Содержание к диссертации
Введение
ЧАСТЬ I. Обзор литературы 13
ГЛАВА 1. Исследования использования лекарственных средств 13
1.1. Фармакоэпидемиология: определение, предпосылки возникновения, методы фармакоэпидемиологических исследований 13
1.2. Исследование использования лекарственных средств: определение, история развития 15
1.3. Виды исследований использования лекарственных средств 16
1.4. Системы классификации лекарственных средств 17
1.5. Единицы измерения потребления лекарственных средств 22
1.6. АТС/DDD методология: возможности практического применения 26
ГЛАВА 2. Мониторинг потребления антимикробных препаратов 29
2.1. Антибиотикорезистентность – глобальная проблема 29
2.2. Мониторинг потребления антимикробных препаратов: Европейские исследования 32
2.3. Мониторинг потребления антимикробных препаратов в России 36
ЧАСТЬ II. Собственные исследования 40
Глава 3. Материалы и методы исследования 40
Глава 4. Результаты собственных исследований 44
4.1. Потребление и затраты на системные антимикробные препараты в многопрофильном стационаре г. Брянска 44
4.2. Потребление и затраты на системные антимикробные препараты в пульмонологическом отделении многопрофильного стационара 59
4.3. Потребление и затраты на системные антимикробные препараты в хирургическом отделении многопрофильного стационара 74
4.4. Потребление и затраты на системные антимикробные препараты в нейрохирургическом отделении многопрофильного стационара 86
4.5. Потребление и затраты на системные антимикробные препараты в ожоговом отделении многопрофильного стационара
4.6. Потребление и затраты на системные антимикробные препараты в
гинекологическом отделении многопрофильного стационара 110
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов 120
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Литература .
- Исследование использования лекарственных средств: определение, история развития
- Мониторинг потребления антимикробных препаратов: Европейские исследования
- Потребление и затраты на системные антимикробные препараты в пульмонологическом отделении многопрофильного стационара
- Потребление и затраты на системные антимикробные препараты в ожоговом отделении многопрофильного стационара
Исследование использования лекарственных средств: определение, история развития
Фармакоэпидемиология - это научная дисциплина, изучающая использование ЛС и их эффекты на уровне больших групп людей [140]. Несмотря на отсутствие широкого признания фармакоэпидемиологии как отдельного научного направления вплоть до начала 80-х годов ХХ века, история практического использования методов данной дисциплины относится к началу прошлого века [100].
Появлению и развитию данной научной отрасли способствовало быстрое pазвитие фармацевтической промышленности во второй половине ХХ века, которое сопровождалось появлением целой cерии новых групп ЛС, обладающих высокой фармакологической активностью - АМП, психотропных, гормональных и т.д. [84,94,118,134,156]. Несмотря на очевидные преимущества быстрого прогресса в контроле над pазличными заболеваниями, широкое использование ЛС привело к появлению большого количества cообщений о тяжелых неблагоприятных эффектах, нежелательных лекарственных реакциях (НЛP). Классическим примером такой cитуации можно cчитать «талидомидовую катастрофу» в pяде стран Европы и Азии в 50-60-х годах [113], а также ряд других эпизодов НЛР, выявленных при проведении фармакоэпидемиологических исследований.
Примерами таких явлений можно считать: pак влагалища у девочек-подростков, матери которых во время беременности применяли диэтилстильбэстрол [103], гидантоиновый синдром плода - при назначении противоэпилептических средств женщинам во время беременности [123], варфариновая эмбриопатия [93], тромбоэмболия - при приеме оральных контрацептивов [145], слизисто-кожный синдром - при использовании практолола [159] и др., позволившие выявивить серьезные недостатки в системе контроля лекарственной терапии. В то же время, история с талидомидом послужила важным толчком к ужесточению процедуры регистрации ЛС, а также созданию во многих странах систем мониторинга за НЛР [84,155,157].
По результатам фармакоэпидемиологических исследований были предприняты административные действия с полным запретом использования одних ЛС (беноксапрофен, клиохинол, практолол, зимелдин, зомепирак и др.) и введения строгих ограничений к применению других (бромокриптин, нитрофурантоин, фенилпропаноламин и др.) [50,81].
