Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Методы оценки потребления антимикробных препаратов 11
1.2. Возможности DDD — методологии в оценке потребления антибиотиков в стационаре 18
1.3 Проблемы антибиотикорезистентности, связанные с нерациональным применением антибактериальных препаратов 23
1.4 Пути оптимизации применения антибактериальных препаратов в стационарах 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Характеристика материала 45
2.2. Методы исследования 48
2.2.1. ABC-анализ 48
2.2.2. DDD- анализ 52
2.2.3. Методы статистического анализа 54
Глава 3. Результаты исследования 56
3.1. ABC-анализ 56
3.2. Динамика потребления антимикробных препаратов 61
3.2.1. Динамика потребления антимикробных препаратов в ЛПУ 61
3.2.2. Динамика потребления антимикробных препаратов в отделениях больницы 75
3.2.2.1. Динамика потребления антимикробных препаратов в отделении абдоминальной хирургии 77
3.2.2.2. Динамика потребления антимикробных препаратов в отделении хирургической инфекции 80
3.2.2.3. Динамика потребления антимикробных препаратов в оториноларингологическом отделении 83
3.2.2.4. Динамика потребления антимикробных препаратов в гинекологическом отделении 86
3.2.2.5. Динамика потребления антимикробных препаратов в офтальмологическом отделении 89
3.2.2.6. Динамика потребления антимикробных препаратов в нейрохирургическом отделении 91
3.2.2.7. Динамика потребления антимикробных препаратов в онкологическом отделении 94
3.2.2.8. Динамика потребления антимикробных препаратов в пульмонологическом отделении 97
3.2.2.9. Динамика потребления антимикробных препаратов в отделении реанимации 100
3.2.2.10. Динамика потребления антимикробных препаратов в урологическом отделении 104
3.2.2.11. Динамика потребления антимикробных препаратов в эндокринологическом отделении 107
3.2.2.12. Динамика потребления антимикробных препаратов в оперблоке 109
3.2.2.13. Динамика потребления антимикробных препаратов в других отделениях ЛПУ ПО
Глава 4. Обсуждение результатов собственных исследований 111
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
- Возможности DDD — методологии в оценке потребления антибиотиков в стационаре
- Пути оптимизации применения антибактериальных препаратов в стационарах
- ABC-анализ
- Динамика потребления антимикробных препаратов в ЛПУ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Оптимизация применения антибиотиков является актуальной проблемой, по
данным мировых экспертов почти в 50% случаев антимикробные препараты
(АМП) назначаются необоснованно (Омельяновский В.В., 2001; Решедько Г.К.,
2006; Hsueh P.-R. et al., 2002; Bliziotis I. et al., 2005; Unal S. et al., 2005). Некоторые
отечественные авторы отмечают, что в российских стационарах от 20% до 75%
случаев использования антибиотиков являются необоснованными (Беденков А.В.,
2003; Харибов П.Н., 2005; Голуб А.В., 2007). В структуре расходования бюджета
лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) по статье «Медикаменты» доля
финансовых затрат на приобретение в стационары АМП составляет от 25% до
60% (Белоусов Ю.Б., Ольбинская Л.И., Быков А.В., 1997; Воробьев П.А.,
Авксентьева М.В., Герасимов В.Б., 2001; Омельяновский В.В., Попова Ю.Н.,
2001; Ушкалова Е.А., 2001; Ruttimann S., Keck В., Hartmeier С. et al., 2004).
Недостаток средств для приобретения жизненно необходимых препаратов
приводит к нерациональному использованию антибиотиков в условиях
ограниченного финансирования стационаров и к росту
антибиотикорезистентности микробов.
Клинико-экономический анализ, включающий комплексную оценку закупа и потребления препаратов позволяет выявить недостатки в лекарственном обеспечении и использовании медикаментов в подразделениях ЛПУ, рационализировать их применение в виде создания и внедрения стандартов лечения, что позволяет улучшить структуру закупа лекарственных препаратов в стационаре, перераспределить финансовые потоки с возможностью увеличения приобретения высококачественных препаратов и уменьшения финансовых вложений на препараты с недоказанной эффективностью и препараты сомнительного качества (Гобжила Т.Н., 2000; Авксентьева М.В., Воробьев П.А.,
Герасимов В.Б., 2000, 2001; Вялков А.И., Воробьев П.А., 2001; Леонова М.В., Чурилин Ю.Ю., Ефременкова О.В., 2001; Страчунский Л.С, Козлов С.Н., Рачина С.А., 2001; Мирошниченко Ю.В., Наркевич И.А., 2002; Батурин В.А., Вардосанидзе С.Л., Дейнеко А.О., 2003; Белоусов Ю.Б., 2003; Братищев Э.М., Волкова М.В., Ганибаева Н.В., 2004; Воробьев П.А., 2004; Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., 2004; Вялков А.И., 2004; Нургожин Т.С., Ведерникова О.О., Кунаева А.В., 2004; Nathwani D., 2006).
