Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Общая численность детей-инвалидов вследствие психических заболеваний и тендерные соотношения 11
1.2. Нозологическая структура инвалидности детства вследствие психических заболеваний 13
1.3. Возраст первичной инвалидизации при различных психических заболеваниях .15
1.4. Коморбидные заболевания у детей-инвалидов с психическими расстройствами 18
1.5. Социальное функционирование инвалидов с детства по достижении совершеннолетия 19
1.6. Вопросы реабилитации детей-инвалидов, страдающих психическими расстройствами 30
Глава 2. Характеристика материала исследования 33
Глава 3. Анализ своевременности оформления инвалидности детства пациентам с психическими расстройствами 38
Глава 4. Социальная адаптация инвалидов вследствие психических расстройств 57
4.1. Распределение инвалидов детства в соответствии с полученной во взрослом возрасте группой инвалидности 57
4.2. Распределение больных-инвалидов детства с различным уровнем полученного образования 80
4.3. Занятость обследованных больных на момент катамнеза 83
4.4. Социальная адаптация инвалидов по результатам тестовых методик 84
Глава 5. Факторы, влияющие на социальную адаптацию инвалидов 89
5.1. Пренатальные факторы и патология раннего развития 89
5.2. Фактор наличия сопутствующих соматоневрологических расстройств 95
5.3. Семейно-средовые факторы 104
5.4. Медико-организационные факторы 107
Глава 6. Сравнительный анализ социального функционирования инвалидов детства с нозологически различной психической патологией 111
Заключение 134
Список литературы 148
Приложение 165
- Социальное функционирование инвалидов с детства по достижении совершеннолетия
- Распределение инвалидов детства в соответствии с полученной во взрослом возрасте группой инвалидности
- Пренатальные факторы и патология раннего развития
- Сравнительный анализ социального функционирования инвалидов детства с нозологически различной психической патологией
Введение к работе
Актуальность темы исследования
В докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире (2001) подчеркнуто, что психические расстройства поражают более 25% всех людей в определенные периоды их жизни. По частоте инвалидизации психическая патология вышла на 3-е место после легочных и сердечно-сосудистых заболеваний. Инвалиды вследствие психических расстройств и умственной отсталости составили 9,5% от общего числа инвалидов.
Психические заболевания относятся к кругу патологий, которые склонны к хроническому течению, приводящему к социальной дезадаптации и инвалидности. При этом значительный процент составляют случаи, когда несостоятельность обнаруживается уже в раннем детском и подростковом возрасте. Прогноз ранней инвалидности вследствие психических болезней и умственной отсталости принято считать неблагоприятным, поскольку большинство инвалидов по достижении 18 лет остаются нетрудоспособными. По данным Карякиной О.И. и Карякиной Т.Н. (1999) 80% инвалидов детства во взрослом возрасте получают I или II группу инвалидности. Хотя более ранние исследования (Асафова А.Г., 1965; Мелехов Д.Е., 1970; Певзнер М.С., Лубовский В.И., 1963; Фрейеров О.Е., 1964) указывают на возможность трудовой адаптации инвалидов детства (в большинстве случаев речь идет об инвалидах вследствие умственной отсталости), последние работы в этой области (И.В.Галанин; 2007; Н.Р.Раич, 2008) дают менее оптимистичный прогноз, что по-видимому связано с повышением техногенности общества и конкуренции на рынке труда.
Так как дети-инвалиды с психическими отклонениями весьма проблемны для реабилитации, а структура инвалидности детства значительно видоизменена относительно взрослого контингента, работы, посвященные анализу инвалидности в детско-подростковом возрасте, представляются особо важными.
Актуальность работы обусловлена также ростом числа инвалидов вследствие психических расстройств и умственной отсталости во всех возрастных группах, в том числе у детей и подростков.
Степень разработанности темы исследования
Клинические факторы, определяющие раннюю инвалидность при шизофрении и умственной отсталости, продолжают быть малоизученными. В значительной степени это обусловлено немногочисленностью отечественных катамнестических исследований, анализирующих динамику психических расстройств с раннего возраста до достижения совершеннолетия. Имеющиеся в литературе данные в основном касаются задержек психического развития и умственной отсталости. Малоизученным остается взаимовлияние клинико-динамических и прочих факторов (экономических, организационных, социально-бытовых, психологических), которые обуславливают формирование инвалидности и динамику ее показателей.
Цели и задачи
Целью настоящего исследования является определение динамики инвалидности вследствие психических болезней и умственной отсталости и анализ факторов, влияющих на социальную адаптацию инвалидов с детства на этапе катамнеза.
Задачи исследования:
-
Проанализировать распространенность инвалидности детства вследствие психических заболеваний и определить нозологическую структуру детской инвалидности.
-
Оценить динамику показателей инвалидности при переходе во взрослый возраст.
-
Провести сравнительный анализ степени социальной дезадаптации инвалидов детства с различной психической патологией.
-
Выявить факторы, оказывающие влияние на социальную адаптацию инвалидов детства по достижении совершеннолетия.
-
Проанализировать сроки оформления инвалидности и причины ее несвоевременного получения.
-
Разработать социотерапевтические подходы и рекомендации по реабилитации инвалидов детства вследствие психических заболеваний и умственной отсталости.
