Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проблема НП в современной клинической практике 13
1.1. Определение и эпидемиология НП 13
1.2. Патогенез и факторы риска НП 14
1.3. Этиология НП 18
1.4 Диагностика НП 20
1.5. Микробиологическое исследование у пациентов с НП 22
1.6. Антибактериальная терапия НП 24
1.7 Подходы к профилактике НП 29
ГЛАВА 2. Проблема НП у травматологических больных 32
2.1 Эпидемиология НП у травматологических больных 32
2.2. Факторы риска возникновения НП у травматологических больных 33
2.3. Особенности патогенеза НП у травматологических больных 37
2.4. Особенности этиологии НП у травматологических больных 39
ГЛАВА 3. Материалы и методы исследования 40
3.1. Ретроспективное исследование распространённости НП у умерших больных с травмами («НОТА-1») 40
3.2. Проспективное исследование НП у травматологических больных («НОТА-2») 42
ГЛАВА 4. Результаты исследования 49
4.1. Результаты ретроспективного исследования распространённости НП у умерших больных с травмами («НОТА-1») 49
4.2. Результаты проспективного наблюдательного клинико-микробио-логического исследования НП у больных с травмами («НОТА-2») .. 57
ГЛАВА 5. Обсуждение езультатов 83
Заключение 93
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Литература 100
Приложения 121
- Микробиологическое исследование у пациентов с НП
- Факторы риска возникновения НП у травматологических больных
- Ретроспективное исследование распространённости НП у умерших больных с травмами («НОТА-1»)
- Результаты проспективного наблюдательного клинико-микробио-логического исследования НП у больных с травмами («НОТА-2»)
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема травматизма остается одной из самых значимых медико-социальных проблем в Российской Федерации, обусловливающих высокую смертность и инвалидность трудоспособного населения. В структуре заболеваемости населения травмы находятся на втором месте после заболеваний органов дыхания, а в структуре смертности по частоте устойчиво занимают второе-третье ранговое место, уступая только болезням органов кровообращения и конкурируя с онкологическими заболеваниями. Основной проблемой является высокий уровень травматизма, смертности и инвалидности от травматизма среди трудоспособного населения, удельный вес которых среди травмированных составляет 60-65%. Кроме того, в структуре смертности лиц трудоспособного возраста травмы и отравления прочно удерживают первое место и составляют 40% [Гиршин С.Г., 2005; Федеральная служба государственной статистики, 2008].
Одним из наиболее серьезных осложнений у травматологических больных, значительно повышающих риск летального исхода, увеличивающих длительность и стоимость стационарного лечения, является нозокомиальная пневмония (НП) [Проценко Д.Н., 2003; Magnotti L.J., 2004]. НП - это заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких спустя 48 часов и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими ее инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или бронхиальная секреция, лейкоцитоз и пр.) при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар [Решедько Г.К. и соавт., 2008; Чучалин А.Г. и соавт., 2009].
НП занимает третье место (15-18%) в структуре всех нозокомиальных инфекций (НИ) в стационаре после инфекций мягких тканей и мочевых путей, однако показатели летальности при НП в 10 и более раз превосходят таковые при двух других указанных нозологиях. Так, у больных с НИ мягких тканей и мочевых путей летальность колеблется в пределах от 1 до 4%, то в случае НП она составляет 20-50% или даже более в зависимости от основного заболевания, воз-
будителя и адекватности лечебной тактики [Гельфанд Б.Р. и соавт., 2003; Козлов Р.С., 2000; Решедько Г.К. и соавт., 2008; Чучалин А.Г. и соавт., 2009]. При этом в 33-70% случаев летальные исходы непосредственно связаны с НП [Lode Н. и соавт., 1997; Magnotti L.J., 2004; Решедько Г.К. и соавт., 2008]. Особенно остро проблема НП стоит в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где НП оставляет почти половину случаев всех НИ [Чучалин А.Г. и соавт., 2009; Vincent J.L. и соавт., 2005].