Фармакоэпидемиология - раздел клинической фармакологии, который занимается изучением использования лекарственных средств. Основной ее целью является способствование рациональному использованию лекарственных средств (Strom B.L., 1994). DDD-анализ является фармакоэпидемиологическим видом анализа и позволяет оценивать потребление антибиотиков (Денисова М.Н., 2006). В отличие от других методов, таких как затраты на лекарственные средства, количество выданных в отделения больницы единиц продукции (упаковок), частота назначения препаратов, DDD - анализ предоставляет количественные данные о потреблении антимикробных препаратов и отражает «интенсивность» воздействия лекарств на популяцию. Данные, представленные с использованием DDD - анализа, позволяют сравнивать потребление антибиотиков между различными стационарами, регионами и странами. ATC/DDD методология с 1996 года является международным стандартом исследований по потреблению лекарств (Денисова М.Н., 2006; Madaras - Kelly К., 2003; Skrbo A., Begovic В., Skrbo S., 2004). Мониторинг DDD - показателей антибиотиков дает возможность получать реальные данные об их потреблении и оценивать тенденции использования этой группы препаратов в определенном стационаре с течением времени (Vander Stichele R.H., 2004; Filius P.M., 2005; Kritsotakis E.I., Gikas A., 2006; Berrington A., 2007). Также ATC/DDD методология наглядно демонстрирует проблемы, связанные с недостаточным либо чрезмерным использованием лекарств; на основании результатов таких исследований возможно административными мерами повысить качество использования препаратов, оценивать эффективность и контролировать исполнение обучающих программ и
административных мер (Vander Stichele R.H., 2005; Vaccheri A., Silvani M.C., Bersaglia R. et al., 2008). Использование в комплексе ABC - анализа и DDD -анализа позволяет выявить недостатки в распределении потоков АМП в подразделениях ЛПУ. Результаты фармакоэпидемиологических исследований специфичны для каждой страны, что не допускает прямую экстраполяцию зарубежных данных на отечественную систему здравохранения (Беденков А.В., 2001; Stratchounski L.S., 1998; Kitzes - Cohen R., Koos D., Levy M., 2004; Muller-Pebody В., Muscat M., Pelle B. et al., 2004; Benko R., Matuz M., Doro P. et al., 2006; MacKenzie F.M., Monnet D.L., Ian M., 2006; Rogues A.M., Dumartin C, Pameix P.et al., 2007). Получаемые в исследованиях различия диктуют необходимость проведения ретроспективного анализа использования антимикробных препаратов в каждом стационаре отдельно.
Цель работы
Обосновать пути оптимизации потребления антимикробных препаратов в многопрофильном стационаре с применением клинико-экономического анализа и фармакоэпидемиологического мониторинга на этапах закупа и использования антибиотиков.
Задачи
Изучить структуру закупа антимикробных препаратов в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении с использованием ABC - анализа за три последовательных года.
Провести анализ потребления антимикробных препаратов в стационаре многопрофильного лечебно-профилактического учреждения в целом с использованием DDD - анализа за три последовательных года.
Провести анализ потребления антимикробных препаратов по подразделениям стационара с использованием DDD - анализа за три последовательных года.
4. Разработать рекомендации по проведению DDD - анализа в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении с целью оптимизации закупа и потребления антимикробных препаратов.
Научная новизна
Впервые представлены возможности комплексного применения ABC -анализа и DDD - анализа в оптимизации потребления антимикробных препаратов в многопрофильном стационаре.
Впервые получены сравнительные данные о потреблении антимикробных препаратов в профильных отделениях стационара с использованием DDD -анализа.
Представлены возможности DDD - анализа в оптимизации закупа и применения лекарственных средств в отделениях стационара. Мониторинг DDD — показателей позволяет оценить эффективность управленческих решений по оптимизации использования антимикробных препаратов.
Практическая значимость
По результатам исследования предложена технология комплексного проведения клинико-экономического анализа и фармакоэпидемиологического мониторинга используемых антимикробных препаратов в многопрофильных стационарах.
Предложены рекомендации по применению DDD - анализа в многопрофильном стационаре с целью оптимизации потребления антибактериальных препаратов.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в работу клинических фармакологов лечебно-профилактических учреждений на Южно-Уральской железной дороге.
