Введение к работе
Актуальность
До настоящего времени лечение пиелонефрита остается одной из основных проблем урологии. По данным ряда исследователей острый пиелонефрит диагностируется у 8-12% больных в урологическом стационаре [Лопаткин Н.А., 2002, Мартов А.Г., 2003]. В России ежегодно регистрируется около миллиона новых случаев пиелонефрита, при этом большая часть больных - женщины молодого и среднего возраста [Шилов Е.М., 2007.].
Пиелонефрит, особенно его обструктивные формы, сопровождается утратой трудоспособности и значительным негативным влиянием на качество жизни больных. Лечение острого необструктивного пиелонефрита, как правило, ограничивается консервативными методами. При лечении обструктивных форм пиелонефрита на первое место выступают оперативные вмешательства, направленные на устранение обструкции и восстановление пассажа мочи, а последующая консервативная терапия, в ряде клинических ситуаций позволяет предотвратить повторные оперативные вмешательства [Лопаткин Н.Л., 2002; Аляев Ю.Г., 2007].
Поэтому особое внимание заслуживают медикаментозные методы лечения больных различными формами пиелонефрита. Требуется совершенствование существующих в настоящее время стандартов и рекомендаций по лечению больных пиелонефритом в сочетании с тяжелыми заболеваниями, влияющими на фармакокинетику лекарственных препаратов или снижающими иммунологическую реактивность организма – почечной недостаточностью, рецидивирующим нефролитиазом, декомпенсированным сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией. Мнения исследователей о лечении пиелонефрита при данных состояниях разноречивы [Бовбалан А.В., 2004; Naber K.G., Bishop M.C. et al, 2007; Мазо Е.Б., 2008.], поэтому совершенствование и оптимизация терапии осложненных форм пиелонефрита остается актуальной задачей.
Одним из важных вопросов в области здравоохранения является контроль бюджетных затрат на оказание медицинской помощи. В связи с этим, наряду с клиническими методами исследований, фармакоэкономический анализ является важным инструментом в выборе медицинских технологий и/или лекарственных средств [Воробьев П.А., 2008]. Проведенные исследования по фармакоэкономическому обоснованию методов лечения при отдельных урологических заболеваниях [Забиров К.И., 2006] не затрагивают проблем терапии пиелонефрита, осложненного сопутствующими заболеваниями.
В дифференциальной диагностике обструктивных и необструктивных форм пиелонефрита важную роль играют рентгенологические методы исследования с применение рентгеноконтрастных средств. Оптимизация выбора и распределения их занимает одно из ведущих мест при решении вопроса рационального использования лекарственных средств. В то же время литературные сведения о подобной проблеме ограничены, что свидетельствует о необходимости проведения дальнейших исследований.
Острый обструктивный пиелонефрит достаточно часто является осложнением оперативных вмешательств на органах мочеполовой системы, в связи с чем одним из основных путей снижения заболеваемости пиелонефритом является антибактериальная профилактика. В современных публикациях по этой тематике прослеживается выраженная тенденция к широкому назначению высокоэффективных и дорогостоящих антибактериальных препаратов. Авторы обосновывают это ростом резистентности микрофлоры, а также значительными материальными затратами на повторные курсы антибактериальной терапии в лечении осложнений [Рафальский В.В., 2006; Ramakrishnan K, Scheid D.C., 2005.]. Однако на наш взгляд это может приводить к прогрессирующему росту резистентных штаммов микрофлоры и созданию неблагоприятной эпидемиологической обстановки. Необходимость исследования эффективности антибактериальной профилактики нерезервными антибактериальными препаратами является актуальной задачей настоящего исследования, позволяющего оптимизировать выбор антибактериального препарата в зависимости от состояния больного и вида оперативного вмешательства.
Дополнительным резервом повышения эффективности профилактики обострений хронического пиелонефрита является метафилактика нефролитиаза. В настоящее время является доказанным тот факт, что обострения хронического пиелонефрита напрямую связаны с нарушениями уродинамики верхних мочевых путей, которые у больных с мочекаменной болезнью обусловлены рецидивами нефролитиаза [Забиров К.И., 1987]. В нашей работе мы затрагиваем наиболее тяжелую форму мочекаменной болезни – фосфатный нефролитиаз. При данной патологии остаются недостаточно изученными вопросы поражения костной системы, наблюдаемое у больных с рецидивирующими формами нефролитиаза, что обусловило актуальность проведения данного исследования с использованием фармакологических препаратов, корректирующих костный метаболизм.
Цель исследования
Оптимизация лекарственной терапии, диагностики и профилактики пиелонефрита на фоне сопутствующей эндокринной и иммунодефицитной патологии с учетом результатов фармакоэкономического анализа.
Задачи исследования
-
Провести многофакторный клинико-экономический анализ (ABC, VEN, частотный анализ) практики стационарного лечения больных различными формами пиелонефрита (острого необструктивного, острого обструктивного, обострения хронического, а также обострения хронического пиелонефрита на фоне предсуществующей хронической почечной недостаточности).