Научная новизна
Впервые проведено длительное катамнестическое исследование инвалидов детства с момента первого обращения к психиатру вплоть до достижения ими совершеннолетия; была прослежена динамика инвалидности детства при различной психической патологии. Помимо полученной во взрослом возрасте группы инвалидности, оценивался уровень владения навыками, необходимыми для социальной адаптации; выявлялась тенденция к необоснованному отказу от инвалидности. Проанализированы причины несвоевременного оформления инвалидности и его влияния на последующую социальную адаптацию детей-инвалидов. Выделен ряд факторов (биологических, социальных, организационных), ассоциирующихся с неблагоприятным социальным прогнозом, и ряд факторов, способствующих адаптации инвалидов с детства. Был проведен сравнительный анализ социального функционирования больных с различной психической патологией с определением степени состоятельности в основных сферах жизнедеятельности.
Теоретическая и практическая значимость работы
Полученные в ходе исследования данные способствуют определению прогноза ранней детской инвалидности при различных психических заболеваниях и умственной отсталости и возможной превенции инвалидности взрослого возраста для данного контингента. Определение степени несостоятельности в различных сферах жизнедеятельности позволяет выработать социореабилитационные подходы, способствующие наиболее успешной социально-трудовой адаптации инвалидов детства во взрослом возрасте. Результаты работы облегчают выявление факторов риска наступления ранней инвалидности, а также плохой социально-трудовой адаптации по достижении совершеннолетия.
Методология и методы исследования
Настоящее исследование, посвященное проблеме ранней инвалидности вследствие психических расстройств, выполнено в период с 2009 по 2011 гг. в отделе по изучению проблем подростковой психиатрии (руководитель – проф. Н.А. Мазаева) ФГБУ «НЦПЗ» РАМН (директор – акад. РАМН, проф. А.С. Тиганов).
Из общего количества наблюдавшихся в ПНД № 21 г. Москвы детей 1990-1992 года рождения (544 человек) была сформирована выборка из 86 больных (58 м., 28 ж.) на основании следующих критериев включения: наличие инвалидности детства по психическому заболеванию или умственной отсталости; получение инвалидности в возрасте до 16 лет; 1990-1992 года рождения обследованных; наличие родственников или законных представителей, давших согласие на обследование ребёнка/подростка и способных предоставить полные анамнестические сведения о его развитии, обучении, динамике проявлений заболевания. Критерием исключения была длительность катамнеза менее 2,5 лет.
В соответствии с целями и задачами исследования применялись клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический и статистический методы. Для более точной оценки степени социальной несостоятельности была использована «Шкала навыков, необходимых для социальной адаптации» по D.Norris и P.Williams [1975], заполненная родственниками пациентов. Кроме того, использовалась «Карта регистрации навыков и умений пациента подростково-юношеского возраста», составленная автором в рабочих целях на основе предложенной ВОЗ «Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья. Детско-подростковая версия. 2007» (ICP-СУ) и позволяющая оценить степень несостоятельности в отдельных сферах.
Статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, осуществлялась на персональном компьютере методами базовой статистики. Использовались статистические функции программы EXEL, результаты обработки выводились в виде таблиц, рисунков.
Положения, выносимые на защиту
1. Прогноз ранней детской инвалидности можно считать неблагоприятным, так как большинство инвалидов с детства по достижении совершеннолетия остаются нетрудоспособны.
2. На адаптацию инвалидов с детства по достижении совершеннолетия помимо тяжести психического заболевания в различной степени влияют медико-биологические, семейно-средовые и медико-организационные факторы.
3. Одни и те же факторы при различных психических заболеваниях могут как усугублять социальную несостоятельность инвалидов с детства, так и оказывать протективное действие.
Степень достоверности и апробация проведенных исследований
Достоверность и обоснованность научных положений, выводов и практических рекомендаций обеспечивается репрезентативностью исследованной выборки, использованием клинико-психопатологического и клинико-катамнестического методов, соответствующих целям исследования, а также дополнительных тестовых методик для оценки степени социально-трудовой дезадаптации.
Основные положения диссертации представлены на научной конференции «Ковалевские чтения» (декабрь 2012). В завершенном виде диссертация обсуждена и рекомендована к защите на межотделенческой конференции ФГБУ «Научный Центр Психического Здоровья» РАМН 1 апреля 2013 года.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в повседневную практику филиала ГКУЗ ПКБ № 13 «Психоневрологический диспансер №11» г. Москвы (гл. врач А.Ю. Исраелян) и амбулаторного отделения интенсивного оказания психиатрической помощи подросткам ГКУЗ ПКБ № 15 (гл. врач А.С. Кононец).
Публикации результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Основные положения диссертации представлены на научной конференции «Ковалевские чтения» (декабрь 2012).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 173 странице машинописного текста (основной текст 147 страниц) и состоит из введения, шести глав, заключения, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 129 наименований (из них отечественных – 91, иностранных – 38). Диссертация иллюстрирована 15 клиническими историями болезни, 7 таблицами, 6 рисунками.
