Введение к работе
Актуальность проблемы. Исследование ипохондрических расстройств небредового регистра, учитывая их высокую распространенность не только в специализированной психиатрической сети [Rief W., Rojas G.. 2007; Noyes R. et al., 2008], но и в общемедицинской практике [Martin A., Jacobi F., 2006; Fergus T.A., Valentiner D.P, 2009], актуально как для психиатров, так и для широкого круга врачей иной профессиональной ориентации (соматологов), клинических психологов и представителей других специальностей, вовлеченных в сферу психосоматической медицины.
Вместе с тем в теоретическом плане квалификация небредовой ипохондрии (НИ) требует пересмотра целого ряда устоявшихся представлений и отказа от устаревших концепций. Проблемы психопатологии и нозологии, а также терапии НИ также далеки от разрешения.
Психопатологический анализ, представленный в исследовании, отражает
назревшую к настоящему времени необходимость пересмотра круга расстройств,
относимых к НИ. Актуальность такого пересмотра вытекает из потребности в
коррекции в известном смысле полярных, вступающих в противоречие с
клинической практикой, тенденций в концептуализации НИ. Так, на
современном уровне знаний НИ остаётся дискуссионной категорией в
отношении самой природы этого образования (клиническое
патохарактерологическое расстройство). В ряду психологических (психоаналитических) и бихевиористических теорий (конверсии, вегетативного невроза, внутренней картины болезни, патологического поведения в болезни, алекситимии, «тревоги о здоровье» и др.) ипохондрия концептуализируется в пределах патопсихологических формирований. При этом наряду с патопсихологическими расстройствами к НИ относятся и феномены заботы о здоровье, квалифицируемые в рамках категории «реакции в пределах ресурсов личности».
Среди исследований, выполненных с клинических позиций, НИ рассматривается как психопатологический феномен. Однако при этом также не определён ни синдромальный «объём», ни границы этого расстройства.
Последнее обстоятельство обусловлено перекрыванием ипохондрии с целым
рядом других психопатологических расстройств, а также с проявлениями
соматической патологии. Ипохондрия, представляющая собой клиническую
категорию, охватывает широкий круг патологических проявлений
соматопсихической сферы, включающий такие фундаментальные
психопатологические феномены, как расстройства телесного самосознания -
образа и схемы тела, психосенсорные расстройства, коэнестезиопатии,
соматизированная тревога и др. Однако в современных классификациях
психических болезней (МКБ-10) ипохондрия интерпретируется в значительно
более узких рамках соматоформных расстройств (Рубрика F4 «Невротические,
связанные со стрессом и соматоформные расстройства»; F45.2
«Ипохондрическое расстройство»), ограниченных невротической и тревожно-фобической симптоматикой (ипохондрический невроз), либо (по данным других публикаций) - как проявление конституциональных (нажитых) личностных аномалий.
В ряду психопатологических аспектов в качестве одной из наиболее существенных, не получивших на сегодняшний день окончательного разрешения, выступает проблема квалификации ипохондрии, представленная альтернативой: ипохондрия - метасиндромальное (вторичное - определяющее содержательную характеристику других психопатологических феноменов) либо примарное (самостоятельное) психопатологическое образование. Так, при всей правомерности аргументов в пользу квалификации ипохондрии как содержательного комплекса других расстройств [Hiller W. et al., 2002; Bomstein R.F., 2008; Снежневский A.B., 1983] нельзя не учитывать и позицию оппонентов такой интерпретации. В целом ряде публикаций, включая и наиболее современные [Stracevich V., Lipsitt D.R., 2001; Abramowitz J.S., Braddock A.E., 2008], приводятся вполне обоснованные клинические данные, свидетельствующие о возможности рассмотрения ипохондрии в качестве самостоятельного психопатологического феномена.
Настоящее исследование позволило наметить пути к преодолению
накопившихся за последние десятилетия разногласий и определить с позиций
достижений современной клинической психиатрии круг расстройств, относящихся к НИ.
Особую актуальность приобретают полученные в исследовании данные в отношении широкого круга малоизученных к настоящему времени ипохондрических состояний, формирующихся в рамках различных по нозологической природе заболеваний (соматическая патология - ипохондрия cum materia, эндогенно-процессуальные расстройства; ипохондрия, связанная с явлениями химической зависимости динамики расстройства личности).
Представленное в исследование ранжирование НИ, выступающей в рамках нозологически гетерогенных состояний в пределах единой психопатологической модели, открывает новые возможности для дальнейших фундаментальных и прикладных исследований ипохондрических расстройств.
Указанные аспекты проблемы в своей совокупности определяют цель и задачи настоящего исследования.
Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования - создание современной психопатологической концепции НИ, определение клинической систематики ипохондрических расстройств небредового регистра, разработка основных принципов диагностики и методов терапии изученных расстройств, выполненных в духе современных тенденций развития клинической психиатрии.
Соответственно в работе решались следующие задачи:
построение теоретической модели НИ, представляющей континуум основных ипохондрических состояний;
типология ипохондрических расстройств, формирующихся в условиях хронических соматических заболеваний; оценка вклада конституционально-личностной и соматической патологии в проявления статики и динамики ипохондрических состояний различного типа;
разработка клинической характеристики ипохондрического тревожного психоза (соматопсихоза);
определение психопатологической структуры НИ при вялотекущей шизофрении; установление зависимостей, определяющих динамику/течение и прогноз изученных состояний;
анализ психопатологических характеристик НИ при расстройствах личности;
определение принципов оптимизации терапевтической тактики, прогнозирования эффективности лечения ипохондрических состояний на основе разработанной психопатологической модели НИ.
Научная новизна. Впервые на репрезентативном материале показано, что НИ представляет собой дименсиональную, формирующуюся в результате перекрывания двух психопатологических рядов - коэнестезиопатического и сопряженного с ним изменениями телесного самосознания личности (соматоперцептивная психопатия), структуру. Разработанная оригинальная психопатологическая модель создает условия для интерпретации соответствующего клинической реальности многообразия проявлений НИ. Впервые сформулированы и обоснованы психопатологические подходы к описанию и систематике ипохондрических состояний, формирующихся в условиях хронической соматической патологии. Установлена роль личностного и соматических факторов в формировании ипохондрических развитии. На основании имеющейся в нашем распоряжении казуистики сформулирована клиническая характеристика ипохондрических расстройств, сопоставимых с явлениями ипохондрического тревожного психоза (соматопсихоза). Представлена типологическая дифференциация вялотекущей ипохондрической шизофрении с течением по типу коэнестезиопатической, либо тревожной ипохондрии, определяющей клинический и социальный прогноз изученных форм эндогенно-процессуальной патологии. К новым клиническим фактам относится и психопатологическая характеристика НИ, формирующаяся в пределах динамики диссоциального расстройства личности (постадциктивная ипохондрия). На основании обширного клинического материала обобщены результаты оценки
эффективности и безопасности терапии у больных с ипохондрическими расстройствами небредового регистра.
Практическая значимость исследования. Выделение ипохондрии как
самостоятельного психопатологического образования, реализованное в рамках
проведенного исследования, а также определение четких границ этого
расстройства, способствует решению наиболее сложных лечебных и
организационных проблем: распознавание и своевременная диагностика,
рациональная терапия широкого контингента больных как общемедицинской, так
и специализированной психиатрической сети, обнаруживающих признаки
коэнестезиопатических, тревожно-фобических и других ипохондрических
состояний. Благодаря данным, полученным в исследовании, минимизируется
возможность ситуации, когда в связи с трудностями диагностики (невротическая,
постаддиктивная и другие варианты ипохондрии) проводятся необусловленные
соматическим состоянием пациента, а иногда и небезразличные для здоровья
многочисленные дорогостоящие, в том числе и инвазивные
(ограниченная\сігситБсгірІа ипохондрия), вмешательства. Особое значение для
медицинской практики приобретают разработанные в исследовании клиническая
характеристика и критерии диагностики соматопсихоза. В связи с манифестацией
острых соматовегетативных расстройств, алгий, гипертермии, потерей веса
проявления ипохондрического тревожного психоза (соматопсихоза)
представляют наибольшие трудности для распознавания истинной природы
страдания. Клиническая дифференциация ипохондрических расстройств,
представленная в работе, позволила выделить состояния круга аберрантной
ипохондрии, протекающие с явлениями гипо- или анозогнозии, требующих в
условиях ургентнои соматической патологии срочного вмешательства
медицинской, в том числе и психиатрической, службы. На основе полученных
данных разработаны конкретные рекомендации по терапии с применением
психофармакологических средств последних генераций и психотерапевтических
методик, позволяющих оптимизировать лечебный процесс у изученного
контингента больных.
Полученные разработки внедрены в учебно-методическую работу кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава, а также в практику Московской клинической психиатрической больницы №1 им. Н.А. Алексеева, поликлиники № 171 г. Москвы.
Положения, выносимые на защиту:
1. Небредовая ипохондрия - самостоятельное психопатологическое
образование, формирующееся в результате перекрывания двух
психопатологических рядов - коэнестезиопатического и сопряженного с ним
изменениями телесного самосознания личности (соматоперцептивная
психопатия).
На синдромальном уровне ипохондрические расстройства гетерогенны и подразделяются на невротическую, сверхценную, ограниченную (circumscripta), аберрантную и псевдоневрастеническую ипохондрию.