Возможности DDD — методологии в оценке потребления антибиотиков в стационаре
Учет потребления антибиотиков необходим в каждом стационаре в целом и в отдельных подразделениях стационаров, т.к. в различных отделениях могут быть разные проблемы, связанные с потреблением антибиотиков, а использование антимикробных препаратов в различных стационарах даже одного города может значительно варьировать, что зависит от финансирования стационара, типа ЛПУ (присутствуют в больнице кафедры медицинских институтов или нет), профиля отделений (реанимации, хирургические отделения, ожоговое отделение, родильный дом, отделение химиотерапии онкологических и гематологических заболеваний), квалификации клинического фармаколога. Исследователи из Франции выявили, что потребление антибиотиков, особенно пенициллинов, выше в государственных больницах, чем в частных [320]. В двух ОРИТ Германии сравнили потребление антибиотиков в клинической больнице при медицинском университете и в обычной больнице. Использовались DDD ВОЗ/ATX 2001г. и рекомендованная суточная доза (RDD), которая лучше отражает фактически назначенную суточную дозу (PDD). Данные представлены как DDD/100 койко-дней и PDD/100 койко-дней, они зависели от мощности коечного фонда стационара и принадлежности к медицинскому университету. В неклинической больнице общее потребление антибиотиков составило 106 — 111 DDD/100 койко-дней (59 - 67 RDD/100 койко-дней), в то время как в клинической больнице эти показатели были больше и составили 140 DDD/100 койко-дней и 87 RDD/100 койко-дней [203]. В неклинических стационарах Германии, где оказывается скорая помощь, исследование потребления антибиотиков показало, что частота применения препаратов в основном зависит от того, в каком отделении они назначаются, и в меньшей степени - от размера госпиталя [247].
ATX/DDD методология дает наглядную информацию о потреблении антибиотиков в стационаре. В РФ за период с 2001г. по 2005г. в 2 раза снизилось потребление карбапенемов, в основном за счет уменьшения использования меропенема [63]. Получаемые в исследованиях различия диктуют необходимость проведения ретроспективного анализа использования антимикробных препаратов в каждом стационаре отдельно. Так, в результате проведенного в Израиле подсчета потребления антибиотиков в многопрофильном стационаре с использованием ATX/DDD методологии выявлено, что наиболее высокий уровень использования антибиотиков наблюдается в ОРИТ, урологии, гинекологии, ортопедии. Среди всех использовавшихся антибиотиков тринадцать наименований составили 90% от всего их объема [127, 148, 248].
Fiona М. MacKenzie и соавт. выявили достоверную положительную взаимосвязь между числом применяемых в стационаре антибиотиков (максимально — 80 наименований по МНН) и показателем DDD/100 койко-дней. Они провели исследование в 139 госпиталях 30 стран Европы в 2001г. Показано, чем больше количество применяемых в стационаре АБП, тем выше уровень потребления антибиотиков. Потребление АБП было 5 - 129 DDD/100 койко -дней. Во всех стационарах наиболее часто назначали бета-лактамы пенициллины (код ATC/DDD J01C) - в среднем 22 DDD/100 койко-дней, за ними следовали бета-лактамы непенициллины (код ATC/DDD J01D) - 10 DDD/100 койко-дней и хинолоны - 6 DDD/100 койко-дней. Общее количество использовавшихся антибиотиков и потребление определенных классов антибиотиков не зависели от размеров больниц, уровня профессиональной подготовки врачей и от заболеваний. Наиболее потребляемым подклассом бета-лактамов были ингибиторзащищенные бета-лактамы (код ATX/DDD J01CR). Однако в Северной Европе при максимальном количестве антибиотиков в формуляре стационара было низкое общее потребление антибиотиков (48 DDD/100 койко - дней), что говорит о хорошем надзоре за потреблением антибиотиков. Выявлено, что 10 самых назначаемых антибиотиков составляют 75% от общего количества всех антибиотиков. Во всех стационарах самыми назначаемыми были ингибиторзащищенный амоксициллин пероральный и парентеральный, пероральный ципрофлоксацин, парентеральный цефуроксим и амоксициллин. Независимо от частоты использования гликопептидов выявлена достоверная положительная связь между использованием цефалоспоринов III поколения и макролидов с одной стороны и распространением MRS А с другой стороны [269].
Изучено потребление антибиотиков в стационарах Венгрии за восьмилетний период с 1996 по 2003г. Рассчитывали DDD/100 койко-дней. При расчетах пользовались классификацией ВОЗ ATX/DDD, версия 2003г. Потребление АБП было стабильным и очень низким по сравнению со всей Европой: 24,81 ±1,69 DDD/100 койко-дней. За изученный период произошли изменения в структуре применявшихся антибиотиков: увеличилось использование сульфаниламидов, тетрациклинов и ЦС III поколения [184].