Развитие фармакоэпидемиологии также было продиктовано необходимостью разработки особых методов исследования для изучения различных аспектов применения ЛС в обществе в связи с определенными ограничениями премаркетинговых клинических исследований [84,100,140]. -Золотым стандартом" премаркетинговых клинических исследований в сравнительной оценке клинической эффективности разных режимов терапии являются рандомизированные клинические исследования (РКИ). Однако, эти исследования в силу этических, практических и экономических причин характеризуются некоторыми ограничениями. Условия их проведения отличаются от реальной клинической практики, а субъекты этих исследований -от реальных пациентов. Клинические исследования III фазы включают ограниченное количество пациентов - нерепрезентативная выборка в отношении целой популяции и показаний, по которым в дальнейшем будет использоваться данное ЛС [100]. В связи с этим, а также по причине коротких временных периодов и строгого соблюдения, четких правил проведения исследования, РКИ даже в III фазе не позволяют в полной мере оценить профиль безопасности, отдаленные экономические и социальные последствия применения ЛС [100].
Параллельно с ростом интереса к лекарственной безопасности внимание общественности стала привлекать проблема качества применения ЛС. В 60-х годах ХХ века в Европе и странах Северной Америки были опубликованы результаты пеpвых исследований использования ЛС [85,107,113], показавших cущественные pазличия «моделей» их иcпользования в разных регионах. Именно эти исследования явились предпоcылкой возникновения целого направления фармакоэпидемиологии – исследований использования ЛС [106].
Исследования использования лекарственных средств: определение, история развития Согласно определению Всемирной Оpганизации Здpавоохранения (ВОЗ), под исследованиями использования ЛС понимают маркетинг, дистpибьюцию, назначение и пpактику применения ЛС в обществе, с анализом вытекающих из этого медицинских, социальных и экономических последствий [152].
Первыми оpганизаторами иccледований использования ЛС являлись фармацевтические компании, однако результаты маркетинговых исследований долгое время оставались недоступными практическим врачам и регуляторным органам. Начало научных исследований использования ЛС было положено в 1964 г., когда на симпозиуме по лекарственной токсикологии, организованном ВОЗ в Москве, впервые обсуждался вопрос о целеcообразности их пpоведения на pегулярной основе [81]. Дальнейшее развитие исследований использования ЛС связано с работой двух ученых – Engel A. из Швеции и Siderius P. из Нидерландов, которые собрали и проанализировали данные о продажах антибактериальных препаратов в шести европейских странах в 1966-1967 гг. [85]. Их работа пpодемонcтрировала значительные pазличия в уpовне потpебления антибактериальных пpепаpатов в странах Европы, однако объяснить причины этих различий им не удалось [85]. Результаты данного исследования привлекли внимание специалистов из многих стран и побудили ВОЗ в 1969 г. в Осло организовать первое совещание, посвященное проблемам потребления ЛС [73]. В свою очередь, это привело к созданию Европейской исследовательской группы по использованию ЛС (European Drug Utilization Research Group - EuroDURG), которая просуществовала вплоть до середины 2008 г. [88]. В настоящее время EuroDURG присоединилась к крупной международной организации - Международному обществу по фармакоэпидемиологии {International Society for Pharmacoepidemiology - ISPE), сохранив за собой статус рабочей группы, координирующей проведение исследований использования ЛС.
Существует несколько видов исследований использования ЛС: непосредственно исследования использования ЛС (drug utilization studies), обзоры использования ЛС (drug utilization review) и метод, который называют оценкой использования ЛС (drug use evaluation).
К обзорам использования ЛС относятся официальные программы по оценке назначений ЛС в сравнении с существующими стандартами терапии; долгосрочные программы по оптимизации применения ЛС посредством внедрения стандартов и других мер, а также оценка эффективности действий, направленных на коррекцию нерационального использования ЛС [138]. Оценка использования ЛС - вид исследований использования ЛС, который сходен по дизайну, целям и задачам с «обзором использования ЛС», однако чаще всего проводится на уровне стационаров. В Европе термины «исследование использования ЛС» и «обзор использования ЛС» зачастую используются как синонимы [133].
