Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Исследования познавательной деятельности при шизофрении 10-13
1.2 Нейрофизиологические исследования мозга при шизофрении 13-15
1.3 Изучение мозговых структур 15-24
1.4 Реабилитация больных шизофренией 24-29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Объект исследования 30-33
2.2 Методы исследования 33-38
ГЛАВА 3. Изучение когнитивных функций у больных шизофренией с длительным течением заболевания
3.1 Клинический анализ больных шизофренией 39-62
3.2 Сравнительное исследование познавательной деятельности больных шизофренией 62-76
3.3 Сравнительное исследование познавательной деятельности больных шизофренией и испытуемых контрольной группы 77-95
3.4 Сравнительное исследование познавательной деятельности больных невротическими расстройствами, больных шизофренией и испытуемых контрольной группы 95-107
3.5 Особенности когнитивного функционирования больных шизофренией и составление реабилитационных программ 107-112
Заключение 114-123
Выводы 124-126
Литература
- Нейрофизиологические исследования мозга при шизофрении
- Реабилитация больных шизофренией
- Сравнительное исследование познавательной деятельности больных шизофренией
- Сравнительное исследование познавательной деятельности больных невротическими расстройствами, больных шизофренией и испытуемых контрольной группы
Нейрофизиологические исследования мозга при шизофрении
Своеобразие мышления больных шизофренией, сопоставляющих несопоставимое, способных отойти от шаблонов, издавна отмечалась психиатрами. Понятие «аутистическое мышление» впервые использовано Е. Блейлером. Суть его заключается в отрыве больного от реальности и погружение в мир внутренних переживаний. Е. Блейлер считал что, отрыв мышления от опыта у больных шизофренией является следствием разрыхления ассоциаций и это ведёт к установлению ложных, не соответствующих опыту связей (28).
Результаты, полученные отечественными психологами, позволяют считать, что процесс зрительного восприятия у больных шизофренией нарушается в связи с изменением процесса актуализации образов - гипотез, привлекаемых на основе прошлого опыта для сличения и опознания. Больные не могут согласовать акцентуируемые образы с прошлым опытом, что приводит к снижению у них эффективности, «экономичности» процесса восприятия (Ю.Ф. Поляков) (90).
Tamminga С.А., Buchanan R.W., Gold J.M. (1998) и др. подчеркивают, что при шизофрении познавательная дисфункции постоянна и не имеет четкой связи с психотической симптоматикой (8, 73, 110, 116, 129, 130, 139, 143, 152, 159, 160, 166, 168, 169, 171, 175, 184, 181, 182, 190).
Результаты исследования мышления больных шизофренией свидетельствуют о снижении уровня избирательности, обусловленной ограниченностью регулирующего влияния фактов социального опыта на мыслительную деятельность, включая личностно мотивационные характеристики. Роль нарушения мотивационного аспекта в патологии шизофрении подчёркивалась Б.В. Зейгарник. Именно с изменением мотивации, обусловленной болезнью, она связывала факты искажения процесса обобщения и разноплановость мышления, наблюдаемые у больных шизофренией. При этой болезни имеет место потеря предметной однозначности, которая представляется как закреплённые в сознании человека, за тем или иным предметом существенные, с точки зрения социальной практики, свойства или функции. Ослабление предметной однозначности облегчает рассмотрение предметов в разных аспектах. Такая особенность усиливает склонность больных к формальному анализу (Б.В. Зейгарник, 1986) (47, 127, 137).
Другой существенной особенностью мышления является единство его с речью. Язык и мышление связаны друг с другом (73).
Концепция контекстных нарушений речи при шизофрении была предложена М.С. Лебединским. Согласно этому автору речь больного шизофренией характеризуется «нарастающей тенденцией высвобождения из ситуации», «элементы речи на определённых этапах её высвобождаются из контекста» и не подчиняются общей задаче, смыслу высказанного, вследствие чего слово (фраза) для больного может выступать в разных значениях. Это явление, определенное М.С. Лебединским как «патологический полисемантизм», характеризует как собственную речь больных, так и понимание ими чужой речи. Такое освобождение речи из ситуации снижение её направленности на достижение определённых целей приводит в тяжёлых случаях к обессмысливанию речи, появлению извращённых слов и неологизмов (47, 59).
