Содержание к диссертации
Введение
Глава I Экзогенно-органические психические расстройства в общей структуре психических заболеваний. Обзор литературы 16
1. О понятиях «органический» и «экзогенно-органический» в психиатрии 16
2. Медицинское и социальное значение проблемы экзогенно-органических психических расстройств 20
3. Перспективы изучения экзогенно-органических психических расстройств 30
Глава II Материал и методы исследования 46
Глава III Экзогенно-органические психические расстройства у больных разных звеньев психиатрической службы 54
1. Экзогенно-органические психические расстройства у больных основных звеньев психиатрической службы (общая картина) 54
2. Экзогенно-органические психические расстройства у больных мужского отделения психиатрической больницы 62
3. Экзогенно-органические психические расстройства у больных женского отделения психиатрической больницы 66
4. Экзогенно-органические психические расстройства у больных дневного стационара для психотических расстройств... 69
5. Экзогенно-органические психические расстройства у больных дневного стационара для психотических и непсихотических расстройств 72
6. Экзогенно-органические психические расстройства у больных дневного стационара для непсихотических расстройств 76
7. Экзогенно-органические психические расстройства у больных врачебного участка , 79
Глава IV Экзогенно-органические поражения головного мозга у больных алкоголизмом 84
1. Общая группа больных 84
2. Мужская иженская группы больных 87
3. Произвольно выделенные группы больных 92
Глава V Экзогенно-органические психические расстройства в экспертной практике 97
Глава VI Возрастной аспект экзогенно-органических психических расстройств 104
Глава VII Экзогенно-органические психические расстройства в структуре смешанных форм психических заболеваний (материалы клинических исследований) 114
Глава VIII Экзогенно-органические психические расстройства у мужчин и женщин (сравнительный аспект) 127
1. Экзогенно-органические психические расстройства у мужчин и женщин - пациентов основных звеньев психиатрической службы (общая картина) 127
2. Экзогенно-органические психические расстройства у пациентов мужского и женского отделении психиатрической больницы 133
3. Экзогенно-органические психические расстройства в мужской и женской группах пациентов дневного стационара для психотических расстройств 136
4. Экзогенно-органические психические расстройства в мужской и женской группах пациентов дневного стационара для психотических и непсихотических расстройств 140
5. Экзогенно-органические психические расстройства в мужской и женской группах пациентов дневного стационара для непсихотических расстройств 143
6. Экзогенно-органические психические расстройства в мужской и женской группах пациентов врачебного участка 146
7. Экзогенно-органические психические расстройства у мужчин и женщин (возрастной аспект) 150
Глава IX Особенности диагностики экзогенно-органических психических расстройств 162
Глава X Подходы к терапии экзогенно-органических психических расстройств 195
Глава XI Экзогенно-органические психические расстройства и МКБ-10 201
Заключение (обсуждение результатов исследования) 212
Выводы 240
Практические рекомендации 244
Список литературы 246
Приложения
- О понятиях «органический» и «экзогенно-органический» в психиатрии
- Экзогенно-органические психические расстройства у больных основных звеньев психиатрической службы (общая картина)
- Общая группа больных
- Экзогенно-органические психические расстройства у мужчин и женщин - пациентов основных звеньев психиатрической службы (общая картина)
Введение к работе
Актуальность работы
Экзогенно-органические психические расстройства (экзогенно-органические заболевания головного мозга) представляют одну из наиболее значимых медико-социальных проблем психиатрии. Важность данной проблемы обусловлена большой их распространенностью как в популяции в целом, так и в психиатрической и общесоматической практике (Пивень Б.Н., 1998; Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2000; Жариков Н.М., Гиндикин В .Я., 2002; Прокудин В.Н., 2005; Bustamente J., Ford С, 1981; Dilling Н., Weyerer S., 1984). Эти расстройства характеризуются хроническим, нередко прогре-диентным течением, приводящим во многих случаях к инвалидизации больных (Голодец Р.Г., 1975; Тазлова Р.С., Галкина Т.А., 2000; Трифонов Б.А. с соавт., 2000; Усольцева Л.В., 2000; Бухановский А.О., Солдаткин В.А., 2001; BarpimRB.,2006;B6ckerF., 1981;GlotznerF., 1986.
