39
2.2. Описание используемых методов исследования 41
Глава 3. Клинические особенности пограничных психических расстройств у женщин в дисфункциональных (аддиктивных) семьях 44
Глава 4. Психологическая характеристика женщин из дисфункциональных (аддиктивных) семей 61
4.1. Результаты тестирования по шкале созависимости 61
4.2. Результаты тестирования по тесту А. Лазаруса 62
4.3. Результаты тестирования по опроснику СМОЛ 77
Глава 5. Особенности терапии пограничных психических расстройств у женщин из дисфункциональных (аддиктивных) семей 80
5.1. Этапы психотерапевтической работы с женщинами из дисфункциональных (аддиктивных семей) 83
5.2. Психофармакотерапия у женщин из дисфункциональных (аддиктивных семей) 87
5.3. Индивидуальная психологическая коррекция женщин из дисфункциональных (аддиктивных семей) 89
5.4. Групповая психотерапия женщин из дисфункциональных (аддиктивных семей) 98
5.5.Семейная психотерапия женщин из дисфункциональных (аддиктив
ных семей) 102
Глава 6. Динамика клинических особенностей пограничных психических расстройств у женщин в дисфункциональных (аддиктивных) семьях 110
6.1. Проблемы, связанные с психотерапевтической работой 110
6.2. Клиническая динамика психических нарушений в процессе реабилитации 112
6.3. Динамика показателей психологического исследования в процессе реабилитации 115
6.4. Эффективность психотерапии и повышение «качества жизни» 119
Заключение 122
Выводы 132
1 фактические рекомендации 134
Список использованной литературы
- Определение созависимости, виды и основные характеристики со-зависимости
- Описание используемых методов исследования
- Результаты тестирования по тесту А. Лазаруса
- Групповая психотерапия женщин из дисфункциональных (аддиктивных семей)
Введение к работе
Актуальность. В современных условиях, сопряженных с глубокими социально-экономическими преобразованиями общества, резко возрастает риск формирования и развития пограничных состояний, в первую очередь невротических и личностных расстройств. В результате этого увеличилось количество социопатических семей (с пьющими родителями, родителями, страдающими наркоманией, с членами семей с девиантным поведением, жестоким обращением). Рядом психиатров высказывается мнение (Личко А. Е., Битенский В. С., 1991; Авдеенок Л. Н., Лебедева В. Ф., Семке В. Я., 2004; Андреева М. В., 2005; Москаленко В. Д., 2009; Гарганеев С. В., Рыбалко М. И., 2009), что в результате совместной жизни с химически зависимым больным его родственники постепенно погружаются в проблемы глубокой психической травматизации, которая вторично вызывает болезненные отклонения.
В исследованиях установлено, что включение семьи больного алкоголизмом в психотерапевтический процесс значительно повышает его эффективность (Гузиков Б. М., Зобнев В. М., 1978; Шорохова О. А., 2002; Бисалиев Р. В., Кальной В. С., Смагина А. А., 2008; Москаленко В. Д., 2009). Изучение психического здоровья семейного окружения больных алкоголизмом, а также разработка эффективных медико-психологических программ для ближайшего окружения пациентов, которые находятся в сложных, кризисных условиях, является важной сферой деятельности психиатрической и наркологической служб (Семке В. Я., 1995).
Еще одной проблемой алкогольной зависимости является созависимость. Первоначальное понятие «взаимозависимость» отражало мнение о том, что члены семьи становятся больными вместе с химически зависимым человеком (Москаленко В. Д., 2002, 2009). Доказано, что созависимость проявляет себя в потомстве, причем не только в первом поколении у детей, но и у внуков больных алкоголизмом (Смит Э. У., 1991; Луговкин Г. Н., 1993; Бисалиев Р. В., Кальной В. С., Смагина А. А., 2008; Москаленко В. Д., 2009).
Распространённость в популяции взрослых детей больных зависимостями (ВДЗ) может составить 25 % и выше. ВДЗ являются группой множественного риска: у них повышена по сравнению со взрослыми детьми не больных зависимостями родителей частота алкоголизма, наркомании, токсикомании, созависимости, а также депрессии, психосоматических расстройств, пограничных психических нарушений, посттравматического стрессового расстройства. ВДЗ сталкиваются с множественными психологическими трудностями – плохие копинг-механизмы, созависимые взаимоотношения с брачным партнёром и др. (Москаленко В. Д., 2009). Экстраполируя данные проведённых в мире исследований на популяцию России, можно утверждать, что от 25 до 50 % взрослых мужчин и женщин происходят из семей с наличием алкоголизма у ближайших родственников, чаще всего это родители. Иными словами, от четверти до половины народонаселения России имеют семейную отягощённость алкоголизмом (Giuta C. T., Compas B. E., 1994; Hall C. W., Webster R. E., 2002; Jennison K. M., Jonson K. A., 2001; Russel M., Henderson C., Blume S. B., 1985; Schuckit M. A., Danko G. P., Smith T. L., 2004).
