Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы 9
ГЛАВА II Организация и методика исследования 24
ГЛАВА III Анализ инвалидности вследствие болезней эндокринной системы у детей по обращаемости в бмсэ российской федерации в динамике за 5 лет (2005-2009 гг.) 27
3.1 Первичная инвалидность 27
3.2 Повторная инвалидность 41
3.3 Общая инвалидность 56
ГЛАВА IV Оценка состояния инвалидности вследствие болезней эндокринной системы у детского населения в округах и субъектах Российской Федерации 76
4.1 Первичная инвалидность 76
4.2 Повторная инвалидность 107
4.3 Общая инвалидность 137
ГЛАВА V Социально-гигиеническая и клиническая характеристика инвалидности вследствие болезней эндокринной системы у детей 159
ГЛАВА VI Медико-социальная реабилитация детей-инвалидов с патологией эндокринной системы 183
Заключение 206
Выводы 215
Практические рекомендации 219
Список литературы
- Повторная инвалидность
- Общая инвалидность
- Повторная инвалидность
- Медико-социальная реабилитация детей-инвалидов с патологией эндокринной системы
Повторная инвалидность
В последние годы можно сказать, что сахарный диабет у детей помолодел, болеют дошкольники 3-5 лет и даже дети первого года жизни. Наибольшую группу составляют дети старше 10 лет.
Распространенность СД 1 типа у детей по России в целом составля-ет45,6 на 100 тыс. детского населения, по Москве 64,68 случаев на 100 тыс. детского населения, по Томску - 47,85, по области - 36,8 на 100 тыс. детского населения. Что касается половых различий в заболеваемости СД 1 типа у детей, то во многих странах отмечается небольшая разница в заболеваемости мальчиков и девочек. Имеются данные, что среди лиц европеоидной группы и в популяциях, где уровень заболеваемости наивысший преобладают мальчики. Девочки преобладали среди неевропеоидных этнических групп и с низкой заболеваемостью (Т.Л. Кураєва, 1993; Л.Н. Щербачева, Ю.И. Сунцов, 1999; Е.Б. Кравец, 2007).
Проблема сахарного диабета у детей отражена в работах многих авторов (Э.П. Касаткина, 1990, 1997, 1999; Ю.В. Струев, 1995; И.И. Дедов, 1998-2003; В.К. Александрова, 2000; Е.И. Кондратьева, 2001; Л.В. Хлестакова с соав., 2001; И.Н. Мищина, 2002; В.А. Петеркова, 1997, 1999, 2003; Е.Б. Кравец, 1997, 2007; D. Castro, 1991; M.F. Hams, 1996; К. Danne, 1997; M.Knip, 1998). Т.Л. Кураєва с соав. Изучает заболеваемость сахарным диабетом в Москве (1993). Заболевание щитовидной железы отличается различной патологией и часто встречается у детей.
Среди неинфекционных заболеваний патология щитовидной железы, обусловленная недостаточностью йода в биосфере, занимает первое место по территориальной распространенности и по количеству проживающего в этих районах населения. Эпидемиологические исследования, проводившиеся в 25 регионах России, свидетельствуют, что распространен ность заболеваний щитовидной железы у детей и подростков в России составляет от 15% до 60%.
Значительные исследования, проведенные в последнее десятилетие XX века, показали, что в Российской Федерации практически не существует территорий без дефицита йода. По данным ЭНЦ РАМН (1999-2002 гг.) среднее потребление йода жителем России составляет 40-80 мкг в день. Йодный дефицит наиболее выражен у жителей сельской местности. Эпидемиологические исследования, проведенные сотрудниками ЭНЦ РАМН совместно с региональными специалистами, установили значительное увеличение распространенности эндемического зоба, в отдельных регионах более 40%, как в центральной части России, так и в Западной и Восточной Сибири. Остаются дефицитными по йоду Северный Кавказ, Урал, Алтай, Дальний Восток, тяжелая йодная эндемия в Якутии, Бурятии, Туве, Калмыкии. Изучение проблемы йоддефицита в Восточной Европе показало, что в большинстве стран она не потеряла своего значения. Наиболее тяжелый дефицит йода обнаружен в Болгарии, Румынии, Польше. Ряд областей Российской Федерации, пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС, являются эндемичными по зобу, основной причиной которого является дефицит йода (Е.Б. Кравец, 2007).