-
Провести сравнительный анализ распространенности и антибиотикорезистентности основных уропатогенов на базе городской клинической урологической больницы №47 Департамента здравоохранения города Москвы и лечебно-профилактических учреждений РФ за 2005-2008 годы.
-
Разработать рекомендации по ведению больных различными формами пиелонефрита (острого необструктивного, острого обструктивного, обострения хронического) на фоне сопутствующей иммунодефицитной и эндокринной патологии на основании результатов проведенных клинических исследований и фармакоэкономического анализа.
-
Провести клинико-экономический анализ и разработать пути оптимизации применения рентгеноконтрастных средств в урологической практике.
-
Выполнить сравнительное клинико-экономическое исследование эффективности различных схем антибактериальной профилактики при эндоскопических урологических вмешательствах – перкутанной нефролитолапаксии, контактной уретеролитотрипсии, трансуретральной аденомэктомии, трансуретральной резекции мочевого пузыря - с обоснованием оптимальных режимов в зависимости от вида и объема оперативного вмешательства.
-
Провести исследование минеральной плотности костной ткани у больных рецидивирующим фосфатным нефролитиазом. Разработать методы и этапность фармакологической профилактики и метафилактики рецидивирующего фосфатного нефролитиаза.
-
Провести клинический анализ существующих методов терапии острых урологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов на базе городской клинической урологической больницы №47 Департамента здравоохранения города Москвы за 1996-2009 годы с разработкой и внедрением в клиническую практику оптимальных режимов фармакотерапии пиелонефрита у данной категории пациентов.
Связь с планом научных исследований
Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Научная новизна
1. На основании результатов впервые проведенного в РФ клинико-экономического анализа стационарного лечения различных форм пиелонефрита установлена средняя стоимость и трудозатраты на стационарное лечение больных различными формами пиелонефрита (острым необструктивным, острым обструктивным, обострением хронического, а также обострением хронического пиелонефрита на фоне предсуществующей хронической почечной недостаточности).
2. На основании результатов впервые в РФ проведенного клинико-экономического анализа применения рентгеноконтрастных средств в урологической практике, установлено место данной группы лекарственных препаратов в структуре финансовых затрат при диагностике и терапии больных различными формами пиелонефрита (острым необструктивным, острым обструктивным, обострением хронического, а также обострением хронического пиелонефрита на фоне предсуществующей хронической почечной недостаточности).
3. Изучено состояние костной системы у больных рецидивирующим фосфатным нефролитиазом с разработкой метода его профилактики и метафилактики путем фармакологического воздействия на костный метаболизм.
4. Впервые в РФ проведен анализ структуры урологической заболеваемости ВИЧ-инфицированных пациентов с разработкой оптимальных режимов медикаментозной терапии пиелонефрита у данной категории больных.
5. Проведенные фармакоэкономические исследования позволили оптимизировать материальные затраты при стационарном лечении больных пиелонефритом с учетом сопутствующих заболеваний.
6. Изучены и обоснованы режимы антибактериальной профилактики при проведении эндоскопических урологических операций - перкутанной нефролитолапаксии, контактной уретеролитотрипсии, трансуретральной аденомэктомии, трансуретральной резекции мочевого пузыря.
Практическая значимость
1. При оценке состояния антибиотикорезистентности основных возбудителей пиелонефрита за период 2005-2008 гг. отмечен рост числа штаммов E. coli, резистентных к аминопенициллинам, цефалоспоринам II-IV поколений, фторхинолонам II-III поколений; штаммов P. aerugenosa, Klebsiella spp., резистентных к цефалоспоринам II-IV поколений, карбапенемам, фторхинолонам II-III поколений; штаммов Staphylococcus spp., резистентных к метициллину, ципрофлоксацину; штаммов Enterococcus spp., резистентных с аминопенициллинам, что имеет принципиальное значение для повышения эффективности эмпирической терапии.
2. Разработаны и внедрены в клиническую практику оптимальные режимы эмпирической фармакотерапии различных форм пиелонефрита, в том числе при сопутствующей патологии – хронической почечной недостаточности, рецидивирующем нефролитиазе, декомпенсированном сахарном диабете, ВИЧ-инфекции (методические рекомендации «Эмпирическая терапия пиелонефрита», утвержденные приказом Департамента здравоохранения г. Москвы, приказ №22).
3. Изучены и внедрены в клиническую практику оптимальные режимы антибактериальной профилактики при проведении эндоскопических оперативных вмешательствах на органах мочеполовой системы (перкутанной нефролитолапаксии – ципрофлоксацин 200 мг в\в 2 раза\сут 7 дней; контактной уретеролитотрипсии, трансуретральной аденомэктомии, трансуретральной резекции мочевого пузыря – цефотаксим 1,0 г 2 раза\сут 3-5 дней).
4. Разработан и внедрен в клиническую практику метод фармакологической коррекции костного метаболизма при рецидивирующем фосфатном нефролитиазе с использованием антирезорбтивных препаратов (алендронат), что позволяет наряду с торможением прогрессирования ренальной остеодистрофии замедлить рецидивирование фосфатного нефролитиаза.
