Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Эпилепсия. Современные аспекты 11
1.2. Патогенез эпилепсии
1.2.1. Нейрофизиология эпилепсии 13
1.2.2. Нейрохимия эпилепсии
1.2.2.1. Глутаматергические механизмы эпилепсии 21
1.2.2.2. ГАМКергические механизмы эпилепсии 23
1.2.2.3. Серотонинергические механизмы эпилепсии 24
1.2.2.4. Нарушения энергетического обмена при эпилепсии 24
1.3. Фармакокинетика противоэпилептических препаратов 26
1.3.1. Терапевтический мониторинг противоэпилептических препаратов 26
1.3.2. Механизмы действия противоэпилептических препаратов 31
1.3.3. Клиническое применение противоэпилептических препаратов 34
1.3.4. Анализ терапевтической концентрации противоэпилептических препаратов 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов. 44
2.2. Методы анализа противоэпилептических препаратов в биологических жидкостях 46
2.2.1 . Определение этосуксимида, фенобарбитала, дифенина и карбамазепина в сыворотке крови 46
2.2.2. Определение этосуксимида, фенобарбитала, дифенина и карбамазепина в слюне 47
2.2.3. Определение клоназепама в сыворотке крови 47
2.2.4. Хроматографический анализ 48
ГЛАВА 3. Результаты и обсуждение 54
3.1. Анализ результатов терапевтического мониторинга. 54
3.2. Монотерапия больных эпилепсией фенобарбиталом и дифенином 57
3.3. Лечение больных фармакорезистентной эпилепсией комбинацией фенобарбитала и дифенина 62
Обсуждение. 68
Заключение
- Нейрофизиология эпилепсии
- Терапевтический мониторинг противоэпилептических препаратов
- Определение этосуксимида, фенобарбитала, дифенина и карбамазепина в сыворотке крови
- Монотерапия больных эпилепсией фенобарбиталом и дифенином
Введение к работе
Актуальность проблемы. Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы и значимой медико-социальной проблемой: в течение жизни заболевает 3% населения [Hauser W.A. et al., 1993]. Эпилепсия оказывает влияние на все стороны жизни больного, и понимание этой проблемы важно с медицинской и социальной точки зрения [Gilliam F., 2002]. Заболеваемость эпилепсией составляет 50-70 случаев на 100000 человек, не менее одного припадка в течение жизни переносят 5% населения, у 20-30% больных заболевание сопровождает всю их жизнь [Гехт А.Б. и соавт., 1999].
Заболеваемость эпилепсией существенно варьирует в разных возрастных группах: имеет высокие показатели в раннем детстве, снижается в молодом возрасте и возрастает после 65 лет. Результат большинства исследований свидетельствуют, что с большей частотой эпилепсия встречается у мужчин, нежели у женщин. В последние годы отмечается уменьшение заболеваемости эпилепсией среди детей и резкое увеличение среди пожилых людей. Наиболее высокими являются показатели распространенности эпилепсии среди групп населения с низким уровнем жизни. Эти демографические особенности должны учитываться системами здравоохранения [Brodie M.J. et al., 2004].
Эпилепсия длится в среднем около 10 лет, хотя у многих период активных приступов существенно короче (менее 2 лет у половины больных). Значительное число пациентов (20-30%) страдает эпилепсией всю жизнь. Характер приступов обычно определяется в начальной стадии заболевания, что позволяет достаточно точно прогнозировать исход заболевания в пределах нескольких лет fBrodie M.J. et а!., 2004].
Среди неврологических заболеваний мозга эпилепсия занимает третье место. Однако это не только неврологическая проблема. С эпилепсией также имеют дело педиатры, психиатры, нейрохирурги, уже это показывает ее клиническую значимость.
Терапевтическиие аспекты эпилепсии являются одними из важнейших и наиболее трудных. За последние десятилетия появились десятки новых проти-воэпилептических препаратов, что существенно расширило возможности медикаментозной терапии эпилепсии, однако породило ряд новых проблем, главная из которых - лекарственное взаимодействие: индукция или ингибирование одного препарата другим, стимулирующий, аддитивный, позитивный и негативный эффекты при взаимодействии противоэпилептических препаратов.
