Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
Глава II. Характеристика материала и методы исследования 50
Глава III. Психопатология небредовой ипохондрии 70
Глава IV. Ипохондрические развития при соматических заболеваниях 91
Глава V. Ипохондрический тревожный психоз (соматопсихоз) 175
Глава VI. Постаддиктивная ипохондрия как форма динамики расстройства личности 224
Глава VII. Вялотекущая ипохондрическая шизофрения 252
Глава VIII. Терапия небредовых ипохондрических состояний 283
Приложение 336
Заключение 344
Выводы 384
Список литературы 390
- Психопатология небредовой ипохондрии
- Ипохондрический тревожный психоз (соматопсихоз)
- Вялотекущая ипохондрическая шизофрения
- Терапия небредовых ипохондрических состояний
Психопатология небредовой ипохондрии
Разработанная в настоящей главе психопатологическая модель является попыткой ответа на вопросы, возникшие в результате анализа литературы. Приведенные данные (см. главу I) свидетельствуют о том, что в пределах каждого из перечисленных четырех направлений ипохондрия выступает по-сути в качестве моносиндрома, а возможности расширения клинических границ этого понятия ограничиваются лишь присоединением отдельных психопатологических симптомов, гетерогенных осевой ипохондрической дименсии.
Анализ представленных исследований свидетельствует о бесперспективности попыток концептуализации небредовой ипохондрии в пределах одноосевой модели - одного психопатологического ряда - будь то коэнестезиопатические расстройств или расстройства личности. Та же негативная оценка адресуется и к попыткам ограничения небредовой ипохондрии в рамках ее инициальных - невротических, тревожно-фобических проявлений.
При таком подходе психопатологическое пространство небредовой ипохондрии ограничивается моносиндромальной структурой. На самом деле небредовая ипохондрия в соответствии с рассмотренной в настоящем исследовании моделью представлена как расстройствами коэнестезиопатического ряда, так и личностной патологией. Приведенные данные позволяют предположить дименсиональную, формирующуюся в результате перекрывания психопатологических рядов, структуру44 небредовой ипохондрии. При таком подходе создаются условия для интерпретации соответствующего клинической реальности многообразия психопатологических проявлений небредовой ипохондрии.
Ниже представлена гипотеза двухосевой модели небредовой ипохондрии, предполагающая коморбидные соотношения коэнестезиопатических нарушений (I ось) и расстройств личности (II ось).
Разработанная модель выступает в качестве концептуального базиса для дальнейшего рассмотрения конкретных проявлений небредовой ипохондрии. Однако следует отметить, что предпринятое психопатологическое изучение всех синдромов, определяющих пространство небредовой ипохондрии в рамках одного исследования, практически неосуществимо, а построение теоретической модели способствует возможности для «оправданного» сужения анализа на наиболее типичных примерах, достаточных для иллюстрации ипохондрических расстройств.
Интерпретации коэнестезиопатий как фактора предиспозиции к формированию ипохондрии придерживается и ряд современных зарубежных исследователей [Aronson К. et al., 2001; Maillouz J., Brenner J., 2002; Salkoviskis P. et al., 2003]. V. Starcevic и D.R. Lipsitt в монографии «Hypochondriasis» (2001) рассматривают патологию телесной перцепции как предиктор манифестации ипохондрии. При этом мы вслед за G. Huber (1957, 1971) рассматриваем коэнестезиопатию в качестве основного, базисного для ипохондрии расстройства, соучаствующего в формировании большинства ипохондрических синдромов.
Однако нарушения телесной перцепции (коэнестезиопатия) достаточно редко выступают изолированно в виде моносимптома. Согласно представленной модели, формирование большинства ипохондрических синдромов обусловлено не только коэнестезиопатическими расстройствами, но и сопряженными с ними изменениями телесного самосознания личности. Прежде чем перейти к изложению психопатологической структуры основных ипохондрических синдромов, необходимо остановиться на общей характеристике коэнестезиопатических проявлений (ось I) и аномалий личности, составляющих ось II.
