Содержание к диссертации
Введение ^^
ІЛіШіІ ПСрВаЯ. Исторические этапы развития теории и практики реабилитации больных шизофренией в психиатрии (литературный обзор).
-
Начальные организационные меры по реабилитации психически больных 11
-
Клинические особенности характера изменений личности при шизофрении и его влияние на социально-микросоциальную адаптацию больных 13
-
І Ісриод развернутых организационно-структурных, научно-практических работ в отечественной психиатрии, направленных на преодоление негативных расстройств в течении шизофренического процесса 20
-
Психосоциальная реабилитация больных шизофренией
на отдаленных этапах заболевания 24
1.5. Вопросы терапии больных шизофренией на отдаленных
этапах течения заболевания . 33
Глава вторая, огшпш харяктеї
рисгика материала
и методов исследования 39
Глава Тре'ГЬЯ. Клиническая и социодинамнческая
характеристики больных шизофренией на отдаленных этапах
течения заболевания. 45
Глава Четвертая. Психосоциальные н клиннко-динамические факторы в реабилитации больных шизофренией на отдаленных этапах течения болезни.
4.1. Семейные и межличностные отношения у больных
шизофренией с затяжным многолетним течением
болезни 70
4.2. Результаты исследования сохраняющихся эмоций
больных шизофренией на отдаленных этапах
течения заболевания 82
4.3. Жилищные условия обследованных больных 88
4*
4.4. Качество жизни больных шизофренией на отдаленных этапах течения заболевания.
?ЗИН.
Глава ПЯТаЯ. Вопросы терапии и программа улучшен! психосоциальной помощи и реабилитационных мероприятий больным шизофренией на отдаленных этапах течения болезни.
-
Вопросы лечения больных когорты ЛТМ ,
-
Результаты использования биологически активного метода (СУМС-І, Тимоген) для преодоления терапевтической рези
-
Клинико-статистические группы (КСГ) и их медико-экономические стандарты (МЭС) в работе лечебно-трудовых мастерских (ЛТМ) Ю8
Заключение _ ...^| И5
Выводы ^Ъл^Ъ 132
^
Список литературы Приложение.
^
#
Введение к работе
Актуальность темы: (Дмитриева Т.К.,
Несмотря на давнюю историю изучения шизофрении, нет еще единого мнения об определяющей роли психосоциального или биологического факторов в этиологии и патогенезг данного заболевания 2001).
Понятие «реабилитация» широко вошло в обиход различных медицинских специальностей. A.Gucrido (1959) рассматривал реабилитацию кас профилактику и уменьшение последствий перенесенного заболевания. M.Grunblall, B.Simon (1959) рассматривали реабилитацию как «тотальное лечение».
Теория реабилитации по М.М.Кабанову подразумевает следующие принципы: 1) партнерство - при вовлечении больного в реабилитационные мероприятия нужно; 2) разносторонность усилий - процесс объединяет врача, персонал, больного; 3) единство психосоциальных и биологических методов воздействия - лечение и реабилитация - единый процесс.
К.Д.Красик, В.Б.Мипсвич, М.И.Пстров, Л.И.Потопов, Л.Л.Шмнловпч в период разработан и внедрения в практику реабилитационных программ больных шизофренией в Томской психиатрической больнице постулировали, что тонкая клиническая дифференцировка должна предусматривать трудовой прогноз. По их убеждению и опыту трудовая терапия в ЛТМ несет три функции: 1) трудовое обучение; 2) трудовое переобучение (переориентация); 3) сохранение трудового и социального стереотипов.
Т.А.Гейер, Д.Е.Мелсхон, В.IV!.Воловик утверждали, что искажения и изъяны в социальном функционировании больного в каждый данный момент ттределяются взаимодействием 3-х групп факторов: 1) патодинамических — актуальность продуктивных симптомов; выраженность негативных симптомов; темп прогредиентности; 2) психологических — уровень развития; направленность и установки; самооценка; характер социальной перцепции; навыки продумнвниш поведении; 2) социальных — семьи, производственный коллектив.