Положения, выносимые на защиту
1. При проведении стартовой эмпирической терапии пиелонефрита парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим и цефтриаксон) и препараты с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, цефтазидим, цефоперазон) имеют сравнимую экономическую эффективность. Однако, использование с этой целью антибактериальных препаратов, имеющих антисинегнойную активность, нецелесообразно из-за риска селекции полирезистентных штаммов.
2. Доля трудозатрат на проведение открытого оперативного вмешательства в среднем не превышает 29,7% от общих трудозатрат на лечение больных гнойно-деструктивными формами пиелонефрита, что делает экономически нецелесообразной консервативную терапию этой категории больных посредством назначения высоких доз антибактериальных препаратов резерва (цефтазидима, цефепима, имипенема/циластатитна, меропенема, дорипенема).
3. Использование результатов фармакоэкономического анализа (выбор в качестве базовых препаратов цефотаксима и цефтриаксона; скорейшее проведение оперативных вмешательств при подозрении на деструктивный характер поражения почки; использование ионных вместо неионных рентгеноконтрастных средств для исследований, не требующих внутрисосудистого введения препарата; ограничение профилактического назначения низкомолекуляных гепаринов; отказ от применения спазмолитиков при необструктивных формах пиелонефрита; нормирование общих и биохимических анализов крови; соблюдения медико-экономических стандартов (приказ Департамента здравоохранения г. Москвы №686 от 1998 г.) в части, регламентирующей длительность стационарного лечения) в организации стационарной помощи пациентам с пиелонефритом позволили достигнуть экономии средств на 8,5% в год.
4. При проведении стартовой эмпирической терапии пиелонефрита у ВИЧ-инфицированных пациентов целесообразно применение препаратов группы фторхинолонов II поколения в сочетании с метронидазолом, что позволяет достичь ремиссии заболевания у 88,6% больных.
5. Фосфатный нефролитиаз в сочетании с фосфатурией (35,5 ммоль/сут) сопровождается высоким риском поражения костной системы, что диктует необходимость исследования минеральной плотности костной ткани у данной категории больных, а при выявлении признаков остеодистрофии (минеральная плотность костной ткани -1 по Т критерию) целесообразно назначение алендроната (доза 70 мг 1 раз/нед), снижающего не только активность костной резорбции, но и уровень фосфатурии у этих пациентов.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику
Разработаны и внедрены в клиническую практику методические рекомендации по эмпирической фармакотерапии пиелонефрита, в том числе с учетом тяжелой сопутствующей патологии – хронической почечной недостаточности, рецидивирующего нефролитиаза, декомпенсированного сахарного диабета, ВИЧ-инфекции.
Разработанные схемы терапии и профилактики пиелонефрита внедрены в клиническую практику городской клинической урологической больницы №47 Департамента здравоохранения города Москвы, Федерального государственного учреждения «Научно-исследовательский институт урологии Росмедтехнологий».
Результаты фармакоэкономического анализа используются при составлении плана закупок лекарственных средств и расходных материалов в городской клинической урологической больнице №47 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Внедрение в учебный процесс
Разработан и внедрен курс лекционных занятий по антибактериальной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы и по антибактериальной профилактике при проведении оперативных вмешательств на органах мочеполовой системы для врачей ГКУБ№47 и НИИ урологии Росмедтехнологий (постдипломное образование).
Издано учебное пособие (написано 7 глав) для системы послевузовского профессионального образования врачей «Клинические рекомендации. Урология.» под ред. Н.А. Лопаткина. Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2007. 368с.
Предложенный фармакоэкомический анализ антибактериальной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы, а также схемы терапии и профилактики пиелонефрита на фоне сопутствующих заболевания включены в теоретический курс фармакологии для студентов (3-5 курс) лечебного отделения медико-биологического факультета на кафедре молекулярной фармакологии и радиобиологии МБФ ВПО ГОУ РГМУ Росздрава.
Апробация
Основные положения работы доложены на:
заседании Московского общества урологов №1060 21 октября 2008 года;
IV Всероссийском конгрессе «Мужское здоровье». Москва 12-14 ноября 2008 года;
Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии». Саратов 14-16 мая 2009 года;
пленуме правления Российского общества урологов. Нижний Новгород. 16-18 сентября 2009 года;
II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням. Москва. 29-31 марта 2010 года.
VIII научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений». Москва 7-8 апреля 2010 года;
объединенной научно-практической конференции коллектива кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии РГМУ, сотрудников научно-исследовательской лаборатории молекулярной фармакологии РГМУ и сотрудников ГКУБ№47 28 января 2010 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, из них главы в 2 монографиях, 11 публикаций в рецензируемых изданиях ВАК РФ.
Объем и структура работы
![Прогнозирование течения и оптимизация тактики ведения детей первого года жизни с различными формами гнойно-септических заболеваний с учетом их фенотипических признаков [Электронный ресурс]](/i/i/4351/197675.png "Прогнозирование течения и оптимизация тактики ведения детей первого года жизни с различными формами гнойно-септических заболеваний с учетом их фенотипических признаков [Электронный ресурс] Доронина Вера Николаевна")