С позиции тестируемой в настоящем исследовании модели нарушения коэнестезиопатического ряда (ось I) включают следующие психопатологические образования: соматоформные расстройства (СФР), психалгии (идиопатические) алгии, телесные фантазии, соматовегетативные нарушения, пароксизмальные сенестезии, овладевающие ощущения, гетерономные телесные сенсации и феномен отчуждения чувства тела.
Для анализа патохарактерологических расстройств, составляющих ось II, избрана группа аномалий соматопсихической сферы - соматоперцептивные психопатии [Lemke R., 1951], наиболее полно отражающие врожденные свойства личности, предрасполагающие к формированию ипохондрических расстройств.
Проявления соматоперцептивной психопатии типологически гетерогенны, что (как это будет показано ниже) сказывается на структуре коморбидных соотношений с расстройствами, расположенными по коэнестезиопатической оси и соучастии в формировании различных ипохондрических синдромов. Соответственно выделяется: соматопатия, соматотония, соматоперцептивная психопатия с явлениями проприоцептивного диатеза и сегментарной деперсонализации.
В 2/3 рассматриваемых наблюдений (64,2%) соматоперцептивная психопатия выступает в качестве самостоятельного психопатологического образования (рядоположенного традиционно выделяемым типам РЛ). И лишь в 1/3 случаев (37,4%) соматоперцептивная психопатия относится к категории акцентуаций (при истерическом, паранойяльном и шизотипическом РЛ).
1. Соматопатия с явлениями невропатического диатеза (невропатическая конституция по В. Morel, 1860) - клиническая картина определяется признаками вегетативной лабильности (сосудистые кризы, головокружения, ортостатические обмороки, сердцебиения, гипергидроз и др.); функциональными нарушениями со стороны основных систем организма; сенсибилизацией к инфекционным агентам (менингизм, приступы спастического кашля с астматическим компонентом и др. на фоне интеркуррентных инфекций); «псевдоаллергическими» реакциями (крапивница, дерматит, непереносимость отдельных продуктов питания); немотивированным субфебрилитетом; метеопатией; расстройствами телесной перцепции (гиперпатии, гиперестезии, алгии - псевдомигрени,, фибромиалгии); астеническими проявлениями.
2. Соматотония (W. Sheldon, 1940). Отличительной характеристикой этого типа соматоперцептивной психопатии является ощущение повышенного телесного тонуса, сочетающееся с потребностью в регулярной физической активности - «культ тела» (занятия спортом, толерантность к физическим нагрузкам, выносливость). В ряде случаев стремление к поддержанию «безупречной» хорошей физической формы сопровождается фиксацией на проявлениях телесной сферы с утрированной заботой о здоровье, тенденцией придерживаться «правильного» образа жизни, соблюдением разнообразных диет.
3. Соматопатия с явлениями проприоцептивного диатеза (S. Rado, 1956). В клинической картине в отличие от проявлений невропатического диатеза наблюдаются не только вегетативные кризы, но и расстройства более тяжелых регистров. Расстройства, выявляющиеся при проприоцептивном диатезе, возникают пароксизмально, чаще всего аутохтонно - вне связи (в отличие от невропатического диатеза) с психогенными или ситуационными воздействиями и сопровождаются менее выраженными астеническими нарушениями. 4. Соматопатия с явлениями сегментарной деперсонализации (по G.A. Ladee, 1966) - достигающее максимальной степени нарушение единства (Einsseins) и/или дистантности (Distanzierung) телесного самосознания (leibbewusstsein) (связь, устанавливаемая между собой и собственным телом), выражающееся в восприятии тела как «постороннего объекта анатомических определений» [Jaspers К., 1913] (тело воспринимается как одежда, как бы отделенная от индивидуума и даже неидентичная человеку). Соответственно в клинической картине на первый план выступают безразличие к любым проявлениям со стороны телесной сферы, незаинтересованность в поддержании хорошей физической формы (нерегулярное питание; снижение навыков чистоплотности; отсутствие режима сна и отдыха; ношение одежды не по сезону, повышающее риск в отношении простудных заболеваний), высокая толерантность/нечувствительность к болевым стимулам; пренебрежение вопросами собственного здоровья (манкирование профилактическими медицинскими осмотрами, обращение к врачам лишь на поздних стадиях соматического заболевания).