Исследования использования ЛС также подразделяются на описательные и аналитические. Описательные исследования в свою очередь делятся на количественные и качественные.
Мониторинг потребления антимикробных препаратов: Европейские исследования
Среди антибиотиков группы пенициллинов (J01C) в 2009 г., так же как в 2010 г. и в 2011 г., лидировало потребление пенициллинов с расширенным спектром активности – 71,5% (29,8 DBD), 79,8% (26,28 DBD) и 79,7% (30,3 DBD), соответственно. Среди препаратов группы J01CA наиболее высокий уровень потребления был характерен для ампициллина – 94,9% (28,3 DBD) в 2009 г., снизился до 74,8% (19,7 DBD) в 2010 г. и увеличился до 88,9% (26,9 DBD) в 2011
г. На втором месте по уровню потребления оказались препараты бензилпенициллин, оксациллин - 22,4% (9,3 DBD) в 2009 г., потребление которых снизилось до 12,4% (6,1 DBD) в 2010 г. и до 2% (1,2 DBD) в 2011 г.
Третье место занимали комбинированные пенициллины, включая ингибиторы Р-лактамаз (J01CR) - 5,9% (2,5 DBD) в 2009 г., 0 - в 2010 г. и 8,3% (3,2 DBD) в 2011 г. Среди них доля ампициллина/оксациллина составила в 2009 г. - 78,6% (1,95 DBD), а амоксициллина/клавуланата - 21,4% (0,53 DBD). В 2010 г. данная группа (J01CR) не использовалась, а в 2011 г. потребление ампициллина/сульбактама составило 88,3% (2,8 DBD) и амоксициллина/клавуланата - 11,7% (0,4 DBD).
На втором месте по потреблению среди системных АМП группы J01 в пульмонологическом отделении оказались антибиотики группы J01D (цефалоспорины, карбапенемы), потребление которых составило в 2009 г. 8,7% (7,2 DBD), увеличилось в 2010 г. до 13,5% (11,1 DBD) (p 0,001) и в 2011 г. до 12,7% (12,5 DBD), (p 0,02), (таблица 7).
Изучение уровня потребления препаратов АТС группы J01D показало преобладание группы J01DD (цефалоспоринов). Так, в 2009 г. потребление цефалоспоринов составило 99,9% (7,2 DBD), в 2010 г. - 99,5% (11,04 DBD) и 2011 г. - 98,2% (12,3 DBD). При этом лидировало потребление ЦС III поколения (таблица 8).
В 2009 г. потребление ЦС III составило 6,03 DBD, то есть 84,1% от всего потребления препаратов группы J01DD. Среди препаратов наибольший уровень потребления отмечен для цефтриаксона - 4,28 DBD, что составило 70,9% от общего потребления ЦС III поколения. На втором месте оказался цефотаксим с уровнем потребления 1,27 DBD (21,1%). Потребление препаратов цефтазидим и цефоперазон составило 0,32 DBD (5,3%) и 0,12 DBD (2%), соответственно. Потребление цефоперазона/сульбактама оказалось наиболее низким - 0,04 DBD (0,7% от общего потребления ЦС III поколения). Таблица 8
Структура и потребление антибиотиков группы J01D (цефалоспоринов) в пульмонологическом отделении в 2009-11 гг.
Потребление ЦС I поколения (цефазолин) в 2009 г. составило 0,68 DBD или 9,5% всего потребления J01DD, а ЦС IV (цефепим) - 0,46 DBD (6,4% от общего потребления цефалоспоринов) (рисунок 8).
В 2010 г. уровень потребления ЦС III поколения увеличился до 10,3 DBD или 93,3% от всего потребления J01DD, а ЦС IV поколения (цефепим) снизился до 0,19 DBD (1,7%). Потребление ЦС I поколения уменьшилось до 0,46 DBD или 4,2% от потребления всех ЦС. Стали использоваться ЦС II поколения (цефуроксим), потребление которого составило 0,09 DBD или 0,8% от потребления всех ЦС.