Обнаруживается связь нарушения познавательной деятельности и степени выраженности клинических проявлений аутизма (90).
-Ряд исследований показали, что «для группы с выраженными признаками аутизма, нарушение совместной деятельности было связано с недостаточными способностями, осознать и оценить свою деятельность, поставить перед собой сознательную цель общения и действовать в соответствии с ней» (90).
Все исследователи, занимающиеся проблемами шизофрении, неизменно подчёркивали своеобразие психических нарушений, характеризующих это заболевание, в частности, необычность познавательных процессов, невозможность приложить к ним известные мерки слабоумия. Всегда отмечалось, что мышление, речь и восприятие этих больных отличаются необычностью, парадоксальностью. Эти нарушения необъяснимы с точки зрения нормальной психики и не имеют аналогий среди других известных видов психической патологии (90).
В последние годы произошло объединение когнитивной психологии и неврологии в нейрокогнитивную науку, позволяющей получать данные, в которых результаты стандартизированных тестов сочетаются с информацией о структурных отношениях (7, 33).
Анализ нарушений когнитивных функций показал, что у больных шизофренией результаты применения широкого диапазона нейрокогнитивных тестов значительно хуже, чем в контрольной группе. Были установлены нарушения памяти, внимания, интеллектуально-мнестической деятельности, изменения формально-динамических показателей психической активности и мотивационных особенностей личности (Р.Я.Бовин, А.В.Голенков. 1991). Этот нейрокогнитивный дефицит обусловлен большим числом мозговых структур, как корковых, так и подкорковых. R.Heaton, M.Drexler видят сходство в когнитивном снижении при шизофрении и энцефалопатии.
Реабилитация больных шизофренией
Случаи душевных заболеваний у больных третьей группы встретились в шести случаях (10,9%). В семьях близких, теплых отношений не возникало. Ранние развитие без особенностей, тяжелых соматических, неврологических заболеваний не встречалось, в основном перенесли детские инфекционные заболевания.
По характеру формировались замкнутыми, необщительными, друзей не имели, свободное время проводили дома. У четырех больных отмечались диаметрально противоположные характерологические особенности: живость, подвижность, общительность, бойкость, стремление вступать в разговор с окружающими, имели большой круг общения, но при этом были нетерпимыми, с настой-чивостью в достижении какой либо цели, с упрямством. У этих больных в клинической картине в последующем отмечалась злобность, агрессивность, активность в действиях либо сексуальная расторможенность с навязчивостью к разговорам, с заведением половых связей со случайными людьми. В школе начинали обучаться вовремя. Учились в основном средне. Четырнадцать больных учились хорошо. В подростковом возрасте увлекались чтением философской литературы (2 больных), литературой другой тематики (8). После окончания школы 37 человек трудоустроились. Одиннадцать человек поступили в высшие учебные заведения, их них 5 человек закончили, остальные бросили учиться, двое из них поступили в средние учебные заведения. Профтехучилища закончили 2 больных. Отношения в коллективе были поверхностными, формальными, вне работы или учебы в обществе не бывали.
Первичное поступление в психиатрический стационар в среднем в возрасте 27 лет, 13 (23,6%) - после 30 лет, 9 (16,4%) - после 40 лет. Задолго до госпитализации в первый раз, особенно, у лиц, заболевших после 30-40 лет, нарастала общая усталость, резко снизалась трудоспособность, отмечалось снижение по служебной лестнице, окончившие высшие учебные заведения, переходили на неквалифицированный труд. Нарастала замкнутость, отгороженность от окружающих, общались только при необходимости, замыкались в комнате. В дальнейшем состояние усугублялось: полностью прекращалось общение с окружающими, становились вялыми, безынициативными, целыми сутками проводили в постели, не выходили на работу. Отмечались наплывы мыслей. У 30 больных появлялись слуховые обманы восприятия, идеи преследования. Больные госпитализировались в психиатрическое отделение. В клинической картине обострений наблюдалась смена психопатологических расстройств, расширение масштаба бреда. После снижения остроты переживаний, критика к переживаниям не появлялась либо была формальной с пониманием вероятности болезненного характера переживаний с последующим в этих случаях самостоятельным обращением за медицинской помощью при усилении актуальности переживаний. Острота психопатологической симптоматики на момент исследования в этой группе больных уже отзвучала. Обострения носят неглубокий характер, в основном ограничивается нелепым, нецелесообразным поведением. Ведущий симптом при таком обострении выделить сложно, но купировать такие обострения удается невысокими дозами нейролептиков и в более короткие сроки, чем в - первых двух группах больных, где острота экзацер-баций высока.