Ипохондрический тревожный психоз (соматопсихоз)
Ипохондрический тревожный психоз относится к группе соматически-психопатологических (имплицированных) расстройств, формирующихся на соматически измененной почве [Смулевич А.Б., 2009]. Специальных исследований, посвященных распространенности соматопсихоза не проводилось. В доступных публикациях приводятся лишь казуистические наблюдения. Однако если принять во внимание данные Ch.Engel с соавт. (2002), относящиеся к наиболее тяжелым проявлениям идиопатических физических симптомов, то в качестве ориентировочных можно принять такие цифры: 0,1% -0,2% от всего взрослого населения.
Концепция соматопсихоза (соматофрении), разработанная в начале прошлого века независимо С. Wernicke (1900) и В.М.Бехтеревым (1928), основывается на анализе целого ряда наблюдений, различающихся по преимущественной локализации патологических телесных сенсаций (желудочно-кишечный тракт, половые органы, дыхательная и сердечно сосудистая система и др.), но объединенных общностью структуры психосоматических расстройств. В основе соматопсихоза/соматофрении, по мнению авторов, лежит нарушение соматопсихической идентификации, сопровождающееся явлениями телесной/соматопсихической растерянности.
Описания С. Wernicke и В.М. Бехтерева позволяют уточнить на синдромальном уровне клиническую характеристику соматопсихоза и тем самым отграничить эту, наиболее тяжелую группу ипохондрических расстройств - от СФР невротического регистра.
Психопатологические проявления ипохондрического тревожного психоза принципиально отличаются от ипохондрических расстройств, свойственных неврозам (неврастении, истерии, психастении). В первую очередь это касается локализации патологических феноменов. В отличие от невротических болей, «относящихся к наружно лежащим нервным стволам», телесные сенсации при соматопсихозе распространяются на внутренние органы. При этом круг вовлеченных в структуры психопатологических проявлений соматизированных значительно шире, чем при невротической ипохондрии. В клинической картине доминируют острые вегетативные кризы (расширение зрачков, учащение пульса, повышение АД и температуры тела), гомономные (диффузные боли в различных частях тела, жжение, парестезии, идиопатические алгии), а также гетерономные (конверсии, телесные фантазии, фантастические сенестопатии, телесные галлюцинации [Крылов В.И., 2006]), сенсации, сопровождающиеся ипохондрическими идеями одержимости (убежденность в наличии тяжелой, неизлечимой болезни внутренних органов). При этом последние тесно связаны с коэнестезиопатическими нарушениями и не выходят за пределы аутопсихической сферы, то есть ограничиваются регистром симптомокомплексов ипохондрического ряда.
Наряду с этим в клинической картине представлены (в трех наблюдениях) аффективные (депрессивные) расстройства с чувством безнадежности и суицидальными идеями.
Анксиозные состояния (тревога с ажитацией и приступами возбуждения) манифестируют в рамках ипохондрического психоза в сопровождении ощущений крайне тягостного телесного неблагополучия, страха смерти от неизвестного соматического заболевания (танатофобия). При этом характерна полная поглощенность патологическими ощущениями, исключающая возможность какой-либо иной, не связанной с ипохондрическими представлениями, деятельности.
Психосоматические расстройства, квалифицируемые в рамках ипохондрического тревожного психоза, в клиническом плане представляют особую группу. Соответственно проявления соматопсихоза необходимо не только отграничить от соматоневротических расстройств, на что указывалось выше, но и дифференцировать от прогредиентно протекающих ипохондрических бредовых психозов (прогрессирующий соматопсихоз - К. Kleist, 1934, ипохондрическая парафрения - K.Leonhard, 1957, ипохондрическая шизофрения - Г.А. Ротштейн, 1961).