Проблема НП интенсивно разрабатывается как у нас в стране, так и за рубежом. Однако основная масса исследований посвящена профилактике, диагностике и тактике терапии НП у пациентов ОРИТ, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), - так называемой НПивл [Руднов В.А., 2001; Чучалин А.Г. и соавт., 2009], а также НП у хирургических больных [Гельфанд Б.Р. и соавт., 2003]. Экстраполяция данных, полученных у этих категорий пациентов, в отношении травматологических больных не всегда допустима. В то же время исследований по особенностям течения НП у пациентов с черепно-мозговой и скелетной травмами (в частности, у больных, не нуждающихся в ИВЛ и находящихся вне ОРИТ) проведено крайне мало, а результаты их нередко противоречат друг другу.
Цель исследования
Изучить распространённость, особенности этиологии и антибиотико-резистентности возбудителей, факторы риска неблагоприятного исхода и адекватность различных схем антимикробной терапии нозокомиальной пневмонии у пациентов с черепно-мозговой и скелетной травмами, находившихся в профильных отделениях МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи (КБСМП)» г. Смоленска, и разработать рекомендации по оптимизации диагностики и антибактериальной терапии данного состояния у травматологических больных.
Задачи исследования
1. Изучить распространенность НП среди умерших пациентов с черепно-мозговой и скелетной травмами по данным аутопсии.
Определить факторы риска неблагоприятного исхода у травматологических больных с НП.
Выявить особенности этиологической структуры возбудителей НП у пациентов с черепно-мозговой и скелетной травмами.
Оценить профиль антибиотикорезистентности основных возбудителей НП у травматологических больных.
Провести анализ проводимой антибактериальной терапии (АБТ) НП у пациентов с черепно-мозговой и скелетной травмой.
Разработать рекомендации по оптимизации АБТ НП у пациентов травматологических и нейрохирургического отделений КБСМП.
Научная новизна исследования
Впервые:
изучены особенности этиологической структуры и антибиотикорезистентности возбудителей НП у пациентов с травмами, находившихся на лечении в ОРИТ и в профильных отделениях МЛПУ КБСМП г. Смоленска.
выявлены факторы-детерминанты летального исхода НП у травматологических больных.
проведена оценка адекватности практики применения антимикробных препаратов (АМП) у травматологических больных с НП. предложены наиболее оптимальные схемы АБТ для лечения данного состояния у пациентов в МЛПУ КБСМП.
Практическая значимость работы
Определены основные возбудители НП у травматологических больных в отдельном стационаре (МЛПУ КБСМП г. Смоленска) и изучен спектр их чувствительности к применяемым АМП, что позволяет предложить наиболее адекватные схемы эмпирической АБТ для лечения данного состояния.
Предложен перечень наиболее значимых факторов риска неблагоприятного исхода у пациентов со скелетной и черепно-мозговой травмами, осложнившимися НП.
Подтверждена возможность использования объективной оценки состояния пациентов по клиническим шкалам CPIS, CURB-65 и PBS для прогнозирования исхода НП у травматологических больных.
Разработаны рекомендации по оптимизации антимикробной терапии НП у травматологических пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
НП у пациентов со скелетной и черепно-мозговой травмами является распространенным и серьезным осложнением, зачастую своевременно не диагностируемым и сопровождающимся высокой летальностью.
Для возбудителей НП у травматологических больных характерна полирезистентность к различным классам антимикробных препаратов.
В целях улучшения исходов лечения травматологических больных с НП необходимо изменение существующей практики ведения пациентов и проведение стартовой эмпирической терапии наиболее активными АМП (карбапенемы или цефоперазон/сульбактам в комбинации с линезолидом или ванкомицином) с последующей деэскалацией по результатам микробиологического исследования.
Внедрение результатов в практику
Основные результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы травматологических и нейрохирургического отделений и ОРИТ КБСМП. Общие положения также используются в работе отделения клинической фармакологии Смоленской областной клинической больницы.
Основные результаты диссертационной работы излагаются при проведении занятий с интернами, ординаторами и врачами на базе кафедры клинической фармакологии и НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО СГМА Росздрава.