Соматогенно провоцированные развития (ипохондрия cum materia) -затяжные ипохондрические состояния, типологическая структура и адаптационные репертуары которых определяются воздействием патогенетически различных (соматогенных, конституциональных и аутохтонных) преципитирующих факторов.
Ипохондрический тревожный психоз (соматопсихоз) - комплексное психопатологическое образование (дизестетические кризы, трофические нарушения, коэнестезиопатии, достигающие уровня телесных галлюцинаций и фантастических сенестопатий, аффективные и анксиозно-фобические расстройства), манифестирующее в рамках нозологически гетерогенных состояний.
Постаддиктивная ипохондрия - расстройство спектра медицинской аддикции, формирующееся в рамках фазной динамики расстройства личности с врожденной патологией влечений.
6. Ипохондрические расстройства при вялотекущей шизофрении
психопатологически гетерогенны и дифференцируются на два типа:
коэнестезиопатическую (с преобладанием патологических телесных сенсаций, перекрывающихся с астеническими симптомокомплексами, с быстро нарастающей социальной дезадаптацией и формированием астенического дефекта) и тревожно-ипохондрическую (соматизированная тревога с паническими атаками, нозо- и танатофобией, сопровождающиеся медленным нарастанием психопатоподобных и шизоидных изменений) шизофрению.
7. Оказание своевременной и квалифицированной помощи больным с расстройствами круга НИ предполагает использование возможностей сочетанного психофармако- и психотерапевтического воздействия.
Публикации результатов исследования. Данные диссертационной работы доложены на 8-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007); 3-м Национальном конгрессе по Социальной психиатрии (Москва, 2008); заседании Правления и Президиума Российского Общества Психиатров (Москва, 2009); на межотделенческой конференции Учреждения Российской Академии Медицинских Наук «Научный Центр Психического Здоровья РАМН» (Москва, 2009). По материалам диссертации опубликовано 23 научные работы, список которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 7/ страницах машинописного текста (основной текст,"указатель литературы?.^) и состоит из введения, восьми глав, приложения, заключения и выводов. Библиографический указатель содержит ... ^наименований (из них отечественных?:.., иностранных /л$- Главы включают обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, результаты собственных наблюдений. Приведено 8 клинических наблюдений, 13 таблиц и 30 рисунков.
Материалы и методы исследования. Исследование выполнено в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - акад. РАМН, проф. А.Б. Смулевич) Учреждения
Российской Академии Медицинских Наук «Научный Центр Психического
Здоровья РАМН» (директор - академик РАМН, проф. А.С. Тиганов) и на кафедре психиатрии и психосоматики ФППОВ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава (и.о. ректора - академик РАМН, проф. СВ. Грачев).
Изученная выборка (347 пациентов), предусматривающая охват ипохондрических состояний как cum, так и sine materia, сформирована из числа больных, обследованных стационарно в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук «Научный Центр Психического Здоровья РАМН» (140 наблюдений), в психиатрических больницах г. Москвы (12 наблюдений) и амбулаторно (21 наблюдение) - в общесоматических поликлиниках. В исследование также были включены 174 больных, наблюдавшихся на базе Межклинического психосоматического отделения (заведующий - акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевич) при клинике кардиологии (директор - профессор, д.м.н. А.Л. Сыркин), клиники факультетской терапии им. В.Н. Виноградова (директор -проф., д.м.н. В.А. Сулимов), клиники кожных болезней (директор - проф., д.м.н. О.Л. Иванов) ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава, Российского онкологического научного центра (РОНЦ) им. Н.Н. Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН, проф., д.м.н. М.А. Давыдов), Гематологического научного центра РАМН (директор - академик РАН и РАМН, проф. д.м.н., А.И. Воробьёв).
За основу синдромальной квалификации ипохондрических состояний приняты признаки, используемые в МКБ-10 для характеристики "Ипохондрического расстройства" (F45.2). Однако для более адекватного решения задач исследования эти признаки были дополнены таким образом, чтобы уже при формировании выборки создавались условия для изучения полного спектра расстройств, составляющих картину НИ. Были выделены следующие критерии включения:
Блок «А». Психопатологические расстройства, отражающие нарушение телесного самосознания:
доминирование в клинической картине патологических телесных сенсаций;
восприятие телесных сенсаций как признака серьезного, угрожающего жизни заболевания;
фиксация на деятельности внутренних органов;
Блок «Б». Тревожно-фобические расстройства, реализующиеся паттернами «тревоги о здоровье»:
повышенная мнительность в отношении собственного здоровья;
тревожные опасения за здоровье, выражающиеся в многократных попытках получить заверенья врачей о благополучном состояния организма;
ипохондрические фобии, достигающие уровня нозомании (страх уже произошедшего поражения организма неизлечимой болезнью), сопровождающиеся навязчивостями повторного контроля;
Блок «В». Ипохондрическое поведение: 1) в условиях соматического заболевания:
преувеличенная, превосходящая объективные основания забота о здоровье;
методы «исцеления» недугов с помощью нетрадиционных способов терапии и самолечения;
поиск повторных консультаций специалистов и диагностических обследований;
21 вне соматического заболевания:
отрицание аргументов медицинского обследования, свидетельствующих о необоснованности предъявляемых жалоб;
«активное» (ношение при себе набора «необходимых» лекарственных средств, нахождение вблизи медицинских учреждений) и «пассивное» (отказ от просмотра телепередач, затрагивающих темы болезни, общения с людьми, страдающими тяжелой соматической патологией и пр.) избегающее поведение.