В стационарах Дании за период с 1997г. по 2001г. достоверно на 18% (с 38,0 до 44,8 DDD/100 койко-дней, р 0,005) возросло потребление антибиотиков. Больше всего (на 55%) увеличилось использование пенициллинов широкого спектра действия (АТС группа J01CA), чувствительных к бета-лактамазам пенициллинов (J01CE) и устойчивых к бета-лактамазам пенициллинов (J01CF). Потребление ингибиторозащищенных пенициллинов (J01CR), ЦС (J01DA), карбапенемов (J01DH) и фторхинолонов (J01MA) увеличилось на 36%. Хотя потребление антибиотиков в стационарах Дании остается самым низким по сравнению с другими странами Европы, неуклонное повышение применения АБП в госпиталях этой страны является тревожным и требует исследования причин сложившейся ситуации, отмечают авторы данного исследования [293].
Сравнили потребление антибиотиков в ОРИТ клинической больницы Смоленска в 1997 г. и 1999г. Общее потребление АБП снизилось на 24%: с 214,43 DDD/100 койко-дней в 1997г. до 162,95 DDD/100 койко-дней в 1999г. Отмечено снижение потребления всех групп АМП. Потребление ЦС уменьшилось на 44% (с 20,44 до 11,4 DDD/100 койко-дней) за счет отказа от цефалотина, снижения потребления цефотаксима, цефтазидима и цефпирома; при этом возросло потребление цефазолина с 0 до 5,2 DDD/100 койко-дней и цефуроксима с 0 до 0,86 DDD/100 койко-дней. В потреблении АГ отмечено уменьшение потребления гентамицина на 40% (с 46,9 до 27,9 DDD/100 койко-дней) и увеличение использования амикацина с 0 до 3,5 DDD/100 койко-дней. Общее снижение потребления антибиотиков можно объяснить уменьшением финансирования стационара, а уменьшение потребления пенициллина, ампициллина и гентамицина - высоким уровнем антибиотикорезистентности [14].
Пути оптимизации применения антибактериальных препаратов в стационарах
Наиболее эффективный путь преодоления резистентности микроорганизмов - создание новых препаратов. Однако реализация такого подхода требует определенного времени и значительных материальных затрат. Мониторинг резистентности с участием исследовательских центров по всему миру позволяет выявить основные тенденции в формировании резистентности для разработки стратегий по сдерживанию распространения устойчивых штаммов и планирования создания новых препаратов для преодоления резистентности [52]. Более реальный путь борьбы с резистентностью - формирование разумной политики применения антибиотиков, основанной на данных об общих и локальных тенденциях распространения детерминант антибиотикорезистентности [80, 81, 178]. Для антибиотиков характерна выраженная зависимость распространения детерминант резистентности от локальных особенностей использования препаратов [120, 124, 126, 132].
Достоверное уменьшение потребления АБП широкого спектра в стационарах США на 27% (р 0,0007) за четыре года с 2000г. по 2003г. не привело к улучшению чувствительности грамотрицательных микроорганизмов -возбудителей нозокомиальных инфекций, уровень MRSA достоверно увеличился в нереанимационных отделениях (р=0,02) и достоверно снизился в ОРИТ (р=0,009) [198].
Инфекционный контроль в стационаре, включающий постоянный мониторинг за назначением антибиотиков, управление назначением АБП, программы ротации антибиотиков в отделениях стационара, разрабатываемые клиническим фармакологом, приводит к возможности контролировать процесс антибиотикорезистентности, снижать стоимость лечения за счет уменьшения расходов на препараты и сокращения сроков пребывания в ОРИТ и общих сроков госпитализации [124]. Программы по управлению назначения АМП демонстрируют уменьшение использования этих препаратов на 22% - 36% [204], снижение стоимости антибактериальной и антифунгальной терапии [187, 212] и улучшение результатов лечения бактериальных инфекций [213, 222, 232, 267, 290].
Введение протокола по антимикробной терапии в конкретных отделениях приводит к изменению спектра проблемных возбудителей: снижается частота выделения одних устойчивых микроорганизмов, при этом нарастает частота резистентности у других возбудителей, которые ранее характеризовались лучшей чувствительностью [18, 20]. При этом не снижается частота нозокомиальной вентилятор-ассоциированной пневмонии и смертность в ОРИТ [117, 176, 317, 347]. Однако достигаются другие важные результаты: снижается частота повторных инфекций, уменьшаются длительность лечения и сроки пребывания пациентов в ОРИТ [241].
