Введение к работе
Актуальность исследования
Возрастание интереса к проблеме взаимосвязи депрессивных, тревожных расстройств и сердечно-сосудистых заболеваний связано с их широкой распространенностью, социальной значимостью, влиянием на трудоспособность и определяется результатами многочисленных клинических, нейрохимических, нейрофизиологических исследований, свидетельствующих об общности их некоторых патогенетических механизмов (W.Katon, M.D.Sullivan, 1990; H.G.Koenig, 1998; P.A.Shapiro, 2005; В.Н.Краснов, 2002; R.M.Carney, 2004, 2005; А.Л.Сыркин, 2003; A.H.Glassman et al., 2002; D.S.Sheps, D.S.Sheffield, 2001; P.G.Surtees, 2008).
Сочетание депрессивных и тревожных расстройств с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями является известным в клинической практике фактом (Г.Ф.Ланг, 1938; О.П.Вертоградова, 1985; S.G.Potts, C.M.Bass, 1995; P.A.Shapiro et al., 1997).
Согласно результатам проведенных мультицентровых исследований распространенность депрессивных состояний у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями колеблется от 18 до 60% (R.M.Carney et al, 1997; J.L.Jr.Januzzi et al., 2000, D.L.Musselman et al, 1998; Р.Г.Оганов, 2003; Е.И.Чазов, 2005). У пациентов с депрессивными нарушениями чаще развиваются сердечно-сосудистые заболевания, и, наоборот, у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями более высок риск возникновения расстройств депрессивного спектра (R.Anda et al., 1993; S.A.Everson et al., 1996; D.E.Ford et al., 1998; L.A.Pratt, 1996). Депрессия утяжеляет течение сердечно-сосудистых заболеваний, является неблагоприятным прогностическим фактором поражения органов – мишеней и независимым фактором риска смерти при артериальной гипертензии, ИБС, остром инфаркте миокарда (R.Anda et al., 1993; J.B.Perimutter et al, 2000; А.Б.Смулевич, 2007; Б.Д.Цыганков и соавт., 2002; F.Lesperance et al., 1996; D.E.Bush et al., 2005; M.Hance et al., 1996).
Выявлено прямое патофизиологическое воздействие депрессии на сердечно-сосудистую систему, проводящее к развитию опасных для жизни клинических проявлений ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний (M.W.Agelik et al., 2002; R.M.Carney et al., 2001; J.M.Gofman et al., 2000; P.W.Gold et al., 1999; D.L.Musselman et al., 1998; D.Chimbo et al., 2002; R.von Kanel et al., 2001), а также непрямой эффект, обусловленный изменением поведения, нарушением комплайенса пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (А.H.Glassman et al., 1990; D.W.Blash et al., 1985).
Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют об актуальности изучения синдрома кардиальной боли, являющегося наиболее частым и значительным проявлением сердечно-сосудистых нарушений, заставляющим пациентов обращаться за помощью в медицинские учреждения (А.Л.Сыркин, 1992; А.И.Воробьев и соавт., 1980; В.И.Маколкин и соавт., 1995; С.В.Волков и соавт., 1997). Рассматриваются различные механизмы возникновения болей в области сердца: ишемический, типичный для органической кардиальной патологии, и функциональный, отмечаемый при НЦД (А.Л.Сыркин, 1992; С.В.Волков и соавт., 1997; P.J.Alexander, 1994), а также возможности их сочетания (И.Б.Гордон, А.И.Гордон, 1994; В.Ф.Виноградов, 1989; W.Katon, 1990).
Одной из признанных точек зрения является трактовка болей в области сердца как соматических проявлений депрессивных и тревожных расстройств (О.П.Вертоградова, 1985; P.J.Alexander et al., 1994; C.S.Carter et al., 1997; D.P.Goldberg, 1992). Диагностика расстройств депрессивного спектра у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями затруднена в связи со сходной картиной клинических проявлений (А.Б.Смулевич, 2003; B.T.Ustun, N.Sartorius, 1995).