Врожденный гипотиреоз - заболевание щитовидной железы, сопровождающееся снижением продукции тиреоидных гормонов в связи с мор-фофункциональной незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы или щитовидной железы. В георегионах с выраженным дефицитом йода, при отсутствии йодной профилактики увеличивается количество детей с врожденным гипотиреозом. Частота врожденного гипотиреоза колеблется от одного случая на 4-5 тыс. новорожденных в Европе, до одного случая на 6-7 тыс. новорожденных в Северной Америке. Девочки болеют в два раза чаще, чем мальчики. У 90% больных имеет место первичный врожденный гипотиреоз, который возникает в результате поражения зачатка щитовид ной железы (И.И. Дедов, 1999; Э.П. Касаткина, 1999; Г.А. Герасимов, 2002; F. Delange, 1997; F. Calaciura et al., 2002).
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) или болезнь Грейвса (Базедова болезнь, болезнь Пери) заболевание, обусловленное избыточной секрецией тиреоидных гормонов, диффузно увеличенной щитовидной железой. ДТЗ -органоспецифическое, аутоиммунное заболевание, развивающееся у лиц с наследственной предрасположенностью. ДТЗ - полиэтиологическое заболевание и в структуре тиреопатии детского возраста занимает одно из ведущих мест, хотя в детском возрасте встречаются реже, чем у взрослых и составляет 1-4 случая на 100 тыс. детского населения. Примерно 95% заболевших составляют девочки пре- и пубертатного возраста. ДТЗ относится к болезням, сопровождающимся иммунологической недостаточностью (Г.А. Котова, 1991; Э.П. Касаткина, 1999; СИ. Маевская, 1999; Е.А. Вал-дина, 2001; М.В. Некрасова с соав., 2003).
Аутоиммунный тиреоидит является классическим органоспецифиче-ским аутоиммунным заболеванием с наследственной предрасположенностью. Частота спородических случаев АИТ среди детей по России составляет около 3-5%. Пик дебюта заболеваемости АИТ приходится на пубертатный возраст. Отмечается семейная концентрация аутоиммунных тиреопатии. Частота АИТ среди детского населения от 1 до 31,2%). Актуальность аутоиммунных тиреоидитов у детей и подростков в последние годы значительно возросла, прежде всего, с абсолютным ростом заболеваемости щитовидной железы на фоне экологического неблагополучия, хотя роль йода в патогенезе аутоиммунных заболеваний щитовидной железы до сих пор полностью неуточнена. Существует мнение о большем удельном весе аутоиммунной патологии в структуре заболеваний щитовидной железы в регионах с достаточным потреблением йода, поэтому не исключено, что по мере ликвидации йоддефицита возрастут аутоиммунные механизмы в происхождении заболеваний щитовидной железы.
Общая инвалидность
Это очень сложный клинический контингент, так как различные виды патологии эндокринной системы встречаются редко и диагностируются трудно. Необходимо отметить, что все дети-инвалиды прошли полное обследование в специализированных эндокринологических отделениях системы здравоохранения и выписки имеются в актах освидетельствования БМСЭ, где автор собирала первичный материал.
На четвертом этапе определена потребность инвалидов в различных видах медико-социальной реабилитации и разработаны рекомендации по медико-социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие болезней эндокринной системы.
Методы исследования 3-4 этапов: монографический, документальный, выкопировка сведений, анкетирование, интервьюирование, метод экспертных оценок, аналитический, графический, статистические.