Важность подготовки и внедрения в клиническую практику рационального ограниченного списка антимикробных средств для ОРИТ обусловлена необоснованно высокой частотой назначения антибиотиков в период интенсивной терапии: свыше 90% в ОРИТ России и 70% - в странах Западной Европы [22, 65, 127, 129, 148, 158]. В университетском госпитале на 850 коек в Швейцарии оценили назначение антибиотиков до и после введения стандартизованных алгоритмов назначения антибиотиков с оценкой правильности выбора терапии через 72 часа после назначения. Отмечено повышение частоты правильности назначения антибиотиков. При этом увеличилось потребление антибиотиков (352 PDD/1000 пациенто-дней после введения программы по сравнению с 299 PDD/1000 пациенто-дней до ее введения). Однако уменьшилось количество внутривенно вводимых антибиотиков с 68% до 62% от доли всех назначенных антибиотиков, не изменилось количество назначений антибиотиков широкого спектра. Авторы делают вывод о потенциально положительной роли введения стандартизованных алгоритмов назначения антибиотиков для улучшения качества назначения внутривенных антибиотиков [277].
Достоверное уменьшение потребления антибиотиков широкого спектра в стационарах США на 27% (р 0,0007) за четыре года с 2000г. по 2003г. не привело к улучшению чувствительности грамотрицательных микроорганизмов -возбудителей нозокомиальных инфекций, уровень MRSA достоверно увеличился в нереанимационных отделениях (р=0,02) и достоверно снизился в ОРИТ (р=0,009) [198].
Эффективность стартовой терапии может рассматриваться как критический фактор, определяющий суммарную стоимость антибактериальной терапии [28, 53, 57, 167, 219]. Это показано в исследовании, проведенном в Германии в 1998г., где выявили прямую зависимость стоимости лечения одного больного пневмонией средней степени тяжести или обострением хронического бронхита от частоты неудачного стартового применения макролидов [353]. При неадекватной стартовой терапии инфекций кровотока, вызванных микроорганизмами рода Enterobacteriaceae, вырабатывающими бета-лактамазы расширенного спектра, 21-дневная летальность составила 48,3% по сравнению с 38,2% среди получивших адекватную стартовую терапию. Авторы исследования делают вывод, что необоснованно высокой частотой назначения антибиотиков в период интенсивной терапии: свыше 90% в ОРИТ России и 70% - в странах Западной Европы [22, 65, 127, 129, 148, 158]. В университетском госпитале на 850 коек в Швейцарии оценили назначение антибиотиков до и после введения стандартизованных алгоритмов назначения антибиотиков с оценкой правильности выбора терапии через 72 часа после назначения. Отмечено повышение частоты правильности назначения антибиотиков. При этом увеличилось потребление антибиотиков (352 PDD/1000 пациенто-дней после введения программы по сравнению с 299 PDD/1000 пациенто-дней до ее введения). Однако уменьшилось количество внутривенно вводимых антибиотиков с 68% до 62% от доли всех назначенных антибиотиков, не изменилось количество назначений антибиотиков широкого спектра. Авторы делают вывод о потенциально положительной роли введения стандартизованных алгоритмов назначения антибиотиков для улучшения качества назначения внутривенных антибиотиков [277].
Достоверное уменьшение потребления антибиотиков широкого спектра в стационарах США на 27% (р 0,0007) за четыре года с 2000г. по 2003г. не привело к улучшению чувствительности грамотрицательных микроорганизмов — возбудителей нозокомиальных инфекций, уровень MRSA достоверно увеличился в нереанимационных отделениях (р=0,02) и достоверно снизился в ОРИТ (р=0,009) [198].
Эффективность стартовой терапии может рассматриваться как критический фактор, определяющий суммарную стоимость антибактериальной терапии [28, 53, 57, 167, 219]. Это показано в исследовании, проведенном в Германии в 1998г., где выявили прямую зависимость стоимости лечения одного больного пневмонией средней степени тяжести или обострением хронического бронхита от частоты неудачного стартового применения макролидов [353]. При неадекватной стартовой терапии инфекций кровотока, вызванных микроорганизмами рода Enterobacteriaceae, вырабатывающими бета-лактамазы расширенного спектра, 21-дневная летальность составила 48,3% по сравнению с 38,2% среди получивших адекватную стартовую терапию. Авторы исследования делают вывод, что стартовая терапия имипенемом/циластатином или меропенемом является предпочтительной по сравнению с назначением ципрофлоксацина в дозе 400мг каждые 12 часов [348].
