Введение к работе
Актуальность проблемы
Инфекционные осложнения являются одной из важнейших проблем у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Риск развития инфекционных поражений стопы достигает от 12 до 50% [Земляной А.Б. 2010]. Инфекционные осложнения, такие как синдром диабетической стопы, являются основной причиной госпитализации пациентов с сахарным диабетом [Галстян Г.Р., 2009]. Несмотря на значительные достижения в антибиотикотерапии хирургических инфекций, инфекции стоп на фоне сахарного диабета остаются состояниями, угрожающими потерей конечности и обусловливающими высокую летальность [Анциферов М.Б., Комелягина Е.Ю., 2008]. Специфические для сахарного диабета осложнения ведут к увеличению риска нетравматической ампутации. Вероятность ампутаций конечности у пациентов с сахарным диабетом в 22 раза выше по сравнению с другими пациентами [В. Lipsky, 2009].
Высокий риск развития осложнений синдрома диабетической стопы у пациентов с сахарным диабетом, декомпенсация состояния углеводного обмена на фоне инфекции требует проведения квалифицированных диагностических мероприятий и своевременной адекватной антибактериальной терапии. Поэтому уровень знаний врачей различных специальностей по вопросам тактики ведения пациентов с инфекцией диабетической стопы влияет на эффективность лечения. Истинные данные об информированности российских врачей в данной области медицины не известны. Однако эта информация является определяющей при планировании обучающих программ в рамках высшего и последипломного образования врачей различных специальностей. Поэтому необходимы исследования, позволяющие повысить квалификацию врачей и улучшить качество терапии пациентов.
Врачам необходимы данные об активности антибактериальных препаратов против основных возбудителей инфекций стопы на фоне сахарного диабета. Результаты проведенного исследования могут быть полезны для проведения адекватной стартовой терапии.
Цель исследования
Обосновать рекомендации по оптимизации эмпирической антибактериальной терапии инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом на основании данных, полученных при анкетировании врачей и анализа активности антибиотиков в отношении ведущих возбудителей.
Задачи исследования
Изучить представления врачей об этиологии инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом в Смоленском регионе.
Оценить уровень знаний врачей в выборе антибактериальной терапии и других методов лечения инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом в Смоленском регионе.
Выявить особенности этиологической структуры аэробных возбудителей у пациентов с инфекциями стоп на фоне сахарного диабета.
Изучить с помощью современных методов активность антибиотиков в отношении основных возбудителей инфекций у пациентов с сахарным диабетом.
Определить антибиотики для стартовой терапии инфекций стопы у пациентов с сахарным диабетом.
Сравнить эффективность стандартной и оптимизированной антибактериальной терапии.
Научная новизна исследования
Впервые:
проведена оценка адекватности представления врачей различных специальностей об этиологии и тактике лечения инфекций стоп на фоне сахарного диабета в Смоленском регионе;
изучена структура возбудителей инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом в г. Смоленске и Смоленской области;
оценена активность используемых антимикробных препаратов в отношении возбудителей инфекций стоп на фоне сахарного диабета с использованием стандартизированных микробиологических методов;
выявлены антибиотики, наиболее активные в отношении основных возбудителей инфекций диабетической стопы;
Практическая ценность работы
Выявленные недочеты в знаниях врачей в отношении этиологии и тактики антибактериальной терапии инфекций диабетической стопы позволили разработать рекомендации для специалистов, преподающих на курсах усовершенствования.
С учетом отсутствия доказательной базы, в отношении существующих вспомогательных методов лечения инфекций стоп у пациентов с сахарным
диабетом, предложена усовершенствованная тактика ведения такой категории пациентов.
Организована система мониторинга возбудителей инфекций стоп на фоне сахарного диабета в Смоленском регионе.
На основании изучения фармакодинамических параметров антибиотиков определены наиболее активные антибактериальные препараты, рекомендуемые для эмпирической терапии инфекций стоп на фоне сахарного диабета.
Основные положения, выносимые на защиту
Существующая тактика ведения пациентов с инфекциями стопы на фоне сахарного диабета не имеет доказательной базы и не является рациональной.
Основными возбудителями при инфекциях стопы на фоне сахарного диабета являются S.aureus, P.aeruginosa, Proteus spp., E.coli. Сложившаяся практика применения антибиотиков при инфекциях стоп на фоне сахарного диабета во многих случаях не соответствует современным рекомендациям и нуждается в оптимизации. При инфекциях диабетической стопы, вызванных грамотрицательными бактериями, препаратами выбора для эмпирической терапии являются антисинегнойные цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны и имипенем, при инфекциях, обусловленных S. aureus -ванкомицин.
Внедрение результатов в практику
Практические рекомендации, разработанные в диссертации, внедрены в работу врачей ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница», МЛПУ №3 «Диабетологический центр» г. Смоленска, используются в работе врачей хирургов, эндокринологов, терапевтов, семейных врачей и клинических фармакологов ЛПУ г. Смоленска и Смоленской области. Основные положения работы излагаются на лекциях и семинарах для студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедре клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии; используются на семинарах, проводимых НИИ антимикробной химиотерапии, на кафедрами общей хирургии с курсом повышения квалификации и переподготовки специалистов, факультетской и госпитальной хирургии, эндокринологии, на семинарах Межрегиональной
ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ).
Апробация работы
Результаты исследования представлены на первом международном конкурсе по антимикробной химиотерапии, посвященному памяти члена-корреспондента РАМН, профессора Л.С. Страчунского (2007 г.), совместной конференции хирургов и эндокринологов Смоленской области («Синдром диабетической стопы» 2007 г.), Смоленском областном заседании хирургического общества имени Н.И. Пирогова (2007 г.), на конференции молодых учёных, г. Смоленск (2008 г.), заседании областного общества эндокринологов (2008 г.), на проблемной комиссии по иммунологии, иммуноморфологии и иммунопатофизиологии (2008 г.), на совместном заседании кафедр клинической фармакологии, фармакологии, общей медицинской химии, микробиологии, общей хирургии с курсом ФПК и ППС, кафедры пропедевтики внутренних болезней (2010 г.). Результаты данной работы по улучшению знаний врачей о проблеме синдрома диабетической стопы и оптимизации ведения пациентов этой группы легли в основу рекомендаций областных органов управления здравоохранением по созданию специализированных стационарных коек по типу отделения «Диабетическая стопа» и по оптимизации работы кабинета «Диабетическая стопа» на базе ЛПУ Поликлиника №3. Результаты работы были представлены на 7-ой конференции исследовательской группы по диабетической стопе при Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (Diabetic Foot Study Group, European Association for the Study of Diabetes) 11-14 сентября 2008 года в г. Лукка, Италия. Результаты работы были представлены на 8-ой конференции исследовательской группы по диабетической стопе при европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (Diabetic Foot Study Group, European Association for the Study of Diabetes) 24-27 сентября 2009 года в г. Блед, Словения.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ. Из них 2 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определённых Высшей аттестационной комиссией, 6 - в центральных научных изданиях и 6 в зарубежных научных изданиях.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы; раздела собственных исследований, включающего результаты и обсуждение полученных данных; заключения; выводов и практических рекомендаций; списка литературы, включающего 130 источников, в том числе 18 отечественных и 112 иностранных; приложения. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 36 рисунками.