Отмечается, что довольно низкая эффективность терапии больных алкогольной зависимостью традиционными методами связана с тем, что после курса лечения они возвращаются в прежнюю семейную среду (Москаленко В. Д., 2002, 2009). Наличие созависимости у родственника больного алкоголизмом – это всегда фактор риска нового рецидива болезни. Созависимость родственников препятствует выздоровлению больных химической зависимостью, т. е. служит фактором, «подкрепляющим» эту зависимость (Шорохова О. А., 2002; Бисалиев Р. В., Кальной В. С., Смагина А. А., 2008; Москаленко В. Д., 2009; . J., 2003). Кроме того, все созависимые родственники имеют больше шансов, чтобы самим стать зависимыми от алкоголя (Луговкин Г. Н., 1993; Бисалиев Р. В., Кальной В. С., Смагина А. А., 2008; Москаленко В. Д., 2009). При этом разграничение личностных невротических и патохарактерологических реакций и развития с крайними вариантами личностной нормы является малоизученной проблемой пограничной психиатрии, прежде всего в аспекте выделения критериев непатологических «аклинических» и малодифференцированных, слабовыраженных форм девиаций (психогенные, характерологические реакции) (Семке В. Я., 2001; Аксёнов М. М., 2007).
Анализ системы наркологической помощи в России показывает, что сегодня в стране существуют все формы работы с больными алкоголизмом и их семьями. Лечение может проходить в стационарах (в нашей стране еще не развит этот вид помощи созависимым), амбулаторно, быть индивидуальным, в составе группы, семейной пары или всей семьи. Каждый вид лечения играет свою роль в общем процессе, но в идеале они должны совместно «работать» на общий план выздоровления как созависимого, так и его семьи (Гребнёв С. А., 1998; Бохан Н. А., Мазурова Л. В., Мандель А. И., 2007). Оказание практической психофармакотерапевтической и психотерапевтической помощи созависимым жёнам и их мужьям является одним из основных направлений комплекса мер по профилактике созависимости, зависимости и аутоагрессии. Это обусловлено значительной распространенностью суицидальных и несуицидальных (латентных) форм аутоагрессивного поведения у данного контингента лиц (Браун Дж., Кристенсен Д., 2001; Иванец Н. Н., 2002; Варга А. Я., Будинайте Г. Л., 2005; Шапиро А. З., 2005; Джулиус Э. К., Пэпп П., 2007; Дудко Т. Н., 2008; Бисалиев Р. В., 2008; Эйдемиллер Э. Г., 2008; Валентик Ю. В., Соборникова Е. А., 2009)
Цель: изучить роль семейных факторов в формировании пограничных психических расстройств у женщин в дисфункциональных (аддиктивных) семьях и разработать дифференцированные программы их реабилитации.
Задачи:
1. Определить структуру пограничных психических нарушений у женщин в дисфункциональных (аддиктивных) семьях.
2. Исследовать влияние семейных факторов на формирование пограничных психических расстройств у женщин в дисфункциональных (аддиктивных) семьях.
3. Разработать дифференцированные подходы реабилитации для женщин из дисфункциональных (аддиктивных) семей с выявленными пограничными психическими нарушениями.
4. Оценить эффективность результатов психотерапевтического лечения пограничных психических расстройств у женщин в дисфункциональных (аддиктивных) семьях.
Положения, выносимые на защиту:
1. В происхождении пограничных психических нарушений у женщин в дисфункциональных (аддиктивных) семьях ведущую роль играет сложное сочетание психотравмирующих факторов, преимущественно семейного характера.
2. В структуре пограничных психических нарушений у женщин в дисфункциональных (аддиктивных) семьях преобладают невротические состояния (57,0 %), невротические реакции составляют 5,0 %, невротическое развитие личности – 8,0 %, аномальные личностные реакции – 30,0 %.
3. Применение дифференцированных лечебно-реабилитационных программ позволяет обеспечить выздоровление у жен больных алкогольной зависимостью в 41,0 % наблюдений.
