Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиологическая характеристика артериальной гипертонии 12
1.2. Система «лекарственного страхования» в Республике Коми 12
1.3. Влияние антигипертензивной терапии на продолжительность жизни и предупреждение основных ССО 12
1.4. Фармакоэпидемиология АГ 16
1.4.1. Структура врачебных назначений 16
1.4.2. Приверженность пациентов к лечению 19
1.4.3. Достижение целевых цифр АД 22
1.5. Фармакоэкономические аспекты лечения АГ 23
1.6. Качество жизни больных с АГ 27
1.7. Организация лекарственного обеспечения в условиях ДЛО 28
2. Материалы и методы 30
2.1. Структура исследования 31
2.2. Половозрастная структура и клинические характеристики больных 34
2.3. Используемые методики 39
2.3.1. Одномоментные аналитические фармакоэпидемиологические исследования 39
2.3.2. Ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование 40
2.3.3. Фармакоэкономаческий анализ централизованных закупок 40
2.3.4. Методы статистической обработки данных 41
3. Фармакоэпидемиология врачебных назначений 43
3.1.Общие сведения о врачах 43
3.2. Структура назначений разных классов антигипертензивных препаратов 45
3.3. Анализ назначений при моно-, двух - и трехкомпонентнои терапии 47
3.4. Лечение АГ с учетом осложнений и сопутствующей патологии 52
4. Оценка эффективности лечения пациентов с АГ 55
4.1. Оценка исходного и достигнутого АД по результатам анализа первичной медицинской документации 55
4.2. Сравнение выраженности антигипертензивного действия препаратов из различных клинико-фармакологических групп и их комбинаций 57
4.3. Сравнение эффективности лечения АГ у различных категорий больных 66
4.4. Факторы, влияющие на достижение целевого уровня АД 66
5. Приверженность больных к лечению 73
5.1. Фармакоэпидемиологическое исследование предпочтений пациентов 73
5.2. Оценка комплаентности больных 76
5.3. Субъективная оценка безопасности и эффективности действия антигипертензивных препаратов 82
5.4. Готовность платить за лечение 84
5.5. Качество жизни больных АГ 85
6 Фармакоэкономическая оценка хронологической динамики централизованных закупок антигипертензивных препаратов 90
6.1. Структура централизованных закупок в 1996-2004г.г 91
6.2. Анализ клинико-фармакологических групп 93
6.3. Фактическое лекарственное обеспечение и расчет потребности 96
7. Анализ сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в 1994-2004г.г 99
7.1. Сравнительная оценка заболеваемости 99
7.2. Сравнительный анализ смертности 102
8. Заключение и обсуждение результатов 106
Выводы 121
- Система «лекарственного страхования» в Республике Коми
- Половозрастная структура и клинические характеристики больных
- Сравнение выраженности антигипертензивного действия препаратов из различных клинико-фармакологических групп и их комбинаций
- Анализ клинико-фармакологических групп
Введение к работе
Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний [120, 181, 73], прогрессирование которого спряжено со снижением качества жизни пациентов [96, 93] и значительным увеличением числа сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [133]. В мире прослеживается устойчивая тенденция к росту заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых осложнений АГ [84]. Своевременная диагностика артериальной гипертонии, адекватная борьба с факторами риска и своевременное рациональное лечение предотвращает прогрессирование заболевания и развитие связанных с ним осложнений [231, 224, 283, 215, 243, 264]. Приверженность антигипертензивной терапии является залогом успешного лечения заболевания, уменьшением частоты развития осложнений. Одним из ведущих факторов, оказывающим влияние на комплаенс, является отсутствие средств [55].
В Республике Коми в 1994-2004 гг. созданы хорошие предпосылки для
амбулаторного лечения АГ в условиях системы «лекарственного
страхования», предусматривавшего бесплатное лекарственное обеспечение
при амбулаторном лечении всех категорий населения, в том числе больных
артериальной гипертонией, что было в то время уникальным явлением в
Российской Федерации [12, 163]. Лекарственное обеспечение
осуществлялось путем централизованных закупок лекарственных препаратов, поставки их на производственно - складской комплекс Аптечного управления Минздрава Республики Коми с последующим распределением в бюджетно-страховые аптеки и отпуском населению по бесплатным рецептам.
Лекарственное обеспечение является одной из существенных статей расходов системы здравоохранения [23]. Значительные финансовые затраты и неудовлетворенность состоянием современного здравоохранения
вызывают беспокойство и являются серьезной проблемой во всем мире [2, 111,112,129].
Осуществление Федеральной программы дополнительного лекарственного обеспечения подчеркивает необходимость рационального использования ресурсов, мониторинга эффективности внедрения фармакотерапевтических программ, внедрение индикаторов качества лечения больных [35].
В связи с этим поиск оптимальных экономически обоснованных подходов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний и, в первую очередь, артериальной гипертонии на амбулаторном этапе в условиях бесплатного лекарственного обеспечения больных представляется весьма актуальным.
Цель работы
Обосновать клинические и организационные подходы к обеспечению рациональной фармакотерапии артериальной гипертонии на региональном уровне (на примере Республики Коми).