Традиционные противоэпилептические препараты (барбитураты, дифе-нин, карбамазепин, этосуксимид и клоназепам) не всегда достаточно эффективны при лечении больных эпилепсией. Основные причины - неправильный выбор препарата для конкретной формы заболевания, некорректная дозировка, обусловленная отсутствием мониторинга их уровня в сыворотке крови, и политерапия, т.е. одновременное назначение двух и более лекарств [Mattson
СПетербурс
R.H., 1990; Porter R.J., 1990; Chadwick D., 1994]. Поэтому крупным вкладом в решении проблемы эпилепсии явилось внедрение в клиническую практику методов определения уровня противоэпилептических препаратов в сыворотке крови.
Одним из самых эффективных противоэпилептических препаратов является вальпроат, клинические испытания которого проводились в 70-80-е годы. Однако появление вальпроата не решило полностью проблемы фармакорезис-тентных приступов. В частности, он недостаточно эффективен при парциальной форме эпилепсии: улучшение наблюдали у 25-44% пациентов [Chadwick D., 1988; Wilder B.J. and Rangel R.J., 1988]. Более поздние исследования подтвердили эти данные [Chadwick D., 1994; Wallace S.J., 1998]. Не решили проблемы и новые противоэпилептические препараты: ламотриджин, вигабатрин, габапен-тин, тиагабин, фелбамат.
До внедрения новых противоэпилептических препаратов доля фармако-резистентных эпилепсии составляла 20-30% от всех форм заболевания [Reynolds Е.Н., 1983; Aicardi J., 1988]. Однако и после внедрения этих препаратов в клиническую практику и независимых мультицентровых испытаний количество фар-макорезистентных форм заболевания практически осталось на прежнем уровне [Wilensky А., 1993; Camfield P.R. and Camfield C.S., 1996; Regesta G. and Tanganelli P., 1999; Udani V., 2000].
В этой связи разработка эффективных препаратов и способов лечения больных фармакорезистентной эпилепсией остается актуальной проблемой. Существенную помощь в подборе эффективных схем индивидуального лечения может оказать мониторинг уровня препаратов в сыворотке крови и других биологических жидкостях [Эдди М.Ж., Тайрер Дж.Х., 1983; Eadie M.J., 1984; Гехт А.Б., 2002; Johannessen S.I., 2003]. Однако, фармакокинетические исследования не получили пока должного распространения в клинической практике в связи с дефицитом доступных методов определения противоэпилептических препаратов в биологических жидкостях. Поэтому разработка и внедрение в клиническую практику методов мониторинга противоэпилептических препаратов является необходимым условием для создания опгимизированной индивидуальной фармакотерапии больных эпилепсией традиционными противо-эпилептическр -и препаратами, в том числе фармакорезистентных форм заболевания.
Целью настоящей работы является оптимизация лечения больных эпилепсией традиционными противоэпилептическими препаратами с применением лекарственного мониторинга.
Для решения цели были поставлены следующие задачи: 1. Разработать простой и надежный метод определения противоэпилептических препаратов в биологических жидкостях (кровь, слюна) на основе высокоэффективной жидкостной хроматографии.
2. С использованием лекарственного мониторинга провести анализ традиционной противоэпилептической фармакотерапии и рекомендовать рациональные схемы лечения больных эпилепсией.
Научная новизна. Разработан простой и высокочувствительный метод определения нротивоэпилептических препаратов в биологических жидкостях (кровь, слюна) на основе ВЭЖХ, многолетнее применение которого доказало его надежность. С помощью данного метода показана неадекватность некоторых фармакотерапевтических подходов и выработаны собственные рекомендации по лечению больных эпилепсией. В частности, анализ результатов монотерапии фенобарбиталом и дифенином с одновременным мониторингом их уровня в сыворотке крови выявил значительное преимущество монотерапии дифенином в среднем в 3 раза. Комбинация фенобарбитала и дифенина оказалась эффективной при фармакорезистентных приступах у больных, устойчивых к монотерапии большинством традиционных противоэпилептических препаратов.
Практическая значимость работы. Разработаны и клинически апробированы методы фармакотерапии больных эпилепсией с одновременным мониторингом уровня препаратов в сыворотке крови, позволяющие значительно повысить эффективность лечения больных с судорожными формами эпилепсии.