Социальное функционирование инвалидов с детства по достижении совершеннолетия
Динамику неосложнённой умственной отсталости на протяжении периода взросления принято рассматривать как «эволютивную» [Сухарева Г.Е., 1965] [Ковалев В.В., 1995; Мелехов Д.Е., 1970; Сухарева Г.Е., 1965; Юркова И.А., 1970]. В.В. Ковалёв [1995] считал, что «динамика умственной отсталости обусловлена...процессами компенсации и репарации, а также эволюцией возрастного созревания». Адаптация пациентов во взрослом возрасте в целом имеет благоприятный прогноз, их трудоспособность высока, относительно страдающих шизофренией и органическими заболеваниями мозга [Мелехов Д.Е., 1970; Чуркин А.А., Анашкина Л.М., Яздовская А.В., 1998]. Проведенные отечественными авторами катамнестические исследования [Асафова А.Г., 1965; Мелехов Д.Е., 1970; Певзнер М.С., Лубовский В.И., 1963; Фрейеров О.Е., 1964; Чуркин А.А., Анашкина Л.М., Яздовская А.В., 1998] показали, что многие пациенты с лёгкой и умеренной умственной отсталостью, закончившие вспомогательные школы, оказались трудоспособными и овладели навыками, необходимыми для самостоятельной жизни [Певзнер М.С., Лубовский В.И., 1963]. По данным исследования Д. Е. Мелехова, проведённого в 70-х годах прошлого века [Мелехов Д.Е., 1970], 77 % взрослых с лёгкой и 66% с умеренной УО были способны к труду (в том числе, в специально созданных условиях, в лечебно-трудовых мастерских и на дому). В более позднем катамнестическом исследовании А.А. Чуркина, Л.М. Анашкиной и А.В. Яздовской [1998] из 436 инвалидов вследствие умственной отсталости работали только 32,8%, однако на протяжении исследования трудоустроились ещё 10,3%. Трудовая адаптация по мнению Д. Е. Мелехова зависит не только от степени выраженности УО, но и от личностных особенностей больных.
М.И. Гринцов [1989] проследил судьбу 168 выпускников вспомогательной школы (ПО юношей и 58 девушек). Большинство из них трудоустроилось. 40% юношей и 47% девушек в течение 5 лет после окончания коррекционной школы сформировали собственную семью. I.Hall с соавт. [2005] приводят данные 28-летнего катамнестического исследования. Из 111 человек, имевших в подростковом возрасте диагноз легкая умственная отсталость, были прокатамнезированы 52, из которых 67% имели оплачиваемую работу, 73% были женаты, 62 % имели детей и 54% жили в собственных домах.
Напротив, социальный прогноз «прогредиентных форм олигофрении» по Д.Е. Мелехову [1970], к которым автор относит осложнённые (эпилептическим синдромом) и генетически детерминированные формы (туберозный склероз, амавротическую идиотию, УО при энзимопатиях и др.), неблагоприятен.
Н.Р.Раич [2008] на контингенте детей и подростков, воспитывавшихся в домах-интернатах (43,6% из них имели умеренную У О), установила, что лишь 13,6% из 7604 чел. освоили не требующую высокой квалификации профессию (дворника, грузчика, санитарки, прачки и пр.), и только 5,96% (453 чел.) трудоустроились. И.В.Галанин [2007] обращает внимание на то, что среди детей-инвалидов, получивших во взрослом возрасте группу инвалидности, у четверти обследованных в дальнейшем происходило утяжеление группы инвалидности.
В западной психиатрии в последние годы проведен ряд масштабных катамнестических исследований, касающихся динамики состояния и достигнутого во взрослом возрасте уровня социальной адаптации пациентов, с детства страдающих психическими расстройствами.
В исследовании E.Emerson и C.Hatton [2008] представлены данные о 1273 взрослых пациентах с легкой и умеренной умственной отсталостью, из которых 26% имели оплачиваемую работу и 7 % занимались неоплачиваемым трудом. При этом пациенты, имевшие оплачиваемую работу, субъективно оценивали свое состояние здоровья выше, чем не работающие. У пациентов, занимающихся волонтерским трудом, субъективная оценка своего здоровья была такая же, как у неработающих. Только 10% обследованных состояли в браке или проживали с партнером. 75% проживали самостоятельно, 11% жили в учреждениях соцзащиты, 14 % жили с родственниками или другими поддерживающими людьми. Выше оценивали свое здоровье проживающие в учреждении пациенты, ниже всего - живущие с родственниками. 32 % опрошенных испытывали материальные трудности, которые также оказывали отрицательное влияние на субъективную оценку своего здоровья.
N. O Connor и J. Tizard [1956] установили, что если проводить активные реабилитационные воздействия, то приблизительно 80 % лиц, у которых в детстве диагностировалась дебильность, став взрослыми, трудоустроились и самостоятельно вели хозяйство.
В исследование E.Smiley, S-A.Cooper и др. [2007] были включены 651 пациент с умственной отсталостью различных степеней (39% - легкой , 21,5% - умеренной, 19,4% - тяжелой, 20,1% - глубокой УО). Только 7,8% всех обследованных проживали самостоятельно, 39,7% находились под опекой своей семьи, 45,7% получали оплачиваемую помощь, оставшиеся 6,8% находились под опекой социальных учреждений.
В невыборочном исследовании A.Taanila с соавт. [2005] проанализированы данные 12058 человек (все родившиеся в 1966 г. в Северной Финляндии), из которых 129 имели УО различной степени тяжести. ПО человек (85,3%) получали пенсию по инвалидности (44 - с легкой УО, 66 - с более тяжелыми степенями УО). При этом у 99 человек пенсия была оформлена по умственной отсталости, а у 11 - по другому диагнозу. 19 пациентов с легкой степенью УО не получали пособия по инвалидности, занимаясь низко квалифицированным ручным трудом. За период 1993-2000 гг. их суммарная трудовая занятость была ниже, чем в контрольной группе (с IQ 85 и выше). Они в 2 раза чаще госпитализировались, чем в контрольной группе, а количество дней госпитализации было в 4 раза больше.