Научная новизна. На основе клинико-катамнестического, клинико-динамического подходов получены приоритетные сведения о нервно-психическом состоянии и закономерностях формирования, типологии и клинической динамике пограничных психических расстройств у жен больных алкогольной зависимостью. Изучена патогенетическая роль психогений семейного происхождения в процессе формирования и течения пограничных психических расстройств и разработаны подходы реабилитации в зависимости от стадий формирования и клинической динамики этих расстройств. Результаты исследования дают представление о частоте, клинической структуре и типологии психических нарушений у созависимых жён больных алкогольной зависимостью. Установленная прогностическая значимость личностных, эмоционально-когнитивных и социально-психологических факторов будет способствовать профилактике формирования тяжелых осложнений созависимого поведения в виде аутодеструктивных тенденций, суицидальной настроенности и выраженных психических нарушений у больных этой группы. Применение разработанной интегративной модели психофармакологического и психотерапевтического лечения в комплексной реабилитации этих больных позволит существенно изменить их психическое состояние и уменьшить тяжесть клинических проявлений болезни.
Практическая значимость. Разработанные дифференцированные подходы реабилитации психических расстройств у жён больных алкогольной зависимостью позволят повысить их социально-психологическую адаптацию, будут способствовать оптимизации лечения и профилактике алкогольной зависимости у их мужей.
Внедрение результатов. Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре медицинской психологии и психотерапии с курсом общей психологии и педагогики ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава, в работе ГЛПУ Тюменской области Областного наркологического диспансера, ООО Научно-практического центра семейной психотерапии и возрастной психологии. На основе полученных результатов разработаны практические рекомендации для психотерапевтов, психиатров и врачей общей практики.
Публикации. По результатам исследования опубликовано 9 статей, в том числе 2 в реферируемых изданиях, включенных в перечень ВАК РФ.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии» (Тюмень, 2004), на заседании общества психиатров, наркологов, психотерапевтов и медицинских психологов (Тюмень, 2005), на IV городской научно-практической конференции, посвященной 420-летию Тюмени (Тюмень, 2006), на межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы психиатрии, психосоматической медицины, наркологии и психотерапии в охране здоровья» (Тюмень, 2008).
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 9 таблицами, 19 рисунками. Список литературы включает 381 источник, из них 295 отечественных авторов и 86 иностранных авторов.
Определение созависимости, виды и основные характеристики со-зависимости
Одновременно со снижением позитивного отношения к значимым людям в группах лиц с девиантным поведением наблюдается изменение отношения к себе. В сравнении с нормой при зависимом поведении самооценка снижается (Валентик Ю. В., 2002, 2005, 2009; Ениколопов С. Н., Рожно-ваТ. М., 2006; Соборникова Е. А., 2009).
Аддиктивное поведение характеризуется стремлением ухода от тягостной реальности путём искусственного изменения своего состояния сознания за счёт поддержания определённых видов деятельности и уровня интенсивности эмоций. В зависимости от механизмов ухода из реальности выделяются химические или фармакологические, субстациональные и пищевые зависимости (Семке В. Я., 1988, 1990; Бохан Н. А., 2008). Фармакологические зависимости подразумевают под собой наркотизм (наркомания), алкоголизм, табакокурение, токсикоманию. Субстациональные зависимости включают компьютерную, игорную, эмоциональную созависимости (секс- и любовные зависимости), трудо- или работоголизм, пищевую зависимость и т. д. Эмоции являются составной частью зависимости, важна не модальность эмоции (положительная или отрицательная), а её интенсивность (чем сильнее эмоция, тем сильнее зависимость). Анализируя имеющуюся в настоящее время литературу по данному вопросу, отмечается, что большинство исследователей уделяют внимание фармакологическим формам аддикций (Семке В. Я., 1987, 1996; Короленко Ц. П., Донских Т. А., 1990; Личко А. Е., Бритенский В. С, 1991; Иванец Н. К, Анохина И. П., 1991; Лисняк М. А., 1997; Бохан Н. А., 1999; Дмитриева Н. В., 1999; Назмутдинов А. Р., Кривулин Е. Н., 2009; Aasland О. G., 1985; Nfkken С, 1988; Segal В., 1988; Neill I. R., 1991; Gerewichl., 1994; Trumble I. G., 1996; Edwards G. et al., 1997; Meyer R., 1996). Однако значительно меньше исследованы и описаны нефармакологические формы аддиктивных расстройств. Согласно концепции Н. Пезешкиана, существует четыре вида «бегства» от реальности: «в работу», «в контакты или одиночество», «в тело», «в фантазию». Исходя из феноменологической и патогенетической сущности, А. Ю. Егоровым (2004) была предложена собственная классификация нехимических аддикции: 1. Патологическое влечение к азартным играм (гемблинг). 2) Эротические аддикции. 2.1. Любовные аддикции. 2.2. Сексуальные аддикции. 3. Социально приемлемые аддикции. 3.1. Работоголизм. 3.2. Спортивные аддикции (аддикция упражнений). 3.3. Аддикция отношений. 3.4. Аддикция к трате денег. 3.5. Религиогная аддикция. 4. Технологические аддикции. 4.1. Интернет-аддикции. 4.2. Аддикция к мобильным телефонам. 4.3. Другие технологические аддикции (телевизионная аддикция, тамагочи-аддикция и др.). 5. Пищевые аддикции. 5.1. Аддикция к перееданию. 5.2. Аддикция к голоданию.