В течение продолжительного периода времени в нашей стране предпринимались попытки как можно активнее вовлечь психически больных в социальное общество с целью улучшения их жизни путем трудовой деятельности (Бугайский Я.П., І932-І962; Мелехов Д.Е., 1947-1990; Красик Е.Д., 1967-1985; Мазур М.А., 1970-1978 и др.). ^Ж*
ДЕ.Мелехов и В.М.Морозов (1992) при решении вопроса о структуре резидуалынлх пост-процессуальных состояний и ремиссий при шизофрении выделили четыре компонента: 1) резидуальиые процессуальные симптомы, ставшие привычными; 2) дефицитарные, негативные симптомы; 3) синдром монотонной активности; 4) ригидность аффекта.
При шизофрении, даже при неглубоких негативных расстройствах, нередко встречаются проявления стойкой социальной дезадаптация (Семке A3., 1988). С \
Г.В.Логвиновим (1986) считата, что общая оценка адаптации больных шизофренией проводится в три этапа: 1) определение уровня клинической адаптации; 2) определение уровня социальной адаптации; 3) определение типа сочетания уровней клинической и социальной адаптации.
В настоящее время термином «реабилитация» больше стали понимать «психосоциальную реабилитацию» (Гурович И.Я., 2001).
Реабилитация означали нацеленность подхода, направленного на улучшение функционирования б условиях особого окружения. Она оценивает сохранившиеся возмож-юсти больного и оказывает поддержку извне (Энтони В.,Коэн М.,Фаркас М-, 2001).
В зарубежных странах в последние годы акцент делается на программах психосоциальной поддержки больных шизофренией (Lehman .Е., 1998; Broun G.W., Harris Т., 1998; Hoof F., Weeghel J., Kjoon II., 2000).
Семья является первичной социальной группой и коррекция дезадаптирующего семейного влияния позволяет повысить уровень адаптации и социального функционирования больного (Коцюбинский А.П., Зайцев В.В., 1998; Семке А.В., Кулешова НА., 2000; Dick D.G., Hendryx M.S. et al., 2002).
Н.Сарторнус (1998) считает, что цивилизацию нужно оценивать по тому количеству помощи, которое она оказывает самым слабым и самым бедным - детям, инвалидам, психически больным, «...если у вас нет никакого маленького сообщества, на которое пы можете полагаться, то нам не на что опереться».
К числу важных вопросов, которые надо учитывать при планировании психиатрической помощи, Н.Сарториус относит трудоустройство психически больных.
Оказание медицинской и социальной помощи больным шизофренией с большой длительностью заболевания и выраженной негативной симптоматикой, резко затрудняющей их адаптацию в обществе, возможности трудоустройства и самостоятельной жизни, является одним из основных направлений деятельности в реабилитационном направлении охраны психического здоровья. Качество жизни таких больных во всех странах остается чрезвычайно низким (Holley Н., 1998; Priebe S., Warner R., Hubschmicl Т., 1998; Chadzynka M, Spiridonow К., Kasperek В., 2003). Они быстро теряют социальные связи, контакты с близкими, навыки самообслуживания. Лишенные социальной поддержки часто опускаются на самое «дно» общества, остаются без средств к существованию, пополняя ряды безработных и бездомных (Allison D., Mackcll J., DonneM D., 20D3). «Внебольничное лечение» почти всегда не менее, а более эффективно помогает больным достичь успехов в трудоустройстве и в возвращении в общество (Carpenter М., 1978; Braun Р., 1981; Kieslcr С, 1982; Mueser 1С, alycrs М., Mueser P., 2001).
В отечественной практик* в последнее время используются пснхосоциотерапевтичсскис подходы в реабилитации больных шизофренией (Вид В.Д., 1993; 2001; Семке В.Я., 2000; Красильников Г.Т., 2001; Пустонии Ю.Л., Кабин СМ., Сировская В.П., 2003). ^^^^
В результате длительного экономического кризиса в нашеЯ стране самым серьезным образом пострадало здравоохранение, в здравоохранении - психиатрия, в психиатрии - ЛТМ. Во многих регионах России в психиатрических учреждениях, с трудом созданные в течение многих лет (1950-1980 г.г.) ЛТМ перестали выполнять свои реабилитирующие функиии.
И.Я.Гурович (2000) на ХЛІ сьезде психиатров России прямо свидетельствовал, что «резко уменьшилась реабилитационная база». Среди наиболее актуальных задач он огмечаег «совершенствование структуры службы, расширение сети «промежуточных» ее форм.