ABC-анализ
Для анализа закупа антимикробных препаратов использован ABC — анализ. В основе ABC - анализа лежит правило Парето, открытое в 1897 г. итальянским экономистом Вильфредо Парето (Vilfredo Pareto, 1848-1923 гг.), которое гласит: 20% ассортиментных позиций приносит 80% прибыли. ABC - анализ является модификацией закона Парето [31, 82]. Этот вид анализа используется для оценки затрат и планирования расходов в любой коммерческой организации, даже не имеющей отношения к медицине [70, 91]. Все лекарства автоматически ранжируются по уровню затрат от наибольших к наименьшим.
Расчет проводился с помощью компьютерной программы учета лекарственных средств и изделий медицинского назначения «АПТЕКА ЛПУ 2003» (автор И.О. Калев), которая предназначена для использования в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля, в том числе в крупных ЛПУ с широко развитой инфраструктурой. Программа позволяет: - вести полный предметно-количественный учет лекарственных средств и изделий медицинского назначения; - отслеживать движение лекарственных средств и изделий медицинского назначения в ЖГУ; - осуществлять фармацевтический менеджмент; - осуществлять контроль закупа и назначения лекарственных средств и изделий медицинского назначения с учетом федеральных и местных формулярных списков; - осуществлять финансовый контроль; - разделять источники финансирования; - получать отчетные формы, учитывая специфику и требования конкретного ЛПУ.
В нашем ЛПУ установлена и работает локальная версия программы, которая отражает списание медикаментов вплоть до отделения.
Данные, полученные с помощью программы «АПТЕКА ЛПУ 2003», полностью отражают потребление антибиотиков в стационаре, так как исследуемое ЛПУ является ведомственным, и медикаментозное лечение в стационаре пациенты получают на 100% из ассортимента лекарственных препаратов, имеющихся в больнице.
Для анализа закупа и распределения АМП по отделениям данные получены из следующих элементов программы: приход, расход общий и по отделениям, карточки складского учета, ABC - анализ. Все данные возможно получать за любой запрашиваемый отчетный период. В том числе, можно получить информацию о начальных остатках на конкретное число и расходе препаратов за любой запрашиваемый период времени (день, месяц, квартал, год и т.д.).
Количество использованных препаратов за нужный период времени можно получить полностью по больнице и отдельно по всем отделениям с помощью раздела «Карточки складского учета», куда заносятся данные об отпущенных из аптеки препаратов согласно требованиям от старших медицинских сестер отделений, подписанным заместителем главного врача по медицинской части. Распределение конкретной партии товара можно проследить до отделений. При наличии в больнице и в каком-либо отделении разных приходов (различных партий) одного торгового наименования препарата мы получаем данные в нескольких строках (одна строка соответствует одному приходу), даже если цены различных партий одного и того же препарата одинаковы.
Также программа позволяет автоматически производить расчет результатов ABC - анализа по лекарственным препаратам полностью по больнице и отдельно по каждому отделению за запрашиваемый отчетный период. В программе «АПТЕКА ЛПУ 2003» на класс А заложено 80% от затраченной суммы, на класс В - 15%, на класс С - 5%. При работе в разделе программы «ABC - анализ» информация по ABC — анализу выдается в виде кумулятивного процента, а также высвечивается А класс до общего кумулятивного процента 80, В - до 95%, С класс - свыше 95% и до 100%. С помощью ABC — анализа проведен расчет закупа антимикробных препаратов за три последовательных года в денежном выражении и в процентном выражении относительно общего количества закупленных лекарств.
Клинико-экономический анализ был проведен с применением ABC — анализа, с изучением финансовых затрат на приобретение исследуемых групп препаратов, что позволило выявить приоритеты в закупе лекарств, определить проблемные препараты и целесообразность финансовых затрат.
В 2005 году затраты на лекарства составили 20 471 262 руб. 66 коп., что на 42,13% меньше, чем в 2004 году. Инфляция в 2005 году составила 10,9% [80]. Следовательно, с учетом инфляции затраты на медикаменты в 2005 году по сравнению с 2004 годом снизились на 53,03%. На приобретение АМП в 2005 году потрачено 4 232 083 руб. 84 коп., что составило 20,67% от затраченных на медикаменты средств. При этом затраты на антибиотики в 2005 году по сравнению с 2004 годом сократились на 36,67%, а с учетом инфляции — на 47,56%.
В 2006 году на приобретение медикаментов потрачено 28 360 610 руб. 66 коп., на АМП - 9 793 198 руб. 47 коп., что составило 34,53% средств, израсходованных на медикаменты. В 2006 году на лекарственные препараты было израсходовано средств на 38,54% больше, чем в 2005 году, а на антибиотики - на 31,40% больше. Инфляция в 2006 году составила 9,7% [79]. С учетом инфляции в 2006 году по сравнению с 2005 годом на лекарственные препараты в целом израсходовано средств на 28,84% больше, а на группу АМП - на 21,70% больше. В 2006 году по сравнению с 2004 годом на приобретение лекарственных препаратов в целом израсходовано денежных средств на 19,83% меньше (с учетом инфляции за два года — на 40,43% меньше), на приобретение АМП - на 46,57% больше (с учетом инфляции за два года — на 25,97% больше).