Апробация работы. Результаты работы доложены на Всероссийской научной конференции с международным участием "Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии" (Санкт-Петербург, 1999) и на Всероссийском симпозиуме "Хроматография и хроматографические приборы" (Москва, 2004). Фраї менты работы регулярно докладывались на научных заседаниях Читинского общества фармакологов и неврологов и заседаниях отдела нейрофармакологии ГУ НИИЭМ РАМН.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ (4 статьи и 2 тезиса).
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 93 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состояшего из 47 отечественных и 107 зарубежных источников, работа иллюстрирована 12 рисунками и 9 таблицами.
Нейрофизиология эпилепсии
В патогенезе эпилепсии принято выделять четыре последовательные фазы нейрофизиологических и нейроморфологических изменений: образование эпилептогенного очага, первичного эпилептического очага, эпилептических систем, эпилептизация мозга [44].
Фаза образования эпилептогенного очага. Эпилептогенный очаг формируется в коре или корково-подкорковых структурах головного мозга вследствие воздействия факторов приобретенной и (или) врожденной предрасположенности. Нейроморфологически он характеризуется выраженным астроглиозисом нейронов. Возникает нарушение архитектоники на фоне разрежения нейронов с участками их тотального выпадения. Отростки нервных клеток подвергаются набуханию и фрагментации, а сами нейроны замещаются глиальными элементами [45, 130]. Структурные изменения отростков нейронов эпилептогенного очага выражаются в отсутствии дендритных шипиков, сглаженности поверхности дендритов, редукции дендритных окончаний наряду с их варикозными изменениями [17]. Считается, что сам эпилептогенный очаг не продуцирует чрезмерные очаговые нейронные разряды, поскольку он представляет собой зону деструкции или некроза. Тем не менее грубые очаговые морфологические изменения определяются у больных с локально обусловленной эпилепсией далеко не всегда.
Фаза образования первичного эпилептического очага. Эпилептический очаг (ЭО) представляет собой группу нейронов, посылающих чрезмерные очаговые нейронные разряды. Непосредственной способностью продуцировать разряды обладает его третья зона, располагающаяся после зоны деструкции (некроза) и промежуточной области [36, 39]. При электронной микроскопии в ЭО обнаруживают характерные изменения ультраструктуры нейронов в виде массовой активизации аксодендритических синапсов и выпадения ГАМКергических синаптических терминалей [44, 150].
Нейрофизиологически эпилептические нейроны отличаются от неэпилептических своей склонностью к спонтанному пароксизмальному де-поляризационному сдвигу (ПДС) мембранного потенциала. Среди нейронов ЭО обнаружены три типа клеток, различных по своим электрофизиологическим характеристикам [28]. Нейроны I типа — пейсмекеры — обладают склонностью к спонтанному ПДС и непосредственно генерируют чрезмерный очаговый нейронный разряд («эпилептические нейроны»). II тип клеток ЭО представляет собой нейроны, которые функционально подчинены пейсмекерам, но сами не обладают склонностью к генерации чрезмерного нейронного разряда; они обозначаются как «частично эпилептические нейроны». Наконец, в ЭО имеются нейроны III типа — неэпилептические, обладающие собственным ритмом нормальной электрической активности и не подчиняющиеся ритму клеток первого типа — пейсмеке-ров. Нейроны III типа являются здоровой частью ЭО. Нейроны I типа определяют критическую массу клеток, которая продуцирует разряды, необ 15
ходимые для образования ЭО. По данным ряда экспериментальных исследований, установлено, что ЭО может сформироваться, когда критическая масса пейсмекеров составляет не менее 8-10 клеток. При тестировании 238 нейронов ЭО оказалось, что 12% составляют нейроны I типа, 16% — II типа, 72% — III типа [150].
Итак, нейроны-пейсмекеры ЭО способны при достижении критической массы сами генерировать чрезмерный нейронный разряд; его электрическим выражением является ПДС мембранного потенциала или электрический «спайк». Биоэлектрические явления, лежащие в основе дальнейшего распространения чрезмерного нейронного разряда, в целом аналогичны распространению возбуждающего нервного импульса, поскольку они характеризуются вовлечением в процесс деполяризации все новых нейронов и аксонов за счет открытия их потенциалзависимых и хемозави-симых №+-каналов. №+-каналы пропускают ионы Na+ из внеклеточной во внутриклеточную среду нейронов и их аксонов. При этом потенциал-зависимые Ма+-каналы пресинаптической мембраны открываются в ответ на достигающий их потенциал действия —электрический сигнал, а хемо-зависимые №+-каналы постсинаптической мембраны — в ответ на взаимодействие возбуждающего нейромедиатора с рецепторами постсинапти-ческих мембран, т. е. на химический сигнал [15].