Апробация работы
Результаты работы представлены на 33-й конференции молодых ученых ГОУ ВПО СГМА Росздрава (Смоленск, 2005 г.); VII Международной конференции MAKMAX/ESCMID по антимикробной терапии (Москва, 2005 г.); VIII Международном конгрессе MAKMAX/ASM по антимикробнй терапии (Москва,
2006 г.); XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007 г.); XV Европейском конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным болезням (Копенгаген, 2005 г.); а также на совместном заседании сотрудников кафедр клинической фармакологии, микробиологии, госпитальной терапии и госпитальной хирургии, сотрудников НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО СГМА Росздрава и сотрудников МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска (Смоленск, 2010 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них в центральных научных изданиях - 6, в том числе 2 в журналах, входящих в перечень рекомендуемых ВАК, и 1 статья в зарубежных научных изданиях.
Объем и структура диссертации
Микробиологическое исследование у пациентов с НП
До настоящего времени не существует «золотого стандарта» среди методов- микробиологической диагностики НП. Предложенные методики имеют различную чувствительность и специфичность, и их результаты должны анализироваться в комплексе с клиническими и параклиническими данными.
До начала антибактериальной терапии (АБТ) следует произвести взятие двух образцов венозной крови из двух разных периферических вен (предпочтительно в специальные, коммерчески доступные флаконы для крови). У взрослых пациентов необходимо отбирать не менее 20 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному повышению частоты положительных результатов [46]. Исследование гемокультуры должно быть рутинным, обладает диагностической и прогностической ценностью, но позволяет обнаружить возбудителя менее чем у 25% пациентов с НП. Выделение возбудителя из крови является прогностически неблагоприятным в отношении летального исхода. Возбудители, выделенные из крови, могут рассматриваться как этиологически значимые только в тех случаях, когда получены и из респираторных образцов [42, 46, 112, 132, 136].
Ценность исследования мокроты у больных с подозрением на НП ограничена, и его результаты необходимо интерпретировать с осторожностью. Обязательной является оценка пригодности образца мокроты до проведения культурального исследования. Мокрота считается удовлетворительной по качеству, если при микроскопии окрашенного по Граму мазка с увеличением Х100 обнаруживается 25 нейтрофилов и 10 эпителиальных клеток в поле зрения [78]. С целью разграничения колонизации от инфекции следует проводить критическую оценку значимости выделенных микроорганизмов, так как образцы мокроты часто контаминированы микрофлорой, колонизирующей ротоглотку и верхние дыхательные пути у госпитализированных пациентов [29, 47,112]. У интубированных пациентов материал из респираторного тракта легче получить методом эндотрахеальной аспирации (ЭТА). Посевьь проб ЭТА характеризуются ограниченной диагностической ценностью: чувствительность составляет 38 - 82%, (76±9%); специфичность - 72 - 85% (75±28%) [9, 46, 99]. При этом диагностически значимыми являются титры микробных тел 106 КОЕ/мл [81]. Диагностический порог ( 06 КОЕ/мл) может быть понижен, если недавно производилась коррекция антимикробной терапии или если вероятность НП высока [60, 112].
Основное значение микробиологического исследования проб ЭТА состоит в исключении определенных видов возбудителей НП при отрицательных результатах исследования. Так, отсутствие Pseudomonas spp. в материале, полученном при ЭТА, указывает на крайне низкую вероятность синегнойной этиологии заболевания [47, 98, 112].
Для повышения ценности результатов микробиологического исследования используется забор материала инвазивными методами -бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) или с помощью «защищенной» щетки [2].
При взятии материала из бронхов с помощью «защищенной» щетки диагностически значимым уровнем микробной обсемененности, разделяющим колонизацию и инфекцию, является титр .0 КОЕ/мл. При этом чувствительность и специфичность метода достигают 58-86% и 71-100% соответственно [47, 46, 68], по другим данным 33-100% (66±19%) и 50-100% (90±15%) [184]. Чувствительность и специфичность исследования БАЛ (диагностический титр 10 КОЕ/мл) составляет 63-100% и 66-96% соответственно [68]. Обзор на основе 23 проспективных исследований показал несколько другие данные - чувствительность составила 42-93% (73±18), специфичность - 45-100% (82±19) [112].
Диагностический торакоцентез показан при наличии плеврального выпота для дифференциальной диагностики эмпиемы плевры и парапневмонического плеврита. Микробиологическое исследование плевральной жидкости должно включать микроскопию мазков, окрашенных по Граму и культуральное исследование [46] .