Существенной составляющей данной проблемы является значительное число лиц с экзогенно-органическими поражениями головного мозга среди призывников и военнослужащих, что сказывается на их возможности исполнять воинские обязанности (Соколовский В.Н., 2004; Бочарникова Н.А., Андреев М.К., 2005; Лазук-Бендас Т.И., Лукъянчук О.Т., 2005).
Экзогенно-органические психические расстройства занимают заметное место в судебно-психиатрической практике (Наталевич Э.С., 1995; Бухановский А.О., 1996; Бережной М.Р., 1998; Вшщыш В.В., 1998-2005; Усюкииа М.В., 2004; Лень Д.Г., Король И.С., 2005; Чередниченко О.Ю., 2005) и с большой частотой встречаются у лиц, отбывающих наказание (Балашов П.П., Миневич Н.А., 2000), что во многом определяется склонностью имеющих эти нарушения к агрессивным действиям (Лапицкий М.А., Ваулин СВ., 2000; Сафуанов Ф.С., Дмитриева Т.Б., 2000; Вандыш-Бубко В.В., 2004; Зиньков-
ский А.К. с соавт., 2004; Барденштейн Л.М., Можпшскии Ю.Б., 2005; Иванов М.В., Корнилов А.А., 2006).
Отмечается тенденция к росту числа больных, имеющих экзогенно-органические психические расстройства. Она обусловливается масштабами патогенных экзогенных воздействий на население (Чуркин А.А. 1998; Селед-цов A.M., 1998; Буркин М.М. с соавт., 2001; Доровский И.В., Зайцев О.С., 2001; Боев И.В., 2004; Рохлина М.Л., Козлов А.А., 2004; Трошкина Е.Н., 2005), а также появлением новых экзогенных факторов, способных вызывать органическое поражение головного мозга (Крамаренко А.В., Тан Ю., 2003; Коркина М.В. с соавт., 2004; Croft R. et al., 2002; Heitanen M. et al., 2002).
Экзогенные воздействия нередко имеют средовой характер, в силу чего вызываемые ими расстройства приобретают экологическое звучание (Александровский Ю.А. с соавт., 1989; Боев И.В., 1990, 2004; Пивень Б.Н., 1991, 2001; Румянцева Г.М. с соавт., 1993; Филиппов В.Л., 1993, 1995; Краснов В.Н., 1995; Семин И.Р. с соавт., 1995; Напреенко А.К., Логановский К.Н., 1997; Говорин Н.В. с соавт., 2000, 2005; Яхин К.К., Амиров Н.Х., 2004; Оруджев Я.К. с соавт., 2005).
Об актуальности проблемы экзогенно-органических психических расстройств свидетельствует ряд крупных российсюгх психиатрических форумов (М. — 1995, 1999, 2004, 2005 гг.), на которых рассматривались разные аспекты этой патологии.
Тем не менее, экзогенно-органические психические расстройства остаются мало изученным разделом психиатрии. До сих пор нет четкого разграничения органических заболеваний, и под названием «экзогенно-органические» нередко обозначаются разные по сути состояния, в результате чего этот термин теряет смысловую нагрузку.
В последние годы в организационной психиатрии происходят коренные изменения, заключающиеся в переходе от доминировавшей боль-
ничной помощи к внеболышчной (Ястребов B.C., 1998; Гурович И.Я., 2001-2005; Казаковцев Б.А., 2001-2005; Агарков А.П., 2004; Косенко В.Г. с соавт., 2004, Steenfeldt-Foss О., 1991; Хехтен П.Й.Л., 1995). Важная роль придается формированию таких направлений, как промышленная психиатрия (Положий Б.С., Дмитриева Т.Б., 2004), общественно ориентированная психиатрия (Гурович И.Я., 2004; Казаковцев Б.А., 2004) и психиатрическая помощь в общемедицинской практике (Ромасенко Л.В., 2004; Козырев В.Н., 2005). Причем непременным условием совершенствования психиатрической помощи является создание соответствующей научной базы (Дмитриева Т.Б., 2005), важной составляющей которой является хорошее знание контингентов больных, структуры их заболеваемости, знание тенденции динамики болезненных состояний (Ястребов B.C., 2000; Жариков Н.М., Гиндикин В.Я., 2002; Иванец Н.Н., 2005), что в отношении экзогешю-органической патологии известно крайне недостаточно.