В изученную выборку вошли пациенты, возраст которых на момент обследования варьировал в пределах от 18 до 75 лет, а длительность ипохондрических расстройств составила не менее 1 месяца.
Критерии исключения: признаки манифестного
шизофренического/шизоаффективного/аффективного психоза; органического психического расстройства (F00-F09 по МКБ-10), психических и поведенческих нарушений вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F19), умственной отсталости (F70-F79), а также наличие симптомов тяжелой соматической патологии, затрудняющей обследование пациентов.
Изученные состояния были распределены по следующим клиническим группам, соотносимым с диагностическими рубриками МКБ-10: 1) Ипохондрия cum materia: ипохондрические развития, связанные с соматическим заболеванием
(142 набл.) и ипохондрический тревожный психоз\соматопсихоз (3 набл.) -«Психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, квалифицированными в других разделах (F54)»; 2) Ипохондрия sine materia: невротическая (органо-невротическая) ипохондрия (67 набл.) -«Ипохондрическое расстройство» (F45.2); конституционально обусловленные и нажитые ипохондрические расстройства личности (35 набл.) - «Расстройство зрелой личности и поведения у взрослых»2 (F60-69); вялотекущая шизофрения (100 набл.) - «Шизотипическое расстройство» (F21.3, F21.4).
Ведущий метод исследования - психопатологический, обеспечивающий анализ как отдельных феноменов, так и их взаимосвязей в структуре ипохондрических синдромов. Привлечение катамнестического подхода (длительность катамнеза - 1 год) представлялось адекватным для суждения о динамике изучаемых состояний. Особенности клинического материала обусловили необходимость проведения всестороннего соматического и неврологического обследования пациентов. Каждый больной был консультирован терапевтом, неврологом, окулистом. В части случаев (98 наблюдений) были использованы дополнительные современные параклинические методы (лабораторный, электрокардиографический, электроэнцефалографический, проводились компьютерная томография и/или магнитно-резонансное исследование).
Разработка терапевтических методик проведена с использованием психометрического инструмента, позволяющего провести формализованную оценку эффективности и безопасности лечебных мероприятий. С этой целью применялись следующие стандартизованные шкалы: «Шкала тревоги Шихана» (CRAS), «Шкала общего клинического впечатления» (CGI) - подшкалы тяжести (CGI-S) и улучшения (CGI-I), «Шкала общих психопатологических и негативных
1 В двух случаях проявлення соматопсихоза (без сопутствующей соматической патологии) формировались в
рамках динамики расстройства личности и вялотекущей шизофрении и были включены в соответствующие
клинические группы.
2 В рамках настоящего исследования расстройства личности рассматриваются не только в качестве преморбида
шизофрении или латентного ее течения, но и как самостоятельное заболевание, обнаруживающее собственный
стереотип развития и завершающееся неспецифическим для эндогенного процесса дефектом. О правомерности
клинического сродства расстройств личности с психическими заболеваниями свидетельствуют данные ряда
современных публикаций, выполненных на эту тему [Lopez-Ibor J , 2000; Jablensky А., 2002; Смулевич А.Б., 2009].
симптомов шизофрении» (PANSS), «Шкала Гамильтона для оценки депрессии» (HDRS-21), «Шкала для оценки депрессии Монтгомери-Айсберг» (MADRS), «Визуальная аналоговая шкала интенсивности телесных сенсаций» (VAS-S), «Шкала оценки побочных эффектов» (Side effects rating scale - UKU).
Психотерапия (рациональная, поведенческая, когнитивная и гештальт-терапия), дополняющая в комплексе лечебно-реабилитационных воздействий медикаментозную терапию, проводилась (123 набл.) с учетом психопатологических характеристик ипохондрических состояний3.
При статистической обработке данных применялся пакет компьютерных программ Statistica. Использовались данные описательной статистики: средние значения стандартного отклонения; оценка значимости различий проводилась при помощи критерия 2 (Пирсона-Фишера) и метода частотных таблиц (различия считали достоверными при р<0,05).