Данные о функционировании пациентов, заболевших шизофренией в детстве, разнятся, что связано с клиническим разнообразием анализируемых контингентов, разными сроками катамнестических прослеживаний, отсутствием в работах, проведённых в разные годы, единых критериев диагностики и уровня достигнутой адаптированности. Однако большинство авторов сходятся во мнении о преимущественно низком уровне адаптации лиц, болеющих шизофренией с детства [Вроно М.Ш., 1971; Azarnow J.R., Tompson M.S., Goldstein M.J., 1994; Eggers С, Bunk D., 1997; Fleischhaker C, 2005; Gilberg I., 1993; Hollis C, 2000; Lay В., 2000; Remschmidt H., 1994; Werry J.S., McClellan J.M., Chard L., 1991], тогда как заболевшие во взрослом возрасте, адаптированные, дезадаптированные и с промежуточным уровнем адаптации соотносятся между собой примерно в равных долях [Ciompi L., Muller С, 1976; Huber G., Gross G., Schuttler R., 1979].
Так ретроспективное исследование 81 пациента с детской шизофренией, проведённое С. Fleischhaker и соавт. [2005], установило, что хороший уровень социального функционирования отмечался только у 20% больных, посредственный - у 38% и плохой - у 42% пациентов (катамнез длился в среднем 9,5 лет). B.Ropcke с соавт. [2005] на основании 15-летнего катамнестического прослеживания выявили, что 51% (20 чел.) из 39 заболевших подростков, ставши взрослыми, имели низкий уровень социального функционирования. В. Lay и соавт. [2000], проследив 96 человек, заболевших в пубертатном возрасте, нашла, что 80% из них имеют выраженную социальную несостоятельность через 12 лет после начала болезни.
Однако по результатам других исследователей доля адаптированных достигает 40% и более [Чехова А.Н., 1963; Hafner Н., 2000; Hegarty J.D., 1994]. Так А.Н. Чехова [1963], прокатамнезировав (сроком до 20 лет) 58 больных детской шизофренией, у 26 чел. из группы с благоприятным течением (без формирования олигофреноподобного дефекта) и 8 человек из группы с неблагоприятным течением (со сформировавшимся олигофреноподобным дефектом), выявила благополучный исход болезни с возможностью трудоустройства (58% заболевших разными формами детской шизофрении адаптировались во взрослом возрасте).
Клинические характеристики процесса, начавшегося в детстве, имеют такое же значение и вектор действия на последующую социальную адаптацию, как и у взрослых больных, при этом даже при качественной клинической ремиссии не всегда возможен хороший уровень социальной адаптации. Отечественные авторы сообщают о наиболее благоприятном прогнозе малопрогредиентных форм, относительно благоприятном -параноидных, и неблагоприятном - злокачественных. И отечественные и зарубежные исследователи констатируют, что непрерывное прогредиентное течение шизофрении соотносится с худшим прогнозом, чем течение острыми приступами [Башина В.М., Симашкова Н.В., 1989; Вроно М.Ш., 1971; Каледа В.Г., 2010; Eggers С, Bunk D., 1997; Remschmidt Н., 1994; Ropcke В., Eggers С, 2005]. Заболевание с клинической картиной, включающей остро возникшие позитивные симптомы («позитивная шизофрения» по Х.Ремшмидту) прогностически более благоприятно, чем с подострым началом, снижением когнитивного функционирования и депрессией, анергией, ангедонией («негативная шизофрения») [Михайлова В.А., 1978; Remschmidt Н., 1994]. Неблагоприятными факторами являются как высокая длительность первого эпизода болезни, так и высокая длительность первой госпитализации [Lay В., 2000].
Распределение инвалидов детства в соответствии с полученной во взрослом возрасте группой инвалидности
Наличие или отсутствие группы инвалидности - показатель, наиболее часто используемый в отечественной литературе, включая официальные статистические отчеты, для оценки социально-трудовой адаптации пациентов с психическими расстройствами. В данном исследовании по окончании инвалидности детства I, наиболее тяжелую, группу инвалидности из 86 обследованных получили 14 чел. (16,27%), 8 из которых наблюдалась в связи с шизофренией, 3-е УО, 3-е психическими расстройствами в связи с эпилепсией. Распределение обследованных больных в соответствии с полученной во взрослом возрасте группой инвалидности представлено на таблице 3. Все пациенты с шизофренией, получившие по достижении 18летнего возраста I группу инвалидности, имели диагноз «Шизофрения, детский тип», которая дебютировала в возрасте 2-3 лет либо в виде острого кататоно-регрессивного состояния, либо в виде постепенно нарастающей гебефренной симптоматики. На этапе катамнеза пациенты представляли разнородную в плане тяжести психического состояния и интеллектуального дефекта группу. У 5 пациентов, необучаемых даже по коррекционной программе, дефект соответствовал УО тяжелой степени (из них у 3 больных речь отсутствовала, у 2 - была представлена в виде отдельных фраз); отмечались остаточные проявления кататонии. У 1 пациента интеллект был снижен до степени умеренной умственной отсталости, сохранялась грубая психопатоподобная симптоматика, аффективные нарушения, бредоподобное фантазирование. У оставшихся 2 пациентов интеллект соответствовал невысокой норме, а тяжесть состояния определялась личностным дефектом по типу «фершробен» с бредоподобным фантазированием и сенесто ипохондрическими включениями. 4 человека были не обучаемы, 3 обучались по коррекционной, а 1 пациентка - по массовой программе. Все пациенты проживали с родителями, осуществлявшими за ними надлежащий уход, однако в большинстве семей отмечались отсутствие терапевтического альянса с лечащим врачом, конфликтность, запоздалое обращение к врачу, лечение у экстрасенсов и т.п.