Среди ЦС III поколения по-прежнему лидировало потребление препаратов цефтриаксон - 5,8 DBD (56,3%) и цефотаксим - 4,02 DBD (39%). Потребление цефоперазона и цефтазидима составило 0,22 DBD (2,1%) и 0,28 DBD (2,7%), потребление цефоперазона/сульбактама снизилось до 0,02 DBD (0,2%).
В 2011 г. уровень потребления ЦС III поколения увеличился до 11,6 DBD, что составило 94,5% от всего потребления антибиотиков группы J01DD. Увеличилось, по сравнению с 2010 г., в 2 раза потребление ЦС IV поколения (цефепим) до 0,40 DBD, что составило 3,3% от потребления всех ЦС. Снизилось потребление ЦС I поколения (цефазолин) в 2 раза и составило – 0,27 DBD (2,2%), а ЦС II поколения – не закупались.
потребления антибиотиков группы J01D (цефалоспорины, карбапенемы) в пульмонологическом отделении многопрофильного стационара в 2009-2011 гг.
В структуре препаратов ЦС III поколения по-прежнему лидировало потребление цефтриаксона и цефотаксима – 5,93 DBD (51,1%) и 4,19 DBD (36,1%), соответственно. Увеличилось потребление цефоперазона до 1,38 DBD (11,9%), а потребление цефтазидима и цефоперазона/сульбактама снизилось до 0,03 DBD (0,3%) и 0,075 DBD (0,6%).
Потребление карбапенемов составило в 2009 г. 0,005 DBD или 0,07% от потребления антибиотиков группы J01D, в 2010 г. – 0,05 DBD или 0,5%, а в 2011 г. увеличилось до 0,20 DBD, что составило 1,6%. Анализ выбора препаратов группы карбапенемов показал, что в 2009 г. и 2010 г. применялся только меропенем, а в 2011 г. - меропенем 0,12 DBD (60%) и имипенем/циластатин - 0,08 DBD (40%).
На третьем месте по уровню потребления в пульмонологическом отделении оказались антибиотики группы J01F (макролиды, линкозамиды), потребление которых оказалось наиболее высоким в 2009 г. - 4,74 DBD, что составило 5,7% от общего потребления антибиотиков группы J01. Потребление антибиотиков группы J01F снизилось в 2010 г. до 2,97 DBD (2,6%) и в 2011 г. - 2,61 DBD (2,7%), (p 0,0001).
Среди АМП группы J01F лидировало потребление линкозамидов. Так, в 2009 г. потребление линкозамидов составило 3,46 DBD (72,9%), в 2010 г. их потребление снизилось до 2,50 DBD (84,2%) и в 2011 г. - 2,02 DBD (77,4%).
Из макролидных антибиотиков группы J01F в 2009 г. использовались эритромицин 0, 88 DBD (18,6%) и азитромицин 0,40 DBD (8,4%).
В 2010 г. потребление эритромицина снизилось до 0,27 DBD (9,1%), азитромицина до 0,11 DBD (3,7%), но стал применяться кларитромицин, потребление которого составило 0,08 DBD (2,7%).
В 2011 г. лидировало потребление азитромицина 0,39 DBD, что составило 11,2% от потребления антибиотиков группы J01F, а уровень потребления эритромицина снизился до 0,06 DBD или 0,6%.
В 2009 г. в пульмонологическом отделении использовались антибиотики группы J01B амфениколы, потребление которых в 2009 г. составило 0,12 DBD (0,1% от потребления антибиотиков группы J01), снизилось в 2010 г. в 2 раза до 0,02 DBD ( 0,1%), и не назначались в 2011 г.
Потребление и затраты на системные антимикробные препараты в пульмонологическом отделении многопрофильного стационара
Наиболее затратными антибиотиками группы J01 оказались антимикробные препараты группы J01D - Р-лактамные антибиотики (цефалоспорины, карбапенемы). Стоимость данной группы антибиотиков в 2009 г. составила -81,1% (344253,2 руб.), снизилась в 2010 г. до 65,9% (274422 руб.) и в 2011 г. до 60,8% (181459 руб.).