В последнее время особое значение в предрасполагающих механизмах возникновения аддиктивного поведения придаётся чертам, свойственным со-зависимости, недостаточно представленному чувству идентичности (Назмут-динов А. Р., Кривулин Е. Н., 2009) Для созависимой личности (во многом совпадающей с зависимым личностным расстройством) присущи несколько опорных критериев: неспособность принимать решения без посторонней помощи; соглашательское поведение (с неумением отстаивать свою точку зрения и страхом разрыва значимых отношений); невозможность проявлять инициативу и претворять в жизнь свои планы (Семке В. Я., Бохан Н. А., 2008). По сути дела, налицо явное стремление манипулировать окружающими и удерживать под контролем отношения с ними.
Согласно классификации А. Ю Егорова (2004), созависимое поведение можно было бы отнести к аддикции отношений, понимаемой как деструктивное поведение, т. е. причиняющее вред человеку и обществу, но это противоречит установке, согласно которой аддикции зарождаются в глубине психики и характеризуются установлением эмоциональных отношений, эмоциональных связей не с другими людьми, а с неодушевлённым предметом или активностью (Назмутдинов А. Р., Кривулин Е. Н., 2009). В. В. Чирко, М. В. Дёмина (2009) делят симптомы и синдромы аддик-тивных расстройств на позитивные и негативные. К позитивным синдромам относят: астенические, аффективные, психопатоподобные, галлюцинаторно-бредовые, синдромы помрачнения сознания, органический психосиндром. К негативным синдромам причисляют: синдром астенизации, дисгармонии личности, регресс личности, деменцию.
Описания клинических нарушений психического состояния созависи-мых родственников больных алкогольной зависимостью в настоящее время в литературе встречаются крайне редко. Н. J. Gotham, К. J. Sher (1996) отмечают наличие у созависимых симптомов общей психопатологии.
По данным Р. В Бисалиева (2008), у созависимых жён больных опийной наркоманией был выявлен невротический регистр поражения психики с манифестацией эмоциональных и поведенческих расстройств, отмечен эффект аккумулирования соматических заболеваний, установлены признаки социально-психологической дезадаптации. В результате нарастания интенсивности указанных клинических проявлений актуализировались аутоагрес-сивные, в том числе суицидальные тенденции. Созависимым жёнам фармакотерапия не использовалась ввиду их предубеждения к лекарственной терапии, которая, по их мнению, «может принести вред», и категорического отказа принимать какие-либо лекарственные средства. Однако они достаточно охотно соглашались на психотерапию, которая показала свою высокую эффективность.
Р. В. Бисалиев (2009), исследуя аутоагрессивное поведение больных опийной наркоманией и их жён, выявил, что суицидальное поведение в обеих группах обследуемых до брака и в ранние периоды семейной жизни не имело различий. Он предполагает, что с формированием аддиктивного поведения (опийная наркомания, созависимость) актуализируются «спящие» суицидальные тенденции, т. е. указанные феномены изначально являются суици-доопасными состояниями.
Описание используемых методов исследования
в беседе. Когда речь заходила о муже пациенток, они были готовы о нём долго говорить, проявляя свою обеспокоенность, тревогу, перечисляя при этом множество способов, которыми они его «лечили», нередко просили дать совет, что ещё им необходимо дополнительно сделать, чтобы помочь супругу. Жены готовы были пожертвовать собственными потребностями ради «спасения» своих мужей. Когда же в разговоре речь заходила о них самих, то они, как правило, удивлялись такой теме беседы, не понимали, зачем это нужно, на вопросы отвечали односложно и старались вернуться к «основной», как им казалось, теме. Все обследованные жёны больных алкогольной зависимостью с тревогой говорили о будущем, предвосхищая неприятности, связанные с алкоголизмом мужа, которые могут их ожидать. При этом, как правило, они боялись остаться в одиночестве, поскольку у них при этом возрастали напряжение, беспокойство и тревога.