Внутриклеточная гипернатриемия и внеклеточная гиперкалиемия являются важнейшим, но не единственным ионным дисбалансом в нейронах ЭО. Мембрана нейронов первого типа, особенно в условиях гипоксии, становится легко проходимой для ионов кальция, что приводит к внутриклеточной гиперкальциемии. В ответ на нее в нейронах очень легко возникает спонтанный ПДС. Повышение уровня кальция внутри клетки особенно «губительно» для нейронов, поскольку внутриклеточная гиперкальцие-мия оказывает цитотоксическое воздействие (непосредственно, а также через резкую активацию перекисного окисления липидов и другие метаболи 16 ческие нарушения). Поэтому каждый эпилептический припадок, сопровождающийся глубокой церебральной гипоксией, способствует увеличению количества эпилептических нейронов в ЭО, его расширению и нарастанию нейродеструктивных изменений [28, 40]. Гидантоины. Барбитураты, это-суксимид и вальпроат в определенной степени препятствуют развитию внутриклеточной гиперкальциемии [116, 117].
Последние годы ознаменовались появлением целого ряда исследований, посвященных изучению роли нейроглии в патогенезе эпилепсии. Согласно этим исследованиям, первичное повреждение нейроглии «запускает» нарушение синтеза, высвобождения и активного транспорта основных нейромедиаторов. Доказано, что весь нейромедиаторный глутамат и ГАМК синтезируются из астроглиального глутамата. Значение астроглии в обмене глутамата определяется также его активным обратным захватом, который осуществляют астроциты. Поражение астроглии при эпилепсии приводит к активации глутаматергических нейронов, развитию токсического действия глутамата как возбуждающего нейромедиатора, снижению синтеза ГАМК и гипофункции ГАМКергических нейронов. В результате развивается дефицит глиального контроля над внеклеточным калием, активируются натриевые и кальциевые каналы, высвобождается Са2+ из внутриклеточного депо. Существенно усиливается активность ряда ферментов: фосфолипазы, ксантиноксидазы, протеазы, каппаина, арахидоно-вой кислоты, астроглиальной карбоангидразы. Повреждение астроглии у экспериментальных животных ведет к вышеописанным патохимическим процессам и формированию ЭО, который клинически проявляется повторными судорожными припадками [18, 75].
Терапевтический мониторинг противоэпилептических препаратов
К 1 мл сыворотки добавляли 1 мл дистиллированной воды, помещали пробирку на водяную баню (5 мин при 600С) и вводили в картридж Диапак-С16 («БиоХимМак», Москва), предварительно и последовательно регенерированный 4 мл воды, 4 мл метанола и 4 мл воды. Выдерживали 2 мин, промывали картридж 5 мл воды, высушивали под вакуумом в течение 30 сек и элюировали клоназепам 3 раза по 1 мл смесью этилацетат - метанол (9:1, v/v, скорость потока около 2 мл/мин). Отбирали органический слой, переносили его во фторопластовую чашку Петри и упаривали на водяной бане при 60С. Сухой остаток растворяли в 50 мкл 50% метанола и 25 мкл вводили в петлю инжектора.
Так же применяли твердофазную микроэкстракцию (SPME) на картриджах, содержащих 50 мг сорбента (ICN С18 32-63 мкм). Сорбент упа 48 ковывали суспензионным способом в 3-мл полипропиленовый шприц между двумя фторопластовыми фильтрами. Картридж регенерировали 1 мл метанола и 0,5 мл воды или 0,05 М уксусной кислотой. Вводили разбавленную (1:1, v/v) водой или 0,1 М уксусной кислотой сыворотку, содержащую 100 нг карбамазепина в качестве внутреннего стандарта 2 раза по 1 мл (со скоростью 1 мл/мин). Промывали картридж 0,3 мл 10% водного метанола, высушивали под вакуумом в течение 1 мин и элюировали клоназе-пам 2 раза по 0,2 мл смесью этилацетат - метанол (9:1, v/v) или 2 раза по 0,15 мл метанола. Элюат упаривали досуха, сухой остаток растворяли в 50 мкл 50% метанола, и 25 мкл вводили в петлю инжектора.