Не удается найти выверенных данных о распространенности этих расстройств у пациентов разных звеньев психиатрической службы.
Требуют существенного уточнения границы полиморфизма рассматриваемых расстройств, отмечаемого во многих работах (Голодец Р.Г., 1975; Снежневский А.В., 1983; Пивень Б.Н., 1998; Дереча В.А. с соавт., 2000; Ял-дыпша А.С., 2000; Циркин С.Ю., 2002; Калинин В.В., Корень СВ., 2004; Дмитриев А.С. с соавт., 2005).
В последнее время в изучении контингентов больных большое внимание уделяется тендерному аспекту (Дмитриева Т.Б. с соавт., 2000; Калинин В.В., Полянский Д.А., 2003; Качаева М.А., Качнова Н.А., 2004; Цыганков Б.Д. с соавт., 2004; Бохан Н.А., 2005; Лобачева Л.С., 2005; Прощенко И.В., Зиньковский А.К., 2005; Семке В.Я., 2005; Железнова Е.В., 2006) и смешанным (сочетанным) формам психической патологии (Пивень Б.Н., 1998, 2004; Буторина Н.Е. с соавт., 2000; Магалиф АЛО., Магалиф А.А., 2003; Савенко
Ю.С., 2003; Гофман А.Г., 2004; Липшицев СВ., Мишуровский Э.Э., 2005; Обросов И.Ф., Костицын А.А., 2005; Погосов А.В. с соавт., 2005; Бохан Н.А., 2006; Румянцева Г.М., 2006; Allan J., 1999; Volkov N.D., 2001; Piven В., 2005), но эти стороны экзогенно-органических психических расстройств не нашли должного освещения в литературе.
Нуждается в совершенствовании диагностика этих расстройств. Их труднокурабельный характер указывает на необходимость поиска оптимальных терапевтических подходов.
Термин «экзогенно-органический» прочно укоренился в отечественной литературе. Психические заболевания с таким названием были включены в классификационные системы, предлагаемые рядом известных специалистов (Снежневский А.В., 1983; Ковалев В.В., Сосюкало О.Д., 1984; Тиганов А.С., Хохлов Л.К., 1984), но официального признания они не получили - в действующей классификации, какой является МКБ-10, не выделено для них рубрик, что не идет на пользу многолетним клиническим традициям, и такое положение дел нуждается в специальном обсуждении.
С учетом изложенного и было предпринято настоящее исследование.
Цель и задачи исследования
Цель исследования заключалась в определении роли и места экзогенно-органических психических расстройств в общей структуре психической патологии и создании информационной базы об этих расстройствах и контингентах имеющих их больных, использование которой может способствовать совершенствованию системы лечебно-реабилитационной помощи.
В соответствии с намеченной целью были поставлены следующие задачи:
1. Изучение распространенности и характера клинических проявлений экзогенно-органических психических расстройств и вызывающих их причин
у коїггингентов больных основных звеньев психиатрической службы и определение удельного веса этих расстройств в общей структуре психических заболеваний и заболеваний, вызванных органическими поражениями головного мозга.
Изучение распространенности экзогешю-органических психических расстройств и вызывающих их причин у больных алкоголизмом, самостоятельно обращающихся за помощью.
Анализ распространенности экзогенно-органических психических расстройств у лиц, проходящих военно-врачебную, медико-социальную и судебную психиатрические экспертизы.
Оценка роли экзогенно-органических психических расстройств в формировании смешанных форм психических заболеваний.
5. Исследование взаимосвязи экзогенно-органических психических
расстройств с возрастным и половым факторами и оценка степени их влия
ния на проявления экзогенно-органической патологии.
б.Определение путей повышения качества диагностики экзогенно-органических психических расстройств и оптимизации терапевтических подходов в отношении больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга.
