Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
ГЛАВА II. Характеристика материала и методов исследования 38
Результаты исследования
ГЛАВА III. Клиническая характеристика и типология синдрома нервной анорексии у детей и подростков 48
ГЛАВА IV. Юшнические особенности нервной анорексии при патологически протекающем возрастном кризе у детей и подростков с акцентуацией личности 57
ГЛАВА V. Клинические особенности синдрома нервной анорексии у больных шизофренией 73
ГЛАВА VI. Нейрофизиологические и клинико-патогенетические Аспекты при синдроме нервной анорексии 130
ГЛАВА VII. Лечение больных с нарушением пищевого поведения 156
Заключение 169
Выводы 186
Список литературы 189
- Клиническая характеристика и типология синдрома нервной анорексии у детей и подростков
- Юшнические особенности нервной анорексии при патологически протекающем возрастном кризе у детей и подростков с акцентуацией личности
- Клинические особенности синдрома нервной анорексии у больных шизофренией
- Нейрофизиологические и клинико-патогенетические Аспекты при синдроме нервной анорексии
Введение к работе
Как установлено в ряде основных, ранее проведенных исследованиях, нервная анорексия является заболеванием, манифестирующим в детском и подростковом возрасте, и представляет собой сознательное ограничение в приеме пищи или даже полный отказ от еды с целью коррекции мнимой или резко переоцениваемой избыточной массы тела (Коркина М.В. 1967, 1984, 1995, 2001, Сухарева Г.Е. 1955, 1969, 1974, Личко А.Е., 1989, Цивилько М.А. 1975, 2000, 2001, Исаев Д.Н., 1996, 2000).
S.Threander (1970), Коркина М.В. (1980) утверждают, что врачами фиксируются только случаи острых форм заболевания, легкие, либо стертые формы практически не диагностируются в лечебных учреждениях по различным причинам, в частности, врачи общей практики предпочитают оберегать своих пациентов от психиатров, либо предполагают иную, не психическую форму заболевания.
W. Ваеуег (1965) считает, что нервная анорексия принадлежит к кругу заболеваний, «характерных для определенного века, определенного культурного уровня», автор в своих работах отмечает «аноректический взрыв в популяции», особенно в 60-е гг., он же называет это заболевание «болезнью века». М. Pelant, A. Woff (1985) считают, что нервная анорексия «связана с пубертатными кризами, характерными только для лиц с высоким культурным уровнем». По мнению J.Payne (1969), «60-е годы стали настоящим бумом для больных этого рода». На значительное увеличение числа больных указывает N.Bruch (1965, 1980). Увеличение числа больных нервной анорексией в Японии описывает K.lschikawa (1965), объясняя этот факт также культуральными влияниями. В конце двадцатого века произошло расширение этнических и социальных границ нарушений пищевого поведения. (Laws А. 1996, Олейников А.Н., Занозин А.В. 2002).
Значимость этого расстройства для врачебной и психологической практики определяется не только его опасностью для жизни и нормальттои деятельности больных, но и немалой его распространенностью. При этом следует отметить увеличение частоты фиксируемых случаев заболевания. Пик заболевания приходится на возраст 12-15 лет.
Актуальность проблемы обусловлена ростом этой патологии в последние десятилетия, более ранним ее началом, трудностями диагностики и лечения, в связи со склонностью больных к диссимуляции, несвоевременностью обращения пациентов к специалистам, малой курабельностью психопатологической симптоматики и трудностями при решении вопросов реабилитации больных (Коркина М.В., Цивилько М.А. 2000, Garner Р. 1993; Beumont P.J.V. et al 1993, Herzog D.B. 1992, Eckert E.B. 1987), а также более ранним ее началом, увеличением остроты аноректической и, особенно, булимической симптоматики.
Клинико-социальная значимость проблемы определяется тем. что это заболевание возникает в препубертатном и пубертатном возрасте (преимущественно у девочек) и приводит к выраженной учебной и социальной дезадаптации больных.