По мере течения заболевания нарастали эмоционально-волевые расстройства, и больные теряли трудоспособность. Сохранялась только способность заниматься домашними делами в зависимости от состояния. При этом круг выполняемой работы становился уже. Жилище приобретало запущенный, неухоженный вид, больные также становились безучастными к своему внешнему виду либо же отмечалось подчеркнутое внимание к внешнему виду с яркой вычурностью в одежде, макияже в сочетании с хаосом в квартире. Те больные, которые имели достаточно высокий уровень образования производили впечатление недалеких, малообразованных с полным отсутствием интереса к беседе. Больные при исследовании, хотя и вступали в контакт, но стремились скорее окончить разговор, по мере исследования становились все более негативными, поворачивались боком к врачу, при выполнении задания не интересовались результатами, вставали и выходили из кабинета молча. Другие пациенты проявляли заинтересованность ходом исследования, при этом нелепо комментировали задания, отвлекались от темы, уходили в сторону от поставленного задания.
Такая тенденция с различными стилями поведения при обследовании более ярко проявилась в четвертой группе больных.
При нейропсихологическом исследовании выявлялась умеренная и выраженная степень расстройств. Выявленные нарушения свидетельствовали о дисфункции множества мозговых зон - от лобных до затылочных. Пример №3. Больная Г., 1947 г. рождения. Родилась в семье служащих 3-им ребенком из 4-х детей. Роды протекали в срок, без патологии. Раннее развитие без особенности. В школу пошла с 7-ми лет, училась хорошо. Характеризовалась спокойной, малообщительной, добросовестной. Друзей имела мало. Окончила 7 классов и текстильный техникум. Работала на льнозаводе. В возрасте 21 года поступила в Красноярский технологический институт, где училась успешно и на 3-ем курсе была переведена в Ленинградскую академию. Через 5-ть лет с отличием закончила учебу в академии и начала работать ассистентом на кафедре политэкономии Красноярского технологического института. К работе относилась добросовестно, неудачи -переживала остро: нарушался сон, появлялась тревога, беспокойство, что ей не справится с работой и в будущем. В коллективе оставалась малообщительной, неразговорчивой. Психическое состояние изменилось в июне 1975 г., когда больной было 28 лет. Ему предшествовало перегрузка на работе в течение нескольких месяцев, также не смогла сдать экзамен по философии на кандидатский минимум, по поводу чего сильно переживала. Накануне госпитализации стала суетливой, возбужденной, бралась за несколько дел, но ничего не доводила до конца.
Сравнительное исследование познавательной деятельности больных шизофренией
По методикам количественные нарушения распределились следующим образом: - методика «географическая карта». Процент нарушений в изображении «геометрической карты» в третьей группе больных выше (52,7%), чем в первой (50%) и второй (40%) группах, но достоверность разницы не велика (р 0.001). - определение последовательности событий. Определение последовательности событий нарушено в третьей группе в 78,2%,во второй 35% (р.0.01), в первой группе этот процент составил 21,4%. При этом максимальные нарушения в определении последовательности событий снижается от третьей группе (30,9%) ко второй (10,9%) и первой (7,1%). - определение последовательности времен года. Процент правильного определения последовательности времен года снизился в третьей группе и составил 50,9% против 71,4% в первой группе (р 0.001) и 65% во второй (р 0.001). Максимальные нарушения в определении имели место только в третьей группе 703% (таблица 8, гистограмма - методика «конструкция родительного падежа». Нарушения конструк ции родительного падежа нарастают в третьей группе и составили 50,9% против 25% во второй группе и 14,3% в первой группе. Выра женные расстройства имели место только в третьей группе 10,9% (таблица 8, гистограмма 2). Без нарушений методику выполнили в третье группе 49,1%, во второй 75% (р 0.01), в первой 85,7% (р 0.05). графические пробы с использованием предлогов. Количество правильно изображенных графических фигур снижается