Число впервые признанных инвалидов (ВПИ) среди детского населения вследствие всех классов болезней составляет 82,4-80,9 тыс. человек в 2005-2006 гг., уменьшается до 70,2 тыс. человек в 2007 г. (-13,2%), до 67,1 тыс. человек в 2008 г. (-4,4%), составляет 69,8 тыс. человек в 2009 г. (+4%). Всего за 5 лет инвалидами признано 370,4 тыс. детей; в среднем это число составляет 74,1 тыс. человек.
Число впервые признанных детей-инвалидов вследствие болезней эндокринной системы относительно небольшое и составляет 4,8 тыс. человек в 2005 г., снижается до 4,4 тыс. человек в 2006 г. (-7,1%), до 4,2 тыс. человек в 2007 г. (-5,1%), до 4,0 тыс. человек в 2008 г. (-4,1%), незначительно увеличивается до 4,3 тыс. человек в 2009 г. Однако за 5 лет инвалидами признано 21,7 тыс. детей до 18 лет; в среднем в год это число составляет 4,3 тыс. инвалидов.
Удельный вес детей-инвалидов вследствие болезней эндокринной системы в общем контингенте ВПИ вследствие всех болезней составляет 5,5-5,8%) в 2005-2006 гг., увеличивается до 6% в 2007-2008 гг., до 6,2% в 2009 г.; в среднем равен 5,9%) от общего числа.
Уровень первичной инвалидности равен 1,6 в 2005-2007 гг., снижается до 1,5 в 2008 г., равен 1,7 в 2009 г.; в среднем составляет 1,6 на 10 тыс. детского населения, в среднем за 5 лет уровень увеличился на 6,3%.
В структуре по полу преобладают мальчики, удельный вес которых колеблется в пределах 52,4-53%»; в среднем составляет 52,6% от общего
числа. Девочек меньше, удельный вес колеблется в пределах 47,0-47,6%; в среднем составляет 47,4% от общего числа.
Уровень первичной инвалидности незначительно больше у мальчиков, составляет 1,6-1,7 в 2005-2009 гг.; в среднем равен 1,6 на 10 тыс. соответствующего населения. Уровень инвалидности у девочек незначительно меньше - равен 1,5-1,6 в 2005-2008 гг. и 1,7 в 2009 г., однако в среднем равен 1,6 на 10 тыс. соответствующего населения и не отличается от показателей у мальчиков.
Общие сведения о первичной инвалидности у детей вследствие болезней эндокринной системы в РФ в 2005-2009 гг. даны в табл. 1, 2, 3 и рис. 1, 2, 3, 4. Таблица 1 Общие сведения о первичной инвалидности вследствие болезней эндокринной системы у детей в РФ за 2005-2009 гг. Годы Общее числоВПИ (абс. число) вследствие всех классов болезней Темп роста или убыли (в %) Число ВПИвследствиеболезнейэндокриннойсистемы (абс. число) Темп роста или убыли (в %) Удельный вес инвалидов (ВПИ) вследствие болезней эндокринной системы в общем контингенте ВПИ Уровень первичной инвалидности вследствие болезней эндокринной системы (на 10 тыс. детского населения) Темп ростаили убыли(в %) Показатель наглядности ВПИ по отношению к уровню 2005 г., принятому за 100%
Изучена структура инвалидности по возрасту в РФ. Удельный вес инвалидов до 3 лет составляет 19,4% в 2005 г., однако постепенно увеличивается до 20,5-21% в 2006-2007 гг., до 22,1% в 2008 г., до 24,4% в 2009 г.; в среднем равен 21,4%) от общего числа.
Инвалидов в возрасте 4-7 лет меньше, удельный вес их равен 16,7-16,8% в 2005-2006 гг., увеличивается до 20,3-23% в 2007-2008 гг., равен 22,8% в 2009 г.; в среднем составляет 19,8% от общего числа.
Больше всего инвалидов в возрасте 8-14 лет, удельный вес их равен 43,9-43,7% в 2005-2006 гг., уменьшается до 40,6-40,5% в 2007-2008 гг., до 39,5%) в 2009 г.; в среднем равен 41,7% от общего числа.