Бронхоскопические методы требуют применения» специального дорогостоящего оборудования и расходных материалов, привлечения дополнительного высококвалифицированного персонала и обладают низкой воспроизводимостью. До сих пор еще не была показана возможность снижения смертности, заболеваемости и улучшения других исходов у пациентов с НПИВЛ при использовании инвазивных методик в сравнении с исследованием ЭТА [112,165,166,177].
Достоверность микробиологических исследований можно повысить микроскопией окрашенных по Граму образцов с обнаружением бактерий, особенно расположенных внутриклеточно, и количественными методами оценки бактериальной обсемененности [2, 112, 157].
На практике этиологию НП удается установить примерно у одного больного из трех ввиду ряда причин: 1) проведение антибактериальной терапии до микробиологического исследования; 2) нарушение техники забора материала, правил и сроков его хранения и доставки в лабораторию; 3) отсутствие возможностей выявления определенных возбудителей и нарушения методики проведения исследования в микробиологических лабораториях; 4) при исследовании выделяются микроорганизмы, колонизирующие пациента, а не истинные возбудители НП [8].
Факторы риска возникновения НП у травматологических больных
Травма сама по себе является одним из факторов риска возникновения нозокомиальных инфекций, в частности НП [75, 156, 188, 189, 191]. Травматические повреждения вызывают нарушения многочисленных анатомических и физиологических защитных механизмов организма человека, что предрасполагает к развитию НП [55]. Давно показано, что возникающие в результате травмы ограничения двигательной активности оказывают неблагоприятное воздействие на функционирование всех органов и систем, что может приводить к развитию серьезных легочных осложнений, в частности, ТЭЛАиНП[190].
Проведенные исследования позволили идентифицировать множество факторов, предрасполагающих к возникновению НП у больных с черепно-мозговой и скелетной травмами [54, 65, 90, 137, 190].
Несомненное значение для развития НП у травматологических больных имеет вид травмы [105], прежде всего, наличие ЧМТ [54, 65, 109] и травм грудной клетки [54, 55, 59, 75, 87, 90,, 135, 137]. Эти два вида травм приводят к особым нарушениям функции легких, значительно повышающим риск возникновения НП. Так, отношение шансов (ОШ) возникновения НП при наличии ЧМТ составляет 2,52 (95% доверительный интервал - ДИ от 1,31 до 4,85) [54], а при наличии травмы грудной клетки - 2,05 (95% ДИ 0,99 - 4,22) [54].
Помимо вида травмы для развития НП имеет значение ее тяжесть [54, 55, 105, 119, 135, 149, 189]. Для оценки тяжести травматического повреждения-разработаны и валидированы различные шкалы, например, «Шкала оценки тяжести травмы» (Injury Severity Score - ISS) [134, 168], «Новая шкала оценки тяжести травмы» (New Injury Severity Score - NISS) [146], «Пересмотренная оценка травмы» (Revisited Trauma Score - RTS) [72], «Шкала оценки тяжести травматического повреждения» (Trauma Injury Severity Score - TRISS) [66], «Сокращенная оценка повреждений» (Abbreviated Injury Scale - AIS) [134]. Bo многих случаях также используют стандартные шкалы оценки тяжести состояния пациентов, такие как APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - «Оценка острых физиологических изменений и хронических заболеваний»), SAPS (Simplified Acute Physiology Score - «Упрощенная шкала острых физиологических изменений»), «Шкала комы Глазго» (Glasgow Coma Score - GCS), SOFA (Sequential Organ Failure Assessment - «Динамическая оценка органной недостаточности») и шкалы MODS (Multiple Organ Dysfunction Score - «Шкала оценки полиорганной дисфункции») [51].
Изучена прогностическая ценность данных шкал для оценки риска возникновения нозокомиальных инфекций, в том числе НП [51, 55, 87, 119]. Так, было показано, что отношение шансов (ОШ) возникновения НП у пациентов с травмами составляет 1,03 (95% ДИ 0,99 - 1,06) на каждый балл оценки по шкале ISS [54].
Возраст пациента также влияет на риск возникновения НП [54, 55, 87, 104, 135]. Как уже было отмечено выше, частота возникновения НП у детей с травмами ниже, чем у взрослых пациентов [149]. По данным проспективного контролируемого исследования, выполненного Andermahr с соавт. (2002 г.), у пациентов с политравмой старше 30 лет ОШ возникновения НП составляет 1,02 на каждый год жизни [54].
