Введение к работе
26 апреля 1986 г. произошла одна из самых масштабных ядерных катастроф современности: реактор и здание 4-го энергоблока Чернобыльской АЭС были разрушены серией взрывов, в результате которых огромное количество радиоактивных веществ поступило в атмосферу. Эта авария, учитывая её специфику экономических, социальных, психологических и медицинских последствий, создала большое количество проблем, решением которых будет заниматься не одно поколение. Многие проблемы актуальны не только для территорий, вовлеченных в этот экологический инцидент, но и для регионов, где проживают участники ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС (УЛПА на ЧАЭС). В одном только Пермском Крае проживают около 4000 человек, получивших радиационное воздействие в разных ситуациях, 3118 из них являются УЛПА на ЧАЭС. Этим в значительной мере определяется актуальность медицинских проблем последствий радиационной аварии.
Исследование психических расстройств у больных в зоне аварии на ЧАЭС были начаты уже в апреле 1986 г. коллективом сотрудников под руководством Ю.А.Александровского. В последующем было опубликовано значительное количество работ (Ю.А.Александровский 1988, 2003; В.Н.Краснов 1993, 2008; Г.М.Румянцева 1993, 2000; К.Н.Логановский, А.И.Нягу 1993, 2003; Б.Н.Пивень 1993, 2003 и др), в которых авторы убедительно показали, что психические нарушения играют ведущую роль в структуре всех медицинских последствий этой аварии. Отмечен высокий уровень заболеваемости и полиморфизм клинических синдромов у УЛПА, полисистемность общей патологии, прогрессирующей в отдаленные после аварии сроки.
Однако многие аспекты рассматриваемой проблемы изучены недостаточно и носят дискуссионный характер. Так, до настоящего времени нет полного единства взглядов в оценке генеза психических полисистемных соматических расстройств у УЛПА. Одни исследователи отдают предпочтение психогенному фактору (З.Яворовски 1999; А.К.Гуськова 2001; Г.М.Румянцева 1995, 2000), другие - радиационному (А.П.Ромоданов, А.Р.Винницкий 1993). Наиболее адекватным можно считать подход, согласно которому прогредиентное течение психических расстройств у УЛПА на ЧАЭС зависит не столько от дозы облучения, сколько от комплексного, сочетанного влияния многих моментов аварийной ситуации, различных неблагоприятных факторов, воздействующих до и после аварии, имеют многофакторную экзогенно-органическую природу (В.Н.Краснов 1993, 2008; Б.Н.Пивень 1995; Л.А.Крыжановская 1997; А.И.Нягу, К.Н.Логановский 1993, 1998).
До настоящего времени нет единства взглядов и в оценке патогенеза психических расстройств у УЛПА, вклада различных факторов (радиационных, психогенных, профессиональных, экологических, возрастных, иммунологических сдвигов, наличия полисистемных и полиорганных заболеваний), в формировании, динамике, прогредиентности клинических проявлений нервно-психических расстройств. Отсутствует единая концепция закономерностей становления и последующей динамики нервно-психических расстройств у УЛПА. Остаются расхождения в распознавании, клинической и экспертной оценке взаимосвязи имеющихся психических нарушений с сопутствующей полисистемной и полиорганной соматической патологией, не освещены вопросы дифференциальной диагностики, влияния психических нарушений на частоту и выраженность социальной, личностной дезадаптации, степени ограничения жизнедеятельности, а также определения реабилитационного потенциала и прогноза при оценке нарушенного здоровья у УЛПА. Не изучены социальный статус УЛПА в отдаленном периоде, эффективность реабилитационных мероприятий.
Не исследовано иммунологическое состояние у УЛПА разных годов участия в работах в зоне аварии в отдаленном периоде, не определена взаимосвязь иммунологических, соматических и психических нарушений, причина поддержания вторичного иммунодефицита
Проблемы здоровья, социального статуса УЛПА остаются актуальными и через 18 лет после аварии. Все большее количество УЛПА нуждаются в социальной, психологической, психиатрической и иной медицинской помощи. Всё острее встают вопросы диагностики, лечения, оценки степени ограничения жизнедеятельности, причинной связи заболеваний с воздействием малых доз радиации и других факторов радиационной аварии, оценки реабилитационного потенциала УЛПА и эффективности различных видов лечебно-реабилитационных мероприятий.
Цель работы. Целью настоящего исследования является выявление закономерностей формирования психических нарушений у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС с установлением факторов, обуславливающих эти закономерности и структурные особенности формирующихся психопатологических расстройств при наблюдении в течение 17-18 лет.
Основные задачи исследования.