Инвалидов в возрасте 15-17 лет мало, они составляют 20-19,1%) в 2005-2006 гг., удельный вес уменьшается до 18,1% в 2007 г., до 13,3% в 2009 г.; в среднем равен 17,1% от общего числа.
Рассчитан уровень инвалидности в различном возрасте. В возрасте до 3 лет уровень инвалидности равен 1,6 в 2005 г., уменьшается до 1,4-1,5 в 2006-2008 гг., увеличивается до 1,8 в 2009 г. (на 20%); в среднем составляет 1,5 на 10 тыс. соответствующего населения.
В возрасте 4-7 лет уровень инвалидности незначительно выше - равен 1,5-1,6 в 2005-2007 гг., увеличивается до 1,7-1,8 в 2008-2009 гг.; в среднем составляет 1,6 на 10 тыс. соответствующего населения. В возрасте 8-14 лет уровень инвалидности несколько выше, равен 1,9 в 2005-2006 гг., уменьшается до 1,7 в 2007-2008 гг., равен 1,8 в 2009 г.; в среднем равен 1,8 на 10 тыс. соответствующего населения. В возрасте 15-17 лет уровень инвалидности низкий, равен 1,3 в 2005-2006 гг., уменьшается до 1,0-1,2 в 2007-2009 гг.; в среднем равен 1,2 на 10 тыс. соответствующего населения.
Повторная инвалидность
В Центральном округе уровень инвалидности равен 1,9 в 2005-2006 гг.. 1,7 в 2007-2008 гг. и 2,0 в 2009 г. на 10 тыс. детского населения. Относительно высокий уровень инвалидности в пределах 2,1-2,7 был во Владимирской, Костромской, Курской, Орловской областях и г. Москве.
В Северо-Западном округе уровень равен 1,8-1,9 в 2005-2008 гг., увеличивается до 2,1 в 2009 г. Относительно высокий уровень инвалидов в пределах 2,1-2,6 был в Архангельской, Вологодской, Мурманской, Псковской областях и г. Санкт-Петербурге.
В Южном округе уровень ниже -равен 1,4-1,5 в 2005-2008 гг. и 1,6 в 2009 г. Выделяется Кабардино-Балкарская Республика с уровнем 2,6-2,5 в 2005-2006 гг.; Республика Калмыкия с уровнем 2,4-3,2 и 2,7 в 2006-2008 гг.; Республика Северная Осетия — Алания с уровнем 3,5 в 2006 и Чеченская Республика с уровнем 3,2-4,0 в 2007-2008 гг.
В Приволжском округе уровень равен 1,7 в 2005 г., 1,5-1,6 в 2006-2009 гг. Уровень инвалидности в пределах 2,0-2,4 отмечается в Республике Мордовия, Оренбургской, Саратовской и Ульяновской областях в различные годы.
В Уральском округе уровень инвалидности составляет 1,6-1,7 в 2005-2006 гг., 1,5-1,4 в 2007-2008 гг. и 1,6 в 2009 г. В субъектах уровень низкий, только в Свердловской области уровень равен 2,1 в 2009 г., в остальных 2,0 на 10 тыс. детского населения.
В Сибирском округе уровень колеблется в пределах 1,3-1,4 на 10 тыс. детского населения. Только в Республике Алтай уровень был 2,1 в 2006 г. и Республике Хакасия - 2,0 в 2005 г., в остальных субъектах уровень низкий — менее 1,8 на 10 тыс. детского населения.
В Дальневосточном округе уровень с 1,5 в 2005 г. снижается до 1,1-1,3 в 2006-2009 гг. Только в Приморском крае, Камчатской и Сахалинской областях уровень в отдельные годы составляет 2,0-2,1-2,4; в остальных субъектах уровень низкий.
Проведено ранжирование округов по уровню инвалидности в 2005-2009 гг.
1-2 ранговые места занимают Центральный и Северо-Западный округа, Приволжский округ занимает 3-4 место, Южный округ - 4-5-6 место, Уральский округ - 3-4-5 место, Сибирский округ - 6-е место, Дальневосточный округ - 7-е место.