7. Создание доказательной базы необходимости включения экзогенно-органических психических расстройств в МКБ-10 и внесение предложений по его реализации.
Научная новизна
В работе впервые в результате комплексного клинико-эпидемиологического исследования коїггингентов больных основных звеньев психиатрической службы и больных алкоголизмом, самостоятельно обращающихся за медицинской помощью, а также лиц, проходящих воєнно-
врачебную, медико-социальную и судебную психиатрические экспертизы создана база данных, анализ которой позволяет утверждать, что экзогенно-органическне психические расстройства являются одной из наиболее значимых проблем психиатрии.
Дана дифференцированная оценка показателей распространенности эк-зогенно-органических психических расстройств у пациентов психотических отделений психиатрической больницы, у пациентов дневных стационаров для психотических и непсихотических форм патологии, у больных врачебного участка психоневрологического диспансера и у больных алкоголизмом. Проведен детальный анализ причин, вызвавших у этих групп больных экзо-генно-органические поражения головного мозга.
Впервые сопоставлены удельно-весовые характеристики органических заболеваний головного мозга разной природы и других форм психических заболеваний у контннгентов больных основных звеньев психиатрической службы. Показано, что в общей структуре психической патологии наибольший удельный вес приходится на долю заболеваний органического спектра. При этом в структуре последних ведущее место занимают экзогенно-органические психические расстройства. Данные расстройства являются и одной из наиболее распространенных составляющих смешанных форм психических заболеваний.
Проведен сравнительный анализ частотных характеристик экзогенно-органических психических расстройств и вызывающих их причин с учетом половых и возрастных признаков больных. Установлено, что у мужчин эти расстройства развиваются чаще, кроме того мужчины чаще подвергаются экзогенным воздействиям. Наряду с этим обнаружено, что для развития органического поражения головного мозга у женщин требуется меньше по количеству перенесенных экзогенных вредностей, а это предполагает меньшую устойчивость женщин к экзогенным воздействиям. Показано нарастание час-
тоты изучаемых расстройств в мужских и женских когортах больных по мере увеличения их возрастного фактора.
Обоснована необходимость включения экзогенно-органических психических расстройств в МКБ-10, предложен механизм его реализации, что открывает путь к совершенствованию классификационных подходов.
Результаты выполненного исследования позволили создать информационную базу о контингентах пациентов основных звеньев психиатрической службы и больных алкоголизмом с экзогенно-органическими психическими расстройствами, которая открывает перспективы для дальнейшего изучения данной патологии и разработки эффективных лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий.
Практическая значимость
Впервые получены необходимые для проведения адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий и организации оптимальной системы психиатрической помощи детальные данные о контингентах больных основных звеньев психиатрической службы, отражающие распространенность у них экзогенно-органических психических расстройств, удельный вес этих расстройств в общей структуре психической патологии и в структуре органических заболеваний головного мозга, а также у больных со смешанными формами психических заболеваний.
Составлен спектр переносимых больными экзогенных патогенных воздействий, что может быть использовано при проведении мероприятии по профилактике экзогенно-органических заболеваний головного мозга.
Установлены важные отличия показателей экзогенно-органических психических расстройств у мужских и женских контингентов больных, а также у больных разных возрастных групп, которые позволяют осуществлять дифференцированный терапевтический подход.
Результаты работы указывают на частое сочетание алкоголизма с экзо-генно-органическими психическими расстройствами, что важно учитывать в наркологической практике.
Разработан алгоритм диагностики экзогенно-органических психических расстройств, позволяющий повысить качество их распознавания, а следовательно, и эффективность помощи больным.
Выделен ряд особенностей подхода к лечению больных экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга новыми препаратами, вводимыми в психиатрическую практику.
Даны предложения по включению экзогенно-органических психических расстройств в МКБ-10, реализация которых может играть существенную роль в диагностике этих форм патологии, придав им официальный статус.
Результаты исследования могут быть использованы при создании все шире входящих в практику здравоохранения стандартов качества диагностики и лечения психических расстройств.