1. Выяснить динамику и структуру психических нарушений у УЛПА на ЧАЭС в различные периоды: до аварии на ЧАЭС, во время пребывания в зоне аварии, в последующие годы (срок катамнеза 17-18 лет).
2. Установить зависимость между выраженностью и структурой психических нарушений у УЛПА и наличием соматических и иных заболеваний, особенностей реакции на факторы аварийной ситуации (стресс-и лучевые реакции).
3. Установить зависимость между сроками формирования психических нарушений у УЛПА и факторами аварийной ситуации.
4. Определить особенности формирования алкоголизма у УЛПА, оценить его влияние на формирование структуры психических нарушений и динамику. 5. Определить социальный статус УЛПА и возможности реабилитации на отдаленном этапе.
6. Разработать иммунологические способы выявления радионуклидов (стронция и цезия) и метод выявления антител к нуклиду в крови УЛПА на ЧАЭС в отдаленном периоде в качестве маркеров радиационного воздействия.
7. Оценить состояние фагоцитарной системы иммунитета у УЛПА и её ответ на радионуклиды: а/ % фагоцитоза, число, индекс б/ поглотительную активность фагоцитов, в/ в НСТ-тесте изучить состояние кислородзависимых механизмов бактерицидности нейтрофилов (спонтанная, стимулированная зимозаном, стимулированная аналогом радионуклида пробы)
8. Установить нарушения иммунитета путем изучения состояния медиаторных (серотонин-, Ах-, Дф-, адренергических) систем в тесте иммунного розеткообразования для доказательства наличия у УЛПА вторичного иммунодефицита в отдаленном периоде и обоснования необходимости соответствующей иммунореабилитации.
9. Определить влияние общественной занятости на психическое состояние УЛПА.
Научная новизна исследования.
1. Впервые проведено исследование динамики формирования клинической структуры психических расстройств и представленности их у УЛПА в отдаленном периоде через 17-18 лет после аварии на ЧАЭС.
2. Определен системный характер патологических сдвигов после многофакторного воздействия в зоне аварии у УЛПА, постепенное включение всех систем организма в болезненный процесс.
3. Сформирована концепция прогредиентного течения психических расстройств, системных соматических заболеваний, иммунологических нарушений за счет внешнего и внутреннего инкорпорированного воздействия радионуклидов и в зависимости от ряда факторов экстремальной ситуации. 4. Уточнена роль различных факторов (перенесенных заболеваний, ЧМТ, алкоголизации, работа в неблагоприятных условиях труда) влияющих на выраженность и динамику психических расстройств.
5. Доказано наличие нарушений иммунитета в отдаленном периоде, выявляющихся в фагоцитарном звене, в иммунной регуляции нейромедиаторов, свидетельствующих о наличии у УЛПА вторичного иммунодефицита; показана необходимость проведения соответствующей иммунокоррекции и иммунореабилитации.
6. Разработаны оригинальные иммунологические способы выявления радионуклидов (стронция и цезия) в организме в качестве маркеров радиационного воздерйствия.
7. Впервые выявлены антитела Ig G к цезия хлориду в сыворотке крови УЛПА на ЧАЭС в отдаленном периоде.
Практическая значимость результатов исследования.
1. Результаты исследования позволяют оказывать комплексную медицинскую помощь и проводить организационные мероприятия, направленные на улучшение качества жизни УЛПА, основанные на выявленных особенностях их соматического и психического статуса.
2. Разработаны способы нахождения радионуклидов в организме, выявлены антитела к нуклиду в крови УЛПА в отдаленном периоде, что может быть использовано для подтверждения факта облучения в конфликтных, спорных ситуациях.
3. Результаты, полученные при проведении НСТ-теста, подтверждают глубокие нарушения метаболических процессов в нейтрофилах крови, дают возможность достоверно подтвердить наибольшую глубину нарушений у УЛПА 1986 г. участия. Внедрение.
1. Результаты проведенного исследования включены в учебный процесс на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии Пермской государственной медицинской академии:
2. Изданы: Информационно-методическое письмо «Психические нарушения у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и их лечение» (1995 г.), и методические рекомендации «Фитотерапия в комплексном лечении пограничных нервно-психических расстройств у ликвидаторов аварии на ЧАЭС» (2002 г.), которые через Пермский областной отдел здравоохранения распространены среди врачей г. Перми и Пермской области, занимающихся проблемами здоровья УЛПА на ЧАЭС, методические рекомендации для студентов «Психическое здоровье УЛПА на ЧАЭС» (2006 г.), монография «Динамика психических нарушений у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС: клинические, иммунологические, социальные и реабилитационные аспекты» (2007 г.).