Среди антимикробных препаратов группы J01D самыми затратными оказались (3-лактамные антибиотики цефалоспоринового ряда, стоимость которых составила в 2009 г. 85,7% (294914,4 руб.), увеличилась в 2010 г. до 87,9% (241172 руб.) и в 2011 г. до 88% (159667 руб.).
Наиболее высокими оказались затраты на ЦС III поколения, включая ингибиторозащищенные ЦС, суммарная стоимость которых составила в 2009 г. 74,4% (219304,4 руб.), уменьшилась в 2010 г. до 58,2% (140341 руб.) и в 2011 г. -58,5% (93459 руб.).
Самым затратным среди ЦС III поколения в 2009 г. оказался цефотаксим, затраты на закупку которого составили 35,2% (77135 руб.). Стоимость 1 DDD цефотаксима составила 265,9 руб. Затраты на закупку цефтриаксона и цефтазидима составили 8,3% (18142 руб.) и 3,6% (7985,4 руб.), а стоимость 1 DDD данных препаратов - 40,8 руб. и 1030,4 руб., соответственно.
В 2010 г. наибольшую стоимость среди ЦС III поколения имели цефтриаксон и цефотаксим, затрыты на закупку которых составили 56055 руб. (39,9%) и 43600 руб. (31,1%). Стоимость 1 DDD этих препаратов составила 134,2 руб. и 153,6 руб., соответственно.
В 2011 г. затраты на закупку цефотаксим и цефтриаксон составили 41799 руб. (44,7%) и 8940 руб. (9,67%), а стоимость 1 DDD этих препаратов - 183,9 руб. и 34,1 руб.
Затраты на закупку цефоперазона/сульбактама составили в 2009 г. - 116042 руб. (52,9%), снизились в 2010 г. до 27786 руб. (19,8%) и увеличились в 2011 г. до 40520 руб. (43,42%). Стоимость 1 DDD цефоперазона/сульбактама составила в 2009 г. 2129,2 руб., увеличилась в 2010 г. до 3368 руб. и снизилась в 2011 г. до 1620,8 руб.
Затраты на закупку ЦС I поколения составили в 2009 г. 38260 руб. (12,9%), увеличились в 1,7 раза в 2010 г. до 647810 руб. (26,9%) и снизились в 5 раз в 2011 г. до 13080 руб. (8,2%) (p=0,005). При этом стоимость 1 DDD цефазолина в 2009 г. составила 38,1 руб., в 2010 г. - 44,8 руб. и в 2011 г. - 51,6 руб.
Затраты на закупку ЦС IV поколения составили в 2009 г. 37350 руб. (12,7%), значительно снизились в 2010 г. до 4150 руб. (1,7%) и увеличились в 8 раз в 2011 г. - 33328 руб. (20,8%). Стоимость 1 DDD цефепима в 2009 г. и 2010 г. составила 830 руб., а в 2011 г. снизилась до 490,1 руб.
Затраты на закупку антибиотиков группы J01D (карбапенемы) составили в 2009 г. 49338 руб. (14,3%), снизились в 2010 г. до 33250 руб. (12,1%) и в 2011 г. -до 21792 руб. (12,0%). Стоимость 1 DDD меропенема составила в 2009 г. 5998,9 руб., снизилась в 2010 г. до 4433,3 руб. и в 2011 г. - до 3632 руб.
Затраты на закупку антибиотиков группы J01C пенициллинового ряда составили в 2009 г. 32657,7 руб. (7,8%), в 2010 г. - 39728 руб. (9,9%) и увеличились в 2011 г. до 51600 руб. (18,1%). Наиболее затратными оказались
106 закупки препарата ампициллин для парентерального введения, которые составили в 2009 г. 22118 руб. (67,7%), увеличились в 2010 г. до 34250 руб. (86,2%), сохранив примерно такой же уровень и в 2011 г. – 34820 руб. (67,5%). Стоимость 1 DDD ампициллина в анализируемые периоды составила 22,1 руб., 19,2 руб. и 21,3 руб., соответственно.