Для анализа всех перечисленных препаратов, включая клоназепам, эти условия были одинаковы: колонка 100 х 3 мм с Separon Super СІ8, 7 мкм (Tessek, Praha) собственной упаковки. Суспензионную упаковку производили с помощью пакера Alltech (USA) при давлении в 400 атм. Отмывали колонку абсолютным метанолом в течение 30 мин и регенерировали ацетонитрилом — метанолом - водой (65:10:25) до полной стабилизации нулевой линии. Тестирование производили на том же элюенте. Тестиро-вочная смесь содержала по 1% толуола и о-ксилола в абсолютном метаноле, объем инъекции 2 мкл. Усредненные характеристики колонки: ЧТТ = 4500-5000, коэффициент асимметрии пика 1,2-1,3 (колонки с фактором асимметрии более 1,5 отбраковывали).
Элюент для разделения противоэпилептических препаратов состоял из смеси хроматографически чистых растворителей и деионизированной воды (ацетонитрил - метанол - вода, 25:25:50, v/v/v), которую предварительно дегазировали ультразвуком (Branson 2200, Sigma-Aldrich, USA). УФ-детекция при 200 нм (Uvidec-100, Jasco, Japan). Скорость потока 300 мкл/мин, рабочее давление около 500 psi или 35 атм (насос высокого дав 49 ления Marathon-2, Rigas Labs, Greece). Анализ хроматограмм производили с помощью компьютерной программы «Мультихром 1,39» («Амперсанд», Москва).
Полученные хроматограммы (рис. 5-7) показали хорошее разделение всех веществ и достаточную чувствительность. Нижний предел чувствительности метода - 3 нг для этосуксимида, фенобарбитала, дифенина, кар-бамазепина и 5 нг для клоназепама. Степень экстракции стабильна и составляет 86-100% для клоназепама и 96-100% для остальных препаратов.
Результаты мониторинга антиконвульсантов в слюне представлены в таблице 6. При этом обращают на себя внимание значительные вариации коэффициента сыворотка/слюна при мониторинге фенобарбитала. Учитывая хорошую растворимость фенобарбитала в щелочах, мы попытались проанализовать зависимость между рН слюны и содержанием в ней фенобарбитала. Полученные результаты свидетельствуют о четкой зависимости между экстракцией фенобарбитала в слюну и ее рН: чем она выше, тем больше в ней препарата. По этой причине желательно при мониторинге фенобарбитала в слюне делать поправку на ее рН: если она равна 7 или больше, для расчета можно воспользоваться коэффициентом 2,67. Однако, если рН ниже 7, указанный коэффициент неприменим. Аналогичные данные приводят и другие авторы [74, 78, 107, 125, 126, 133, 143]. При мониторинге дифенина и карбамазепина можно пользоваться приведенными нами коэффициентами без поправок на рН. Тем не менее, если планируется длительный мониторинг в слюне, желательно все же определить индивидуальный коэффициент путем двух- трехкратного одновременного измерения препаратов в сыворотке и слюне.
При обработке плазмы или сыворотки для депротеинизации к ней обычно добавляют один объем (или больше) ацетонитрила или метанола с последующим перемешиванием и интенсивным центрифугированием. Метод предельно прост, но не свободен от недостатков: во-первых, происходит разбавление и соответствующее снижение чувствительности, во-вторых, даже интенсивное центрифугирование не позволяет полностью избавиться от мешающих соединений и в результате на хроматограмме появляется обширный «грязный» пик, затрудняющий идентификацию это-суксимида и фенобарбитала. Предложенное нами добавление кристаллического сульфата аммония в значительной мере устраняет эти проблемы (принцип высаливания). Степень экстракции стабильна и в силу этого, нет необходимости в использовании внутреннего стандарта. Менее стабильные показатели наблюдаются при SPE клоназепама, поэтому при экстракции желательно использовать внутренний стандарт. Например, карбамазепин, как это показано на приведенной хроматограмме. Можно в качестве внутреннего стандарта использовать диазепам, время удерживания которого в конкретной хроматографической системе примерно в 1,5 раза больше, чем клоназепама. Нижний предел чувствительности определения клоназепама - около 5 нг при 200 нм. Селективность и отчасти чувствительность определения можно повысить, детектируя клоназепам при 215 или 308 нм [127], однако, в этом случае нужно будет поменять внутренний стандарт, взяв вместо диазепама (Алпах=240 нм) нитразепам (А,тах=216 нм). К достоинствам метода твердофазной экстракции можно отнести возможность многократного повторного использования картриджа - до тех пор, пока не забьется верхний фильтр и в результате этого резко возрастет сопротивление потоку жидкости.