Критерии такой дифференциации содержатся уже в трудах С. Wernicke [1900]. К «чистому» соматопсихозу относятся, по мнению С. Wernicke, случаи с интактной аллопсихической сферой, когда поиск причины патологических телесных ощущений не затрагивает внешнего мира. Патологические состояния, включающие симптомы соматопсихического бреда отношения, в соответствии с представлениями С. Wernicke, находятся за рамками чистого соматопсихоза [Kleist. К. 1934; Leonhard К. 1957; Ротштейн Г.А., 1961] и обнаруживают существенные отличия от этой формы. В качестве определяющих клиническую картину первичных психопатологических образований при ипохондрических бредовых психозах выступают не патологические телесные сенсации (как это наблюдается при соматопсихозе и ценестетической шизофрении - см. далее), но явления сенестопатического автоматизма с бредом воздействия. Патологические ощущения в этих случаях, как подчеркивает К. Leonhard (1957), относятся ко вторичным по отношению к идеям физического воздействия психопатологическим образованиям. Больные воспринимают телесные сенсации не как физикальные симптомы, а как нарушения, которые проецируются извне.
Так, в ряду психопатологических расстройств, определяющих клиническую картину ипохондрической парафрении [Leonhard К., 1957], выступают явления психического автоматизма (ощущения воздействия на организм - электрический ток, рентгеновские лучи и др.), обуславливающие «букет» локализующихся во внутренних органах патологических сенсаций; характерными для последних являются необычные, не сопоставимые со свойственным нормальным людям, гротескные ощущения: иглы, пронизывающие всю голову, жжение с полным сморщиванием всей кожи, облучение половых органов, выворачивание внутренностей. Клиническая картина ипохондрической парафрении усложняется за счет обонятельных, вкусовых и слуховых галлюцинаций.
Приведенная синдромальная характеристика соматопсихоза требует уточнения целого ряда клинических и патогенетических параметров.
Клинические проявления соматопсихоза, определяемые как висцеральные сенестопатии [Кельмишкейт Э.Г., 1981], висцеральные и тактильные галлюцинации [Эглитис И.Р., 1977] чаще всего рассматриваются в дифференциально-диагностическом аспекте, в плане ошибочной констатации соматических заболеваний.
Причина такой ситуации, по-видимому, кроется в клинической гетерогенности состояний, объединяемых рамками ипохондрического тревожного психоза. Так, в круг диагностических рубрик соматопсихоза включены (согласно собственным данным) шизофрения (2 набл.), расстройство личности (2 набл.), органическое поражение центральной нервной системы (1 набл.)
Анализ казуистики, приводимой в публикациях других авторов, также свидетельствует о нозологической неоднородности ипохондрического тревожного психоза. При этом отдельные проявления соматопсихоза рассматриваются главным образом в пределах эндогенных заболеваний (шизофрения - соматопсихическая форма - СИ. Гольденберг, 1934, schizophrenia somatopsyhica - Т. Bilikiewicz, 1969) .
Вялотекущая ипохондрическая шизофрения
Ипохондрическая шизофрения в качестве отдельной клинической формы эндогенного процесса впервые выделена М. Bornstein (1928). Судя по описаниям автора, болезнь дебютирует внезапно91 и завершается ремиссией без выраженного дефекта.