Пациентки с обсессывно-фобическгт синдромом (23,0 %) жаловались на стойкую тревогу с проявлениями внутреннего напряжения и рядом неспецифических симптомов: постоянную внутреннюю дрожь, повышенную пугливость, повышенную озабоченность и опасения относительно повседневных событий и проблем. Они проявляли повышенную озабоченность обычными повседневными делами, постоянно ожидая наихудший исход событий. Раздражительность и нетерпеливость постоянно сопровождали выявляемый симптомокомплекс.
Если в структуре обсесивно-фобического синдрома страхи сочетались с поведением избегания самого пугающего фактора, то синдромальный диагноз нами квалифицировался как в «специфические (изолированные) фобии», он был зарегистрирован у 7,0 % . Пациентки описывали страх перед какими-то конкретными ситуациями: скандал, драка, из-за которых «стыдно показаться на глаза соседям», пропажа вещей из дома и т. д. Присутствовала формальная критика своих опасений, простые разубеждения не снижали страха. Для большинства пациенток были характерны трудности засыпания в связи с озабоченностью основной проблемой, ранние пробуждения. Тревога, как правило, сопровождалась разными вариантами вегетативных расстройств: тахикардией, профузным потоотделением, сухостью во рту, у ряда пациентов отмечались одышка, чувство удушья, боли или неприятные ощущения в груди, тошнота и другие желудочно-кишечные расстройства; головокружения, слабость, неуверенность при ходьбе, реже встречались страх потерять над собой контроль, сойти с ума, страх умереть, приливы жара или холода. Обязательными были симптомы напряжения: мышечное напряжение, острые и хронические мышечные боли, беспокойство и неспособность расслабиться, чувство взвинченности, нервозности и психического напряжения, чувство кома в горле или затруднения при глотании, другие неспецифические симптомы: трудности сосредоточения, чувство пустоты в голове в связи с озабоченностью или тревогой.
Если на фоне страха, как начального этапа невроза, и сопутствующих вегетативных, сенсомоторных и аффективных расстройств появлялись навязчивые мысли, то речь шла о формировании обсессивно-компулъсивного расстройства (F42.0), наблюдавшегося у 4,0 % больных. Основным симптоматическим проявлением у больных были навязчивости (непроизвольно повторяющиеся мысли, образы, влечения, как правило, связанные с алкоголизмом мужа), и стереотипное компульсивное поведение, которое казалось субъективно абсурдным. За первичным обсессивным импульсом всегда стоял осознаваемый страх каких-то нежелательных последствий. Больные были постоянно озабочены тем, что забыли что-то сделать, или, возможно, сделали что-то не так. Часто наблюдались навязчивый счет, повторения, повышенная тщательность, педантичность, стремление добиться в чем-либо полноты, совершенства, симметричности и точности в расположении предметов. Навязчивые мысли и представления непроизвольно вторгались в сознание больных в виде живых зрительных образов (например, неотступно преследовало пред 51 ставление о том, что какое-то малозначащее действие может повлечь за собой смерть кого-то из близких).
В качестве примера приведем клиническое наблюдение. Пациентка М, 51 год, замужем, имеет среднеспециальное образование. Обратилась с жалобами на трудность засыпания, постоянную тревогу, сниженное настроение, частое сердцебиение, внутреннюю дрожь, вспышки ярости, плач, несправедливое отношение близких к ней, отчуждение, чувство обиды и раздражения, постоянно думает о том, чтобы муж бросил пить. Отмечает периодические головокружения, неприятные ощущения в груди.
Своё состояние связывает с пьянством мужа, который употребляет спиртные напитки каждый день после выхода на пенсию в течение двух лет. До этого в течение 20 лет злоупотреблял спиртными напитками, запои до 5 дней, анонимно лечился в стационаре Областного наркологического диспансера. Последние 10 лет начала активно «лечить» мужа от зависимости, контролировать его поведение, в доме участились скандалы, связанные с тотальным контролем.
Из анамнеза: родилась в многодетной семье, атмосфера в семье была неспокойная, осложнялась скандалами, связанными с пьянством отца. Воспитанием детей в семье занималась в основном мать, отец был трудоголиком, злоупотреблял спиртными напитками, умер в 53 года от инсульта. Мать отличалась вспыльчивым характером, жестким воспитанием в виде побоев и ругани, умерла в 76 лет от рака желудка. Пациентка в 20 лет вышла замуж, в семье занимала лидирующее положение, после рождения детей (имеет двоих сыновей 40 и 24 лет, который тоже страдает алкогольной зависимостью, дочь 35 лет) стала домохозяйкой, посвятила свою жизнь их воспитанию.