В рутинных исследованиях мы используем колонки 100 х 3 мм, но можно использовать и 50 х 3 мм, особенно если пациент получает один препарат. Благодаря этому, скорость анализа может возрасти более чем в 2 раза (за счет увеличения скорости потока элюента). Метод вполне может быть адаптирован и для микроколоночной хроматографии (хроматографы «Милихром», колонки 80 х 2 мм или 60 х 2 мм). Мы используем Separon Super СІ8 (Tessek, Praha), самый недорогой из качественных обращенно-фазных сорбентов. Диаметр частиц 7 мкм, а не 5 мкм, как это обычно принято. Преимущества 7 мкм - почти в 2 раза меньшее давление при практически том же разрешении.
Для ВЭЖХ-анализа противоэпилептических препаратов, используют монокомпонентные элюенты типа метанол - вода или ацетонитрил - вода [57, 82, 83]. Иногда вместо воды используют фосфатный буфер с рН 6-7. Он необходим при работе с короткими колонками, на которых могут неполностью разделяться дифенин и карбамазепин. Однако без буфера можно обойтись, перейдя на двухкомпонентный элюент, состоящий из ацето-нитрила - метанола (или изопропанола) — воды, который дает гораздо лучшее разделение, чем монокомпонентные элюенты. И не только для противоэпилептических препаратов.
Определение этосуксимида, фенобарбитала, дифенина и карбамазепина в сыворотке крови
Наблюдение 1. Пациент Д., 22 года. Длительность заболевания 8 лет. Диагноз: Криптогенная эпилепсия с редкими судорожными приступами типа ГТКП, преимущественно утренними. Частота - 1 раз в месяц. Первично-генерализованная эпиактивность на ЭЭГ (пик-волна 3/сек). Миопия высокой степени. Лечился нерегулярно. В последние два года постоянно принимает бензонал 50 мг на ночь, концентрация фенобарбитала в сыворотке крови - 11,4 мкг/мл. Учитывая терапевтическую концентрацию и неэффективность, бензонал заменен дифенином 300 мг в сутки на ночь. Мониторинг через 2 месяца: уровень в сыворотке крови 30 мкг/мл, клиническое ухудшение - частота приступов возросла до 2 в месяц. Попытка перейти на монотерапию вальпроатом по 1800 мг в сутки также оказалась безуспешной. После этого перешли на комбинацию фенобарбиталом и дифенином, 100 и 300 мг в сутки соответственно. Мониторинг через 1 год -концентрация фенобарбитала 12 мкг/мл и дифенина 11 мкг/мл, приступы отсутствуют (полная ремиссия приступов в течение 1 года).