Вялотекущая шизофрения с картиной небредовой ипохондрии, проявления которой сопоставимы с приводимыми в МКБ-10 критериями соматоформного и шизотипического расстройств (см. главу II), занимает в ряду ипохондрических нарушений эндогенно-процессуального природы особое место. Симптоматика вялотекущей ипохондрической шизофрении существенно отличается от бредовой ипохондрии, манифестирующей в рамках прогредиентных форм шизофрении [Rozenfeld Н., 1958; Opjordsmoen S., 2007; Момот Г.Н., 1957; 1959; Ротштейн Г.А, 1961; Скворцов К.А., 1961]. Особое положение ипохондрических состояний в структуре малопрогредиентной шизофрении связано как с большой распространенностью ипохондрических нарушений, так и своеобразием клинической картины, преобладание в которой коэнестезиопатических расстройств обуславливает сходство болезненной симптоматики с проявлениями общесоматической патологии. Не случайно такие пациенты, особенно на ранних этапах заболевания, выпадают из поля зрения психиатров, составляя часть контингента больных, нуждающихся, но не получающих должной психиатрической помощи. Пациенты, высказывая разнообразные жалобы соматического характера при отсутствии адекватной им органической основы, переходят от одного специалиста к другому с такими неоправданными в нозологическом смысле диагнозами, как вегето-сосудистая дистония, нейроциркуляторная астения и им подобными, и относятся интернистами к категории «трудных» больных [Paunescu-Podeanu А., 1973; Манойлов А.Е., 2004]. Соответственно различные аспекты проблемы небредовых ипохондрических состояний процессуального генеза (психопатологическая квалификация, закономерности течения и дифференциальная диагностика) не теряют своей актуальности.
В отечественной психиатрии вопросы типологической дифференциации, клиники и диагностики вялотекущей ипохондрической шизофрении активно обсуждаются уже современниками М. Bornstein, начиная с СИ. Консторума и соавт. (1935, 1939)92.
Детальный анализ последующих публикаций обнаруживает гетерогенность клинических проявлений вялотекущей ипохондрической шизофрении. Так, судя по публикациям одних авторов, в ряду психопатологических расстройств ипохондрической шизофрении ведущая роль принадлежит патологическим ощущениям: сенестопатиям [Снежневский А.В., 1964; Гутенева Т.С., 1981; Бояринцева И.Г., Горбацевич Л.А., 1985], сенестезиям [Huber G., 1957, 1971, 1974, 1976], телесным фантазиям [Буренина Н.И., 1997], в то время как по данным других - на первый план выступают астенические симптомокомплексы [Фридман Б.Д., 1934; Левензон Ф.А., 1939; Серебрякова Е.В., 2007]. Наряду с этим обнаруживается тенденция к расширению психопатологических границ ипохондрической шизофрении за счет включения тревожно-фобических [Harl J., 1958; Bilikiewicz Т., 1969] и органоневротических [Ladee G., 1966; Harding Т., 1980; Lazarev V., 1988; Боголепов H.K., Ноткина Ф.Я., 1935; Герцберг М.О., 1937; Аведисова А.С., 1983] симптомокомплексов.
На современном уровне знаний предпринимаются также попытки систематизации ипохондрических состояний, формирующихся в рамках вялотекущей шизофрении на контингенте больных общесоматической сети (кабинеты неврозов, общесоматические стационары/поликлиники) [Иванов СВ., 2002; Смулевич А.Б., 2002; Бурлаков А.В., 2006; Ильина Н.А., 2006]. При этом, согласно данным СВ. Иванова (2002), манифестация эндогенного процесса в 80% случаев связана с воздействием соматогенных вредностей, а соматическая патология совпадает в своих проявлениях с топической проекцией ипохондрической (органоневротической)94, симптоматики. В этих случаях функциональные расстройства маскируют, оттесняют на уровень факультативных симптомов собственно психопатологические образования и могут не только усиливать (амплифицировать), но даже дублировать проявления соматического заболевания. Развитие эндогенного процесса сопровождается хронификацией и расширением функциональных расстройств, утяжелением регистра аномальных телесных сенсаций, присоединением и усложнением явлений невротической/сверхценной ипохондрии и углублением негативных расстройств.
