Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема прогноза при психических заболеваниях остается высокоактуальной для современной психиатрии, а особенно для эндогенных психических расстройств. Одной из основных причин этого является склонность данной группы заболеваний к хроническому течению с чередованием приступов (обострений) и ремиссий.
По данным современных авторов, несмотря на наличие широкого арсенала психофармакологических средств, частота рецидивирования при эндогенных психозах остается достаточно высокой [С.Н. Козырев, 1984; Р. Я. Бовин, Л.С.Свердлов, 1988].Так, в первые 3 года после окончания очередного приступа шизофрении рецидив наблюдается не менее чем у 87% больных [Л.С. Свердлов, А.И. Скорик, И.В. Галанин, 1984]. При униполярном течении аффективных расстройств вероятность развития второго депрессивного эпизода составляет 50 - 60%, третьего - 70%, а четвертого - уже 90% [J. Angst, 1986]; при биполярном аффективном расстройстве хроническое течение отмечается в среднем у 10% больных [В.Д. Вид, Ю.В. Попов, 2000]. При этом при униполярном течении больные в среднем 10% времени своей жизни проводят в больнице и около 30% — в состоянии депрессии; а при биполярном течении эти цифры достигают соответственно 40% и 60% [S. Levin, 1986].
Профилактика рецидивов была бы более результативной при наличии чётких индивидуальных критериев прогноза изменения психического состояния больных. В частности, актуальной проблемой является идентификация признаков, которые могут служить указанием на повышение риска обострения и сигналом к коррекции терапии.
Однако в большинстве имеющихся в настоящее время публикаций, посвященных прогнозу при психических заболеваниях, исследуется прогностическое значение только локальных групп признаков, которые недостаточны для определения конкретного прогноза у конкретного больного. В работах, касающихся прогностической ценности совокупностей признаков, для большинства прогнозируемых переменных, таких, например, как тип ремиссии, не найдено естественного количественного выражения, а сам прогноз строится в рамках дихотомии «благоприятный - неблагоприятный» [Г, В. Бурковский, А.Я. Вукс, Б. В. Ивовлев с соавт., 1986, 1995; У.Х. Алимов, Х.А. Алимов, 2001]. В работах, описывающих пререцидивные расстройства, показано, что изменения в состоянии больных, позволяющие с определенностью говорить о приближении рецидива у конкретного больного, выявляются слишком поздно, так что время, оставшееся до клинического рецидива, оказывается недостаточным для принятия эффективных мер по его предупреждению [С. Э. Давтян, 1991, А.И. Скорик, Н. С. Шейнина, Н. Г. Генералова с соавт., 1992, Галанин И.В., 1993].'
Таким образом, современное состояние проблемы прогноза при эндогенных психических заболеваниях требует дальнейших исследований в этой области. При этом особенно актуальным оказывается разработка реально применимых на практике моделей прогноза для конкретного больного с использованием ин-
РОГ "ЧИСИАЛЬНАЯ І . ІПОТЕКА С.,!-п-рС,рг ffi0
ОЭ SO'jAaxT
тегративного подхода к поиску прогностически значимых предикторов.
Цель исследования состояла в поиске для больных эндогенными психическими заболеваниями подходов к построению индивидуальных краткосрочных прогнозов динамики психических нарушений, а также в реализации этих подходов в виде прогностических моделей.
Задачи исследования формулировались следующим образом.
Поиск прогностически значимых переменных или предикторов, то есть тех дескрипторов эндогенного психического заболевания, на основании которых возможно построение прогнозов.
Построение так называемых прогностических моделей - уравнений, в которых предикторы являются независимыми переменными, а прогнозируемые показатели - зависимыми, и при помощи которых на основании значений предикторов (после подстановки их значений и выполнения расчётов) получаются значения прогнозируемого показателя. Эти уравнения предполагалось строить таким образом, чтобы с их помощью можно бьшо ответить, по крайней мере, на один из двух вопросов: а) через какое время в состоянии больных можно ожидать тех или иных клинически значимых изменений и б) каково будет психическое состояние больных через заданный реально обозримый интервал времени (до нескольких месяцев).
