Введение к работе
Актуальность исследования. Суицидальное поведение, в силу тяжести медицинских, социально-психологических и экономических последствий причисляют к категории не только общемедицинских, но и глобальных проблем человечества. По данным ВОЗ уровень самоубийств в мире за последние 45 лет вырос на 60 %. Наиболее высоким суицидальным риском характеризуется население Восточной Европы (ВОЗ, 2002, 2003), где уровень самоубийств варьируется от 3,8 до 40 на 100 000 населения (Jenkins R., Kovess V., 2002). Если учесть число неудавшихся самоубийств, которые происходят в 20 раз чаще, то масштабность проблемы возрастает еще более (Cutcliffe J.R., 2003). В России число самоубийств и динамика их роста превышают аналогичные показатели большинства европейских стран (Войцех В. Ф., 2006). В Российской Федерации с начала 90-х годов, отмечен рост суицидов с 26,4 - в 1990-1991гг. до 38,6 случаев в 2004 году. В 2005 году частота самоубийств достигала 36-38 случаев на 100 тысяч населения (Положий Б. С., 2006).
Значимость изучения проблемы суицидального поведения обусловлена регистрируемым ростом количества самоубийств и суицидальных попыток, прогнозируемым увеличением числа депрессивных состояний, динамикой современной социально-экономической ситуации.
По определению ВОЗ к суицидальным попыткам (СП) относят «действия с нефатальным результатом, когда индивид намеренно с целью изменения ситуации начинает необычное поведение, посредством которого без вмешательства других вызывает самоповреждение или преднамеренно принимает лекарство в дозе, превышающей предписанную». Сюда же включают действия, прерванные другими лицами до нанесения самоповреждения.
Несмотря на данную дефиницию и многочисленные исследования суицидологи не могут провести четкой границы между истинным покушением на самоубийство и СП в силу отсутствия между ними четких разграничений, сложности достоверной оценки «намерения умереть» при самоповреждениях.
Этот аспект является одним из ключевых вопросов в суицидологической практике, так как он определяет объем терапевтической помощи, тактику и стратегию медицинского вмешательства. Кроме того, сложно сопоставлять и оценивать клинико-эпидемиологические данные. Тенденция к расширенному толкованию суицидальных проявлений, за счет включения аутодеструктивных и аутоагрессивных форм поведения, не завершающихся летальным исходом, размывает границы диагностических критериев, снижает эффективность прогноза степени суицидального риска.
Суицидальное поведение – это также и социально-экономическая проблема, которая приводит к длительной временной, а иногда и постоянной утрате трудоспособности. Детальное изучение индивидуальных, семейных и социальных факторов, может обеспечить всесторонний подход к пониманию условий, влияющих на оформление суицидального поведения.
Несмотря на то, что помощь пациентам, обнаруживающим высокий суицидальный риск, оказывается в условиях психиатрического стационара, этому вопросу до настоящего времени уделяется недостаточно внимания. Широкий диапазон психических расстройств, выявляемый у суицидентов, а также большой удельный вес пациентов с высоким суицидальным риском именно в психиатрическом стационаре, требует от специалистов не только высокой квалификации, но и специальной суицидологической подготовки.
Уровень суицидов среди лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, превышает уровень самоубийств в общей популяции от 2,5 (Агафонов С.К., 2005) до 5 раз (Гладышев М.В., Положий Б.С., 2005). Процент выявляемых аффективных нарушений среди суицидентов составляет от 70 до 80% (Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994; Остроглазов В. Г. и др., 1998).
В России до настоящего времени нет комплексных исследований существующей практики суицидологической помощи в психиатрическом стационаре, не разработаны критерии госпитализации, сроки выписки, принципы назначения терапии и проведения реабилитационных мероприятий суицидентам. Разобщенный подход в оказании помощи суицидентам со стороны психиатров, психологов, психотерапевтов, недостаточность представлений об эффективности определенных групп антидепрессантов и антипсихотиков на суицидальное поведение тормозят попытки рационального решения проблемы. Тенденция к усилению звена амбулаторной помощи диктует необходимость обеспечения условий для ее оказания лицам с суицидальным поведением, выписываемым в сообщество (Golgney R.D., 2008).