С использованием DDD — методологии проведен количественный анализ распределения антимикробных препаратов по отделениям стационара. Рассчитывали все антимикробные препараты в совокупности, по группам согласно индексу ATC/DDD ВОЗ за 2006 год (пенициллины, ЦС, карбапенемы, АГ, ФХ, линкозамиды, МЛ, гликопептиды, тетрациклины, нитроимидазолы, противогрибковые препараты, прочие антибиотики), отдельно по международным непатентованным наименованиям препаратов (МНН) и их формам введения (пероральные и парентеральные).
Количественные данные о потреблении антимикробных препаратов, представленные с использованием рекомендуемой ВОЗ методологии DDD, дают представление о доли пациентов, получающих определенный препарат/группу препаратов, позволяют сравнивать потребление АМП между разными отделениями лечебного учреждения.
Для количественного анализа потребления препаратов по ЛПУ в целом и отдельно по отделениям стационара применен DDD - анализ с использованием ATC/DDD методологии согласно индексам ATC/DDD ВОЗ за 2006 год для разделов J01 (АБП для системного применения) и J02 (антимикотики для системного применения) [13, 63, 186]. DDD — это средняя поддерживающая доза (defined daily dose) лекарственного препарата при использовании его по основному показанию у взрослых, разработана Центром ВОЗ по методологии лекарственной статистики. DDD - это средняя поддерживающая суточная доза ЛС для взрослого человека массой тела 70кг.
Динамика потребления антимикробных препаратов в ЛПУ
Нами был проведен анализ по количеству закупленных АМП по формам выпуска и по количеству применявшихся АМП по международным непатентованным наименованиям (МНН). Мы изучили динамику DDD различных групп антибиотиков в следующих отделениях больницы: абдоминальная хирургия, отделение хирургической инфекции, гинекология, ЛОР, нейрохирургия, онкология, офтальмология, пульмонология, реанимация, сосудистая хирургия, травматология, урология и эндокринология в совокупности, где АМП назначаются с лечебной целью, и уровень назначения антибиотиков и противогрибковых препаратов стабильно высок.
Из расчета среднего показателя потребления АМП и коэффициента конкордации Кендалла были исключены следующие отделения: гастроэнтерологическое, кардиологическое, неврологическое, ревматологическое, оперблок, что связано с особенностями использования АМП в этих отделениях: - применение АМП в неврологическом, кардиологическом и ревматологическом отделениях не является системным: в кардиологии и ревматологии антибактериальные препараты используются для лечения инфекционного эндокардита (эта патология встречается нечасто), в неврологии антибиотики используются крайне редко. DDD/100 койко-дней для АМП в этих отделениях низкий, ассортимент этих препаратов небольшой; - в гастроэнтерологическом отделении используются, в основном, кларитромицин, амоксициллин, таблетированная форма выпуска метронидазола для терапии инфекций, вызванных Helicobacter pylori, DDD/100 койко-дней для этих препаратов в данном отделении большой, поэтому включение гастроэнтерологического отделения в общий анализ может исказить общую картину по ЛПУ; - в оперблоке применяется узкий ассортимент АБП: цефазолин, цефуроксим, АМО/КК, гентамицин и метронидазол для периперационной антибиотикопрофилактики, показатель DDD/100 койко-дней для этих препаратов в оперблоке достаточно большой, что связано с высокой оперативной активностью в стационаре; таким образом, включение оперблока в общий расчет может значительно исказить картину по отделениям, в которых АМП используются с лечебной целью.
С наибольшей интенсивностью в лечебных целях все три года использовались ЦС, на втором месте были пенициллины, на третьем — АГ, на четвертом месте все три года находились ФХ, на пятом - метронидазол. В динамике сократилось использование пенициллинов, несколько возросло потребление АГ. Уровень потребления МЛ был стабильно низким. Использование препаратов групп линкозамидов и тетрациклинов было очень низким все три года. Потребление флюконазола в 2006г. возросло на 45% по сравнению с 2004 годом. Уровень потребления гликопептидов хотя и был низким, но возрос в 2006г. по сравнению с 2004г. в 30 раз.
Карбапенемы в 2004г. в ЖГУ не применялись, в 2005г. потребление этой группы препаратов было очень низким. В 2006г. карбапенемы использовались значительно интенсивнее, чем в 2005 году, хотя уровень потребления этой группы АБП в среднем по больнице был достаточно низким (менее 1 DDD/100 койко-дней).