Весьма интересны данные о тендерных различиях риска возникновения НП у пациентов с травмами [54, 104, 105, 143]. В экспериментальных исследованиях на\ животных показано; что высокий уровень тестостерона и низкий; уровень, эстрадиола; способствуют иммуносупрессии; что объясняет наблюдаемые худшие исходы травм у самцов по сравнению с самками [70]1 В когортном исследовании, выполненном;в крупном травматологическом центре в США, включавшем 18 892 больных с тупыми травмами, было показано; что у пациентов мужского пола риск возникновения НП значительно выше, чем у женщин [143]. Только в подгруппе мужчин моложе 45 лет с нетяжелыми травмами (ISS 15 баллов) частота возникновения НП была такой же, как и в соответствующей подгруппе пациенток женского пола. Наиболее существенные половые различия в частоте возникновения пневмонии (р 0,01) были отмечены у пациентов 45-65 лет с тяжелыми травмами (ISS 30) [143]. Более высокая частота возникновения НП у пациентов мужского пола была отмечена и в других исследованиях [105, 104, 54]. Отношение шансов возникновения НП у мужчин составляет 3,65 (95% ДИ 1,72 - 7,76) [54].
Особенно много различных факторов риска возникновения НП можно выявить у пациентов с тяжелыми травматическими повреждениями, госпитализированных в ОРИТ и нуждающихся в ИВ Л. К ним относятся: 1) длительное пребывание в ОРИТ [108, 182, 188, 189]; 2) длительная ИВЛ [55, 67, 75, 107, 108, 142, 182, 188, 189, 194]; 3) наличие назогастрального зонда [182, 194]; 4) угнетение сознания и кома [65, 75, 135, 153, 155]; 5) применение антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов [182, 188], сукральфата; [182, 188]; миорелаксантов [182], кортикостероидов [87, 182], барбитуратов [182], седативных [108, 142, 155, 182] и инотропных препаратов [182]; 6) повторные интубации:трахеи [182, 192]; и трахеотомия [182] 7) краниотомия [87, 182] и другие оперативные вмешательства [107, 194]; 8) ятрогенные нарушения [182]; 9) ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха [182] и гипервентиляция [182]. Несомненно, интубацшг и проведение ИВЛ являются наиболее значимыми факторами риска возникновения НП. Исследования показывают, что относительный риск (ОР) возникновения НП на ИВЛ составляет 5,90 (95% ДИ 2,47 - 14,09) [194], а при проведении ИВЛ более 3 суток ОР = 12 (95% ДИ 6,87-24,02) [107].
Ретроспективное исследование распространённости НП у умерших больных с травмами («НОТА-1»)
В рамках ретроспективного исследования «НОТА-1» был проведен анализ протоколов вскрытия всех умерших больных с черепно-мозговой или скелетной травмами, находившихся на стационарном лечении в двух травматологических отделениях - ТО (120 коек) и в нейрохирургическом отделении - НХО (40 коек) МЛПУ КБСМП г. Смоленска за период с 01.01.2001г. по 31.12.2003 г., а также анализ историй болезни умерших больных, у которых по данным патологоанатомического заключения причиной смерти или одной из основных причин смерти являлась НП.
В анализ включались истории болезни пациентов, удовлетворявших следующим критериям: 1) длительность пребывания в стационаре более 48 часов; 2) наличие пневмонии в патологоанатомическом заключении. В исследование не включались истории болезни пациентов, у которых пневмония или летальный исход были отмечены в течение первых 48 часов от момента госпитализации.
На пациентов заполнялась индивидуальная регистрационная карта - ИРК (Приложение 1), в которой фиксировались возраст, пол, профильное отделение, дата госпитализации, дата смерти, диагноз (по данным истории болезни и протокола вскрытия), дата и основания для постановки диагноза НП, возможные предрасполагающие факторы к развитию НП, данные о проводившейся АБТ и результаты микробиологического исследования (если проводилось).
