Введение к работе
В последнее десятилетие в нашей стране отмечен стремительный рост числа непсихотических психических нарушений в детско-подростковой популяции. Сложившаяся ситуация обусловлена, прежде всего, влиянием социально-экономических и экологических факторов (Н.Е. Буторина, 1995, 2000, 2001, 2002; И.Я. Гурович, 1995, 2000, 2002; Ю.А. Александровский, 2000; А.Д. Посвянская, 2000; А.А. Чуркин, Н.А. Творо-гова, 2000; М.Р. Гутман, 2001; В.М. Волошин, с соавг., 2001, 2002; Н.А. Мазаева, 2001).
Отечественные исследователи утверждают, что в патогенезе пограничных расстройств, помимо истинного психогенеза с формированием невротических синдромов, важная роль принадлежит органической дисфункции мозга с реактивно-опосредованными механизмами (В.В. Ковалев, 1979, 1995; Н.Н. Яхно, 1994; А.И. Болдырев, 1995; В.Я. Семке, 1995; А.Л Максутова, В. Фрешер, 1998; Б.Р. Яременко, с со-авт., 1999; Г.Н. Крыжановский, 2000, 2001; Ю А. Фесенко, 2001). Функциональная декомпенсация органически измененного мозга в результате влияния патогенных факторов на ранних стадиях онтоіенеза проявляется клинически выраженными состояниями пограничноїо характера (В.В. Ковалев, 1979, 1995; Н.Е Буторина, 1995, 2001, 2002; И.Я. Гурович, 1995; Ю.А. Александровский, 2000).
Согласно МКБ-10, шачительная часть пограничных нарушений представлена в разделе F9: «Друїие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте». К данной классификационной рубрике относятся «системные» или «моносимптомные» неврозы, представленные изолированными или доминирующими моносимптомами (Г.Е. Сухарева, 1959; В.Н. Мясищев, 1960. 1963; И.М. Аптер, 1964; Г.К. Ушаков, 1973, В.В. Ковалев, 1979, 1995; Ю.С. Шевченко, 2000, 2001). Патогенез и клиническую картину системных неврозов традиционно объясняли нарушениями деятельности соматических функциональных систем, многоуровневых сложных рефлекторных образований (В.В. Ковалев, 1979, 1995). Конституциональной «слабости» той или иной функциональной системы отводилась роль детерминирующей избирательность расстройства (В.Н. Мясищев, 1963).
Клинико-психопатологическое и клинико-динамическое исследование системных неврозов, во-первых, позволило дифференцир )в8^н№фМйЭДдй4*Н*Иеврозоподобные
СПстерффг Л-гілі
4 расстройства, и, во-вторых, утверждать, что их затяжное течение определено влиянием факторов «почвы», прежде всего, резидуально-органической церебральной недостаточности (Г.Е. Сухарева, 1959; В.В. Ковалев, 1979,1995).
К одному из наиболее распространенных в детском возрасте системных расстройств, нарушающих социальное функционирование, относится энурез ГБ.И. Ласков, А.Я. Креймер, 1975; В.В. Ковалев, 1979, 1995; М.И. Буянов, 1985, 1995). Соїласно данным исследователей, распространенность энуреза среди населения в зависимости от возраста варьирует в широком диапазоне - от 0,5 до 28% (А.В. Папаян, 1998; П.П. Салов, 1999; Б.Р. Яременко, с соав., 1999; V. Eapen, A.M. Mabrouk, 2003; Y. Kanaheswari, 2003; G. Can, с соавт., 2004; E. Gur, с соавт., 2004: B.S. Wadie, 2004).
Современный концептуальный подход к пониманию происхождения и лечению энуреза является синдромологическим по своей сути. Недостаточная изученность патогенетических механизмов и факторов, обусловливающих затяжное, безремиссионное, рецидивирующее течение страдания приводят к малоэффективной симптоматической терапии энуреза. Не до конца разработаны принципы терапии энуреза в зависимости от длительности и тяжести заболевания, клинической динамики, коморбидпых нарушений (J С. Djurhuus, 1999; RJ. Butler, P. Holland, 2000).
