Введение к работе
Актуальность проблемы
Острый тонзиллофарингит (ОТФ) - одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний, с которым сталкиваются педиатры и терапевты развитых стран при лечении амбулаторных пациентов [Nash D.R., et al, 2002; Cherry D.K., et al, 2008].
ОТФ в большинстве случаев вызывается вирусами и не требует системной антибактериальной терапии (АБТ) [Белов Б.С, 2009; Bisno A.L., et al, 2010; Caserta M., et al, 2010]. Ключевым показанием к назначению антимикробных препаратов (АМП) при ОТФ является подтвержденная стрептококковая этиология заболевания или высокая вероятность инфицирования |3-гемолитическим стрептококком серогруппы А (БГСА), определяемая на основании оценки клинических и эпидемиологических данных [Насонова В.А., и соавт., 1999; Bisno A.L., et al, 2002; Баранов А.А., и соавт., 2007; Таточенко В.К., 2009].
Однако в реальной практике ситуация складывается иначе - при анализе врачебных назначений в различных регионах России выявлено, что от 87 до 100% взрослых амбулаторных пациентов с ОТФ получали системные АМП, при этом 67% назначений относились к категории нерациональных [Козлов С.Н., 2005]. Культуральное исследование мазков из ротоглотки, как "золотой стандарт" этиологической диагностики стрептококкового ОТФ, проводилось у взрослых в 2,0% случаев [Козлов С.Н., и соавт., 2004].
У детей с ОТФ при назначении АМП предпочтение отдавалось не |3-лактамам, а макролидным антибиотикам, из них наиболее часто использовались обладающий низкой биодоступностью при приеме внутрь эритромицин и недостаточно изученный при ОТФ мидекамицин [Богданович Т.В., 2003].
Одним из наиболее распространенных инструментов улучшения качества диагностики и лечения пациентов с тем или иным заболеванием является разработка и распространение среди врачей клинических
рекомендаций, предлагающих оптимальные с точки зрения эффективности, безопасности и затрат стратеги оказания медицинской помощи [Weingarten S., 2002].
Однако сам факт их появления не всегда сопровождается позитивной динамикой в практике врачебных назначений [Williams J.G., et al, 2004; Hong S.Y., et al, 2010]. Для изменения мышления и стереотипов поведения, складывающихся десятилетиями, необходимы более активные и разноплановые действия, включающие в себя как обучение врачей, так и меры организационного и административного характера.
Цель исследования
Оптимизировать качество оказания медицинской помощи пациентам с острым тонзиллофарингитом в амбулаторной практике г. Смоленска с помощью внедрения комплексной образовательной программы для врачей и пациентов.
Задачи исследования
Изучить качество этиологической диагностики и лечения детей и взрослых с острым тонзиллофарингитом в амбулаторно-поликлини-ческих учреждениях Смоленска в 2004-2006 гг.
Разработать и внедрить комплексную образовательную программу для врачей амбулаторного звена и их пациентов, направленную на улучшение качества этиологической диагностики и лечения острого тонзиллофарингита.
Оценить эффективность образовательной программы по оптимизации диагностики и лечения острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике на основании динамики частоты назначения системных антимикробных препаратов, адекватности режимов антибактериальной терапии, частоты выполнения культурального исследования для идентификации Streptococcus pyogenes.
4. Исследовать факторы, повышающие заинтересованность практических врачей в образовательных программах по оптимизации диагностики и лечения острого тонзиллофарингита.
Научная новизна
Впервые:
Разработана и внедрена комплексная образовательная программа для врачей и пациентов, направленная на улучшение качества медицинской помощи при остром тонзиллофарингите.
С помощью объективного метода оценки - анализа временных рядов -показана возможность оптимизации выбора режимов антибактериальной терапии и улучшения этиологической диагностики острого тонзиллофарингита в амбулаторных условиях.
Проведено анкетирование врачей разных специальностей, направленное на изучение заинтересованности в комплексных образовательных программах и факторов, ее определяющих.
Практическая ценность работы
Внедрение комплексной образовательной программы для врачей позволило увеличить долю пациентов с острым тонзиллофарингитом, получающих адекватную антибактериальную терапию с точки зрения выбора препаратов и длительности их применения.
Продемонстрирована возможность эффективного использования культурального исследования мазка из ротоглотки для снижения частоты назначения системных антимикробных препаратов пациентам с остром тонзиллофарингитом из группы низкого и среднего риска стрептококковой инфекции.
Разработаны и внедрены информационные брошюры для пациентов, позволяющие повысить их уровень знаний и уменьшить влияние на врача при выборе тактики лечения острого тонзиллофарингита.
4. Изучены факторы, повышающие заинтересованность врачей в комплексных образовательных программах при оказании медицинской помощи пациентам с острым тонзиллофарингитом.
Основные положения, выносимые на защиту
Внедрение комплексной образовательной программы для врачей и пациентов позволяет увеличить долю адекватных назначений системных антимикробных препаратов, длительность их применения и частоту проведения бактериологического исследования орофарин-геальных мазков с целью выявления Streptococcus pyogenes.
Образовательные программы, направленные на оптимизацию диагностики и лечения острого тонзиллофарингита, представляют наибольший интерес для участковых педиатров и оториноларингологов; материальное поощрение и возможность получать бесплатную литературу являются наиболее значимыми факторами повышения заинтересованности в образовательных программах.
Внедрение результатов в практику
В работу амбулаторно-поликлинических учреждений г. Смоленска внедрены рекомендации по выбору антимикробных препаратов для терапии острого стрептококкового тонзиллофарингита, листок-вкладыш в карту амбулаторного больного со шкалой МакАйзека, алгоритм дифференцированного обследования и лечения пациентов с острым тонзиллофарингитом, памятка по получению, хранению и транспортировке мазков из ротоглотки для культурального исследования, рекомендации по симптоматической терапии, информационные брошюры для пациентов разного возраста и родителей детей с болью в горле.
Основные положения работы излагаются на лекциях и семинарах при проведении занятий со студентами лечебного и педиатрического факультетов, интернами, ординаторами, аспирантами и врачами на кафедрах клинической фармакологии, поликлинической, госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, педиатрии ФПК и ППС, в
Научно-исследовательском институте (НИИ) антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация
Материалы и положения диссертации представлены и доложены на 35-й научной конференции молодых ученых (Смоленск, 2007 г.); XX Европейском конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным болезням (Вена, Австрия, 2010 г.); XIII Международном конгрессе "Справедливость, качество, экономичность" (Москва, 2010 г.); совместном заседании сотрудников кафедр клинической фармакологии; оториноларингологии; госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС; педиатрии ФПК и ППС; пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии; инфекционных болезней с эпидемиологией; пропедевтики внутренних болезней; общей врачебной практики с курсом поликлинической терапии; терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС; госпитальной терапии; сотрудников НИИ антимикробной химиотерапии; Центра клинических исследований диагностических и лекарственных средств Смоленской государственной медицинской академии; ФГУ МВО «Военный госпиталь № 421» и ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница» (Смоленск, 2010 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них в центральной печати - 4, в том числе 3 статьи в журналах, входящих в перечень рекомендуемых ВАК, 1 статья в зарубежной печати. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований,
заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 30 отечественных и 100 иностранных источников, приложения. Материал иллюстрирован 13 таблицами и 28 рисунками.
Диссертация выполнялась по основному плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (номер государственной регистрации темы 01200601890).