В исследовании «НОТА-1» микробиологические данные были получены по результатам исследований клинического материала в бактериологической лаборатории МЛПУ КБСМП г. Смоленска. Материалом для прижизненного исследования являлись мокрота или ЭТА, для посмертного - ткань легкого. Бактериологическое исследование (выделение, идентификация и определение чувствительности микроорганизмов) проводилось с использованием рутинных микробиологических методов.
Вся информация, зарегистрированная в ИРК по исследованию «НОТА-1», в последующем была внесена методом двойного ввода данных в специальную базу данных, разработанную в программе Microsoft Access. Сравнение введенной при первом и втором вводе информации позволило исключить ошибки ввода данных.
Статистический анализ проводился в системе статистического анализа SAS (программный пакет SAS Institute, США, версия 8.02 для Windows 98). Проверка количественных признаков на нормальность распределения осуществлялась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Проверка гипотезы о равенстве дисперсий проводилась с помощь критерия Левена. Описание количественных признаков, соответствующих нормальному распределению, представлено в виде среднего значения ± стандартное квадратичное отклонение; признаки, отличающиеся от нормального распределения - в виде медианы, 25%-ного и 75%-ного квартилей. Качественные признаки представлены в виде долей (%), абсолютного числа. Сравнение количественных признаков, удовлетворяющих условиям нормального распределения и равенству дисперсий, проводилась с помощью t-критерия Стьюдента. Для сравнения количественных признаков, не удовлетворяющих условиям нормального распределения или равенству дисперсий, использовался критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. Сравнительный анализ качественных переменных проводился с помощью критерия Хи-квадрат и точного двустороннего критерия Фишера.
Проспективное, наблюдательное клинико-микробиологическое исследование НП у травматологических больных («НОТА-2») проводилось на базе двух ТО (120 коек), НХО (40 коек) и ОРИТ МЛПУ КБСМП г. Смоленска с сентября 2004 г. по декабрь 2007 г. Целью данного исследования было изучение особенностей течения и факторов риска неблагоприятного исхода, этиологии и антибиотикорезистентности возбудителей НП у травматологических больных; анализ проводимой АБТ у пациентов с черепно-мозговой и скелетной травмой, находившихся на стационарном лечении в МЛПУ КБСМП г. Смоленска.
В исследование включались пациенты, удовлетворяющие следующим критериям: 1) госпитализация в течение более 48 часов с черепно-мозговой или скелетной травмой в ТО, НХО или в ОРИТ МЛПУ КБСП г. Смоленска; 2) наличие клинических признаков пневмонии; 3) наличие рентгенологически подтвержденной пневмонии; 4) оценка баллов по клинической шкале оценки инфекции легких CPIS [152].
Пациенту выполнялось стандартное, принятое в стационаре клинико-диагностическое обследование и терапия. Клиническая оценка состояния пациента производилась врачом-исследователем при включении больного в исследование (Визит 1), на 1Ф-21 день наблюдения (Визит 2) и по окончании периода наблюдения - 28-30 день (Визит 3), либо при прекращении наблюдения по той или иной причине. Все данные регистрировались в специально разработанной ИРК пациента (Приложение 2).
Для объективизации оценки тяжести и исхода НП у пациентов с травмами применялась шкала оценки инфекции легких - CPIS (таблица 3) [152], шкала предположительной оценки исхода пневмонии - CURB-65 (таблица 4) [131] и шкала оценки бактериемии Pitt- PBS (таблица 5) [160].
Результаты проспективного наблюдательного клинико-микробио-логического исследования НП у больных с травмами («НОТА-2»)
Исследование активности цефалоспоринов III поколения в отношении выделенных штаммов Е. coli (п = 30) показало, почти 60 % штаммов были резистентными к цефтазидиму, 69% к цефоперазону и 71% к цефотаксиму. Также была отмечена низкая активность ампициллина и амоксициллина/ клавуланата: 81% и 69% штаммов Е. coli, соответственно, были резистентными к данным АМП. Более половины изолятов (56% и 53%) были устойчивы к аминогликозидам - гентамицину и амикацину, соответственно (Рис.17).