3. Способ выявления острого радиоактивного заражения организма. (Патент на изобретение №2104544, зарегистрирован 10 февраля 1998 г.) в соавт. с А.А.Быковой.
4. Способ выявления радионуклидов в организме. (Свидетельство на интеллектуальный продукт, № 73200000131, 15 ноября 2000 г. зарегистрирован в ВНТЦ.) в соавт. с А.А.Быковой.
5. Способ выявления радиоактивного облучения организма. (Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200300083, зарегистрирован в ВНТЦ 24.04.2003) в соавт. с А.А.Быковой и С.М.Шаклеиной.
6. Способ создания маркера для индикации радионуклида в организме (Патент на изобретение № 2256915, зарегистрирован 20 июля 2005 г.) в соавт. с Быковой А.А. Положения, выносимые на защиту.
1. Психические нарушения у УЛПА на ЧАЭС формируются поэтапно и имеют прогредиентный тип течения — от астенических реакций, состояний до психоорганических расстройств различной клинической выраженности, формирования органического заболевания головного мозга.
2. Психические нарушения углубляются за счет формирования системных соматических заболеваний самая высокая степень влияния принадлежит заболеваниям сердечно-сосудистой системы, которые также имеют прогредиентный тип течения.
3. Все соматические заболевания и психические нарушения протекают на фоне вторичного иммунодефицита, проявления которого сохраняются в течение всех лет после облучения в зоне аварии. Наиболее выраженные иммунные нарушения наблюдаются у УЛПА, работавших в зоне аварии в 1986 году и имеющих более выраженные психические нарушения.
4. Разработанные нами методы иммунной диагностики на клеточном (индикация заражения стронцием и цезием прижизненным способом розеткообразования) и гуморальном (иммуноферментным способом выявлены у УЛПА антитела к цезию) уровнях подтверждают наличие радионуклидов в организме УЛПА и через 17-18 лет после участия в работах в зоне аварии.
5. Сформировавшиеся и продолжающие углубляться психические нарушения по органическому типу и соматические заболевания способствуют нарушению социальной, семейной адаптации УЛПА и ведут к инвалидизации.
6. Проводимые лечебные и реабилитационные мероприятия имеют невысокую эффективность. Умеренные положительные результаты лечения кратковременны и не сдерживают прогредиентный тип течения заболеваний, скорее всего за счет воздействия инкорпорированных и продолжающих воздействовать радионуклидов. 7. В охране и реабилитации психического здоровья УЛПА должны присутствовать не только медицинские, но и социально ориентированные программы, включающие обязательное участие УЛПА в работах различных общественных организаций, а также индивидуально ориентированные программы с включением психотерапевтических методов лечения.
Материалы диссертации доложены на:
1. Научная сессия Пермской государственной медицинской академии 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2005, 2006 г.г.
2. VIII Международная научная конференция "Family health in the XXI century", доклад «Особенности психогенных реакций УЛПА на ЧАЭС в отдаленном периоде» г. Гоа (Индия) 2004 г.
3. Х1У съезд психиатров России, 2005, постерный доклад «Оценка силы и степени влияния соматических заболеваний как факторов риска на возникновение и распространенность психических нарушений у УЛПА на ЧАЭС»
4. XI Международная научная конференция "Family health in the XXI century", доклад «Особенности органических психических нарушений у УЛПА на ЧАЭС, страдающих алкоголизмом, в отдаленном периоде», 2007 г.
5. Всероссийская научно-практическая конференция в Пермском государственном университете «Будущее клинической психологии», 27 апреля 2007 г., доклад «Изучение внутренней картины болезни у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС»
6. Пермская региональная научно-практическая конференция «Здоровье и долголетие с «Олексином» 25 октября 2007 г.; доклад «Использование препарата «Олексин» в лечении участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС»
7. Вторая всероссийская научно-практическая конференция «Будущее клинической психологии» 27 марта 2008 г.; г.Пермь; доклад «Реактивная и личностная тревожность у УЛПА на ЧАЭС с интрапсихическим типом реагирования на болезнь»
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 355 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, приложения и списка литературы. Работа содержит 88 таблиц, 32 рисунка. Список литературы включает 620. источников, в том числе 471 отечественных и 149 иностранных. Материалы диссертации отражены в 58 публикациях, в том числе - 9 статей в центральных рецензируемых жуналах.
![Клинико-динамическая характеристика органических аффективных расстройств и их фармакокоррекция у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС [Электронный ресурс]](/i/i/4467/200099.png "Клинико-динамическая характеристика органических аффективных расстройств и их фармакокоррекция у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС [Электронный ресурс] Дворкина Татьяна Васильевна")