Внедрение в практику
Результаты исследования используются в учебном процессе кафедр психиатрии и наркологии Алтайского и Новосибирского государственных медицинских университетов и кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Кемеровской государственной медицинской академии, а также внедрены в практику Томской областной клинической психиатрической больницы, Казанской городской психоневрологической больницы им. В.М. Бехтерева, Красноярского краевого психоневрологического диспансера, Алтайского краевого наркологического диспансера, военно-врачебной комиссии военного комиссариата Алтайского края, санатория «Россия» курорта Белокуриха.
Публикация материалов исследования
Основные положения диссертации изложены в 29 печатных работах, 7 из них в изданиях рекомендованных Перечнем ВАК Минобрнауки, а также в двух методических рекомендациях (материалах). Их список приводится в конце автореферата.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседаниях Алтайской психиатрической ассоциации (Барнаул, 2003, 2004, 2005), итоговых научных конференциях Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2005, 2006, 2007), XIII съезде психиатров России (Москва, 2000), Межрегиональной конференции с международным участием «Психическое здоровье в XXI веке» (Новосибирск, 2005), XIII World congress of Psychiatry (Cairo, 2005, Egypt), Научно-практической конференции СФО с международным участием «Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга» (Кемерово, 2006), Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006), а также представлены для обсуждения в материалах Первого национального конгресса по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе» (Москва, 2004), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2005), XIV съезда психиатров России (Москва, 2005), XIII и XIV Российских национальных конгрессов «Человек и лекарство» (Москва, 2006, 2007), Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007) и в материалах Всероссийской Юби-
лейной научно-практической конференции « Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Экзогенно-органические психические расстройства занимают замет
ное место в общей структуре психических заболеваний и доминируют в
структуре заболеваний головного мозга органического спектра и смешанных
форм психической патологии, они с большой частотой развиваются у боль
ных алкоголизмом, в силу чего представляют одну из наиболее значимых
проблем психиатрии.
Экзогенно-органические поражения головного мозга вызываются разнообразными экзогенными факторами, в спектре которых большой удельный вес приходится на черепно-мозговые травмы и сочетанные воздействия.
Экзогенно-органические психические расстройства развиваются с большей частотой у мужчин, чем у женщин. Мужчины же чаще подвергаются и экзогенным воздействиям. Наряду с этим предполагается меньшая устойчивость женщин к данным патогенным влияниям. В мужских и женских контингентах больных идет нарастание частоты развития экзогенно-органических психических расстройств по мере увеличения их возрастного фактора.
Большая распространенность экзогенно-органических психических расстройств у разных контингентов больных и клинические традиции диктуют необходимость включения этих форм патологии в МКБ-10.
Разработанный алгоритм диагностики экзогенно-органических психических расстройств и выделенный ряд особенностей подхода к лечению больных с этими расстройствами дает возможность повысить эффективность врачебной помощи.
6. Результаты исследования позволили создать информационную базу об экзогенно-органических психических расстройствах, использование которой может существенно оптимизировать лечебно-реабилитационные мероприятия.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 312 страницах и состоит из введения, главы с аналитическим обзором литературы, 10 глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 424 источника, приложений. Диссертация иллюстрирована 68 таблицами и 42 рисунками.
О понятиях «органический» и «экзогенно-органический» в психиатрии
Исследование экзогенно-оргапических психических расстройств следует начать с уточнения понятий «органический» и «экзогенно-органический», так как в психиатрии имеются заметные расхождения в их смысловом наполнении.
Данное положение обусловлено, по нашему мнению, двумя моментами. Один из них связан с общемедицинскими, общепатологическимн подходами, суть которых сводится к тому, что все психические процессы, в том числе патологические, имеют «церебральный субстрат» (МКБ-10, стр. 25), то есть «органическую» — материальную основу, в связи с чем практически все психические расстройства (заболевания) следует относить к разряду «органических».
Второй момент определяется более конкретной - клинической направленностью и исторически вытекает, как детально показано в ряде обзоров (Вандыш В.В., Ражба Ю.Л., 1998; Вандыш В.В., 2004; Pichot Р., 1994), из выделения нозологических единиц — органических заболеваний головного мозга, представления о которых у разных авторов имеют заметные различия, а в психиатрии из-за этого нет какого-либо четкого и конкретного определения понятия «органический».