В круг симптоматики, определяющей начальные этапы эндогенного процесса, протекающего в дальнейшем с клинической картиной небредовой ипохондрии, как правило, включаются разнообразные в психопатологическом плане нарушения - фобические, астенические и конверсионные [Кельмишкейт Э.Г., 1979; Дубницкая Э.Б., 1979; Аведисова А.С., 1983]. Клиническая картина ранних этапов вялотекущей ипохондрической шизофрении обнаруживает в ряде случаев (как указывалось раннее) далеко идущее сходство с проявлениями соматической патологии. Эта особенность в динамике ипохондрии процессуального генеза нашла отражение в исследованиях некоторых авторов, выделяющих этап «психо-вегетативных» нарушений, соматизированных реакций [Weick Н., 1974; Fltigel К., 1974; Siegenthaler W., Aeschlimann А., 2007], предшествующих развитию отчетливых психопатологических нарушений.
Анализ имеющихся в нашем распоряжении клинических наблюдений, рассматриваемых в рамках вялотекущей ипохондрической шизофрении, свидетельствует, что картина заболевания на всем протяжении исчерпывается преимущественно двумя «наборами» болезненных проявлений, складывающимися, с одной стороны, из коэнестезиопатий (коэнестезиопатическая шизофрения - 1-й тип), а с другой - из тревожно-фобических расстройств ипохондрического содержания (тревожно-ипохондрическая шизофрения - 2-й тип), формирующихся при явлениях ипохондрически стигматизированного поведения (частые обращения за медицинской помощью, самощажение, оздоровительные мероприятия) на базе конституционального (нажитого) предрасположения (психосоматический диатез - соматоперцептивная психопатия R. Lemke, 1951).
О правомерности дифференциации клинических проявлений вялотекущей ипохондрической шизофрении на психопатологической основе косвенно свидетельствует статистически значимые различия между выделенными типами (табл.9), выявленные при анализе социо-демографических характеристик больных, отнесенных к каждому из них.
Количественная оценка по представленным в табл. 9 параметрам позволяет, по мнению ряда авторов [Гурович И.Я. и соавт., 1999; Коцюбинский А.П. и соавт., 2004; Lecomte Y., Merrier С, 2005; Priebe S., 2007], определить уровень и вектор социальной адаптации в различных сферах. С этих позиций данные сравнительного анализа социо-демографических показателей могут быть интерпретированы следующим образом.
Оказывается, что, несмотря на сопоставимость выделенных вариантов по полу (соотношение женщины-мужчины при первом типе - 1,5:1, при втором типе - 1:1,21) при коэнестезиопатической шизофрении выявляются сравнительно более выраженные, чем при тревожно-ипохондрической шизофрении, признаки социальной дезадаптации. Это проявляется нестабильностью семейного статуса (показатель брачности достоверно ниже (р 0,001), чем у пациентов, отнесенных ко второму типу, в то время как доля никогда не вступавших в брак и разведенных — значимо выше, чем при первом типе.
О снижении адаптации пациентов, отнесенных к коэнестезиопатической шизофрении, в производственной сфере свидетельствуют и сравнительно более низкие, чем при втором типе ипохондрической шизофрении, показатели уровня образования и профессиональной трудоспособности (пациенты значимо реже имеют высшее образование, работают - р 0,001). И, наконец, менее благоприятный прогноз коэнестезиопатической шизофрении отражает также достоверно более высокая доля инвалидов по психическому заболеванию, в 4 раза превышающая тот же показатель для тревожно-ипохондрической шизофрении.
Однако, при учете представленной статистической информации, наиболее существенные различия между выделенными типами выявляются при сопоставлении психопатологической структуры и динамики проявлений, определяющих каждый из выделенных типов вялотекущей ипохондрической шизофрении.