Проверка на реальном клиническом материале качества работы полученных прогностических моделей и отбор наилучших из них.
Исследование того, какого рода переменные из числа дескрипторов эндогенного психического заболевания являются наилучшими предикторами.
Анализ возможных механизмов тех связей предикторов с прогнозируемыми переменными, которые будут найдены при построении прогностических моделей, и выделение среди предикторов тех, которые могут быть также и факторами, влияющими на прогнозируемые показатели.
Основные положения, выносимые на защиту.
Отдельные компоненты и группы компонентов функционального диагноза имеют прогностическую ценность в отношении устойчивости (длительности) ремиссий у больных эндогенными психическими заболеваниями, но в силу слабой формализованности дескрипторов функционального диагноза на их основании невозможно построение эффективной формальной модели.
Среди компонент функционального диагноза прогностически наиболее ценны те, которые описывают социальный статус и социальное функционирование больного, включая семью и функционирование в семье.
Построение успешно действующих формальных прогностических моделей возможно только на высокоформализованном первичном материале, выраженном в числах или балльных оценках. Таким материалом на сегодняшний день могут служить данные о больных, зафиксированные при помощи клинических оценочных шкал и, вероятно, результаты некоторых психологических тестов.
Простейшими прогностическими моделями, удобными в практическом
применении, являются уравнения множественной линейной регрессии, в которых независимыми переменными являются предикторы, а зависимой — прогнозируемый показатель.
5. Модели такого рода наиболее успешно работают в случаях, когда больные поступают за помощью (в стационар, полустационар или амбулаторное учреждение) в связи с обострением состояния, и надо прогнозировать положительную динамику на фоне корригирующей терапии.
Научная новизна результатов исследования. Впервые применен интегра-тивный, целостный подход к поиску признаков, прогностически ценных в отношении устойчивости ремиссии, исходя из концепции функционального диагноза в сочетании с формализованной оценкой психических статусов больных. Новыми являются данные о том, что социальные факторы (семейные и относящиеся к малым социальным группам вне семьи) имеют большее значение для прогноза длительности ремиссии, чем конституционально-биологические и клинико-психопатологические показатели. Впервые разработаны четко формализованные модели прогнозирования динамики психических нарушений больных эндогенными психическими заболеваниями за конкретно заданный интервал времени.
Практическая ценность результатов исследования. Разработанные модели краткосрочного прогноза изменения психического статуса могут быть использованы врачами-психиатрами в условиях стационарной и амбулаторной помощи больным эндогенными психическими заболеваниями с целью оптимизации планирования лечебных и реабилитационных программ.
Предлагаемые модели могут служить образцом для разработки новых, приспособленных к материалу и потребностям практических врачей. Знание о характере связей дескрипторов функционального диагноза с длительностью прогнозируемой ремиссии позволяет регулировать характер психотерапевтических и со-циореабилитационных вмешательств для данной категории больных.
В условиях прогресса вычислительной техники и роста компьютерной грамотности в массах населения, представляется вполне реальным, что заинтересованные лица смогут повторить предлагаемые расчёты на своем материале для получения собственных моделей прогноза.
Внедрение результатов работы. По результатам исследования подготовлено 5 публикаций. Результаты работы внедрены в практику отделения внебольнич-ной психиатрии научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева и психиатрических учреждений г. Петербурга - городских ПНД№7и№8.
Структура и объем работы. Работа состоит из введения, 6 глав (включающих литературный обзор, описание материалов исследования, изложение результатов и, их обсуждение), выводов, списка литературы и приложения. Работа изложена на 7 ТУ страницах компьютерного текста и содержит 52 таблицы и 21 рисунок; приводится 5 описаний клинических наблюдений. В приложении помещены карта функционального диагноза, образец регистрационного бланка шкалы PANSS и
таблицы» иллюстрирующие результаты проверки прогностических моделей. Основной текст составляет ^60 страниц., Библиографический список содержит выходные данные Х&2> источников ( 'wflHa русском и 7^7на иностранных языках).