Следует подчеркнуть, что особенности проявления нервной анорек-сии в детском и препубертатном возрасте изучены недостаточно, не установлены четко очерченные клинические границы, не выявлена нозологическая принадлежность и видоизменение этого синдрома, не разработаны методы эффективной терапии и реабилитации больных.
Личко А.Е. (1985), основываясь на особенностях патогенеза, рассматривает это заболевание как эндореактивную пубертатную анорексию. Сухарева Г.Е. (1937) относит нервную анорексию к патологическим реакциям в переходном подростковом периоде. Исаев Д.Н. (1977),. Г.К. Поппе, Микиртумов Б.Е. (1978), Личко А.Е. (1985), Ушаков Г.К. (1987) - к патологическим развитиям личности.
В большинстве зарубежных стран нервная анорексия и синдром нервной анорексии при шизофрении рассматриваются как абсолютно разные, независимые друг от друга психические заболевания, редко сочетающиеся друг с другом по случайным связям. При этом нервная анорексия относится к типичным вариантам психосоматической патологии или к разновидности расстройств так называемого пищевого поведения (МКБ-10) (A.H.Crisp, 1980; Garfmkel Р.Е., Gartner D.M., 1989).
Тщательная диссимуляция больными истинных причин голодания нередко приводит к дифференциально-диагностическим ошибкам, в результате чего больные своевременно не получают адекватной тератти и долго наблюдаются врачами других специальностей (педиатрами, невропатологами, гастроэнтерологами, эндокринологами и даже онкологами) и оказываются в поле зрения психиатров через 1,5-2 года от начала заболевания, как правило, на стадии выраженной кахексии, что требует госпитализации (Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. 1974, 1986, Whitken А.Н. 1992). Изучение проблемы нарушения пищевого поведения позволило выделить собственно нервную анорексию - ограничивающуюся активными способами снижения веса, истощением себя физическими нагрузками, сопровождающуюся кахексией с вторичными сомато-эндокринными сдвигами; и возникающую на этом фоне у части больных булимию - характеризующуюся непреодолимым чувством голода с поглощением больших объемов пищи без ощущения насыщения, за чем следует этап борьбы с перееданием (рвота и другие меры). В зависимости от времени подключения булимических расстройств можно говорить о булимии, как симптоме, либо как об этапе течения. При булимии, как симптоме или этапе течения речь идет о развернутом длительном периоде ограничения в еде, таким образом, предшествующие булимии периоды аноректического поведения позволили рассматривать эти проявления в виде единого психического заболевания -
нервной анорексии, с возможностью развития на ее фоне булимических расстройств.
Если на стадии кахексии у больных вначале сохраняется активность, то при утяжелении состояния нарастает адинамия, вялость, астения, резко ухудшаются соматоневрологические показатели, что требует срочной госпитализации и ограничения контактов с родными. Важное диагностическое и прогностическое значение имеет динамика вторичных сомато-эндокринных сдвигов, занимающая существенное место в структуре синдрома и влияющая на течение заболевания в целом (Новлянская П.Л. 1958, Коркина М.В. и соавт. 1980, Марилов В.В. 1980, Богданова Е.А. 1981, Баритов A.M. 1984, Балаболкин, Samuel-Lajeunesse В. 1966, Frish R.E., McArthur J.W. 1974, Tries H. 1974, 1980, Grisp A. 1992).
Цели и задачи исследования.
Целью настоящего исследования являлось определение четких границ синдрома нервной анорексии с булимией и вомитоманией в детском и подростковом возрасте, психопатологических и возрастных особенностей, нозологических разновидностей, уточнения патогенетических аспектов, решения вопросов диагностики, прогноза и разработки адекватных методов терапии.
Соответственно поставленной цели в работе решаются следующие задачи:
Уточнение феноменологических особенностей синдрома нервной анорексии.
Создание клинической типологии указанного синдрома.
Выявление сопутствующих синдрому нервной анорексии булимических и вомитоманических нарушений.
Определение нейрофизиологических характеристик больных с синдромом нервной анорексии.