в третьей группе, так правильно выполнили задание 50,9% в третьей группе, 60% во второй группе (р 0.001), 92,9% в первой группе (р 0.05). Выраженная степень расстройств зафиксирована только в третьей группе и составила 29,2% - методика «изображение дома на горе». Нарушения изображения дома на горе нарастают в третьей группе и составили 83,6%. Во второй группе этот процент равен 50 (р 0.01), в первой также 50% (р 0.01). проба на копирование человека с перешифровкой. Более двух раз пробу выполнили в третьей группе 67,3%, во второй группе 35% (р 0.01), в первой группе 16%. Правильно выполнили методику в третьей группе 32,7%, во второй 65% (р 0.01), в первой 78,7% (р 0.05). - проба на копирование геометрической фигуры с перешифровкой. Более двух раз выполнили пробу в третьей группе 34,5%, во второй всего один человек выполнил пробу с ошибкой (5%), а в третьей группе ошибок допущено не было. - рисование дома в проекции. Количество больных правильно выполнивших задание в третьей группе значительно ниже, чем во второй и составил 29,1%, в то время как во второй 95% (р 0.05). Правильно выполнили методику в третьей группе 29,1%, во второй (р 0.05), в первой 100%. - рисование стола в проекции. Нарушения рисования стола в проекции в третьей группе больных составили 61,8% при отсутствии нарушений в рисовании в первой и второй группах. - рисование куба. Нарушения рисования куба в третьей группе составили 51% при отсутствии нарушения изображения в первой и второй группах. -73 - методика «бочка-ящик». Количество правильно названных предметов в методике «бочка-ящик» снижается в третьей группе больных и равно 18,2% против 78,6% в первой группе (р 0.05) и 70% во второй группе (р 0.05). Процент нарушений в третьей группе значительно выше чем в первых двух группах: 81,8% в третьей группе,30% во второй группе и 21,4% в первой группе. - узнавание стрелок на «немом циферблате». Ошибки в узнавании стрелок на «немом» циферблате нарастают в третьей группе и составили 54,5%. Правильно выполнили задание в третьей группе 45,5%, во второй 70% (р 0.01), в первой 78,6% (р 0.01). - проба Хеда. Разница в выполнении пробы Хеда между третьей и второй группах не велика и составила в третьей группе 47,3%, во второй 45% при выполнении левой рукой (р 0.001), и 36,5% в третьей группе и 45% во второй при выполнении правой рукой(р 0.001). Процент правильно выполнивших задание выше в первой группе, чем в третьей и равен 85,7% в первой и 52,7% в третьей при выполнении левой рукой (р.0.01), и 92,9% в первой группе и 54,5% третьей группе при выполнении правой рукой (р,0.01).. Разница между испытуемыми, правильно выполнивших задание, во второй и третьей группах не велика и составила во второй группе 55% при выполнении левой рукой и 45% при выполнении правой рукой (р 0.001).
Нарушения слухового гнозиса у больных шизофренией. Нарушения невербального восприятия были не высоки, в сравнении с полученными показателями нарушений других видов познавательной деятельности, даже у тех больных, где расстройства мышления носили выраженный характер (непоследовательность, разорванность мышления). Отчетливые расстройства имели место только при восприятии ритмических структур, особенно высокий процент нарушений определялся в третьей группе больных. Данная методика свидетельствует не только о состоянии невербального гнозиса, но имеет отношение к программированию, свидетельствует о сочетанном нарушении.
При исследовании слухового (вербального и невербального) гно-зиса нарушения в первой группе встретились в единичных случаях. Чаще они имеют место в третьей группе, реже во второй (таблица 8, 9)
Сравнительное исследование познавательной деятельности больных невротическими расстройствами, больных шизофренией и испытуемых контрольной группы
Психическая деятельность правильно отображает реальность только при совершенной организации мозговых процессов, согласованном соотношение деятельности различных мозговых систем, в необходимый момент сопоставляющих наличную информацию с памятью.
Психический акт носит сложный интегративный характер. Он включает работу всех отделов мозга, всей нервной системы как единого целого.