Рядом авторов энурез отнесен к нарушениям с пограничным отношением к эпилепсии, занимающим промежугочное положение между невротическими расстройствами и известными формами эпилепсии на основании отчетливых пароксизмальных эпилептиформных ЭЭГ-отклонений и их сочетанием с клиническими проявлениями невротического регистра. Эпилептогенез признавался центральным механизмом развития нотраничных расстройств (А.И. Болдырев, 1995; А.Л. Максутова, В. Фрешер, 1998; МИ. Лохов, Ю.А. Фесенко, 2001). Изучение интрацентральных церебральных механизмов и разработка принципов терапии осМжаяметрой яетуниюийуррмблюинйвает влияние на развитие и формирование личности, нарушая ее социальное функционирование, обеспечивая стойкую социальную дезадаптацию (В.В. Ковалев, 1995; J.C. Djurhuus, S. Rittig, 2002; J.D. Van Gool, 2002; A.S. El-Radhi, с соавт., 2003; M Kanitkar, Т. Dua, 2003; Ї. Neveus, 2003; J. Rogers, 2003; G. Fritz, R. Rockney, 2004; B.S Wadie, 2004). Другой актуальной проблемой является диагностика энуреза у лиц призывного возраста. Следует отметить, что на окончательное экспертное решение в болыней степени влияег не констатация этгуреза, а сі е-
5 пень выраженности коморбидных ему нервно-психических нарушений, характер изменений личности призывника. Кроме того, микросоциальные последствия, порождаемые энурезом, нарушают гармоничное функционирование семей из-за ограничений, связанных с невозможностью проведения отпуска вне дома, дополнительными материальными затратами.
Современный этап развития психиатрии определен парадигмой биопсихосоциального подхода к диагностике, тераіши и реабилитащш заболеваний Международный опыт показывает, что оказание психиатрической помощи гребует более интенсивного развития внебольничных, консультативно-лечебных видов помощи, включающих но-липрофессиональный и межведомственный подход, с опорой на первичные звенья общесоматической службы (Ю.С. Шевченко, 1999; А.Е. Бобров, 2000; И.Я. Гурович, 2000, 2002; Б.А. Казаковцев, 2000/а, 2000/Ь; Р.А. Хальфин, с соавт., 2004: G. Geller, 1995; D. Goldberg. 1997; В. Rikelman, 2000; R. Nicol, 2001). Разработка современною комплексного подхода к терапии энуреза с затяжным течением является одной из важных задач детско-подростковой психиатрии.
Все вышеизложенное определяет актуальность избранной темы.
Цель и задачи исследования
Цель настоящего исследования заключалась в выявлении механизмов и клинических закономерностей возникновения и динамики энуреза с затяжным течением в сравнительно-возрастном аспекте с разработкой оптимальных терапевтических мероприятий.
Для достижения этой цели решались следующие задачи:
-
Выявить клинические особенности и закономерности возникновения и динамики энуреза с затяжным течением в онтогенетическом аспекте.
-
Установить типологию коморбидных состояний при энурезе затяжным течением, их клинико-онгогенетические особенности в зависимости от возрастных уровней нервно-психического реагирования
-
Уточнить особенности патогенетических механизмов энуреза с затяжным течением с помощью электрофизиологических, нейропсихологических, психофизиологических, ультразвуковых методов исследования.
4 Разработать на основании полученных результатов комплексные лечебно-реабилитационные мероприятия для детей и подростков, страдающих энурезом с затяжным течением.
5. Оценить эффективносіь комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий для детей и подростков, страдающих энурезом с заіяжньїм течением.
Положения, выносимые на защиту
-
Затяжное течение энуреза в детско-подростковом возрасте определяется различной долей участия внугренних (биологических) и внешних (средовых) факторов в их возникновении, становлении и успешной терапии. Среди биологических факторов наибольшее значение имеет церебральная предиспозиция. обусловленная резидуаль-но-органической недостаточностью ЦНС, а также фактором наследственности и воздействия микросоциальной среды.
-
Клинико-психопаюлогические и клинико-динамические проявления энуреза с затяжным течением коррелируют с икономерностями церебрально-органического ди-зонтогенеза и формированием резидуалыю-органического психосиндрома при раннем воздействии на мозг патогенных факторов.
3 Динамические хараю еристики в возрастном аспекте связаны с процессом возрастного созревания систем мозга и отличаются малопрогредиентной динамикой, состояниями компенсации и декомпенсации нарушенных функций.
4. Участие патогенных биологических факторов в механизмах патогенеза энуреза с
затяжным течением подтверждается данными клинико-неврологического, нейрофи
зиологического, нейропсихологического, психофизического и ультразвукового иссле
дований головного мозга и объединены общими центральными механизмами разви
тия, сходными с эпилептогенезом.