Сведения об уровне первичной инвалидности по всем субъектам и округам даны в табл. 17, 17.1 и рис. 23, 24. Таблица Уровень первичной инвалидности вследствие болезней эндокринной системы у детей в 2005-2009 гг.
В большинстве субъектах преобладают мальчики, однако в отдельных субъектах - девочки и в отдельные годы.
В Центральном округе преобладают девочки, в Белгородской области - 58,6% и 55,3% в 2007-2008 гг.; в Воронежской области - 59,6% и 57,6% в 2007-2008 гг.; в Костромской и Тульской областях преобладают девочки - 52,4-52,5% в 2007 г.; в Тверской области - 54,9% в 2008 г. и 58,8% в 2009 г. В остальных субъектах больше мальчиков с большим удельным весом (до 64,9% во Владимирской области в 2007 г.).
В Северо-Западном округе девочки преобладают в Республике Карелия - 61,1% и 56,3% в 2007-2008 гг.; в Мурманской области - 67,7% в 2009 г.; в Новгородской области - 52,4% в 2007 г. и 70% в 2008 г.; в Псковской области - 54,2% в 2007 г. и 55,6% в 2009 г. В остальных субъектах больше мальчиков - до 68,2% в Республике Карелия.
В Южном округе во многих субъектах преобладают девочки: в Республиках Адыгея, Дагестан, Ингушетия, Калмыкия, Северная Осетия -Алания (в пределах 53-62%). В Приволжском округе преобладают девочки в Республике Марий Эл, Мордовии, Удмуртской Республике, Пермском крае, Пензенской области, Ульяновской области (в пределах 55-60,9%). В Уральском округе девочек больше в Курганской, Свердловской и Челябинской областях (в пределах 52-55,8%) и только в 2008 г. В Сибирском округе выделяются Республика Алтай, где девочки составили 80%о в 2008 г. и Республика Тыва - 71,4% в 2008 г. В Республике Хакасия, Новосибирской и Омской областях девочек было больше (52-53,3%) только в 2007 г. В Дальневосточном округе девочек было больше в Хабаровском крае - 60%, Магаданской области - 66,7% и Сахалинской области - 55,6% в 2008 г. В остальных субъектах преобладают мальчики (табл. 21).
Медико-социальная реабилитация детей-инвалидов с патологией эндокринной системы
Общее число детей-инвалидов составило 162 человека, в том числе незначительно преобладали мальчики - 85 человека или 52,5%, девочек было 77 человек или 47,5%) от общего числа.
Изучена структура инвалидности по полу в различном возрасте. В большинстве возрастных групп преобладают мальчики, особенно в возрасте до 1 года - мальчиков 66,7%, девочек - 33,3%, и в возрасте 2-3 лет — мальчики составляют 62,5%, девочки - 37,5% от общего числа. Выделяется возрастная группа 4-6 лет, где преобладают девочки - 61,5%, мальчики составляют 38,5%). В возрасте 7-9 лет преобладают мальчики - 58,3%, девочек - 41,7% ; в возрасте 10-12 лет мальчиков 55,2%, девочек - 40,9%. И только в возрасте 16-17 лет преобладают девочки - 54,3%, мальчиков -45,7%.
Изучена структура инвалидности по возрасту с учетом пола. Инвалиды до 1 года составляют всего 2,5% , у мальчиков - 3,1%), у девочек меньше - 1,4% Инвалиды в возрасте 2-3 лет составляют 6,6%, у мальчиков - 7,8%, у девочек - 5,2%. несколько больше инвалидов в возрасте 4-6 лет -10,6%), особенно у девочек - 13,8%), у мальчиков - 7,8%. В возрасте 7-9 лет удельный вес инвалидов составляет 9,8%), в том числе у мальчиков 10,9%), у девочек меньше — 8,6%о. Много инвалидов в возрасте 10-12 лет - 23,8%, в том числе у мальчиков 25%, у девочек - 22,4%. Удельный вес инвалидов в возрасте 13-15 лет составляет 18%, в том числе у мальчиков - 20,4%, у девочек - 15,5%о. Больше всего инвалидов в возрасте 16-17 лет - 28,7%о, особенно у девочек - 32,8%), меньше у мальчиков — 25%) от общего числа.