5. Выработка дифференцированных подходов к лечению и реабилитации больных. Практическая значимость исследования
В проведенной работе решена задача по уточнению феноменологических особенностей синдрома нервной анорексии, типологической дифференциации изучаемых расстройств, выработаны дифференцированные подходы к лечению и реабилитации больных. Данные, представленные в диссертационной работе, позволяют получить надежные критерии для оценки характера и интенсивности психической патологии у изученных больных на основании структурной типологии нарушения пищевого поведения, определить клинический и социальный прогноз при оказании им специализированной психиатрической помощи. Результаты исследования позволяют оптимизировать лечебные мероприятия, направленные на редукцию болезненных проявлений у детей и подростков, страдающих указанной формой психической патологии.
Научная новизна
Исследование, проведенное на репрезентативном клиническом материале, впервые позволило получить ряд новых данных об особенностях клинической структуры синдрома нервной анорексии в картине шизофрении, манифестирующей в детском возрасте, и при патологически протекающих возрастных кризах в детском и подростковом возрасте. С учетом полученных клинических и патопсихологических данных впервые выделены клинические типы синдрома нервной анорексии в детском возрасте (нарушение пищевого поведения в виде нервной анорексии, синдрома нервной анорексии с доминированием булимии, синдрома нервной анорексии с доминированием булимии и вомитоманиче-скими нарушениями). Приведены клинические факты, подтверждающие различия в соотношениях позитивных и негативных нарушений в каж-
дом из выделенных клинических типов. Изучение стереотипа развития, этапности указанного синдрома при различных нозологиях позволило выделить критерии прогноза синдрома нервной анорексии в структуре шизофренического процесса, манифестирующего в детском возрасте, и при патологически протекающих возрастных кризах в детском и подростковом возрасте. Представленная типология позволяет дифференцировать выбор терапевтических стратегий и реабилитационных мероприятий. Впервые проведен тщательный дифференцированный анализ результатов ЭЭГ-исследования в разных нозологических группах больных, что может служить дифференциально-диагностическим критерием, или выполнять роль маркера.
Клиническая характеристика и типология синдрома нервной анорексии у детей и подростков
Проведенное клинико-динамическое изучение психопатологической структуры и разновидностей клинических проявлений нервной анорексии в детском и подростковом возрасте выявило явную их клиническую неоднородность и позволило выработать типологическую систематику, которую следует дифференцировать на основании уровня и структуры дисморфофобических идей, сочетающихся с обсессивно-фобическими и аффективными нарушениями.
На основе детального изучения больных (80 человек) выделены 3 его основных типологических варианта: нервная анорексия, синдром нервной анорексии с доминированием булимии; синдром нервной анорексии с доминированием булимии и вомитоманическими нарушениями.
При первом типе - нервной анорексии с доминированием монотематической дисморфофобии сверхценного и обсессивно-фобического характера и депрессивных расстройств с отчетливо выраженной триадой (58 человек), -особенностями синдрома являлись сверхценный характер идей полноты, выраженность депрессивной триады и незначительная представленность идей отношения и других психических нарушений, к которым, прежде всего, относились различные страхи, обсессивно-фобические симптомы, носящие изолированный характер и касающиеся лишь приема пищи и прибавки массы тела. Поведение больных было направлено на снижение веса: отказ от еды, истощение себя физическими нагрузками, что сопровождалось вторичными сомато-эндокринными нарушениями и потерей веса от 20% до 25% .