К примеру, в официальном документе, каким является МКБ-10, разъясняется: «... термин «органический» означает, что синдромы, которые так квалифицируются, могут быть объяснены самостоятельно диагностируемым церебральным или системным заболеванием или расстройством» (стр. 25).
М. Гельдер и соавт. (1997) пишут, что термин «органическое психическое расстройство» «... употребляется для обозначения психических расстройств, возникающих в результате несомненного (доказуемого) поражения головного мозга...».
В то же время в психиатрии существуют ставшие традиционными представления о формах патологии, относимой к разряду «органической». Эти представления касаются течения болезненных расстройств и их клинической картины.
Характерными признаками течения психических расстройств органического плана считаются их стойкость (Сухарева Г.Е., 1974; МКБ-10, стр. 24) и необратимость (Тиганов А.С., 1983; Пивень Б.Н., 1998; Коркина М.В. с соавт., 2004), что обусловлено морфологическим субстратом — поражением головного мозга (Сухарева Г.Е., 1974; Ковалев В.В., 1979; Снежневский А.В., 1983; ПивеньБ.Н., 1998).
К ведущим клиническим психопатологическим проявлениям органического генеза принято относить расстройства интеллектуальной деятельности (Сухарева Г.Е., 1974; Ковалев В.В., 1979; Schneider К., 1959) и психоорганический синдром (Ковалев В.В., 1979; Снежневский А.В., 1983; Тигаїюв А.С., 1983; Пивснь Б.Н., 1998; Вандыш В.В., 2004; Дмитриев А.С. с со-авт., 2004). Если учесть, что интеллектуальные нарушения многими авторами рассматриваются как одна из составляющих психоорганического синдрома (Ковалев В.В., 1979; Снежневский А.В., 1983; Тиганов А.С, 1983; Пивень Б.Н., 1998; Коркина MB. с соавт., 2004), то можно констатировать, что основным клиническим выражением органических заболеваний головного мозга является психоорганический синдром, который «развивается в результате, как явстсвуст из названия, органического поражения головного мозга» (Снежневский А.В., 1983).
В психиатрии выделяется ряд заболеваний, относящихся к категории органических. Правда, какой-либо единой, общепринятой их систематики не существует.
Так, в МКБ-10 под рубрикой «Органические, включая симптоматические психические расстройства» дается простое перечисление отдельных их форм и синдромов.
В отечественной психиатрии имеются предложения по разграничению заболеваний на эндогенно-органические и экзогенно-органические (Снежневский А.В., 1983; Коркина М.В. с соавт., 2004).
Экзогенно-органические психические расстройства у больных основных звеньев психиатрической службы (общая картина)
Основу клинической картины экзогенно-органических поражений головного мозга представлял психоорганический синдром. Указания на его наличие, как это отмечено в предыдущей главе, содержались в медицинской документации изучаемых контингентов пациентов либо в виде прямых диагностических заключений, либо в описаниях его симптоматики в психическом статусе больных. Однако общая психопатологическая картина экзогенно-органических поражений мозга не исчерпывалась только психоорганической симптоматикой. У больных с анализируемой патологией (1349 человек) в медицинской документации фиксировались и другие расстройства: — депрессивные состояния - 345 больных (25,6 %); — эпилептические пароксизмы - 158 (11,7 %); — параноидный синдром - 45 (3,3 %); — аффективно-бредовые состояния — 10 (0,7 %); - галлюциноз - 64 (4,7 %); - маниакальные состояния - 3 (0,2 %); - ипохондрические явления — 20 (1,5 %); - обсессивные явления - 15 (1,1 %). В группе наблюдавшихся больных, состоящей из 51 человека с экзо-генно-органическими поражениями головного мозга, в 9 случаях (17,6 %) была диапюстирована первая стадия психоорганического синдрома и в 42 (82,4 %) - вторая (по Б.Н. Пивень, 1998). Наряду с этим у данных больных выявлялись и другие психические нарушения, выраженные в большей или меньшей степени: - разные варианты депрессивных состояний - 33 больных (66,7 %); - психосенсорные расстройства- 13 (25,5 %); - дисфории - 36 (70,6 %); - сумеречные состояния сознания - 1 (2,0 %); - амбулаторные автоматизмы - 4 (7,8 %); - сомнамбулизмы - 2 (3,9 %); - ипохондрические явления - 2 (3,9 %); - обсессивные явления - 2 (3,9 %); - галлюциноз - 1 (2,0 %).