Этот случай мы поначалу сочли относительно простым. Пациент тоже недооценивал ситуацию и лечился нерегулярно. Однако выявилась резистентность к монотерапии барбитуратами, вальпроатом и дифенином. Более того, монотерапия дифенином вызвала даже временное ухудшение. Потому были большие сомнения по поводу комбинированной терапии фенобарбиталом и дифенином - если первый из них неэффективен, а второй дает ухудшение, то чего можно ожидать от комбинации? Тем не менее, комбинация этими препаратами привела к отличному клиническому результату. Наблюдение 2. Пациент Н., 34 года. Длительность заболевания -полгода. Инвалид 1 группы. Диагноз: Симптоматическая эпилепсия (последствия ушиба головного мозга с последующей трепанацией и удалением субдуральной гематомы) с диффузными ГКТП с частотой 1-2 раза в месяц, диффузными общемозговыми изменениями на ЭЭГ, киста в левой лобно-теменной области 4x5 см), моторная афазия, левосторонний геми-парез. На момент исследования получал карбамазепин 600 мг в сутки, концентрация в сыворотке крови 6,3 мкг/мл (терапевтическая). До этого в течение 3 месяцев получал вальпроат по 900 мг в сутки в течение 3 месяцев. Переведен на комбинированную терапию фенобарбиталом 100 мг в сутки и дифенином 250 мг в сутки. При мониторинге через месяц концентрация их в крови составила 27,6 и 23,0 мкг/мл соответственно, а клинически отмечено отсутствие приступов в течение этого месяца и постепенное восстановление речи. Однако через 2 недели появилось головокружение, шатание при ходьбе и дезориентация. Концентрация фенобарбитала и дифенина составила 21,0 и 50,0 мкг/мл при тех же дозах. На основании результатов мониторинга, доза фенобарбитала снижена до 75 мг, а дифенина до 200 мг. Побочные эффекты исчезли, речь продолжала улучшаться, гемипа-рез уменьшился, приступов не было в течение 3 месяцев. Мониторинг через полгода: концентрация фенобарбитала 11,2 мкг/мл, дифенина 18,3 мкг/мл, речь почти полностью восстановилась, настроение улучшилось (ранее неоднократно высказывал суицидальные идеи), приступы отсутствуют в течение 6 месяцев.
Наблюдение 3. Пациент В., 7 лет. Длительность заболевания 5 лет. Диагноз: Симптоматическая фокальная эпилепсия (киста прозрачной перегородки - МРТ), частые диффузные приступы (1-3 раза в день), с наклонностью к серийности и неоднократными эпистатусами ГКТП в анамнезе, очагом эпиактивности в левой височной области, умеренная гидроцефалия, злокачественное течение. В течение 5 лет получал практически все современные противоэпилептические препараты в разных дозах и комбинациях, в том числе и вальпроат 900 мг в сутки. На момент обследования получал фенобарбитал 100 мг в сутки, бензонал 100 мг в сутки и карбамазепин 400 мг в сутки в течение 6 месяцев. Концентрация фенобарбитала в сыворотке крови 18,6 мкг/мл, карбамазепина 1,9 мкг/мл. Сразу переведен на комбинацию фенобарбиталом 100 мг в сутки и дифенином 200 мг в сутки. Мониторинг через 1 месяц: концентрация фенобарбитала 17,0 мкг/мл, дифенина 8,4 мкг/мл. Приступы отсутствуют. Доза дифенина увеличена до 250 мг в сутки. Мониторинг через 1 месяц: концентрация фенобарбитала 12,1 мкг/мл, дифенина 10,6 мкг/мл, приступов нет. Контрольный мониторинг через 1 год: концентрация фенобарбитала 10,1 мкг/мл, дифенина 8,9 мкг/мл. Полная ремиссия приступов в течение 1 года.
Эти два случая могут служить иллюстрацией эффективности комбинации фенобарбиталом с дифенином в случаях органических повреждений мозга (киста лобно-теменной области во втором наблюдении и киста прозрачной перегородки в третьем наблюдении). Во втором случае стоит обратить внимание на сложности подбора доз, в третьем - на относительную резистентность к большинству современных противоэпилептических препаратов. В обоих случаях пациенты получали вальпроат, и, хотя мониторинга его уровня в сыворотке крови не проводили, можно с большой долей вероятности предположить, что концентрация его находилась в пределах терапевтического окна. Особенно в наблюдении 3.
Монотерапия больных эпилепсией фенобарбиталом и дифенином
В большинстве случаев политерапия не нужна как пациентам с установленным впервые диагнозом эпилепсия, так и при хронической эпилепсии с контролируемыми или неконтролируемыми приступами. Монотерапия представляет собой значительный прогресс в фармакотерапии больных эпилепсией, при монотерапии улучшается контроль над приступами исключается взаимодействие лекарств значительно уменьшается риск возникновения побочных реакций, и снижается стоимость лечения По мнению большинства авторов, суммарным итогом монотерапии эпилепсии является улучшение качества жизни [7, 60, 101, 102]. Исследования последних лет также свидетельствуют о явном преимуществе монотерапии [25, 27,53, 131].