При втором типе - синдром нервной анорексии с доминированием булимии (11 больных) - наряду с дисморфофобическими идеями сверх ценного и обсессивно-фобического характера отмечался бредовой характер идеи полноты, аффективных расстройств в виде длительных атипичных депрессий и коротких гипоманий, сензитивных идей отношения, об-сессивно-фобических расстройств вычурного содержания. Появление неконтролируемого стремления к потреблению пищи у больных совпадало с общим растормаживанием влечений. Основным проявлением булими-ческих нарушений являлись приступы переедания, которые провоцировались как внешними воздействиями, так и возникали спонтанно преимущественно в вечернее и ночное время и были связаны с пароксиз-мальнътм усилением аппетита и ослаблением чувства насыщения. Отношение больных к заболеванию было двойственное. В поведении больных отмечалась противоречивость: при стремлении избавиться от приступов переедания, они одновременно желали сохранить имеющийся оптимально низкий для штх вес. В отличие от больных с нервной анорексией первого типа эти больные понимали необходимость лечения, однако, в процессе терапии занимали позицию скрытого противодействия и сопротивления. Значительное место занимали дисфорические расстройства настроения, которые характеризовались тоскливо-злобным и тревожно-злобным аффектом. В депрессивной триаде ведущим был дистимический компонент (без определенного суточного ритма), в то время как идеатор-ный и особенно двигательный были выражены значительно слабее («дисгармоничная триада» по О.П. Вертоградовой, 1983).
При третьем типе - синдром нервной анорексии с доминированием булимии и вомитоманическими расстройствами (11 больных) - в клинической картине преобладали бредовая дисморфофобия, значительно выраженные идеи отношения, аффективная патология носила стертый характер и была представлена как атипичными депрессиями, так и психопа-топодобными маниями с эйфорией. Булимия, появляясь на аноректиче ском этапе, сменялась на этапе кахексии вомитоманией, что являлось ведущим признаком при данном типе.
Детальный анализ собранного материала, проведенный с учетом, помимо структуры синдрома нервной анорексии, преморбидного периода заболевания, соотношения в его картине позитивных и негативных расстройств, показал, что нозологически изученные больные представляли две основные группы: - первая группа - больные с патологически протекающими возрастными кризами в детском и подростковом возрасте, что соответствует по МКБ-10 (F50.0 - F50.2) поведенческим синдромам, связанным с физиологическими нарушениями и физическими факторами. - вторая группа - вялотекущая шизофрения, что соответствует по МКБ-10 шизотипическому расстройству (F21.3 - F21.4).
При анализе соотношения двух нозологических групп выявлено следующее распределение больных по типам синдрома нервной анорексии: при патологически протекающих возрастных кризах в детском и подростковом возрасте встречался только первый тип - синдром нервной анорексии; при вялотекущей шизофрении - три типа. Первый тип - синдром нервной анорексии ,второй тип - нервная анорексия с доминированием булимии, третий тип - нервная анорексия с доминированием були-мии и вомитоманическими нарушениями.
Остановимся подробнее на особенностях каждой из выделенных нозологических групп больных и основных этапов их заболевания.
При патологически протекающих возрастных кризах в детском и подростковом возрасте (30 больных) в преморбидном периоде больные относились к тревожным и истерическим личностям с чертами перфек-ционизма. Все больные обличались избыточным весом с детства, тенденцией к ускоренному половому созреванию. Отмечалась склонность к навязчивым действиям и движениям. Отличительной особенностью являлся выраженный инфантилизм. Особо следует отметить ряд специфических черт поведения матерей этих больных, у которых в отношении к младенцам преобладала агрессивность - недовольство, раздражительность, что приводило к так называемой первичной «младенческой (инфантильной) нервной анорексии» (по Кошавцеву А.Г., 2001).
Юшнические особенности нервной анорексии при патологически протекающем возрастном кризе у детей и подростков с акцентуацией личности
Данную группу составили 30 больных, 23 девочки, 7 матьчиков, возраст которых при первичном обращетвти варьироват в пределах 6-8 лет (5 больных), 9-11 лет (10 больных), 12-16 лет (15 больных). Все больные были учащимися массовых школ. В стационаре лечились 24, амбулаторно - 6 пациентов.