В числе больных (2354 человек), имеющих, как это следовало из медицинской документации, органическую патологию разной природы, доминировали (Р 0,001) лица с психическими нарушениями экзогенно-органического происхождения (1349 человек —57,3 %).
В остальных случаях расстройства органического спектра распределились следующим образом. Заметное место в их числе заняли нарушения сосудистого генеза (24,8 %), в 4,2 % случаев диапюстирована эпилепсия, в 4,7 % — резидуалыю-органическая патология, в 0,1 % - болезнь Альцгеймера, в 1,3 % — иные органические заболевания. В 7,6 % случаев причин органического поражения головного мозга не было установлено.
Распределение больных с разными формами органических заболеваний головного мозга иллюстрирует рисунок 2.
Экзогенно-органические поражения головного мозга у больных, медицинская документация которых анализировалась, вызывались различными патогенными факторами, что отражено в таблице 2. Как следует из таблицы 2, чаще всего у больных фиксировались черепно-мозговые травмы.
Заметное место среди экзогенных вредностей занимали интоксикации. Это были отравления угарным газом, что нередко встречается в условиях Сибири при наличии большого жилого частного сектора с печным отоплени-57 ем, индивидуальными банями. Среди интоксикаций отмечались отравления органическими растворителями как бытового, так и производственного характера, электросварочные работы у мужчин, отравления токсичным («паленым») алкоголем, наркоз, токсичные препараты, используемые при лечении описторхоза.
Общая группа больных
Из общего числа исследованных больных алкоголизмом (588 человек мужчин и женщин) в соответствии с изложенными выше диагностическими подходами у 335 из них (57,0 %) можно было констатировать наличие органического поражения головного мозга. При этом у 202 больных (34,4 %) органическая симптоматика была выражена незначительно, а у 133 больных (22,6 %) имела заметную выраженность. У 253 обследованных (43,0 %) существенных признаков органической патологии не выявлялось.
Анализ анкет показал, что 461 больной (78,4 % обследованных) перенесли прежде или имели экзогенные вредности неалкоголыюй природы, способные вызывать органические поражения головного мозга (таблица 12).
Из таблицы 12 видно, что у обследованных больных алкоголизмом выявлялся широкий спектр патогенных факторов неалкогольной природы, способных вызывать органическое поражение головного мозга. При этом оказалось, что у значительной части больных патогенные факторы действовали в комплексе, который мог насчитывать от двух до четырех их видов. В комплекс входили как отмеченные в таблице 12 вредности, так и в части случаев сосудистые заболевания головного мозга и радиационные воздействия. Отметим, что основными составляющими комплекса патогенных факторов яви лись черепно-мозговые травмы (137 больной) и отравление токсичным («паленым») алкоголем (118 человек). В целом же черепно-мозговые травмы перенесли 183 обследованных (31,3 %), а отравление токсичным алкоголем — 157(26,7%).
При сравнении частоты развития органических поражений головного мозга в группе больных, не отмечавших у себя, кроме алкоголизации, иных патогенных факторов, способных вызывать органическую патологию (127 человек), и в группе больных, отмечавших их (461 человек), были обнаружены существенные (Р 0,001) отличия ее показателей (рис. 15).
Что касается выраженности признаков, то их частоты не имели достоверных различий в группах, но тем не менее имелась тенденция к преобладанию как незначительно выраженных, так и заметно выраженных расстройств в группе женщин (у мужчин - 33,0 % и 21,7 %, у женщин - 42,7 % и 28,0 % соответственно).