Таким образом, перечисленные выше аспекты требуют углубленного изучения. Назрела необходимость интеграции перспективных исследований в данной области, что позволит корректней воздействовать на суицидальную активность, повысить эффективность фармакотерапии, разработать мероприятия, направленные на улучшение качества суицидологической помощи, снизит затраты на медицинскую помощь и страховые выплаты.
Цель исследования: изучение закономерностей формирования и динамики развития суицидального поведения, обусловленного психическими расстройствами, анализ особенностей оказания суицидологической помощи и разработка эффективных лечебно-профилактических и психосоциальных мероприятий для предупреждения самоубийств.
Задачи исследования:
1. Изучить роль социальных, психологических и клинических характеристик в формировании суицидального поведения у лиц, госпитализированных в психиатрический стационар в связи с суицидальной попыткой.
2. Исследовать особенности течения пресуицидального периода у лиц, страдающих психическими расстройствами и определить причины, приводящие к суицидальной дезадаптации и реализации суицидальных намерений.
3. Изучить характеристики суицидальных попыток у изучаемого контингента и установить группы высокого суицидального риска, а также лиц, склонных к рецидивированию суицидального поведения.
4. Изучить структуру контингента суицидентов, госпитализируемых в психиатрический стационар с учетом степени выраженности суицидального риска, целей совершаемых суицидальных действий, клинических характеристик, влияющих на динамику и исход суицидальной активности.
5. Исследовать закономерности формирования, течения и прогноза вариантов постсуицидального периода с учетом динамики степени суицидального риска.
6. Изучить особенности оказания суицидологической помощи в условиях психиатрического стационара, выявить ошибки курации и терапии, определить меры по ее оптимизации и предупреждению госпитальных суицидальных попыток.
7. Разработать дифференцированную систему диагностики, терапии и профилактики суицидального поведения в условиях психиатрического стационара, уточнить критерии госпитализации и выписки суицидентов.
Научная новизна. Впервые проведено изучение и анализ особенностей оказания суицидологической помощи в реальных условиях психиатрического стационара, выявлены ошибки курации и терапии психических расстройств, сопровождающихся суицидальным поведением. Получены данные о клинической гетерогенности структуры контингента суицидентов, на основе которых выделены две клинических группы с учетом степени выраженности суицидального риска. Дополнены данные о прогнозе течения постсуицидального периода и факторы, влияющие на рецидивирование суицидального поведения. Доказана целесообразность применения различных подходов к тактике и стратегии оказания суицидологической помощи, в том числе применение принудительных мер медицинского характера, что позволяет индивидуализировать процесс курации и терапии суицидентов в условиях психиатрического стационара.
Впервые в России дан анализ представлений врачей-психиатров о суицидальном поведении, лекарственных предпочтениях, полученные данные сопоставлены с международной практикой суицидологической помощи, на основе чего намечены пути совершенствования стационарной помощи психических расстройств, сопровождающихся суицидальным поведением.
Практическая значимость.
Результаты клинико-психологического исследования позволили усовершенствовать диагностику суицидального риска и лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению суицидального поведения, обосновать целесообразность применения принудительных мер медицинского характера в отношении больных с высоким суицидальным риском.
Показана необходимость разработки и внедрения стандартов диагностики суицидального поведения с опорой на клинические признаки, а так же отчета о случаях совершения СП или суицида пациентом стационара с обязательным разбором указанных случаев на врачебных конференциях.
Анализ существующей практики суицидологической помощи позволил оценить соответствие знаний врачей-психиатров современным представлениям, по результатам которого, разработана программа преподавания вопросов суицидологии в системе вузовского и постдипломного образования в т.ч. организация циклов тематического усовершенствования для медицинских работников, оказывающих суицидологическую помощь.
Определены критерии госпитализации и выписки суицидентов с учетом особенностей выделенных по степени суицидального риска клинических групп суицидентов.
Выявлены и систематизированы ошибки оказания суицидологической помощи в условиях психиатрического стационара. Показана важность строгого соблюдения медицинским персоналом этико-деонтологических принципов общения с суицидентами, правовых норм и создания необходимой психотерапевтической среды.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Суицидальные попытки и незавершенные самоубийства встречаются при психических заболеваниях как аффективной, так и неаффективной природы в широком диапазоне – от невротического до психотического уровня.