Терапия небредовых ипохондрических состояний
Современная клиническая психиатрия, по мнению ряда исследований [Bouman Т.К., Visser S., 1998; McClure Е.В., Lilienfeld S.O., 2001; Stuart S., Noyes R., 2005; Wearden A. et al., 2006], до настоящего времени не располагает однозначными рекомендациями по лечению ипохондрических расстройств. Такое положение связано, по мнению A.J. Barsky и D.K. Ahern (2004), с ограниченностью достоверных данных о сравнительной эффективности применяемых терапевтических методик. Объективному анализу препятствуют недостаточный объем материала, кратковременность катамнеза, отсутствие четких критериев эффективности терапии. При этом расширение арсенала психотропных средств, с одной стороны, и совершенствование методов психотерапевтического воздействия, с другой, привносит в проблему терапии небредовых ипохондрических состояний немало спорных вопросов.
Не останавливаясь специально на изложении всех противоречий в подходах к терапии ипохондрических состояний, отметим, однако, лишь наиболее спорные из них.
Так, приверженцами психотерапевтического направления [Kroenke К., Swindle R., 2000; Stuart S., Noyes R., 2005; Sumathipala A., 2007; Thomson A.B., Page L.A., 2007; Buwalda F.M. et al., 2008] высказывается мнение, что назначение каких-либо медикаментозных средств пациентам с явлениями небредовой ипохондрии способно лишь усилить болезненную фиксацию на нарушениях телесной сферы, и тем самым ухудшить возможности реорганизации тех патологических личностных структур, которые лежат в основе фиксации психических процессов на собственном телесном «Я». Сразу же подчеркнем, что подобные воззрения отражают все же крайнюю позицию в отношении терапии этого круга расстройств.
Необходимо отметить, что существует и противоположная позиция, согласно которой основное внимание в лечении ипохондрических расстройств уделяется исключительно медикаментозным воздействиям [Barsky A.J., 1992; Fallon В.А. et al., 1991, 1996, 2003].
Наиболее оптимальной представляется позиция, основанная на комплексном подходе, включающем методы психофармако- и психотерапии97 [Hiller W. et al., 2002; Greeven A. et al., 2007]. При этом примат в лечении ипохондрических расстройств, с нашей точки зрения, принадлежит, фармакологическим воздействиям.
Однако проблема психофармакотерпии ипохондрических расстройств до настоящего времени не является достаточно разработанной. Об этом, в частности, свидетельствуют приводимые в литературе ограниченные сведения об объеме лекарственного воздействия: последние касаются, как правило, антидепрессантов группы СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин) и анксиолитиков. В обоснование такого выбора приводится популярная в зарубежной психиатрии концепция оптимального воздействия препаратов этой группы на состояния, относимые к общему регистру тревожно-невротических и соматоформных расстройств.
В немногочисленных исследованиях отечественных авторов [Бурлаков А.В., 2002; Шинаев Н.Н. и соавт., 2004; Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., 2006], посвященных вопросам лечения ипохондрических состояний, в качестве базовых средств терапии этих расстройств (наряду с вышеуказанными лекарственными препаратами) выделяются и некоторые антипсихотики (кветиапин, сульпирид, амисульприд), что аргументируется авторами наличием у этих средств аффинитета к патологическим телесным сенсациям.
Проблема оптимизации терапии ипохондрических расстройств вызывает трудности и в связи фактором комплаентности [Chaturvedi S.K., Bhandari S. J. 1989; Rosenthal H. et al. 1990; Brown S., 1999]. При выборе лечебных мероприятий, направленных на коррекцию ипохондрических нарушений, должны приниматься во внимание не только диагностические характеристики этих состояний, но и возможности самоанализа пациента и субъективное опосредование психопатологических проявлений, готовность к сотрудничеству и достаточно продолжительному терапевтическому альянсу. В этой связи среди контингента больных, страдающих ипохондрическими расстройствами, следует выделять «приверженцев» и «сопротивляющихся» терапии [Magarinos М. et al., 2002]. При этом первые (в состоянии которых доминируют признаки невротической ипохондрии) нередко обнаруживают склонность к потреблению большего объема медикаментозных средств, тенденцию к применению необоснованно длительных курсов психофармакотерапии), тогда как больные с низким уровнем терапевтического сотрудничества (сверхценная/паранойяльная ипохондрия) - наоборот, проявляют осторожность в использовании психотропных средств, а иногда вообще отказываются от необходимой им врачебной помощи (аберрантная ипохондрия).