Сомато-неврологическая отягощенность в этой группе отмечалась у 6 человек (ожирение 2 ст., сахарный диабет, эпилептические припадки в анамнезе), однако решающее значение в установлении I группы инвалидности имела тяжесть психического состояния и грубый интеллектуальный дефект. Только одному пациенту с сопутствующим сахарным диабетом, окончившему массовую школу и удовлетворительно приспособленному в быту, инвалидность I группы была дана по совокупности соматического и психического диагнозов.
Клиническая иллюстрация № 5. Сергей О., возраст на момент катамнестического обследования 19 лет 2 мес.
Анамнез: Наследственность психопатологически не отягощена. Мать 1950 г.р., по характеру отзывчивая, тревожная, работала учительницей начальных классов. Отец 1942 г.р., аккуратный, хозяйственный, малообщительный, работал инженером. На момент катамнестического обследования оба родителя - пенсионеры.
Родился от поздней беременности у 41 летней матери, беременность и роды без особенностей. Раннее психомоторное развитие своевременное. До года очень много плакал. Успокаивался, когда мама прижимала его к себе. В три года родители заметили, что мальчик избегает общения с детьми. Рано научился читать, рисовать. С 5 лет появились фантазии о перевоплощении в животных: собак, лошадей. Пугался шума воды. Детские дошкольные учреждения не посещал, так как ни со взрослыми, ни с детьми в контакт не вступал. Жил в своем мире. Любил подробно рисовать животных, читал энциклопедии. В школу пошел своевременно, программу усваивал хорошо, но требовал индивидуального подхода. В возрасте 8 лет впервые был осмотрен психиатром ПНД.
На приеме: Контакту трудно доступен. Себя считает другим человеком, говорит, что ему 25 лет, мать считает своей племянницей. Раздражается, когда его называют по имени. О животных рассказывает как о людях. Иногда без причины кричит или смеется. В возрасте 9 лет мальчик был консультирован в ДПБ №6. Заключение: Шизофрения, непрерывное течение, с-м бредоподобных фантазий. Вскоре была оформлена инвалидность детства. Продолжал обучение по массовой программе индивидуально. С детьми не общался. Психиатра посещали редко, только по вызову, лечение не принимал.
В 10 лет был обнаружен сахарный диабет.
С 11 лет перешел на надомное обучение. Самостоятельно из дома не выходил, иногда гулял, но только вместе с мамой. На улице боялся «косых взглядов». Научился хорошо рисовать, в свободное время читал энциклопедии про животных. В 12 лет придумал несуществующего родственника, писал ему письма, семья в этом подыгрывала. Стал придумывать сказки о животных, но записывать их было трудно, «терял мысль». С 14 лет стал очень уставать, появились боли в сердце при нервных нагрузках. В 15 лет пропал интерес к учебе, с трудом окончил среднюю школу. После школы обучение не продолжал. Увлекался лошадьми. Учился ухаживать за ними, занимался с тренером. Больше ни с кем не общался. Дома мог прибраться, разогреть еду, помыть посуду. Самостоятельно, но с напоминанием осуществлял гигиенические процедуры. В магазин не ходил, боялся обратиться к незнакомому человеку.
В 18 лет получил 1 группу инвалидности бессрочно, 3 степень ограничения трудоспособности. Снижение способности к самообслуживанию, трудовой деятельности, общению, контролированию своего поведения 3 ст. Врача на взрослом участке не посещал.
Анализ динамики инвалидности: В данном случае начавшийся в возрасте 3 лет эндогенный процесс протекал малопрогредиентно, без формирования олигофреноподобного дефекта. На момент катамнеза в статусе преобладали чудаковатость, эмоциональная отгороженность, бредоподобное фантазирование. На неудовлетворительный социально-трудовой прогноз повлияли: 1. Наличие сопутствующего соматического заболевания (сахарный диабет 1 типа).
2. Семейно-средовые факторы. Перевод на надомное обучение, а также позиция семьи, живущей изолированно от друзей и родственников и не пытающейся создать для ребенка «круг общения», не способствовала развитию коммуникативных навыков.
Среди пациентов с УО, получивших I группу инвалидности, 2 наблюдались с диагнозом тяжелая УО и 1 - с диагнозом умеренная УО. В последнем случае причиной умственной отсталости была генетическая аномалия (синдром Мартина-Белл), определяющая аутистическую симптоматику, которая значительно дезадаптировала пациента.
Клиническая иллюстрация № 6. Константин Н., возраст на момент катамнестического обследования 18 лет 2 мес.
Анамнез: Мать, 1965 г.р., образование среднее, секретарь-машинистка. Отец, 1962 г.р., с детства заикается, образование среднее, работает охранником, по характеру замкнутый. По линии матери в роду были случаи умственной отсталости.