Обращает на себя внимание, что в исследованиях зарубежных и отечественных авторов недостаточное внимание уделяется клинико-психопатологическому анализу депрессивных и тревожных расстройств у пациентов с кардиальной патологией, диагностической оценке этих расстройств с позиций действующей в настоящее время классификации (МКБ-10).
Представляет интерес детальное изучение особенностей кардиального болевого синдрома при различных сердечно-сосудистых заболеваниях и его связи с расстройствами депрессивного спектра.
В последние годы (С.В.Иванов, 2002; А.Б.Смулевич, 2005) большое значение при проведении клинико-психопатологических исследований придается роли соматической кардиальной патологии. В связи с этим является важным изучение влияния депрессивных и тревожных расстройств на клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. В связи с общностью некоторых патофизиологических механизмов расстройств депрессивного спектра и основных сердечно-сосудистых заболеваний представляет интерес уточнение возможного влияния препаратов с антидепрессивным и анксиолитическим действием на динамику клинико-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы пациентов с различными формами кардиальной патологии.
Цель исследования
Определение клинико-психопатологических особенностей структуры и динамики расстройств депрессивного спектра у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями органического и функционального происхождения, проявляющихся кардиалгиями; разработка на этой основе терапевтических подходов, оценки эффективности и безопасности современных препаратов с антидепрессивным и анксиолитическим действием в комплексной терапии этих состояний.
Задачи исследования
-
Изучение структуры, клинико-психопатологических особенностей, выраженности расстройств депрессивного спектра у пациентов с функциональными (нейроциркуляторная дистония - НЦД) и органическими (ишемическая болезнь сердца - ИБС, артериальная гипертензия - АГ, хроническая сердечная недостаточность - ХСН) заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
-
Диагностическая оценка выявленных депрессивных и тревожных расстройств с использованием критериев МКБ-10.
-
Изучение особенностей синдрома кардиальной боли при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы и сопутствующих расстройствах депрессивного спектра.
-
Структурно-динамический анализ клинико-психопатологических проявлений расстройств депрессивного спектра и клинико-функциональных показателей состояния сердечно-сосудистой системы пациентов с различными формами кардиальной патологии и сопутствующими депрессивными и тревожными расстройствами в процессе комплексной терапии.
-
Разработка терапевтических подходов, определение эффективности и безопасности терапии расстройств депрессивного спектра у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы органического и функционального происхождения.
Объект исследования
Пациенты, предъявляющие жалобы на боли в области сердца и другие проявления кардиальной дисфункции, у которых при исследовании клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы диагностированы заболевания органической и функциональной природы.
Научная новизна исследования
Впервые на репрезентативной выборке проведено комплексное клинико-психопатологическое исследование расстройств депрессивного спектра и синдрома кардиальной боли у пациентов с функциональными (НЦД) и органическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, АГ, ХСН). Подтверждена значительная частота представленности расстройств депрессивного спектра у пациентов с различными формами кардиальной патологии.
Изучены структурно-динамические особенности депрессивных и тревожных расстройств, а также кардиального болевого синдрома у этой категории пациентов.
Установлено, что при всех изучаемых сердечно-сосудистых заболеваниях в формировании клинической картины наибольшее значение имеет аффект тревоги, роль аффектов тоски и апатии различна и менее значима.
Выявлено, что расстройства депрессивного спектра при кардиологических заболеваниях характеризуются полиморфизмом и выраженностью соматовегетативных и психопатологических проявлений. Отмечена разница в выраженности клинических проявлений: в группах НЦД и ИБС они выше, чем в группах АГ и ХСН.
Отмечено, что сопутствующие расстройства депрессивного спектра усложняют клиническую картину кардиологических заболеваний, создают диагностические трудности.
Клинико-психопатологический анализ структуры расстройств депрессивного спектра показал, что во всех кардиологических группах преобладает дисгармоничное сочетание компонентов депрессивной триады с доминированием собственно аффективного компонента (тревоги, тоски), а идеаторные и моторные проявления выражены незначительно или отсутствовали.
