Введение к работе
Актуальность темы.
В течение последнего десятилетия возрос интерес к изучению качества жизни (КЖ) как нового интегрального показателя, описывающего наиболее важные функции человека и позволяющего дать глубокий многоплановый анализ изменения этих функций при развитии болезни и их восстановления на фоне лечения. Подходы к изучению КЖ при различных заболеваниях имеют различные временные оценочные интервалы: ближайшие и долгосрочные показатели КЖ. Исследования КЖ в пульмонологии касались в основном больных с хроническими нарушениями бронхиальной проходимости - хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма. При этом вопрос о состоянии КЖ у больных внебольничной пневмонией (ВП) изучен недостаточно полно (Е.И. Шмелев, М.В. Беда, W Haul, 2000; А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2004; С.А. Рачина, Р.С. Козлов, Е.П. Шаль, 2009).
ВП относится к числу наиболее распространённых острых инфекционных заболеваний. Заболеваемость ВП в России достигает 3,44-4,14 в зависимости от возраста, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек. В Приморском крае заболеваемость ВП в 2007-2010 г.г. составила 4,2-4,3 соответственно, смертность от пневмонии занимала 81,1-77,2% в структуре смертности от заболеваний органов дыхания, а летальность - 9,6 %.
По данным зарубежных эпидемиологических исследований заболеваемость ВП у взрослых составляет от 1 до 11,6 , а в старших возрастных группах - 25-44 , то есть возрастает в 2-3 раза (А.И. Синопальников, 2008; А.Г. Чучалин, А.А. Зайцев, 2010). Высокая заболеваемость ВП определяет значительные экономические потери, которые несет государство. Подсчитано, что ежегодно ВП переносит 1,5% населения развитых стран. Из числа пациентов с ВП госпитализируется от 18 до 50%. Однако стоимость обследования и лечения этого «меньшинства» в условиях стационара составляет до 96% всех прямых затрат, которые вынуждено нести общество (В.А. Козлов, 2008; О.В. Молчанова, А.Б. Островский, Э.Л. Щенников и др., 2010).
У 20–70% госпитализированных больных ВП возбудители заболевания не устанавливаются, а стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически в половине случаев, поэтому остро стоит вопрос о снижении стоимости лечения пациентов с одновременным повышением его качества и эффективности (М.Б. , Н.Н. , Л.И. Дворецкий, М.А. Александрова, 2010).
Исследование КЖ как критерия эффективности и экономической оценки лечения дает большие возможности в оценке лечения ВП. Однако только в единичных исследованиях отражены вопросы клинико-экономической оценки терапии госпитализированных больных ВП с использованием критериев КЖ, что и явилось целью данного исследования.
Цель исследования: установить зависимость между уровнем качества жизни и тяжестью заболевания у госпитализированных больных внебольничной пневмонией, оценить клинико-экономические аспекты эмпирической антибактериальной терапии.
Задачи исследования:
1. Изучить физические, психологические и социальные показатели качества жизни госпитализированных больных внебольничной пневмонией в зависимости от возраста, степени тяжести заболевания.
2. Определить особенности интегрированных показателей качества жизни больных внебольничной пневмонией при лечении в условиях стационара в зависимости от их возраста, степени тяжести заболевания.
3. Оценить оптимальную фармакоэкономическую эффективность лечения внебольничной пневмонии в условиях стационара с учетом прямых, непрямых и нематериальных затрат при использовании монетарных методов анализа стоимости болезни, затратной эффективности «стоимость-эффективность», полезности затрат «стоимость-полезность», минимизации издержек «затраты-прибыль/выгода».
4. Провести сравнительный клинико-экономический анализ антибактериального лечения госпитализированных больных внебольничной пневмонией с учетом степени тяжести заболевания, показателей качества жизни в различных возрастных группах.
5. Разработать рациональные программы эмпирической стартовой антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у госпитализированных больных с учетом их возраста, степени тяжести заболевания, параметров качества жизни.
Научная новизна работы. У пациентов с внебольничной пневмонией выявлена зависимость интегративных физических и психологических показателей качества жизни от возраста, степени тяжести заболевания; установлен дисбаланс между физическим и психологическим компонентами качества жизни.
Разработан алгоритм фармакоэкономического обоснования антибактериальной терапии внебольничной пневмонии, включающий анализ прямых, непрямых и нематериальных затрат, применение монетарных методов анализа стоимости болезни, затратной эффективности «стоимость-эффективность», полезности затрат «стоимость-полезность», минимизации издержек «затраты-прибыль/выгода».
Разработаны рациональные программы эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в зависимости от степени тяжести заболевания, основанные на интегрированной фармакоэкономической оценке лечения с учетом среднего показателя рациональности, коэффициента «стоимость-эффективность», средней стоимости программы лечения и средних показателей ее эффективности.