2. Суицидальное поведение с высокой степенью суицидального риска и значительной частотой рецидивирования коррелирует с тяжестью, психических расстройств, что обосновывает применение принудительной госпитализации и лечения в условиях психиатрического стационара.
3. Контингент суицидентов, госпитализированных в психиатрический стационар обнаруживает неоднородность клинической структуры психопатологических расстройств, социальных, личностных характеристик, течения суицидогенеза.
4. Степень суицидального риска обуславливает разделение контингента суицидентов на клинические группы – «суицидальные попытки» и «незавершенные суициды», что требует индивидуального подхода к созданию комплексных терапевтических программ, с различным соотношением объемов фармакотерапии, психотерапевтического вмешательства, психосоциальной интервенции и юридической поддержки.
5. Лечебно-реабилитационные программы, разработанные с учетом выявленных факторов, влияющих на суицидогенез и динамику суицидального поведения, позволили достигнуть позитивных результатов по снижению уровня суицидальной активности и предотвращению госпитальных самоубийств.
6. Профилактика суицидального поведения включает в себя своевременную и адекватную терапию психических расстройств, психотерапевтическое и психологическое сопровождение, а также создание эффективной системы социальной поддержки, направленные на повышение качества жизни и уровня социального функционирования.
Реализация и внедрение результатов работы. Издано пособие для врачей «Суициды и суицидальные попытки (клиника, диагностика, лечение)». Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ОГКУЗ «Смоленская областная клиническая психиатрическая больница», ОГБУЗ «Смоленский областной психоневрологический клинический диспансер», ФГУ «Смоленская психиатрическая больница специализированного типа». Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на циклах повышения квалификации врачей-психиатров, психотерапевтов и психиатров-наркологов на кафедре неврологии и психиатрии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.
Личный вклад автора. Материалы, использованные в диссертации, получены в результате исследований, в которых автор являлся ответственным исполнителем. Автором определены цель и задачи работы, объем и методы исследований, проведена информационная проработка по теме исследования, выполнен сбор, анализ и обобщение полученных материалов, сделаны выводы, разработаны лечебно-профилактические рекомендации. В выполнении отдельных экспериментально-психологических разделов участвовали психологи Смоленской областной клинической психиатрической больницы. Автор лично участвовал в проведении психиатрического осмотра; в составе врачебных комиссий принимал участие оценке необходимости применения недобровольной госпитализации. Доля личного участия С.В. Ваулина составляют: в получении и накоплении научной информации – до 80%, в обобщении, анализе, интерпретации и внедрении результатов исследований – до 90%.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIII, XIV, XV съездах психиатров России - Москва, 2000, 2005, 2010; Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» - Москва, 2003; Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты » - Москва, 2004; общероссийской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» - Москва, 2007; научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации» - Санкт-Петербург, 2008; общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» - Москва, 2009; научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского ГМУ им. И.П. Павлова - Санкт-Петербург, 2010; научно-практической конференции с международным участием «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств - Санкт-Петербург, 2011; совместном заседании кафедр неврологии и психиатрии ФПК и ППС, неврологии и нейрохирургии, психиатрии, наркологии и медицинской психологии, нормальной физиологии, фармакологии, судебной медицины и права, госпитальной хирургии, госпитальной терапии СГМА, с участием врачей Смоленской областной клинической психиатрической больницы - Смоленск, 2011.
Публикация материалов исследования: результаты исследования опубликованы в 42 научных публикациях, из них 12 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 357 страницах машинописного текста, из них 357 страниц основного текста. Состоит из введения, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (387 источников, из них опубликованных в России - 213, иностранных - 174). В тексте диссертации приведены 35 таблиц и 57 рисунков.
![Оптимизация стационарной терапии больных шизофренией с применением атипичных антипсихотиков [Электронный ресурс]](/i/i/4296/204506.png "Оптимизация стационарной терапии больных шизофренией с применением атипичных антипсихотиков [Электронный ресурс] Костерин Дмитрий Николаевич")