Кроме того, была отмечена высокая частота устойчивости Е. coli к фторхинолонам (ципрофлоксацину и моксифлоксацину - 72%, левофлоксацину - 69%). Пиперациллин/тазобактам был активен в отношении 79% исследованных штаммов кишечной палочки. Наиболее высокую активность против Е. coli проявляют карбапенемы - эртапенем, имипенем и меропенем (100% чувствительных изолятов). К цефоперазону/сульбактаму были нечувствительными только 9% штаммов (Рис. 17).
Наиболее серьезная проблема с антибиотикорезистентностью была выявлена при определении чувствительности штаммов синегнойной палочки, выделенных у травматологических больных с НП. Исследованные изоляты P. aeruginosa отличались крайне высокой частотой резистентности ко всем применяемым в клинике классам антисинегнойных препаратов. Так, частота резистентности к антисинегнойным цефалоспоринам III-IV поколений достигала 96% (цефепим и цефоперазон) и была несколько ниже (82%) для цефтазидима (Рис. 18). Высокий уровень устойчивости был отмечен также к ингибиторозащищенным бета-лактамам - цефоперазону/сульбактаму и пипера-циллину/тазобактаму (87% и 70%, соответственно).
Низкая активность в отношении исследованных штаммов P. aeruginosa была отмечена у аминогликозидов - гентамицина и амикацина, частота устойчивости к которым составляла 70% и более. Необходимо отметить, что более 65% штаммов синегноиной палочки были нечувствительными к фторхинолонам (ципрофлоксацину, левофлоксацину и моксифлоксацину).
Особую тревогу вызывает появление штаммов P. aeruginosa, устойчивых к карбапенемам: 26% штаммов были нечувствительными к имипенему и 21% -к меропенему. Все 100% штаммов были устойчивы к эртапенему. Полимиксин В сохранял активность против 79% штаммов синегноиной палочки (Рис. 18). Панрезистентность (т.е. нечувствительность ко всем изученным классам АМП) была отмечена у 5 выделенных изолятов P. aeruginosa.
Анализ АБТ, проводившейся у травматологических пациентов с НП, показал, что большинство больных 74% (71 из 96) получали антибиотики до возникновения у них НП, что, несомненно, способствовало селекции антибиотикорезистентных возбудителей. Всего у 96 пациентов было выполнено 341 назначение различных АМП. Следует отметить, что наиболее часто использовались амикацин (63/96 - 65,6%), цефазолин (55/96 - 57,3%), цефтриаксон (55/96 - 57,3%), ципрофлоксацин (36/96 - 37,5%), гентамицин, цефтазидим, цефотаксим и метронидазол (таблица 18).
Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что до возникновения НП с «профилактической целью» было выполнено 217 назначений различных АМП у 71 пациента. При этом чаще всего использовались аминогликозиды -гентамицин (16/71 - 22,5%) и амикацин - (62/71 - 87,3%), а также цефазолин (45/71 - 63,4%), цефтриаксон (36/71 - 50,7%).
Анализ АБТ после установления диагноза НП показал, что было выполнено 200 назначений различных АМП у 96 пациентов, при этом наиболее часто использовались ципрофлоксацин (36/96 - 37,5%), амикацин (36/96 -37,5%), цефтриаксон (26/96 - 27,1%), гентамицин (18/96 - 18,8%), цефтазидим (16/96 - 16,7%) и цефазолин (15/96 - 15,6%). После постановки диагноза НП пациентам в отдельных случаях назначались карбапенемы - имипенем (10/96 -10,4%) и препараты, активные в отношении MRSA, - ванкомицин, ко-тримоксазол и рифампицин (таблица-18, Рис. 19).
В целом, обращает на себя внимание неоправданно широкое применение аминогликозидов: препараты данной группы получали 87/96 (90,6%) больных, причем продолжительность курса лечения аминогликозидами составляла от 1 до 26 суток (в среднем, 9,6+5,1 сут.). До возникновения НП у больных применялось, в среднем по 3,1 АМП из расчета на одного пациента, а после постановки диагноза НП - 2,1 АМП.
Наиболее часто использовавшейся комбинацией АМП была комбинация «цефазолин + амикацин», которую получали 28/96 (29,2%) пациентов, как до выявления НП, так и (в меньшей степени) для лечения ВИ.
Похожие диссертации на Оптимизация диагностики и антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии у пациентов со скелетной и черепно-мозговой травмой