Практическая значимость работы. Для углубленной оценки качества жизни больных внебольничной пневмонией на основе общего опросника SF-36 рекомендовано определение интегрированных физических и психологических показателей качества жизни, а также параметров, отражающих динамику болезненных ощущений и страданий пациентов по 10-балльной шкале измерения.
Для практического применения в условиях стационара рекомендуются рациональные эмпирические схемы антибактериальной терапии в зависимости от степени тяжести внебольничной пневмонии, обеспечивающие оптимальную фармакоэкономическую эффективность с учетом средней стоимости курса антибактериальной терапии, среднего показателя эффективности и коэффициента «стоимость-эффективность», затратной эффективности «стоимость-эффективность», полезности затрат «стоимость-полезность», минимизации издержек «затраты-прибыль/выгода», нематериальных затрат.
Интегративные коэффициенты клеточно-фагоцитарной защиты, специфического иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала, определяемые на основе лейкоцитограммы, могут служить дополнительными маркерами активности воспаления при внебольничной пневмонии для уточнения тактики антибактериальной терапии.
Положения, выносимые на защиту.
1. Показатели качества жизни, в том числе физическое функционирование, интенсивность боли и жизненная активность у госпитализированных больных с внебольничной пневмонией зависят от их возраста, степени тяжести заболевания. В периоде реконвалесценции параметры качества жизни не нормализуются. Отмечается дисбаланс физических и психологических компонентов, который находится в прямой корреляционной зависимости от продолжительности пребывания больных в стационаре.
2. Эффективность рациональных программ антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в условиях стационара подтверждается ростом шкалированных и интегрированных показателей качества жизни, устранением их дисбаланса, нормализацией «затраты-прибыль» при наибольшей разнице выгод, снижением нематериальных затрат, сведением к минимуму издержек по положительным оценкам количества применяемых антибактериальных препаратов, средней продолжительности и стоимости курса антибактериальной терапии, среднему показателю эффективности.
3. Рациональность антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в условиях стационара основана на учете степени тяжести заболевания, применении широкого спектра антибактериальных препаратов, рациональном их выборе, использовании ступенчатого принципа лечения, оптимальной продолжительности курса лечения и расчёте стоимости лечения по прямым расходам. Рациональные программы антибактериальной терапии приводят к сокращению числа антибиотиков, средней продолжительности и средней стоимости курса антибактериальной терапии, увеличению среднего показателя эффективности и коэффициента «стоимость-эффективность».
4. Фармакоэкономическая оценка антибактериальной терапии госпитализированных больных внебольничной пневмонией должна включать затратную эффективность «стоимость-эффективность», анализ материальных и нематериальных затрат, полезность затрат «стоимость-полезность», средний показатель рациональности с учетом стандартных и интегрированных показателей качества жизни.
Апробация материалов исследования. Основные положения диссертации были представлены на Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток 2008, 2009, 2010, 2011), Международной научно-практической конференции «Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: история и современность» (Пенза, 2009), Международной научно-практической конференции «Окружающая среда и здоровье» (Пенза, 2009), Международной научно-практической конференции «Человек в Российской повседневности» (Пенза, 2010), Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток 2010, 2011), совместной конференции врачей ГУЗ Госпиталя для ветеранов войн и сотрудников кафедры поликлиники и общей врачебной практики ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России (Владивосток, 2011).
Внедрение результатов исследования в медицинскую науку и практику. Результаты проведённого исследования используются врачами ГУЗ Госпиталя для ветеранов войн, в учебном процессе ВГМУ в виде методических рекомендаций и 4 рационализаторских предложений («Способ диагностики дисбалансов интегративных компонентов здоровья», «Способ диагностики активности инфекционно-воспалительного процесса у пациентов с внебольничной пневмонией», «Способ фармакоэкономической оценки эффективности антибактериальной терапии пациентов с внебольничной пневмонией», «Способ оценки нематериальных затрат на лечение пациентов с внебольничной пневмонией»), утвержденных патентным отделом ВГМУ. Результаты подтверждены 10 актами внедрения научной работы в практическое здравоохранение и учебный процесс.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ в центральной, международной и региональной печати, из них 7 статей, 7 тезисов, 2 главы в коллективных монографиях, в том числе 3 статьи в журналах, предусмотренных списком ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику здравоохранения и науку, списка литературы, приложений. Диссертация иллюстрирована 58 таблицами, 22 рисунками и 4 клиническими примерами. Список литературы состоит из 116 отечественных и 71 иностранных источников.
Диссертация выполнена на кафедре поликлиники и общей врачебной практики (семейной медицины) в соответствии с планом научных исследований ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России 2008-2011 г.г. Номер государственной регистрации 081111081323. Этическим комитетом тематика одобрена (протокол № 3 от 15.12.2008г.). Личное участие автора состояло в клиническом обследовании 216 пациентов с внебольничной пневмонией, оценке лабораторных данных, определении у них показателей качества жизни, проведении анализа антибактериальной терапии, статистическом анализе результатов исследования.