В процессе эволюции в головном мозге закрепляются система так называемых «жестких» связей (Н.П.Бехтерева, 1966) (олигосинаптическая сеть), обеспечивающая четкий адресат проведения информации, наряду с системой лабильных сетей, связи между компонентами которой могут носить функционально временный характер. Это обстоятельство (высокая вариабельность свойств полисенсорных нейронов) обусловливает многообразие реакций на разномодальную стимуляцию и составляет основу ассоциативных систем мозга, сформированных в ходе эволюционных преобразований. Применительно к высшим млекопитающим, это - своеобразные структуры таламуса и коры, получающие импульсацию от нескольких сенсорных систем. Эти ассоциативные структуры достигают значительных размеров у приматов и человека (А.С.Батуев 1976). Они являются субстратом, где формируются планы и программы поведения, осуществляются регуляция и контроль сложных форм поведения человека. С работой ассоциативных полей связаны теории сознания (теория светлого пятна И.П.Павлова; теория «информационный синтез как основа ощущений» А.М.Иваницкого; прожекторная теория Ф.Крика). Теории базируются на интегративной работе нейронных сетей, где осуществляется синтез информации. Слаженность работы мозговых структур обеспечивает нормальное течение когнитивных операций. Поражение же мозговых механизмов нарушает течение информационных процессов, нарушает процесс отображения реальной ситуации. (Иваницкий A.M. 1984). Если процесс поражения носит узколокальный характер, то выполнение функции берут на себя другие участки, при множественных участках поражения может страдать функция в целом. Отсюда можно предположить, что при поражение ассоциативных систем можно ожидать нарушение течения высших психических функций. Примером такого заболевания является шизофрения, где имеет место нарушение отражения реальной ситуации. Это позволяет высказать предположение о наличии органического поражения головного мозга при этом заболевании, что не противоречит высказанному R.Heaton, M.Drexier мнению о энцефалопатическом характере нарушений когнитивных функций при эндогенном процессе. Привлекается внимание исследователей не только к структурам мозга, но и к «когнитивным» медиаторам - дофамину, ацетилхолину, ГАМК - преобладающих в левом полушарии, и медиаторами, тесно связанных с мотивационно-эмоциональным поведением - серотонину, норадреналину, в большом количестве находящимся в правом полушарии. С этими медиаторами связаны многочисленные исследования, направлены на вскрытие «биохимического субстрата» шизофрении, попытки выявить основные метаболические дефекты этого заболевания. Наиболее распространена «дофаминовая» гипотеза, согласно которой клинические симптомы шизофрении вызывает дофамин, в избытке накапливающейся в головном мозге. Дофамин действует через молекулярные рецепторы, расположенные на поверхности нервных клеток мозга. Данные о самих рецепторах противоречивы: одни указывают на увеличение их числа у больных шизофренией и -приводят аргументы в пользу того, что избыток рецепторов и связанный с этим избыток дофамина в мозге играют решающую роль в развитии шизофрении, другие не находят подобных изменений (51).
Повреждение дофаминовых структур у больных шизофренией связывается с гипофронтальной зоной. Клинически это проявляется нарушением когнитивных функций: снижением концентрации внимания, воли, способности к творчеству, фантазированию; наблюдается нарушение в сфере внимания, памяти, исполнительных функций (95).
«Дофаминовая» гипотеза подвергалась пересмотру в связи с тем, что ядерными симптомами шизофрении могут быть не позитивные, а негативные, а также когнитивный дефицит, наблюдаемый у больных шизофренией. Была высказана гипотеза о снижении префронтальнои активности дофамина у больных шизофренией, что является причиной дефицитарной симптоматики и повышении активности дофамина в мезолимбических дофаминовых нейронах, что является причиной позитивной симптоматики (51). Авторами отмечается, что в патофизиологию не менее важный вклад вносят и другие моноаминергические системы. В частности большое внимание уделяется серотонину.
Другой нейрохимической гипотезой патогенеза шизофрении является «гипоглутаминовая», постулирующая нарушение глутаминового нейромедиаторного пути. В основу её были положены представления о том, что глутаминовая кислота в нервной системе выполняет роль возбуждающего нейромедиатора. В литературе встречаются данные об увелечении глутаминовых рецепторов в аутопсийной лобной коре и базальных ганглиях больных шизофренией, а также обнаружены изменения генов переносчиков глутамата, локализованного в астроцитах (38).