В 2009 г. на второй позиции по суммарным затратам оказались закупки ампициллина/оксациллина для парентерального введения, стоимость которого составила 5625 руб. (17,2%), а стоимость 1 DDD препарата – 30 руб.
Бензилпенициллин в 2010 г. оказался на втором месте по затратам на закупки – 3350 руб. (8,4%), а в 2011 г. на третьем месте - 5200 руб. (10,1%).
По стоимости 1 DDD препарата в 2009 г. и 2010 г. лидировал ИЗП амоксициллин/клавуланат – 52,9 руб. и 62,6 руб. при затратах на закупку 1984,7 руб. (6,1%) и 313 руб. (0,08%). В 2011 г. по стоимости 1 DDD препарата лидировал ИЗП ампициллин/сульбактам – 338 руб. при затратах на закупку 10140 руб. (19,7%).
Затраты на закупку антибиотиков группы J01G составили в 2009 г. 30997,5 руб. (7,4%), увеличились в 2 раза в 2010 г. до 61924 руб. (15,5%) и снизились в 2011 г. до 31187 руб. (10,9%). Наибольшими суммарными затратами характеризовался амикацин, стоимость которого составила в 2009 г. – 27068 руб. (87,3%), в 2010 г. – 433970 руб. (70,1%) и в 2011 г. – 25702 руб. (82,4%). Стоимость гентамицина за аналогичный период составила 3929 руб. (12,7%), 18527 руб. (29,9%) и 5485 руб. (17,6%). По стоимости 1 DDD препарата также лидировал амикацин: в 2009 г. – 102,9 руб., в 2010 г. – 56,9 руб. и в 2011 г. – 52,8 руб. Стоимость гентамицина в 2009 и 2011 гг. составила 7 руб., а в 2010 г. – 23,9 руб.
Затраты на закупку антибиотиков группы J01M составили в 2009 г. – 7142 руб. (1,7%), увеличились в 2010 г. до 20086 руб. (5,0%) и в 2011 г. – 15159,5 руб. (5,3%). Наиболее затратными оказались парентеральные лекарственные формы фторированных хинолонов, стоимость которых составила в 2009 г. 4350 руб. (60,9%), в 2010 г. – 17066 руб. (84,9%) и в 2011 г. – 13232 руб. (87,3%). По 107 стоимости 1 DDD препарата в 2011 г. лидировал офлоксацин (3240 руб.), стоимость ципрофлоксацина составила в 2009 г. 83,7 руб., в 2010 г. - 78,9 руб. и 2011 г. - 59,5 руб. Стоимость 1 DDD ципрофлоксацина для приема внутрь за аналогичный период составила 5,8 руб., 6,3 руб. и 4,2 руб., соответственно.
Затраты на закупку антибиотиков группы J01F составили в 2009 г. - 2438,5 руб. (0,6%), увеличились в 1,6 раза в 2010 г. до 3881 руб. (1%) и в 2011 г. - 2645 руб. (1%). Наибольшими суммарными затратами по закупкам характеризовался препарат линкомицин, стоимость которого составила в 2009 г. 2245 руб. (92,1%), в 2010г. - 2935 руб. (75,6%) и увеличилась в 2011 г. до 2540 руб. (96,0%). По стоимости 1 DDD лидировал азитромицин, стоимость которого составила в 2010 г. 94,6 руб. и в 2011 г. - 21 руб. Стоимость 1 DDD линкомицина за анализируемый период составила - 14,9 руб., 15,3 руб. и 17,9 руб., соответственно.
Затраты на закупку антибиотиков группы J01A (тетрациклины) составили в 2009 г. 1208 руб. (0,3%), снизились в 2010 г. до 165 руб. (0,04%), а в 2011 г. увеличились до 2330 руб. (0,8%). Стоимость 1 DDD доксициклина для парентерального введения составила в 2009 г. 7,1 руб., в 2011 г. - 76 руб., а препарата для приема внутрь - 0,9 руб., 0,8 руб. и 10,5 руб., соответственно. Затраты на закупку антибиотиков группы J01X составили в 2009 г. 6510 руб., в 2010 г. - 13575 руб. и в 2011 г. - 14220 руб. Стоимость 1 DDD метронидазола для парентерального введения составила 82,6 руб., 85,5 руб. и 60 руб., соответственно, а препарата для приема внутрь 2,1 руб. Стоимость 1 DDD ванкомицина составила в 2011 г. 868 руб.