Одной из актуальных проблем представляется разработка модели оказания лечебной помощи больным с ипохондрическими расстройствами.
Хотя последние десятилетия характеризуются «экспансией» психиатрии во многие области общемедицинской практики, очевидным становится и то обстоятельство, что значительная часть пациентов с ипохондрическими расстройствами лечится все же не у психиатров, а у врачей-интернистов. С другой стороны, психиатр не в состояния проводить консультативное обслуживание всех пациентов с ипохондрическими нарушениями, в том числе и обнаруживающих признаки коморбидной соматической патологии (ипохондрия cum materia).
Одной из попыток разрешения создавшейся ситуации является предложенная в отечественной психиатрии организационная модель «взаимодействия-прикрепления», подтверждающая положение современной интегративной медицины о необходимости полипрофессионального подхода к терапии ипохондрических состояний [Смулевич А.Б., Козырев В.Н., 2005]. Установлено, что при применении такой модели (в настоящее время используется при организации психиатрических и психотерапевтических кабинетов в лечебно-профилактических учреждениях общемедицинской сети -территориальные поликлиники, медсанчасти) обеспечивается тесное взаимодействие и преемственность между психиатрической и общемедицинской службами, условия для повышения квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений общей медицины в области диагностики и терапии ипохондрических состояний.
Среди расстройств круга небредовой ипохондрии, как об этом свидетельствуют данные ряда современных исследований [Fergus Т.А., Valentiner D.P, 2009; olde Hartman T.C. et al. 2009], наряду с наиболее тяжелыми проявлениями (сверхценная/circumscripta ипохондрия, стойкие ипохондрические фобии, псевдоневрастения, психопатологические проявления, формирующиеся в рамках острых ипохондрических/экзистенциальных кризов), значительное место занимают относительно легкие формы (невротическая ипохондрия), встречающиеся в амбулаторной практике не только психиатров, но и врачей общемедицинских специальностей. Соответственно в этих случаях центр тяжести лечебного процесса переносится за пределы психиатрической клиники и может проводиться как в специализированных кабинетах неврозов, так и (при наличии ипохондрических расстройств, выступающих в коморбидности с соматическими заболеваниями) осуществляться интернистом при профессиональном сотрудничестве с психиатром в медицинских учреждениях общего профиля. В тех же случаях, когда ипохондрические нарушения выступают в структуре эндогенно-процессуального заболевания (ипохондрия sine materia), при лечении психопатологических проявлений требуются более мощные медикаментозные воздействия, а регулярные консультации психиатра или наблюдение в условиях кабинета неврозов, ПНД, специализированного стационара представляется не только желательным, но и необходимым.
Предложенная в настоящем исследовании психопатологическая модель (см. главу III), предполагающая дифференцированный подход к квалификации ипохондрических состояний, послужила отправным пунктом при разработке подходов к лечению небредовой ипохондрии. В рамках методики терапевтических вмешательств учитывалась также связь ипохондрических расстройств с соматическими и эндогенными заболеваниями. Забегая вперед, отметим, что вопросы психотерапии небредовой ипохондрии будут освещены ниже - в разделах, посвященных лечению ипохондрических состояний, формирующихся в рамках разных нозологических единиц.
Общее количество пациентов, получавших психофармакотерапию и соответственно включенных в анализ настоящего исследования составило 244, из них с ипохондрией sine materia - 165 набл: в структуре вялотекущей шизофрении/шизотипического расстройства - 101 набл., невротических состояний - 49 набл., в рамках диссоциального РЛ - 12 набл; с ипохондрией сит materia в рамках хронической соматической (кардиологической, онкологической и дерматологической) патологии (79 набл.) и ипохондрического тревожного психоза (3 набл.).