При патологически протекающих возрастных кризах в детском и подростковом возрасте в преморбидном периоде у всех больных отмечатись черты перфекционизма По преобладающим преморбидным особенностям больных были выделены 2 группы: в первой группе больных - истерические черты, включающие ипохондрические реакции истерического генеза, демонстративность, эгоцентризм, чрезмерное внимание к себе и своему «я», завышенный уровень притязаний, переоценку собственных возможностей. Как правило, эти больные параллельно занятиям в школе посещали музыкальные школы, спортивные секции, всевозможные кружки. Наличие высокой самооценки сочеталось с повышенной ранимостью в отношение оценок окружшощими их способностей и показателей учебной деятельности. Любая работа которая ими выполнялась, интересовала их не сама по себе, а только с точки зрения подтверждения их высокой самооценки. Вторая группа больных характеризовалась преимущественно тормозимыми тревожно-мнительными чертами, у них отмечалась склонность к сомнениям, неуверенность в себе. С раннего детства у них обнаружились конфликты в сфере взаимоотношений со сверстниками, образ сверстников не был сформирован. Дети росли застенчивыми, «забитыми», у них отмечалась склонность к навязчивым действиям и движениям (моргание, страх темноты, лифтов). У части детей отмечались ипохондричность, страх за собственное здоровье и здоровье близких.
Для этих больных характерным было - чрезмерная пунктуальность, обязательность, прилежность, повышенное чувство долга, сверхтрудолюбие. В школе дети учились практически на «отлично». Ориентируясь на определенные духовные идеалы, они много сил отдавали совершенствованию своих знаний и способностей. Как правило, они успевали посещать дополнительно мною кружков и секций, отдавая предпочтение спортивным секциям, музыкальным школам, курсам иностранных языков и предполагали связать свою жизнь с такими специальностями, как экономист, переводчик, филолог. Вместе с тем отличительной особенностью больных являлся выраженный инфантилизм, неспособность принятия самостоятельных решений и совершения самостоятельных поступков. Любая ситуация, где надо было проявить максимум способностей, заранее тревожила их. Если больные терпели неудачу, то причиной, прежде всего, считали свою несостоятельность. Ответом на неудачу было либо усиление работы над собой, в целях самосовершенствования, либо бездействие (отступление) за счет страха перед повторением подобных неудач. Лучше больные справлялись с теми видами деятельности, которые требовали рационального подхода Характерные для них - зависимость от родителей, эгоцентризм, повышенная чувствительность к мнению окружающих о себе, свидетельствовали об определенной незрелости личности больных.
Все изученные больные, относящиеся к данной группе с патологически протекающими возрастными кризами, в допубертатном периоде отличались несколько избыточным весом с детства, у них отмечалась тенденция к ускоренному половому созреванию. Характерным для девочек было более раннее, по сравнению со сверстницами, появление менструаций (в 10,5-11 лет, при N - 13 лет). К началу преданоректического этапа у этих детей отмечалось значительное нарастание массы.
Масса тела больных в среднем превышал норму на 8-10%. С наступлением пубертата рост размеров и массы тела ускорялся, менялись соматические и гормональные параметры, также ребенок менялся психологически. С возрастом усиливались такие характерологические качества больных, как повышенная чувствительность. Появлялся повышенный интерес к собственной внешности. Больных интересовало мнение окружающих, главным образом сверстников. В связи с изменением внешности, формы тела они испытывали насмешки со стороны сверстников, учителей и даже родных. Это создавшю психогравмирую-щую ситуацию. Оценка собственной внешности приобретала все большее значение, принимая постепенно характер дисморфофобической идеи, что обусловливало раннее начало ограничений в диете. Уже в течение двух-трех недель дети теряли до 7% от начального веса Дисморфофобические идеи носили отрывочный, нестойкий характер. Особенностями этого синдрома являлись сверхценность идеи полноты, умеренная выраженность аффективных идей и незначительная представленность идей отношения. Стремление к коррекции повышенной полноты решалось путем усиления двигательной активности (занятия спортом, постоянное нахождение в движении) и эпизодических, бессистемных ограничений в еде. В этом периоде у больных периодически появлялись мысли о необходимости коррекции «чрезмерной полноты», однако активного и сте-нично-планомерного стремления к похуданию пока не отмечалось.