Психический статус: сознание ясное. Правильно ориентированна во всех сферах психической деятельности. В контакт вступает охотно, проявляет заинтересованность в беседе, когда речь заходит о болезни мужа, вспоминает о его «выходках» в состоянии опьянения, стыдит его, сравнивает с младшим сыном, который тоже злоупотребляет спиртными напитками, обвиняет мужа в болезни сына, решительно настроена «лечить» их обоих. Держится скованно, напряженна, фон настроения снижен, речь монотонная, раздражается, когда вспоминает о несправедливом отношении родных к себе. Патологии ощущений и восприятия не выявлено. Мышление в обычном темпе, считает, что муж её ненавидит, настраивает сына против неё, вспоминает прошлые обиды, разногласия в воспитании детей, критика к своим высказываниям формальная. Фиксирована на мыслях о том, что с её близкими может произойти что-нибудь плохое, например, муж или сын могут не прийти домой, напиться, в состоянии алкогольного опьянения заснуть, замерзнуть, что их могут обмануть, обокрасть или они смогут что-нибудь продать из домашних вещей, а она сама потеряет над собой контроль. Внимание неустойчивое, легко отвлекается на собственные страхи. Грубых нарушений памяти и интеллекта не выявляет.
Результаты тестирования по тесту А. Лазаруса
При невротической системе контакта потребности не удовлетворяются в силу нарушения механизма взаимодействия с внешней средой (внешней зоной). Гештальт остается незавершённым, целостность нарушается. Репрессированное чувство обращается в организме в неосознаваемую причину возможности решения проблем и оказывает подспудное влияние на психическое состояние: попытка решить проблему оборачивается стойким стереотипом неудач, стремление репрессированного чувства выйти наружу остается неизменным, поэтому его воздействие проявляется в телесных реакциях, различного рода невротических состояниях. В силу невозможности реализовать потребность не происходит переструктурирования иерархии потребностей, иерархическая структура личности искажается.
Сознавание и сосредоточенность — основа терапевтического геш-тальтметода. Для удовлетворения своих потребностей личности необходимо постоянно быть в контакте с зонами своего внутреннего и внешнего мира. Внутренняя зона сознавания включает все те переживания, процессы и события, которые происходят в нашем теле; внешняя зона представляет собой совокупность внешних событий, которые поступают в наше сознание в качестве сенсорных сигналов из окружающей среды. Информация, поступающая из внешних и внутренних зон, почти не оценивается и не интерпретируется. Интерпретация имеет место в средней зоне — «зоне фантазий», как назвал её Ф. Перлз. Её составляют фантазии, верования, отношения мыслительные и другие интеллектуальные процессы. Личность, свободно осознающая все три зоны, способна осуществлять здоровый контакт со средой. Корни патологических состояний у пациентов обнаруживаются в тенденции фантазировать и интеллектуализировать при интерпретации того, что они осознают. Находясь в средней зоне, невротик, главным образом, работает с прошлым и будущим: вспоминает, строит планы, отчаивается, надеется. При невротическом контакте отсутствует именно осознание внутренней и внешней зон. Исключение же из сознания событий внешней и внутренней зон происходит в результате сосредоточения на средней зоне, из-за чего и возникают неврозы.
Дня изменения невротической структуры необходимо восстановление осознания внутренней и внешней зон. Посредством осознавания осуществляется прямое психотерапевтическое воздействие на потребностную сферу личности. Сосредоточение позволяет обнаружить и терапевтически высвободить репрессированные чувства: сознавание текущего переживания ведет к проявлению ранее вытесненных чувств и связанных с ними неудовлетворённых потребностей. Непосредственное переживание является целебным, так как создает условия для снятия наложенного в прошлом запрета на переживание пациентом чувств, изживания гнетущего конфликта «завершения прошлых ситуаций» — образования гештальта, разведения всех трёх зон в сознании.
Сознавая и признавая в себе те или иные явления, пациент вынужден брать на себя ответственность за изменение или неизменность этих событий. Сознавание — активный самостоятельный акт личности, процесс сознавания предполагает принятие пациентом ответственности за свою жизнь. Процесс сознавания организовывается с целью подвергнуть воздействию и проявления личности: поведение, чувства, телесные ощущения.