Ребенок от 1 беременности, протекавшей при хорошем самочувствии. Роды в срок, закричал сразу. Вес при рождении 3850. К груди приложили на следующий день, сосал активно. В грудном возрасте крикливый. Раннее развитие: сидит с 10 месяцев, ходит с 1 года 2 месяцев. Речь - гулил в 2 месяца, затем речь не развивалась. Отставал в развитии с раннего возраста. Игрушками интересовался мало, больше интересовался пылесосом, стиральной машиной, крутил крышки от кастрюль, любил играть с водой. С 1 года 5 месяцев обнюхивал вещи матери. На руки никогда не просился. С 2 лет прятался в другую комнату, если приходил незнакомый человек. До 3 лет слабо откликался на имя, выполнял отдельные бытовые инструкции. В 3 года мог есть, но требовал, чтобы его кормила мать, ходил за матерью по пятам. С 1 года 3 месяцев - потряхивания ручками при удовольствии. С раннего возраста неусидчивый. С годами стал легче адаптироваться при посторонних. Стал тянуться к детям, но совместной игры не получалось. С 3 лет избирателен в еде. Посещал короткое время сад, отказывался есть, не играл с детьми, наблюдал, что они делают. После 5 лет стал играть с игрушками, предпочитал машинки. Чтение слушал короткое время. После 3 лет стал проявлять агрессию к матери. В 4 года подтвержден диагноз - синдром Мартина-Белл, ребенок получил инвалидность детства.
В возрасте 5 лет 3 мес. находился в ДПБ №6. Психический статус: Контакт затруднен, прячется за мать, избегает глазного контакта. При попытке взаимодействия прячется под одеяло, становится возбужденным. Сопротивляется осмотру, избегает тактильного контакта, вырывается из рук матери. Предоставленный сам себе, катает однообразно машинки. Выполняет только инструкции матери, общается с ней жестами. В речи много вокализаций. Диспластичен. Высокий лоб, большие ушные раковины. Гиперпластичность кожи. С трудом обучается конструктивным заданиям. Усвоенное быстро теряет без закрепления.
В 8 лет начал обучение в коррекционной школе, был беспокоен, двигательно расторможен. Постепенно адаптировался, не тяготился пребыванием в школе, но учился слабо. Речью не пользовался. В 12 лет стал прибавлять в весе (ожирение 2-3 ст.).
Пренатальные факторы и патология раннего развития
В нашем исследовании только 25 из 86 обследованных - 29% были рождены от нормально протекавших беременностей; в 4 случаях (4,7%) данные о беременностях отсутствовали. У остальных 57 пациентов (66,3%) отмечалась различная патология во внутриутробном периоде развития: в 24 случаях токсикоз на всем протяжении беременности у матерей, в 20 случаях угроза выкидыша, в 4 случаях имелись указания на предшествовавшие самопроизвольные прерывания беременности (выкидыши) у матерей. Матери 6 обследованных инвалидов перенесли во время беременности респираторную вирусную инфекцию; в 7 случаях матери злоупотребляли алкоголем во время беременности.
Ожидаемо высокой частота патологии беременности оказалась в группах «Органические расстройства» (у 72% больных) и «Психические расстройства при эпилепсии» (у 80%). У матерей пациентов с различными степенями умственной отсталости распространенность патологии беременности составила 68%, пациентов с легкой степенью УО она оказалась самой высокой - 85%. Реже всего патология отмечалась у пациентов с детской формой шизофрении (в 55% случаев); однако ее прогностическая значимость для последующей социальной адаптации была выше. Только в данной группе пациенты, родившиеся от нормально протекавшей беременности, на этапе катамнеза демонстрировали очевидно более высокую социальную приспособленность: среднее значение по ШННСА - 28 баллов (при 24,6 баллов по ШННСА в среднем по группе).
В прочих нозологических группах, вошедших в настоящее исследование, влияния отягощенной беременности у матерей на последующую социальную адаптацию детей выявлено не было.
При анализе корреляции различных видов осложнений беременности и последующей социальной адаптации всех инвалидов детства вследствие психических расстройств, более низкие показатели по «Шкале навыков, необходимых для социальной адаптации пациентов» отмечались у больных, родившихся от беременностей, протекавших с гестозом по сравнению со средним значением среди всех пациентов (27,4 и 29,3 соответственно). Другие осложнения беременности (угроза выкидыша, предшествующие выкидыши, нефропатия, перенесенные вирусные инфекции и алкоголизация во время беременности) не имели существенной корреляции с последующей адаптированностью инвалидов.
Из 86 обследованных 21 родились от нормальных срочных родов, в 7 случаях данные о родах не были получены. В остальных случаях (58 чел. -70,9%) присутствовали указания на патологию родов. Чаще всего отмечались преждевременные роды - 17 чел., оперативные роды - 10, стремительные роды - 8, роды позже срока - 4; 19 пациентов родились в состоянии асфиксии. По всем группам в целом, пациенты, родившиеся от нормальных срочных родов, на этапе катамнеза лучше владели социальными навыками (средний балл по ШННСА 33,8). Особенно корреляция между благополучием родов и успешностью последующей социальной адаптации была выражена среди пациентов с диагнозом «шизофрения, детский тип». В данной группе роды проходили без патологии только у матерей 3 больных, которые заболели в более старшем возрасте и на момент достижения совершеннолетия были значительно лучше социально адаптированы.