Потребление и затраты на системные антимикробные препараты в ожоговом отделении многопрофильного стационара
Сходную тенденцию в потреблении пенициллинов продемонстрировало пульмонологическое отделение ЛПУ г. Брянска - 41,72 DBD, 32,92 DBD и 37,98 DBD, соответственно, при этом затраты на их закупку составили 3,5 млн. руб., 287,3 тыс. руб. и 1,4 млн. руб., соответственно. В то же время в некоторых анализируемых отделениях с высоким уровнем потребления АМП затраты на закупку антибиотиков пенициллинового ряда оказались низкими. Так, в нейрохирургическом отделении потребление пенициллинов составило 20,50 DBD, 19,48 DBD и 15,30 DBD, а затраты - 80,5 тыс. руб., 64,1 тыс. руб. и 71,8 тыс. руб., соответственно. В хирургическом - 14,06 DBD, 17,20 DBD и 15,11 DBD при затратах - 60,5 тыс. руб., 60,3 тыс. руб. и 85,6 тыс. руб., соответственно. В ожоговом - 12,24 DBD, 18,16 DBD и 16,88 DBD при затратах - 31,1 тыс. руб., 40,9 тыс. руб. и 51,6 тыс. руб., в гинекологическом в 2009 г. - 12,47 DID и затраты -64,7 тыс. руб. Это может быть связано с использованием АМП, имеющих низкую стоимость, таких как бензилпенициллин, ампициллин, оксациллин, ампициллин/оксациллин.
В целом по стационару основными препаратами группы J01C по уровню потребления и суммарным затратам оказались пенициллины с расширенным спектром активности (J01CA). В то время как во многих ЛПУ, участвующих в многоцентровом фармакоэпидемиологическим исследовании ОПТИМА-1, лидирующей группой системных АМП оказались антибиотики цефалоспоринового ряда [24]. Среди пенициллинов с расширенным спектром активности ведущие позиции занимал ампициллин, уровень потребления которого составлял 51,1% (11,57 DBD) в 2009 г., 67,2% (15,45 DBD) в 2010 г. и 60,5% (10,91 DBD) в 2011 г., а затраты на закупку - 56%, 77,9% и 47,8%, соответственно, от общих затрат на АМП (рисунок 3). Это может быть обусловлено низкой стоимостью антибиотика, т.к. стоимость 1 DDD ампициллина в наблюдаемые периоды времени оставалась примерно на одном уровне: в 2009 г. - 21,43 руб., 2010 г. - 19,36 руб. и 2011 г. - 21,16 руб.
В то же время доля потребления амоксициллина, рекомендованного для терапии большинства инфекций респираторного тракта, оказалось в 2009 г. на низком уровне - 19,9%, но увеличилась в 1,6 раза в 2011 г. до 31,6% (p 0,0001). Кроме того, в 2009 г. использовался «устаревший» комбинированный антибиотик ампициллин/оксациллин, доля его потребления составила 19,2% (2,97 DBD) при стоимости 1 DDD - 32 руб.
Согласно данным статистики потребления антибиотиков пенициллинового ряда в большинстве стран Европы, 45-75% госпитального потребления приходится на ИЗП (амоксициллин/клавуланат) [25,28,89], что связано как с увеличением удельного веса возбудителей, продуцирующих Р-лактамазы, так и активной промоционной политикой ряда фармацевтических компаний.