Получены данные, подтвердившие роль психогенных факторов, как провоцирующих развитие депрессивных и тревожных расстройств, а также связь предрасположенности к их развитию при различных формах кардиальной патологии с наследственной отягощенностью аффективными заболеваниями, наличием признаков невропатической конституции, перенесенными в анамнезе астеническими, невротическими, аффективными расстройствами, с доминированием таких личностных черт, как статотимические, астенические, истерические, с наличием и выраженностью алекситимии.
Подтверждено значительное влияние депрессии на формирование кардиалгического синдрома при различных сердечно-сосудистых заболеваниях.
Изучены качественные и количественные характеристики синдрома кардиальной боли у пациентов с сердечно-сосудистыми и сопутствующими депрессивными и тревожными расстройствами, при этом выявлена различная роль сенсорного, аффективного компонентов в его формировании.
Проведено сопоставление результатов клинико-психопатологического исследования и клинико-функционального исследования состояния сердечно-сосудистой системы, показавшее, что у пациентов с кардиальной патологией и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра имеется тенденция к более тяжелому течению соматического заболевания, а также к большей выраженности нарушений структурно-геометрических показателей (ремоделирования) левого желудочка, чем у пациентов без сопутствующих депрессивных и тревожных нарушений.
В процессе терапии выявлены особенности динамики тревоги и депрессии в различных кардиологических группах. Отмечено, что в группах пациентов с АГ и ХСН редукция депрессии и тревоги происходит более медленными темпами, по сравнению с группами НЦД и ИБС, и они сохраняются на более высоком уровне.
Установлено, что включение препаратов с анксиолитическим и антидепрессивным действием в комплексную терапию сердечно-сосудистых заболеваний и коморбидных расстройств депрессивного спектра приводит к редукции депрессивных, тревожных, соматовегетативных проявлений, а также положительно влияет на динамику клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
Отмечено, что терапия препаратами, обладающими антидепрессивным и анксиолитическим действием (сертралин, тианептин, миансерин, алпразолам) не оказывает негативного влияния на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Полученные данные подтвердили наличие патогенетических и патопластических факторов взаимовлияния расстройств депрессивного спектра и сердечно-сосудистых заболеваний при формировании кардиалгий у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Практическая значимость исследования
Результаты, полученные при клинико-психопатологическом анализе расстройств депрессивного спектра и синдрома кардиальной боли у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями будут способствовать улучшению диагностики этих расстройств как психиатрами, так и специалистами общей медицинской практики.
Определение клинико-психопатологических особенностей депрессивных, тревожных расстройств, сердечного болевого синдрома у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями и их динамики при использовании препаратов с антидепрессивным и анксиолитическим действием позволит оптимизировать терапию этих расстройств (выбор препарата, используемой дозы, длительность терапии).
Результаты изучения динамики клинико-психопатологических параметров и показателей клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы при использовании препаратов с антидепрессивным и анксиолитическим действием у пациентов с функциональными и органическими сердечно-сосудистыми заболеваниями позволяют рекомендовать их включение в комплексную терапию этих пациентов в условиях общей медицинской практики.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы городских клинической больниц №№33, 52 и 81 г. Москвы, поликлиники №149 ВАО г.Москвы. Полученные данные нашли применение при выполнении программы, разработанной совместно с Центральным научно-исследовательским институтом организации и информатизации здравоохранения Росздрава, по улучшению качества оказания помощи пациентам, страдающим сердечно-сосудистыми и коморбидными аффективными расстройствами, в общей медицинской практике, в том числе при проведении образовательных семинаров для врачей Московской, Тверской, Тульской, Ярославской, Волгоградской областей (2003-2004гг.). Они используются также в курсах повышения квалификации и последипломного образования врачей на кафедрах госпитальной терапии №1 и клинической функциональной диагностики МГМСУ, при подготовке клинических ординаторов и аспирантов в Московском НИИ психиатрии Росздрава. По материалам исследования составлены методические рекомендации и пособие для врачей, представленные в списке публикаций по теме диссертации.