В группе «Психические расстройства при эпилепсии» пациенты, не имевшие в анамнезе патологии родов, также заболевали позднее, болезнь не приводила к слабоумию и грубой социальной дезадаптации. В остальных группах различия не были так очевидны, как в двух вышеназванных.
При анализе отдельных видов патологии родов выяснилось, что последствия оперативных и преждевременных родов не были столь же неблагоприятны, как последствия родов, произошедших позже срока, либо случаев, когда ребенок родился в асфиксии.
Росто-весовые соотношения при рождении анализировались, поскольку они по данным предшествовавших исследований являются косвенным показателем отклонений внутриутробного развития (регистрируются при наиболее часто встречающейся патологии перинатального периода -хронической гипоксии, признаваемой универсальным фактором, повреждающим центральную нервную систему новорожденного и оказывающим негативное влияние на развивающийся мозг). Некоторые авторы считают внутриутробную гипоксию фактором, предрасполагающим к развитию как шизофрении, так и других психических расстройств [Tsuang М.Т., Stone W.S., Faraone S.V., 2000].
В исследовании определялся массо-ростовой индекс для новорожденных (Кетле-1), вычисляемый как масса тела (в граммах), делённая на длину тела новорожденного (в сантиметрах). По данным А.Ф. Тура значение этого индекса меньше 60 соотносится с внутриутробной гипоксией. Низкие показатели индекса Кетле-1 отмечались у 34% всех обследованных инвалидов. Особенно часто сниженный индекс Кетле-1 фиксировался у пациентов с органическими расстройствами - в 60% случаев. Сниженный индекс Кетле-1 отмечался у 39% инвалидов вследствие расстройств шизофренического спектра, у 31% - вследствие умственной отсталости различных степеней. При этом корреляция с выраженностью социальной дезадаптации была отмечена только в группе «Расстройства шизофренического спектра».
В исследовании была также проанализирована связь между степенью социальной дезадаптации во взрослом возрасте с выраженностью имевшихся в раннем возрасте двигательных нарушений, поскольку о подобной корреляции сообщалось в ряде предшествовавших исследований [ШнитковаЕ.В.,2010].
В результате опроса родителей и изучения медицинской документации были получены подробные данные о моторном развитии в возрасте до 2-х лет у 74 пациентов. Раннее моторное развитие 37 человек (50%) соответствовало нормативным показателям; у 25 больных (33,8%) имела место легкая и средней тяжести задержка моторного развития, характеризуемая запаздыванием развития ребенка не более чем на 2 возрастных интервала (до года возрастной интервал составляет 1 месяц, с 1 года до 2-х лет - 3 месяца), с тенденцией к постепенному сокращению дефицита моторных и речевых навыков по мере роста ребенка. У 12 человек (16,2%) отмечалась тяжелая задержка психомоторного развития с запаздыванием более чем на 2 возрастных интервала и развитием стойкого дефицита моторных и речевых функций с тенденцией к усилению недостаточности по мере роста ребенка. В последних случаях грубая задержка была связана со множественными врожденными аномалиями развития, оперативными вмешательствами и тяжелыми соматическими заболеваниями в раннем возрасте (4 чел.) или органическим поражением головного мозга (4 чел.). У 4 пациентов с детским типом шизофрении тяжелая задержка психомоторного развития не сопровождалась соматическими и неврологическими нарушениями, являясь по-видимому проявлением низкого психического тонуса.
Сравнительный анализ социального функционирования инвалидов детства с нозологически различной психической патологией
С учетом уровня социального функционирования, достигнутого в катамнестическом периоде, оценённого по «Шкале навыков, необходимых для социальной адаптации», больные были подразделены на пять подгрупп.
1. Неспособные обслуживать себя в быту пациенты, требующие постоянного присутствия взрослого. Больные не могли самостоятельно есть, одеваться, мыться, пользоваться туалетом (от 0 до 13 баллов по ШННСА) - 9 чел. (6 жен.,3 муж.) - 10,5% всех обследованных.
2. Способные частично себя обслуживать пациенты, но требующие помощи и контроля при выполнении гигиенических процедур, одевании, принятии пищи, которых тем не менее можно оставить дома без присмотра взрослых (от 13 до 22 баллов по ШННСА) - 17 чел.(6 жен., 11 муж.) - 19,7%.
3. Способные к элементарному обслуживанию себя в быту либо самостоятельно, либо с незначительным контролем со стороны взрослых. Данные пациенты обнаруживали беспомощность в городе, не выходили из дома самостоятельно, не могли передвигаться даже по знакомому маршруту, ходить в магазин (от 22 до 31 баллов по ШННСА) - 15 чел.(4 жен.,11 муж.) -17,4%.
4. Пациенты, которые полностью обслуживали себя в быту, могли передвигаться по знакомому маршруту, сходить в магазин, иногда испытывая при этом трудности с выбором продуктов, подсчетом сдачи. Эти больные, как правило, получили профессиональное образование, но не работали по полученной специальности в связи со сложностью планирования своей деятельности и/или общения в коллективе (от 31 до 40 баллов по ШННСА) -38 чел.(10 жен.,28 муж.) - 44,2%.
5. Способные полностью обслуживать себя в быту, пользоваться деньгами, общественным транспортом. Данные пациенты на момент катамнеза работали по полученной специальности либо продолжали обучение в ВУЗе (от 40 до 45 баллов по ШННСА) - 6 чел.(1 жен.,5 муж.) -6,9%.