Инициальный этап, который условно можно назвать дисморфофобиче-ским, длился в среднем один-полтора года, на этом же этапе появлялся ряд психических расстройств: различные страхи, в том числе страх темноты, одиночества, боязнь оставаться одному, смерти родителей, опасения за свое здоровье, обсессивпые расстройства (мысли, действия) вплоть до ритуалов. При этом, наряду с навязчивыми мыслями и действиями, существенно нарастают фобии, касающиеся приема пищи и прибавки массы тела
Стойкое и упорное самоограничение в еде начиналось позднее, обычно после непосредственного совета со стороны - исправить «недостаток», «изъято). Соответственно методы похудания зависели от двух причин: фабулы дисмор-фофобических идей и преморбидных особенностей личности.
Клинические особенности синдрома нервной анорексии у больных шизофренией
Проведенное клинико-динамическое исследование психопатологической структуры синдрома нервной анорексии, выявленной на различных этапах течения шизофренического процесса, манифестирующего в детском и подростковом возрасте в картине ведущих психопатологических симптомокомплексов, наряду с синдромом нервной анорексии, нервной анорексии с доминированием булимии и нервной анорексии с доминированием булимии и вомитоманическими нарушениями, выявило продуктивные расстройства различных психопатологических регистров и негативные шизофренические симптомы в различных соотношениях.
Обследовано 50 больных (43 девочки, 7 мальчиков), в возрасте 6-8 лет (3 человека), 9-11 (2 человек), 12-16 (45 человек). Диагноз вялотекущая шизофрения ставился, прежде всего, на основании наличия и постепенного нарастания негативных расстройств, а также особенностей динамики синдрома нервной анорексии и характера его синтропии с другими психопатологическими расстройствами. Ведущим в клинической картине был синдром нервной анорексии и связанный с ним стойкий паранойяльный синдром в виде дисморфофобии, с аффективными, неврозо-иодобными, обсессивно-фобическими, сенесто-ипохондрическими, де-персонализационно-дереализационными и кататоническими расстройствами. В связи с медленным нарастанием нерезко выраженных негативных расстройств, определяющим в клинике являлось наличие продуктивной психопатологической симптоматики и, прежде всего, динамики синдрома нервной анорексии, нервной анорексии с булимией, нервной анорексии с булимией и вомитоманией.
У большей части больных уже в преморбиде отмечались схожие нервно-психические особенности. В детстве больные были беспокойны, капризны, у них отмечалась чрезмерная тревожность и даже возникновение тревожно-образных представлений. Часто у детей отмечались страхи, уже с сумеречного времени суток они не оставались одни, испытывали страх темноты, ощущали присутствие «кого-то» или «чего-то» в комнате, за шторами, мебелью и даже в пределах кровати. Просыпаясь по ночам, дети просили о помощи, требовали оградить их от посторонних, находящихся неподалеку и даже ведущих за ними слежку. Уже в возрасте 2-3 лет у больных отмечались элементы нарушения пищевого поведения, вплоть до полного отказа от еды. Аутистическое поведение - дети замыкались, «уходили в себя», отгораживались от окружающего, отказывались от общения. В возрасте 2-4 лет больные начинали испытывать неприятные телесные ощущения, вызывающие изменения настроения и обостряющие чувство тревоги. В возрасте 5-6 лет у части больных возникало ощущение измененности, некрасивости, неполноценности собственного тела, появлялась моторная неловкость. Больные стремились к уединению, у них нарастали такие черты как замкнутость, излишняя ранимость, сензитивность. У большинства больных формировались тревожно-мнительные черты личности. При выраженности этих черт на фоне тенденции к совершению навязчивых действий у ряда больных появлялись обсессивно-фобические расстройства. Данная группа характеризовалась также повышенной аффективной возбудимостью, гипертрофированным «духом противоречия», доходящим до негативизма, оппозиционным отношением к взрослым, парадоксально противоречивой эмоциональностью, склонностью к разнообразным реакциям протеста, т.е. можно было говорить об утрированных чертах пубертатной психики (псевдопубертатный синдром по РА. Наджарову, 1965). Подобный личностный сдвиг возникал у ранее тормозимых, застенчивых, нерешительных, ранимых подростков и делал их чрезмерно активными, стеничными, ригидными, конфликтными. В детских коллективах эти дети были одинокими за счет своей нерешительности и постоянных сомнений. Чаще они занимались изменением своего собственного мира и постоянно стремились к самоусовершенствованию. В их стремлениях, мыслях и действиях отмечалась наклонность к детализированию, самокопанию, бесплодному рассужда-тельству. Интересы их были интеллектуал изированы и направлены на внутреннее самосовершенствование с оторванностью от действительности. В большинстве случаев у больных не отмечалось повышенного веса, и даже можно было предполагать, что вес был ниже нормы, т.е. уже имелся его дефицит. Тогда же появлялись аффективные колебания настроения, проявляющиеся в виде субдепрессии.