Противоположности. Вся наша жизнь и восприятие окружающего мира организуется через противоположности, которые формируют и завершают гештальт, полностью осознавая каждую часть такой противоположности (вместо отрицания менее привлекательной её части пациент в большей степени начинает осознавать себя и свои желания. Постепенно осознавая ранее не 96 дифференцированные аспекты самих себя и своих состояний, пациенты могут дезинформировать четкие гештальты, идентифицировать свои потребности и удовлетворять их. Противопоставление противоположных полярных сторон своего «Я», которые должны сосуществовать вместе, - «нападающего» и «защищающегося» - наиболее распространено в гештальттерапии.
Тревожность является самым доступным, в смысле возможности наблюдения, показателем неблагополучия в организме. Она возникает всякий раз, когда у организма нет возможности естественным образом реализовать свой потенциал. Одновременно с появлением тревожности нарушается дыхание (в функционирующем организме эти два момента тесно связаны). По мере роста возбуждения здоровый организм рефлекторно усиливает дыхание, способствуя высвобождению нарастающей энергии и реализации потребности. При невротической дезорганизации личности у пациентов происходит сознательное и бессознательное сдерживание нарастающего возбуждения. Оно осуществляется с напряжением определённой группы мышц грудной клетки, расстраивающим естественное дыхание. Прерывистое дыхание сдерживает рост возбуждения. Невротический контроль возбуждения неизбежен в связи с тем, что невротик фиксирован на средней зоне, он не дышит бессознательно (автоматически), а неконтролируемо мешает своему дыханию мышечным напряжением. В этом процессе тревожность возникает как чрезвычайное состояние конфликта между сильным возбуждением и самоконтролем личности.
Групповая психотерапия женщин из дисфункциональных (аддиктивных семей)
Анализ иррациональных утверждений показал явное преобладание их в основной группе: из 15 высказываний 10 из них выбрали от 99,0 до 59,0 % респонденток, в контрольной группе не имелось ни одного высказывания, которое выбрали бы больше 34,0 % испытуемых. Были выявлены высказывания, которые выбрали только испытуемые основной группы: «моей жизнью управляют внешние силы» и «если не замечать свои проблемы, то они исчезнут» — высказывания, которые также можно считать неадаптивными установками, характеризующими созависимость и, следовательно, их можно включать в реестр вопросов для выявления (диагностики) созависимости. Высказывание, характерное только для лиц контрольной группы (6,0 % испытуемых) — «я не заслуживаю счастья».
Структурный профиль показал, что большинство жён больных алкогольной зависимостью (39,0 %) склонны фантазировать и мечтать.
В результате тестирования по методике СМОЛ было обнаружено, что наибольшее повышение отмечалось по шкале 1 (ипохондрии) у 59,0 % женщин, что говорит о их медлительности, пассивности, принятии все на веру, покорности к власти, плохой приспосабливаемости к смене обстановки, потере равновесия в социальных конфликтах. На втором месте оказались показатели по шкале 7 (психастении) у 26,0 % женщин, что говорит о тревожно 128 сти, боязливости, нерешительности, постоянных сомнениях. У 22,0 % имелись завышенные показатели по шкале 6 (паранойяльности), что говорит об односторонности, агрессивности и злопамятности, такие люди активно навязывают свои взгляды, в результате чего имеют частые конфликты с окружающими, собственные малейшие удачи они всегда переоценивают. По шкале 3 (истерии) завышенные показатели были зафиксированы у 18,0 % женщин, что свидетельствует о их стремлении казаться больше, значительнее, чем есть на самом деле, стремлении обратить на себя внимание во что бы то ни стало, жажде восхищения. Чувства их поверхностны, а интересы неглубоки. Повышение по шкале 2 (депрессии) у 15,0 % женщин подтверждает их склонность к тревогам, робости, застенчивости. В делах они старательны, добросовестны, высокоморальны и обязательны, но не способны принять решение самостоятельно, не обладают уверенностью в себе, при малейших неудачах впадают в отчаяние. У 15,0 % женщин имелось повышение по шкале 9 (гипомании), что говорит о приподнятом настроении независимо от обстоятельств. Активность, энергичность и жизнерадостность сочетались у них с поверхностностью и неустойчивостью интересов, нехваткой выдержки и настойчивости. По шкале 4 (психопатии) завышенные показатели имели 8,0 % женщин, что говорит о социальной дезадаптации. Характерными для них были агрессивность, конфликтность, пренебрежение социальными нормами и ценностями, неустойчивое настроение, обидчивость, возбудимость и чувствительность. Возможен временный подъем по этой шкале, вызванный какой-либо причиной. По шкале 8 (шизоидности) завышенные показатели встречались у 4,0 % женщин, для них было характерно сочетание повышенной чувствительности с эмоциональной холодностью и отчужденностью в межличностных отношениях.