Взаимосвязь изменений потребления отдельных групп АМП между вышеперечисленными тринадцатью отделениями ЛПУ в течение исследуемого периода и достоверность этих изменений рассчитаны с помощыо коэффициента конкордации Кендалла. Статистический анализ показал, что изменения уровней потребления ЦС, карбапенемов и флюконазола с течением времени достоверно имели одинаковую тенденцию в большинстве отделений (р 0,04; р 0,0003 и р 0,066 соответственно).
Сокращение потребления пенициллинов и ФХ, увеличение потребления АГ и метронидазола произошло не во всех перечисленных выше отделениях. МЛ, линкозамиды и тетрациклины использовались в ограниченном числе отделений. Для изучения динамики потребления отдельных АМП (по МНН) по всему стационару показатели потребления, выраженные в DDD/100 койко-дней, за каждый изучаемый год были ранжированы по убывающей (табл.9). По результатам DDD - анализа получены следующие данные: при снижении общего уровня потребления АМП в стационаре произошло расширение ассортимента используемых антибиотиков, изменилась структура потребления. В 2004 году показатель DDD/100 койко-дней АМП составил 61,78, в 2005 году -37,46, в 2006 году - 40,39. Уровень потребления АМП по больнице в целом был наибольшим в 2004 году, наименьшим - в 2005 году.
В группе ЦС наиболее интенсивно применяемым АБП все три года оставался цефазолин; в 2005 году использование этого препарата в стационаре сократилось в 2,29 раза, в 2006 году применение цефазолина вновь увеличилось в 1,93 раза по сравнению с 2005 годом, однако в 2006 г. потребление этого антибиотика было на 18,51% ниже, чем в 2004 году. Также широко использовались базовые ЦС третьего поколения цефотаксим и цефтриаксон. Наблюдалось уменьшение применения цефотаксима в течение трех лет при одновременном увеличении использования идентичного по спектру антимикробного действия и антибактериальной активности цефтриаксона; суммарное потребление этих двух АБП в течение изучаемого периода оставалось стабильным: в 2004 году - 4,79 DDD/100 койко-дней, в 2005 году - 4,68 DDD/100 койко-дней, в 2006 году - 4,76 DDD/100 койко-дней. Препараты второго поколения (цефуроксим и цефокситин), а также препараты резерва (ЦС с антисинегнойной активностью цефоперазон, цефтазидим и цефепим, ингибиторозащищенный ЦС с активностью против Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp. ЦП/СБ) использовались в целом по стационару в течение всего изучаемого периода ограниченно (рис.5, табл.9).
Изменение потребления ФХ за три года не имело единой тенденции во всех отделениях больницы: коэффициент конкордации Кендалла составил 0,014 (р 0,05); средний уровень потребления по ЛПУ составил в 2004 году 6,30 DDD/100 койко-дней, в 2005 году - 4,81 DDD/100 койко-дней, в 2006 году - 6,23 DDD/100 койко-дней (рис.6). В 2004г. и 2005г. применялись 3 фторхинолона (по МНН): ципрофлоксацин, левофлоксацин и норфлоксацин; в 2006г. к ним добавился пефлоксацин.
В использовании ФХ наблюдалось неуклонное уменьшение использования таблетированного ципрофлоксацина: применение пероральной формы ципрофлоксацина сократилось в 1,52 раза в 2006г. по сравнению с 2004г. Потребление таблетированного левофлоксацина также сократилось в 2005г. (в 3,25 раза) и в 2006г. (в 1,86 раза) по сравнению с 2004 годом. Наблюдалось сокращение использования норфлоксацина в 2005г. в 2,04 раза с последующим возвращением потребления в 2006г. к уровню его применения в 2004г.
Уровень потребления ципрофлоксацина для внутривенного применения в 2005 г. сократился в 1,17 раза и увеличился в 2006 г. по сравнению с 2005 г. в 4 раза, а по сравнению с показателем DDD/100 койко-дней 2004 года в 3,41 раза. Использование внутривенной формы выпуска левофлоксацина было одинаковым в первые два года и возросло в 2 раза в 2006 г.
![Использование тест-препаратов для фенотипирования окислительного метаболизма и ацетилирования при профессиональном отборе и расстановке кадров фармацевтических предприятий [Электронный ресурс]](/i/i/4241/208970.png "Использование тест-препаратов для фенотипирования окислительного метаболизма и ацетилирования при профессиональном отборе и расстановке кадров фармацевтических предприятий [Электронный ресурс] Милюков Федор Михайлович")