В ряде случаев встречались истерические личностные особенности в виде эгоцентризма, экстравагантности и, вместе с тем, этим же больным была свойственна неорганизованность, отсутствие навыков к систематическому, упорному труду. Т Целенаправленным занятиям они предпочитали частую смену школ, изменение приоритетов в обучении. Увлечение каким-либо видом деятельности часто менялось, в результате чего к окончанию школы даже запас общеобразовательных знаний был недостаточен. Это были больные, уделяющие много внимания одежде, «утрированные» модники (Семке В.Я., 1988), вместе с тем не следящие за внешним видом, но это было лишь у нескольких пациентов. Больные, у которых в преморбиде преобладали истерические черты, отличались высокой самооценкой, гиперсоциальностью. Они всегда старались быть лучше и «выше» всех, в любом коллективе они всегда искали правды и справедливости, чем вызывали негативное отношение к себе со стороны окружающих, особенно одноклассников. Эти дети болезненно переживали успехи товарищей и замыкались в себе в случае неудач. Вместе с тем, для них было характерно проявление инфантилизма.
Нейрофизиологические и клинико-патогенетические Аспекты при синдроме нервной анорексии
Литературные данные о характере изменений ЭЭГ при нарушении пищевого поведения немногочисленны и отчасти противоречивы. В ранних исследованиях авторы (Martin F., 1955; Gibbs F., Gibbs E.,1964) отмечали диффузную дизритмию электрической активности, замедление доминирующего ритма, пароксизмальные разряды медленных волн, паро-ксизмальные комплексы «пик-волна».Эпи-активность, по данным Dally Р. (1969), обнаруживалась у 18 % больных. В работе Добржанской А.К. с соавторами (1970) отмечено, что при нервной анорексии в ЭЭГ задних областей коры регистрировался преимущественно альфа-ритм с заостренными и расщепленными колебаниями, у меньшего количества больных наблюдалась бета-активность. В передних отведениях регистрировались пароксизмальные вспышки тахиритмичной активности или симметричные гиперсинхронные разряды тета-ритма.
В последующие годы акцент нейрофизиологических исследований сместился на поиски сходства и различий картин ЭЭГ при нервной анорексии и депрессивных расстройствах, поскольку предполагалось, что существует нейробиологическое сходство между пациентами с нарушением пищевого поведения и пациентами с депрессией (пит. по Levy А.В. et al., 1987). Эти работы связаны в основном с изучением ЭЭГ сна, так как в этих условиях обнаруживается едва ли не единственный надежный биологический маркер депрессии в виде укорочения латентного периода наступления фазы с быстрыми движениями глаз (REM-фазы). Кроме того, у больных с депрессией отмечают также снижение продолжительности сна и увеличение общего REM-сна (Dippel В. et al, 1987, Lauer С. et al., 1990). Оказалось, что и у больных нервной анорексией практически во всех случаях наблюдаются нарушения сна, однако REM-фаза при этом заболевании либо не отличается от здо 131 ровых субъектов (Levy А.В. et al.,1987), либо менее выражена (Delvenne V. et al., 1992). У этих больных отмечается сокращение длительности медленно-волнового сна, большее количество и длительность пробуждений (Delvenne V. et al., 1992, Levy А.В. et al., 1987). Спектральный анализ показывает значимое уменьшение величины спектральной мощности медленноволновой активности (0.5-4.5 Гц) во всех NREM-REM циклах сна (Nobili L. et al., 1999), что позволило авторам работы высказать предположение о слабости механизмов, отвечающих за медленноволновый сон у больных нервной анорек-сией. Обнаруженные различия в ЭЭГ сна не позволяют предполагать прямую связь между нарушениями пищевого поведения и аффективными расстройствами и опровергают утверждение, что первые являются вариантом вторых. Тем не менее, вопрос о степени влияния депрессии на ЭЭГ-сна у пациентов с нарушениями пищевого поведения, по мнению некоторых авторов, нельзя считать окончательно решенным (Eiber R., Friedman S., 2001).