Представленные данные свидетельствуют о том, что в структуре инвалидности по полу преобладают мальчики, в структуре инвалидности по возрасту преобладают дети 10-12 лет, 13-15 лет и 16-17 лет, т.е. старше 10 лет (табл. 48, рис. 35, 36).
Изучена структура по полу. При сахарном диабете преобладают мальчики - 70,8%, девочек всего 29,2%. При патологии щитовидной железы преобладают девочки - 65,2%, мальчиков всего 34,8%. патология пара-щитовидных желез встречается часто у мальчиков. При патологии надпочечников значительных различий по полу нет (мальчиков и девочек по 50%)). при патологии гипоталамо-гипофизарной системы преобладают мальчики - 75%), девочек 25%. При нарушении полового созревания различий по полу нет. Полигландулярная дисфункция была только у девочек. Нарушения функции эндокринных желез, классифицируемых в других рубриках, наблюдались в большинстве случаев у девочек - 85,6%, мальчики составили 15,4%).
При редких болезнях обследовано небольшое число инвалидов и существенной разницы по полу не выявлено (табл. 49).
Изучена структура инвалидности по видам патологии эндокринной системы у детей. Инвалидность вследствие сахарного диабета составляет 19,7%, в том числе у мальчиков удельный вес больше - 26,6%о, у девочек всего 12%). Патология щитовидной железы составляет 18,9%, в том числе больше у девочек 0 25,9%, у мальчиков - 12,5%. Патология паращитовидных желез со-ставляет 0,8%. Патология надпочечников наблюдалась у 16,4% инвалидов, в том числе у мальчиков 15,6%), у девочек 17,2% . Патология гипоталамо-гипофизарной системы составляет 26,2%, в том числе больше у мальчиков - 37,5%), меньше у девочек - 13,8%). Полигландулярная дисфункция составляет всего 4,9%, в том числе у мальчиков 4,7%), у девочек 5,2%). Нарушения эндокринных желез при болезных, классифицируемых в других рубриках, составили 10,7%, в том числе у мальчиков 3,1%), больше у девочек - 19% (табл. 50).
Далее проведено ранжирование инвалидности по видам патологии у детей. 1 место занимают инвалиды вследствие патологии гипоталамо гипофизарной системы - 26,2%, которая включает гипоталамический син дром, гипопитуитаризм, несахарный диабет центрального генеза, гипер функцию гипофиза (акромегалия). 2 место занимают инвалиды вследствие сахарного диабета - 19,7% (чаще 1 типа, реже 2 типа, гипергликемия неуточненная встречается редко). 3 место занимают инвалиды вследствие патологии щитовидной железы - 18,9% (в основном врожденный гипотиреоз, реже аутоиммунный тиреоидит, редко диффузно-токсический зоб и гипотиреоз, возникший после медицинских процедур. 4 место занимают инвалиды вследствие патологии надпочечников -16,4% (в основном это врожденная дисфункция коры надпочечников, редко гипофункция коры надпочечников, возникшая после медицинских процедур). 5 место занимают инвалиды вследствие нарушений эндокринных желез при болезнях, классифицируемых в других рубриках - 10,5% (синдром Шерешевского-Тернера и другие хромосомные аномалии). 6 место занимают инвалиды с нарушением полового созревания -4,9% (адреногенитальные расстройства, преждевременное половое созревание). 7 место занимают инвалиды вследствие полигландулярной дисфункции - 2,4% (аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа, синдром множественных эндокринных неоплазий 2 типа). 8 место занимают инвалиды вследствие патологии паращитовидных желез — 0,8% (гиперпаратиреоз).