Однако при фармакорезистентной эпилепсии не всегда удается достичь эффективного контроля приступов с помощью монотерапии, и нередко возникает необходимость во втором препарате с другим механизмом действия. Монотерапия остается лучшим выбором при выявленной впервые эпилепсии, однако, если эффективного контроля приступов при этом не достигается, рекомендуется рациональная битерапия [7, 89]. На наш взгляд, одной из оптимальных является комбинация фенобарбитала и ди-фенина. Комбинированная терапия фенобарбиталом и дифенином свидетельствует о возможности наступления стойкой ремиссии приступов даже при фармакорезистентной эпилепсии с органическим повреждением мозга (последствия нейротравмы, кисты, опухоль).
С позиции фармакодинамики, фенобарбитал и дифенин обладают разным механизмом действия: барбитураты реализуют свое действие через ГАМК-ергические системы путем активации хлорных каналов, дифенин инактивирует натриевые каналы [66, 94]. Фенобарбитал и дифенин потенцируют противосудорожное действие друг друга в экспериментальных [140] и клинических наблюдениях [79, 119, 120, 154].
С позиции фармакокинетики, оба препарата являются индукторами печеночных микросомальных ферментов и тем самым способствуют взаимной инактивации друг друга [46, 79]. В силу этого, конечный результат фармакокинетического взаимодействия трудно предсказуем и добиться эффекта можно только при применении многократного мониторинга их уровня в крови с параллельной коррекцией дозы не более чем на 25%. Особые трудности возникают с подбором дозы дифенина у детей, которым требуются большие дозы на кг веса по сравнению с взрослыми [154]. Мы наблюдали 7-летнюю девочку, получавшую фенобарбитал и дифенин. Концентрация фенобарбитала (суточная доза 75 мг, однократно, на ночь) находилась на достаточно стабильном уровне (10-12 мкг/мл), уровень же дифенина (суточная доза 300 мг, однократно, на ночь) колебался от 7 до 14 мкг/мл непредсказуемым образом. Попытка увеличения дозы дифенина до 350 мг, приводила к повышению уровня дифенина в крови до 51 мкг/мл. Только после проведения 16 мониторингов уровня препаратов в крови удалось выработать специальную схему и стабилизировать уровень дифенина в сыворотке крови.
С позиции фармакоэкономики, комбинация фенобарбитала и дифенина гораздо предпочтительнее, например, монотерапии вальпроатом или карбамазепином, не говоря уже о дорогостоящих противоэпилептических препаратах последнего поколения. К тому же из 16 наблюдаемых нами больных с относительной фармакорезистентностью 6 получали вальпроат в комбинации с другими препаратами или в варианте монотерапии без клинического эффекта. Таким образом, комбинация фенобарбитала и дифенина может являться средством выбора при неэффективности применения вальпроата. Несмотря на достаточно высокую эффективность фенобарбитала в сочетании с дифенином, необходимо предостеречь от чрезмерного увлечения предлагаемой комбинацией по следующим соображениям:
Прежде чем назначать комбинацию фенобарбитала и дифенина, желательно убедиться в относительной фармакорезистентности больных эпилепсией, для чего необходимо применить разные варианты монотерапии дифенином, карбамазепином или вальпроатом в максимальных дозах и обязательно под контролем уровня препаратов в сыворотке крови. Желательно, чтобы концентрация препарата соответствовала верхней границе терапевтического «окна» или немного превышала ее; так верхний предел терапевтической концентрации для дифенина составляет 20 мкг/мл, 12 мкг/мл - для карбамазепина и 100 мкг/мл - для вальпроата.
Комбинация фенобарбитала и дифенина у больных эпилепсией является своеобразной "терапией отчаяния" и назначается, как правило, пожизненно, и после отказа от неё эффективность фармакотерапии другими про-тивоэпилептическими препаратами значительно снижается.
Индивидуальный подбор доз фенобарбитала и дифенина у больных эпилепсией должен осуществляться только с применением лекарственного мониторинга уровня препаратов в сыворотке крови.
![Комплексный анализ и оптимизация применения антибактериальных средств в многопрофильном стационаре на основании данных фармакокинетических, фармакоэпидемиологических и микробиологических исследований [Электронный ресурс]](/i/i/4261/193506.png "Комплексный анализ и оптимизация применения антибактериальных средств в многопрофильном стационаре на основании данных фармакокинетических, фармакоэпидемиологических и микробиологических исследований [Электронный ресурс] Александрова Татьяна Владимировна")