У мужчин заметно выше была доля экзогенных патогенных факторов, способных вызывать органические поражения головного мозга (80,8 % - у мужчин и 63,4 % - у женщин, Р 0,01). Причем спектр этих факторов в мужской и женской группах оказался близким, как были статистическими близкими и их частотные характеристики, за исключением комплекса факторов. Его удельный вес был заметно больше (Р 0,001) у мужчин (52,8 %), чем у женщин (26,8 %). Черепно-мозговые травмы имели тенденцию к большей встречаемости у мужчин (32,0 %). У женщин они фиксировались в 25,6 % случаев. Сварочные работы проводились только мужчинами.
Считаем важным отметить, что отравления «паленым» алкоголем встречались с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин (26,7 % и 26,8 % соответственно). В таблице 14 приводим результаты сравнения групп больных мужчин (97 человек) и женщин (30), не отмечавших у себя дополнительных экзогенных патогенных факторов.
Экзогенно-органические психические расстройства у мужчин и женщин - пациентов основных звеньев психиатрической службы (общая картина)
Приводим данные распределения больных дневного стационара для :ихотических форм патологии по возрастным группам (таблица 29).
Как следует из таблицы 29, у больных дневного стационара для психо-іческих форм психической патологии имеется четкая тенденция увеличения возрастом доли пациентов с экзогенно-органическими психическими рас-ройствами. При этом между группами больных в возрасте до 25 лет и от 25 і 55 лет она имеет высокую статистическую достоверность (Р 0,001). Для [люстрации отмеченных фактов приводим рисунок 20.
В таблице 30 приводим данные о распределении больных дневного ационара для психотических и непсихотических расстройств по воз-істньїм группам.
Сведения, представленные в таблице 30, показывают значительную связь частотных характеристик экзогенно-органических психических расстройств у больных данного дневного стационара с их возрастными характеристиками. Причем эта связь имеет высокую степень достоверности (Р 0,001 - между младшей и средней возрастными группами и Р 0,05 - между средней и старшей).
Установленная связь в наглядном виде представлена на рисунке 21.
Данные анализа распределения больных дневного стационара для непсихотических расстройств приводим в таблице 31.
Сведения, представленные в таблице 31, хотя и показывают, что у больных средней возрастной группы показатель экзогенно-органических расстройств был ниже, чем у больных группы младшей, тем не менее это различие не имело статистического подтверждения (Р 0,05). У больных же стар-шей возрастной группы удельный вес изучаемых расстройств был больше, чем у пациентов младшей группы и существенно больше (Р 0,05), чем у больных средней. Представленные данные иллюстрирует рисунок 22.
Суммируя полученные при исследовании и приведенные в этой главе данные, можно констатировать заметную связь развития экзогенно-органических психических расстройств с возрастным фактором. По мере увеличения возраста больных наблюдается нарастание частоты выявления у них экзогенно-органической патологии.
При этом установленная закономерность прослеживается у разных контингентов больных - пациентов психотических отделений больницы, дневных стационаров для больных с психотическими и непсихотическими формами патологии, а также пациентов врачебного участка.
Выше на материалах клинико-статистического исследования было показано, что экзогенно-органические психические расстройства в заметном числе случаев входят в структуру смешанных форм психических заболеваний. В этой связи для более детального изучения проявлений такого рода сочетаний была клиническими методами изучена группа больных из 117 человек со смешанными заболеваниями, общая характеристика которой приведена во II главе «Материал и методы исследования».
Из 117 человек у 108 (92,3 %) одной из составляющих смешанных форм явилось органическое поражение головного мозга. При этом у 22 из них (18,8 %) органическое поражение было обусловлено сосудистым фактором — сосудистым заболеванием головного мозга. У 86 больных (73,5 %) причиной органического заболевания явились различные экзогенные факторы. Для сравнения отметим, что в этой общей группе больных (117 человек) различные неврозы в качестве одной из составляющих сочетанных форм диагностировались в 69 случаях (59,0 %), а шизофрения - в 10 (8,5 %).
Как следует из приведенных данных, в структуре органических заболеваний головного мозга, входящих в смешанные формы, доминировали экзогенно-органические поражения. В наглядном виде это представлено на рисунке 24.