Апробация работы
По предварительным результатам диссертационного исследования сделаны доклады:
доклад «Психопатологические и терапевтические аспекты кардиалгий». Симпозиум «Интернист и психиатр: поиск взаимодействия». V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 1998г. (соавторы: В.Н.Краснов, Е.Ю.Майчук);
доклад «Применение препарата кассадан при лечении кардиальной боли». Российская конференция «Новые подходы к диагностике и лечению аффективных расстройств, Москва, октябрь, 1998г.;
доклад «Использование современных антидепрессантов в комплексной терапии кардиалгий различного происхождения». XIII съезд психиатров России, Москва, октябрь, 2000г. (соавторы: Е.Ю.Майчук);
доклад «Использование лекарственных средств антидепрессивного и анксиолитического действия в комплексной терапии синдрома кардиальной боли». VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2000г.;
доклад «Выявление и терапия расстройств аффективного спектра у больных различными формами сердечно-сосудистой патологии. Российская конференция «Аффективные и шизоаффективные расстройства», Москва, 2003г. (соавторы: В.Н.Краснов, К.В.Тарасова, Е.А.Нестерова, И.А.Садулаева);
доклад «Депрессии у больных с ХСН». Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, апрель, 2005г. (соавтор: Ю.А.Васюк);
доклад «Депрессии и коморбидные сердечно-сосудистые расстройства в первичной медицинской сети: развитие модели взаимодействия специалистов». Научная конференция с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики», Санкт-Петербург, май, 2005г. (соавтор: В.Н.Краснов);
доклад «Депрессии и коморбидные сердечно-сосудистые заболевания в первичной медицинской сети», XIV съезд психиатров, Россия, Москва, 2005г. (соавторы: В.Н.Краснов, К.В.Тарасова);
доклад «Сочетание сердечно-сосудистых заболеваний и депрессий: полипрофессиональные подходы к диагностике и терапии». VI Ежегодная конференция общероссийской общественной организации – общество специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность», 2005г. (соавторы: Ю.А.Васюк, И.А.Садулаева, К.В.Тарасова);
доклад «Эффективность терапии депрессивных и тревожных расстройств у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями». Российская конференция «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных», Москва, октябрь, 2006г. (соавторы: В.Н.Краснов, К.В.Тарасова, Ю.А.Васюк);
доклад «Депрессии и сердечно-сосудистые заболевания». Российский национальный конгресс кардиологов. Симпозиум «Диагностика и лечение депрессий в практике врача кардиолога: что важно знать?», Москва, октябрь, 2006г. (соавтор: Ю.А.Васюк);
доклад «Артериальная гипертензия и депрессия: механизмы патогенетической взаимосвязи и особенности терапии». Российский национальный конгресс кардиологов. Симпозиум «Стратегия и тактика лечения кардиологического больного с сопутствующими заболеваниями: мнение экспертов. Москва, октябрь, 2006 (соавтор: Ю.А.Васюк);
доклад «Тревожно-депрессивные расстройства при ХСН – новые подходы к диагностике, патогенетическому лечению и профилактике». Российский медицинский форум. Симпозиум. Новые российские стандартны и рекомендации по диагностике и лечению ХСН – важное направление в реализации национального проекта «Здоровье», октябрь, 2007г. (соавтор: Ю.А.Васюк);
доклад «Депрессии в кардиологии». II национальный конгресс терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации. Симпозиум «Депрессивные расстройства при сердечно-сосудистой патологии, Москва, ноябрь, 2007г. (соавтор: Ю.А.Васюк).
Результаты исследования докладывались на заседании Ученого совета Московского НИИ психиатрии (январь 2008г.). Диссертация апробирована в Московском НИИ психиатрии Росздрава 17 сентября 2008г., рекомендована к защите.
Объем и структура диссертации