Интересные данные были получены при изучении перцептивно-когнитивной интеграции сложной соматосенсорной информации. Предпосылкой для этого послужили исследования, показывающие, что для больных нервной анорексией характерно значительное искажение образа тела (Bruch Н., 1973; Hsu L. and Sobkiewicz Т., 1991). Их собственное ощущение веса тела, формы и размеров неадекватно, однако эта тенденция снижается при нормализации веса (Crisp A.and Kalucy R., 1974). Такое искаженное представление в большей степени выявляется у больных нервной анорексией в острой стадии болезни, чем у хронических больных (Fichter М. and Meermann R., 1981). В 1984 году Kinsborne М. и Bemporad В. выдвинули гипотезу, что у больных нервной анорексией имеет место дисфункция правого полушария мозга, особенно правой париетальной области. Они предполагали, что дисфункция связана с перцепцией искаженного образа тела ("аноректическое пренебрежение"). Данные ЭЭГ-исследования показали, что электрическая активность мозга в тета-диапазоне во всех об 132 ластях правого полушария (особенно в правой париетальной области) снижена у больных нервной анорексией во время хаптической перцепции. Эти изменения, по мнению авторов, указывают на кортикальную дисфункцию и дефицит соматосенсорной интеграции в правой теменной области, т.е. этот регион мозга обрабатывает входящую информацию недостаточно (Grunwald М. et al., 1999, 2001). Отмеченные нарушения в ЭЭГ сохраняются у больных даже после увеличения веса тела.
Вопрос о влиянии на картину ЭЭГ изменений веса тела при нервной анорексии рассматривается в ряде работ. При исследовании фоновой ЭЭГ, зарегистрированной в состоянии бодрствования, было обнаружено, что с увеличением степени и длительности истощения уменьшается амплитуда альфа-ритма и его индекс (Баринов, 1998). Реакция блокады альфа-ритма при функциональных нагрузках (открывании глаз и фото-фоностимуляции) становится все более неустойчивой и кратковременной. Эта закономерность была отмечена у разных нозологических групп больных нервной анорексией, как в рамках пограничных психических заболеваний, так и в рамках шизофрении. Автор считает, что эти нарушения в ЭЭГ отражают нарастание диффузной церебральной недостаточности. В обзоре Hughes JR. (1996) также указывается на изменения фоновой ЭЭГ, связанные с воздействием голодания на церебральный метаболизм при нервной анорексии. В ЭЭГ-исследованиях сна одни авторы находят положительную корреляцию между уменьшением индекса массы тела и снижением медленноволновой активности, что по их мнению является нейробиологическим следствием недостаточного питания (Nobili L. et al., 1999), другие (Delvenne V. et al., 1992) такую взаимосвязь отрицают.
![Тикозное расстройство с затяжным течением у детей и подростков (клиника, патогенез, терапия) [Электронный ресурс]](/i/i/4590/196392.png "Тикозное расстройство с затяжным течением у детей и подростков (клиника, патогенез, терапия) [Электронный ресурс] Карелина Ирина Валериевна")