5. Терапия энуреза с затяжным течением определяется комплексом лечебно-
реабилитационных мероприятий, включающих медикаментозные, психотерапевтиче
ские, психологические и социально-педагогические технолої ии.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
В данном исследовании на значительном клиническом материале (95 наблюдений) проведено углубленное целенаправленное клинико-психологическое изучение меха-
7 низмов возникновения и становления энуреза с затяжным течением. Выявлены клинические критерии, способствующие ранней диагностике и медико-психологической коррекции нарушений. На основании комплексного анализа полученных клинических данных, результатов электрофизиологической, нейропсихологической, психофизиологической и ульгразвуковой диагностики впервые установлены клинико-динамические особенности энуреза с затяжным течением и ею коморбидности в зависимости от возрастного уровня нервно-психического реагирования, степени выраженности органического поражения головного мозга, длительности и особенностей динамики заболевания. Разработана комплексная система полипрофессионального взаимодействия врачей, психологов, педагогов, социальных работников.
Практическая значимость работы
Полученные в ходе настоящего исследования новые данные о патогенезе энуреза с загяжным течением позволяют расширить возможности раннего выявления детей и подростков с предболезненными состояниями, своевременно оказать адекватное превентивное терапевтическое вмешательство, предупреждая развитие и становление затяжных форм расстройства. Установленные механизмы патогенеза определяют более дифференцированную диагностику и лечение энуреза с затяжным течением, что служит формированию ремиссий высокого качества и профилактике рецидивов. На основе полученных новых теоретических результатов разработаны и внедрены практические рекомендации для психиатров, психотерапевтов, клинических психологов и социальных работников. Сформулирован перечень необходимых клинических и параклинических методов обследования детей и подростков с энурезом.
Внедрение в практику
Порученные в ходе исследования теоретические и клинические положения внедрены в учебный процесс на кафедре психиатрии, наркологии ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава (Екатеринбург), курсе психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ПП ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава (Екатеринбург). Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Центра психического здоровья детей и подростков ОГУЗ Свердловской областной клинической психиатрической больницы, городской психи-
8 аїрической больницы № 31 г. Екагеринбурга, городской психиатрической больницы
№ 26 г Екатеринбурга.
Апробация результатов исследования
Материалы дисссрт ации обсуждены на совместном заседании кафедры психиатрии, ігаркологии ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава (Екатеринбург); курсе психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ПП ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава (Екатеринбург).
Материалы диссертации представлены на заседаниях обласіною общества психиатров (Ькаїеринбурі, 2003, 2004, 2005): на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психические нарушения в детско-подростковом возрасте (клинико-терапевтические и социально-реабилитационные ас-rieidbij» (Томск, 2004); на междисцишшнарном симпозиуме «Расстройства психоло-1 ического развития и психические нарушения у детей и подростков: дифференциация или интеїрация в психопрофилактике и реабилитации?» (1 омск, 2004). на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детско-подростковой психиатрии» (Челябинск, 2005). Диссертация апробирована на проблемной комиссии ГОУ ВПО Оренбуріская государственная медицинская академия Роздрава (Оренбург, 2005).
Публикации
11о теме диссертации автором опубликовано 7 печатных работ. Перечень публикаций по теме диссертации приводится в конце раздела «Библиографический список».
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 232 сграницах машинописного текста и состоит из введения, обзора лиіературьі, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и библиографического списка. Первая глава посвящена современному состоянию вопроса энуреза у детей и подростков. Во второй главе дана общая характеристика клинического материала и методов исследования. В третьей и четвертой главе рассматриваются результаты собовенных исследований с последующим их анализом, представлена клиническая типолоіия изу-
ченных нарушений с количественными показателями, полученными в ходе электрофизиологического, психологического, нейропсихологического, психофизиологического и ультразвукового методов исследований. Пятая глава посвящена биопсихосоциальному подходу к лечению энуреза с затяжным течением Предложены принципы новой патогенетической психофармакотерапии энуреза с затяжным течением, нейроп-сихологической коррекции. Заключение содержит обсуждение результатов проведенного исследования, описание модели патогенеза энуреза с затяжным течением и предложения, направленные на повышение эффективности диагностической и лечебно-коррекционной работы Завершают работу основные выводы по результатам исследования. Работа иілюсірирована 25 таблицами, 2 схемами, 2 диаграммами, 2 описаниями собственных клинических наблюдений. Библиографический список включает 746 источников (304 отечественных и 442 иностранных)
![Тикозное расстройство с затяжным течением у детей и подростков (клиника, патогенез, терапия) [Электронный ресурс]](/i/i/4590/196392.png "Тикозное расстройство с затяжным течением у детей и подростков (клиника, патогенез, терапия) [Электронный ресурс] Карелина Ирина Валериевна")