В РФ в большинстве регионов потребление ИЗП не превышает 10% [11,28,42], что согласуется с низким уровнем продукции Р-лактамаз вторым по частоте возбудителем инфекций респираторного тракта Н. influenzae. Полученные нами данные свидетельствуют о низком потреблении ИЗП (амоксициллин/клавуланат) в стационаре в 2009 г. и 2010 г. - 1,8% и 0,1%, которое увеличилось практически в 2 раза в 2011 г. (3,3%) за счет использования ампициллина/сульбактама. Данный антибиотик имел самую высокую стоимость 1 DDD в 2011 г. - 342 руб., при низком уровне потребления - 0,34 DID. Однако ИЗП относятся к препаратам выбора при лечении бактериальных инфекций в урологических [16], гинекологических [22], отоларингологических отделениях [10], где по данным многих микробиологических исследований выявляется высокий уровень приобретенной антибиотикорезистентности грамотрицательных микроорганизмов: E.coli, Kl.pneumoniae и др.
Вторая лидирующая позиция принадлежала антибиотиком цефалоспоринового ряда, которые занимали ведущие места по уровню затрат на закупки АМП в 2009 г., 2010 г. и 2011 г. - 64,2% (4,28 млн. руб.), 60,5% (3,63 млн. руб.), (p 0,15) и 50,2% (2,31 млн. руб.) (p 0,04), соответственно. При этом уровень их потребления оказался практически в два раза ниже по сравнению с пенициллинами - 18,1% (7,6 DBD), 21,2% (9,35 DBD) и 20% (6,44 DBD), соответственно.
Согласно данным литературы, в настоящее время имеются убедительные доказательства того, что уровень потребления р-лактамных АМП оказывает влияние на появление резистентных штаммов микроорганизмов и в первую очередь возбудителей респираторного тракта - .pneumoniae, H.influenzae [11,139]. При этом наибольшую индукцию селекции пенициллинорезистентных пневмококков связывают с приемом пероральных пенициллинов, аминопенициллинов и цефалоспоринов [11,139]. Если учитывать, что [3-лактамы широко используются в амбулаторной практике для лечения инфекций дыхательных и мочевыводящих путей, инфекций кожи и мягких тканей, то высокое потребление их в стационаре может усугубить селекцию резистентной микрофлоры [11,25].
Результаты нашего исследования показали, что наибольшей долей потребления среди антибиотиков цефалоспоринового ряда характеризовались ЦС III поколения - 55,5% (3,88 DBD), 56,5% (5,25 DBD) и 65,7% (4,19 DBD), соответственно, и ЦС I поколения - 43,2% (3,02 DBD), 42,3% (3,93 DBD) и 32,4% (2,07 DBD), соответственно (рис. 2). При этом наибольшие затраты касались закупок ЦС III поколения - 2,7 млн. руб., 2,05 млн. руб. и 1,18 млн. руб., а затраты на закупки ЦС I поколения были существенно меньше - 427,2 тыс. руб., 573,6 тыс. руб. и 249,7 тыс. руб., соответственно. В то же время потребление высокозатратных АМП группы J01D (карбапенемов) было низким. Так, уровень потребления карбапенемов составил в анализируемые периоды времени в целом 0,9%, 0,5% и 0,8% от уровня потребления АМП группы J01D, а затраты на их закупку составляли 19%, 20,1% и 28,2% от стоимости всех антибиотиков группы (рисунок 4).
Аналогичная ситуация прослеживалась и для ЦС IV поколения: низкий уровень потребления - 1,3%, 0,3% и 1,7%, и относительно высокие затраты -8,1%, 3,1% и 12,3%, соответственно. Среди ЦС лидирующее место по уровню потребления занял препарат III поколения цефтриаксон (52,6%/2,04 DBD, 61,8%/3,25 DBD и 49,9%/2,09 DBD), а наиболее затратными оказались: ингибиторозащищенный ЦС цефоперазон/сульбактам и препараты с антисинегнойной активностью -цефтазидим и цефаперазон (рисунок 4). Возможно, применение цефалоспоринов отвечает потребностям лечения больных в условиях стационара, однако достоверно известно, что высокий уровень их потребления является фактором риска селекции антибиотикорезистентности как среди возбудителей инфекций, так и у представителей микробиоценоза в стационаре в целом, так называемый «параллельный ущерб» [11,35].