Даже в период наилучшего функционирования реабилитационных комплексов в областных, городских психиатрических больницах вопросы экономики в ЛТМ были практически не исследованы (Красик Е.Д. и др., 1931). 4
С начавшейся в стране экономической стабилизацией появляются возможности активизировать работу по психосоциальной реабилитации больных шизофренией, особенно на отдаленных этапах течения заболевания, с использованием новых теоретических предпосылок и лекарственных форм.
Цель исследования. Разработка реабилитационных программ для больных шизофренией на отдаленных этапах течения заболевания с учетом клинических, социальных и биологических факторов.
Задачи исследования: 1. Выявить основные клинико-психопатологические особенности факторов, влияющих на рсабнлитационныг возможности больных шизофренией на отдаленных этапах болезни.
*ч
Определить пеихисициальные (трудовые, семейные, микросицнальные) факторы, влияющие на психофизические ресурсы больных шизофренией, вовлеченных в реабилитационный процесс.
С помощью созданных «профилей личности» больных исследуемых групп выявить их реабилитационный потенциал.
Разработать программы реабилитации больных шизофренией на отдаленных этапах течения заболевания в зависимости от отношения к труду.
Оценить эффективность предложенных программ реабилитации и методов, воздействующих па терапевтическую резистентность больных шизофренией в обследуемых группах, ^л
Научная новизна
Впервые на основании результатов изучения репрезентативной выборки больных шизофренией с большой давностью заболевания были получены данные по вкладу клинико-психопатологических и социальных факторов н адаптационные возможности больных. Совокупность полученных результатов позволила выделить две группы пациентов с различным уровнем трудовой адаптации, условно названных - «работающие в ЛТМ» и «неработающие в ЛТМ». Впервые введен расчет индекса возможного потенциала больного шизофренией со стойкой утратой трудоспособности в профессиональных условиях, использование которого позволяет разработать «профиль реабилитации», отражающий психофизиологические и психологические характеристики больного. Комплексные мероприятия по клинико-социальной реабилитации, включающие и методы преодоления терапевтической резистентности, легли в основу клини ко-статисгических ш и медико-экономических стандартов. Впервые организован Центр сихосоциальной реабилитации больных шизофренией.
Практическая значимость работы
Результаты исследования могут быть использованы в психиатрической практике при решении вопросов социально-трудовой адаптации больных шизофренией. Использование «профиля реабилитации» позволяет раїработать индивидуальную долгосрочную программу реабилитации для больных и повысить уровень их адаптации. Организация Центра психосоциальной реабилитации больных шизофренией дает возможность наиболее полного использования комплекса лечебно-социальных проірамм, иа ipuBJieiiiibix на оптимальную адашацию больных шизофренией с больший давностью заболевания,
Основные положения, выносимые на защиту
1. Возможности и прогноз реабилитации больных шизофренией на отдаленном этапе течения заболевания определяются взаимодействием биологических (тип, течение, длительность заболевания, количество и качество негативной и позитизной резидуальной симптоматики) и психосоциальных факторов (образование, семейное положение, жллищные условия, материальная обеспеченность, микросоциальное окружение).
Создание «профилей личности» больных шизофренией на отдаленных этапах течения заболевания на основе оценки уровней их физиологического и психосоциального функциониропания позволяет объективно выделить две группы больных, посещающих ЛТМ («работающие» и «неработающие») и оценить их реабилитационный потенциал.
Применение и оценка эффективности дифференцированных комплексных программ для реабилитации больных шизофренией по отдаленном этапе чения болезни показывает их целесообразность и необходимость использования в условиях ЛТМ.
Апробация работы
Основные положения диссеріации обсуждены и доложены на научно-практических конференциях врачей Кемеровской областной клинической психиатрической больницы (г.Кемерово, 2003; 2004); на научно-практической межрегиональной конференции с международным участием «Психотерапия аддиктивных и эндогенных расстройств» (г.Новосибирск, июнь, 2004); на межрегиональюй научно-практической конференции Сибири и Дальнего Востока «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии (организационно-эпидемиологические, клинико-диагностические, социально-психологические и психофармакологические вопросы)» (Красноярск, сентябрь, 2004г.); на межрегиональной конференции «Клиника, адаптация и реабилитация больных шиимрренией» (Томск, ноябрь, 2004г.).
Р