С учётом выявленных пограничных психических расстройств были сформулированы этапы психотерапевтической работы.
Выбор психотерапевтического метода при реабилитации жён больных алкогольной зависимостью прежде всего основывался на их клинико-психологических характеристиках, степени снижения продуктивности психической деятельности, выраженности изменения личности, характере проявления анозогнозии, социальных установках, полученных при собственном исследовании, а также с учетом литературных рекомендаций по психотерапии пациентов с невротическими расстройствами и на основе возможностей самого психотерапевта.
Больным с выявленными психопатологическими расстройствами было назначено проведение соответствующей симптоматической психофармакотерапии. Пациентам с генерализованным тревожным расстройством в зависимости от выраженности тревоги назначались транквилизаторы разных химических групп. У 16 человек с выраженными симптомами тревоги применялся феназепам, относящийся к производным бензодиазепина. У 10 человек с менее выраженной тревогой применялся «дневной» транквилизатор гран-даксин. У 24 человек при смешанном тревожно-депрессивном расстройстве применялся препарат, обладающий анксиолитическим и антидепрессивным спектром действия, - ксанакс в дозе 1,5—2 мг/сут, относящийся к производным бензодиазепина. При преобладании депрессивной симптоматики предпочтение отдавалось антидепрессантам. У большинства пациентов (15 человек) депрессивная симптоматика сопровождалась раздражительностью, беспокойством, нарушением сна, поэтому был выбран антидепрессант с седа-тивным эффектом леривон в дозе 30—60 мг/сут. При обсессивно-компульсивном расстройстве и изолированных фобиях препаратом выбора был антидепрессант-«тимеретик», обладающий психоэнергизирующим компонентом действия, анафранил в дозе 75—300 мг/сут в течение 4—6 недель, применялся у 10 и 7 человек соответственно.
Всем женщинам с выявленными пограничными психическими расстройствами предлагалось пройти курс психотерапии (индивидуальной, групповой или семейной). Из 100 человек 39 человек прошли разные виды ПТ (24 человека - индивидуальную ПТ; 9 человек - семейную психотерапию; 15 человек - в групповую ПТ). Через 9 месяцев после прекращения лечения у всех испытуемых, прошедших психотерапию, отмечали стойкое преобладание удовлетворённости жизнью в целом, отсутствие сложности получения удовольствия от отдыха, в большинстве случаев получение удовлетворения от работы; отсутствие испытуемых, недооценивающих роль биологические факторов, и испытуемых, социально неадаптированных.
У 16 человек (41,0 %) выявлено стойкое сохранение полученных в рамках психотерапии результатов вне зависимости от того, возобновили химическую зависимость их родственники или нет. При этом отмечалось: 1) преобладание удовлетворённостью жизнью в целом; 2) отсутствие сложности получения удовольствия от отдыха; 3) получение удовлетворения от работы; 4) резкое снижение уровня напряжения; 4) признание собственной проблемы как созависимого поведения; 5) преобладание в эмоциональной палитре положительных чувств, таких как удовлетворённость, спокойствие, оптимизм, счастье, активность; 6) появление в мыслительной сфере положительных представлений о себе, таких как успешный, уверенный; 7) отсутствие испытуемых, недооценивающих роль биологических факторов; 8) резкое снижение количества неадаптивных долженствований; 9) отсутствие каких-либо психопатологических синдромов у испытуемых; 10) отсутствие социально неадаптированных испытуемых, снижение числа конфликтных ситуаций дома и на работе.
Редукция отрицательной симптоматики у 23 человек говорит о сохранении у испытуемых личностных особенностей, характеризующих созависи-мость, а также доказывает параллелизм протекания зависимости и созависи-мости. Результаты катамнеза подтверждают необходимость более длительного психотерапевтического лечения созависимых пациентов. Тем не менее со 131 хранение у испытуемых положительных качеств, приобретённых в результате психотерапии, несмотря на продолжающуюся алкоголизацию зависимых родственников, говорит о возможности излечения и необходимости более длительной терапии. При сравнении эффективности лечения химически зависимых и созависимых более высокий показатель зарегистрирован у соза-висимых — 41,0 против 25,0 %, а значит, и прогноз у них более благоприятный.