Расстройства шизофренического спектра
На этапе катамнеза больные шизофренией демонстрировали значительный разброс в уровне социальной приспособленности, что отразилось в следующем распределении: 1 подгруппа - 4 чел.(2 муж.,2 жен.); 2 подгруппа - 6 чел.(5 муж.,1 жен.); 3 подгруппа - 6 чел.(3 муж.,3 жен.); 4 подгруппа - 14 чел.(12 муж.,2 жен.); 5 подгруппа - 3 чел.(3 муж.).
Дополнительно для более точного определения степени состоятельности в основных сферах жизни использовалась «Карта регистрации навыков и умений пациента подростково-юношеского возраста», составленная нами в рабочих целях на основе предложенной ВОЗ «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Детско-подростковая версия, 2007» (ICF-CY) рубрики «Активность и участие».
Оценивались умения/навыки, сведённые в разделы: 1. «Ориентация» -способность ориентироваться в собственной личности, окружающем пространстве и времени; 2. «Наличие базовых знаний (чтение, счёт, письмо) и их применение»; 3. «Способность к планированию и контролю повседневной деятельности»; 4. «Общение» - наличие и степень затруднений при вербальном, невербальном общении, использовании сложных техник общения (умение получать совет, выслушивать замечания, вести беседу в группе); 5. «Межличностные взаимодействия и отношения в микросоциуме» - способность поддерживать взаимоотношения с родителями, сибсами, сверстниками и др.; 6. «Самообслуживание»; 7. «Бытовая жизнь»; 8. «Успешность в главных сферах жизни» - в том числе, уровень полученного образования, трудовой прогноз, перспективы создания собственной семьи.
Несостоятельность в применении навыков или их недоразвитие оценивались по 4-х бальной шкале (0 - отсутствие навыка и умения его применить, 1 - выраженные затруднения в использовании навыка или недоразвитие навыка, 2 - умеренные затруднения, 3 - лёгкие, 4 - навык развит в соответствии с возрастом и используется в полном объеме). Высчитывался средний балл в каждом разделе (для оценки диспропорции в развитии отдельных навыков у больного), а также определялся общий средний балл по всем разделам (для оценки общего уровня недоразвития социальных умений пациента).
Согласно этой методике, больные шизофренией обнаруживали наибольшую несостоятельность в сферах: «общение» (преимущественно нарушенными оказались невербальное общение, сложные техники общения). Навыками из разделов «самообслуживание» и «бытовая жизнь» пациенты хотя и владели, но фактически реализовывали их редко, после стимуляции, напоминания. Умеренные и тяжёлые затруднения больные испытывали в овладении навыками, включенными в раздел «Межличностное взаимодействие и отношения в микросоциуме». Характерной была диссоциация в использовании простых и сложных навыков в повседневной жизни (выполнялись сложные, и не усваивались простые). Овладение основными навыками больными шизофренией представлено на рис. 2.
Анамнез: Мать работает сварщиком. Испытывала трудности контакта с детства, была молчаливой, подруг не имела. Выйдя замуж, подруг не приобрела, считала, что они могут отбить мужа. Себя характеризует энергичным, уравновешенным, невеселым человеком. Имеет высшее образование, работает сварщиком. При беседе малоэмоциональная, голос монотонный, манерная. По линии матери тетя страдает шизофренией, не работала, вела беспорядочный образ жизни, часто меняла половых партнеров, ходила по мусорным свалкам. Отец - мастер на заводе, замкнутый, в армии служил, здоров. Две старшие сестры и брат психически здоровы.
Мальчик от 5 беременности, протекавшей с отеками и угрозой выкидыша на 16 неделе. Роды самостоятельные, срочные. Закричал сразу. Выписан на 6 день. Был вялый, сонливый. На мокрые пеленки реагировал слабо, ел хорошо. Гуления, лепета не было. Не улыбался, не плакал, не кричал. С раннего возраста спокойный, робкий, боязливый. Пошел в 1 год 2 месяца. Первые слова с 3 лет, фразы после 4 лет. Любил разбирать машинки, играть в конструктор, не оставался один в комнате. Говорил очень мало, невнятно. Плакал, если его не понимают.
С 4 лет пошел в детский сад, ходил крайне неохотно, сторонился детей. Часто болел ОРЗ. Родители перестали водить его в детский сад. Дома любил рассматривать цифры, в общении ни с кем не нуждался, хотя был спокойнее, когда все дома. После 4 лет стал мастурбировать. Отталкивал, если его кто-то целовал, но любил гладить волосы матери.
В ПНД обратились в 4 года 5 мес. с жалобами на отставание в развитии.
В 6 лет госпитализирован в ДПБ №6. Первый раз находился в больнице 90 дней. Психический статус: Пошел на обследование после долгих уговоров. На лице появилась улыбка, она кажется застывшей, без истинной веселости. Некоторое время не вступал в разговор. Зрительный контакт носит кратковременный характер. Предложенные предметы выстраивает в ряды, подносит близко к глазам, используя необычные углы зрения. Знает основные цвета. Счетом не владеет, понимает «один-много». К книгам интереса не проявляет, скручивает их, сюжета не улавливает. Речевая активность низкая. С детьми не играл. К групповым занятиям не привлекался, закрывает уши, отворачивается. Бездеятелен, иногда интересуется конструктором.