Задачи
Изучить структуру врачебных назначений антигипертензивной терапии в условиях «лекарственного страхования» и ДЛО, оценить эффективность лечения.
Провести фармакоэкономический анализ централизованных закупок антигипертензивных препаратов в условиях «лекарственного страхования» в 1996-2004 гг.
Оценить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в Республике Коми в сравнении с аналогичными показателями по Российской Федерации в среднем на протяжении 1996-2004 гг.
Определить уровень комплаенса и качества жизни больных АГ при бесплатном лекарственном обеспечении.
На основании полученных результатов дать практические
рекомендации по повышению качества лекарственной терапии в условиях
бесплатного лекарственного обеспечения.
Научная новизна
Впервые в регионе дана фармакоэпидемиологическая оценка терапии АГ на основании изучения структуры централизованных закупок, врачебных назначений и фактического использования антигипертензивных препаратов в условиях «лекарственного страхования» и дополнительного лекарственного обеспечения.
На региональном уровне оценена эффективность антигипертензивной терапии в клинической практике, проведено исследование комплаенса и качества жизни больных, выявлены основные причины недостаточной эффективности терапии АГ.
Предложена научно обоснованная формула расчета объема антигипертензивных лекарственных препаратов для централизованных закупок на основании результатов фармакоэпидемиологического анализа и численности больных АГ. Даны практические рекомендации по повышению качества лекарственной терапии в условиях бесплатного лекарственного обеспечения.
Практическая значимость
Проведен комплексный фармакоэпидемиологический и
фармакоэкономический анализ клинической практики лечения артериальной гипертонии в условиях бесплатного лекарственного обеспечения на протяжении 11 лет. Определены уязвимые стороны организации и практики лечения артериальной гипертонии на амбулаторном этапе в условиях «лекарственного страхования».
Клинико-экономический анализ типичной практики лечения артериальной гипертонии в условиях бесплатного лекарственного обеспечения позволил выработать научно-обоснованные подходы к организации лечения больных артериальной гипертонией, направленные на снижение риска сердечно-сосудистых осложнений.
Предложена методика расчета необходимого объема закупок антигипертензивных лекарственных препаратов для бесперебойного
лекарственного обеспечения больных АГ, организация мониторинга рациональности врачебных назначений и эффективности лечения АГ.
Положения, выносимые на защиту
В сложившейся практике лекарственной терапии АГ в Республике Коми, наряду с положительными, имеются и отрицательные тенденции: при использовании современных лекарственных препаратов имеет место применение нерациональных комбинаций ЛС, заниженных суточных доз препаратов, в результате чего не достигнуто достаточного уровня целевого АД.
Причинами недостаточной эффективности лечения АГ в условиях бесплатного лекарственного обеспечения в Республике Коми являются организационные, клинические и социальные факторы: отсутствие до 2003 г. формулярной системы, перебои с лекарственным обеспечением больных, низкий уровень осведомленности пациентов о заболевании и приверженности их к назначенному лечению, несвоевременное начало лечения АГ.
Внедрение научно обоснованной формулярной системы на региональном уровне сопровождается улучшением доступности и качества лекарственной помощи больным АГ.
Апробация работы
Фрагменты исследования представлены в докладах на XI Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2004), на V Всероссийском конгрессе "Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия" (Москва, 2003), на научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2004), в региональном симпозиуме в рамках Международного северного социально-экологического конгресса «Культурная и природная палитра северных
территорий России»; на научных конференциях Коми филиала Кировской Государственной медицинской Академии.
Публикации
По результатам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе в центральных научных медицинских журналах - 3, в региональных журналах-5.
Внедрение
Результаты исследования внедрены в лечебный процесс МУЗ «Центральная поликлиника г. Сыктывкара», МУЗ «Городская больница № 2 г. Ярославля» и в работу Министерства здравоохранения Республики Коми.
Система «лекарственного страхования» в Республике Коми
Республика Коми имеет уникальный опыт организации бесплатного лекарственного обеспечения всего населения на амбулаторном этапе лечения в течение 1994-2004 гг. [163]. В 1994 году в республике разработана концепция реформирования лекарственного обеспечения путем организации системы «лекарственного страхования» [12], которая заключалась в организации бесплатного лекарственного обеспечения практически всех категорий граждан на территории республики, в том числе и сверх категорий, определенных Постановлением Правительства РФ от 30.07.1994г. №890. Министерство здравоохранения Республики Коми формировало заказ на лекарственные средства и осуществляло централизованные закупки лекарственных препаратов, Аптечное управление создавало запас медикаментов на производственно-складском комплексе и распределяло их по бюджетно-страховым аптекам республики; отработаны схемы движения денежных средств и медикаментов, организован контроль льготной рецептуры [163]. Формулярная система начала функционировать в республике с 2003 года. Целью лечения артериальной гипертонии является предотвращение заболеваний сердечно-сосудистой системы и улучшение качества жизни. Принципы немедикаментозного лечения АГ заключаются в отказе от курения, снижении избыточной массы тела, уменьшении употребления поваренной соли и алкоголя, комплексной модификация диеты, увеличении физической активности [120]. Проведенные многоцентровые исследования однозначно подтвердили необходимость проведения регулярной антигипертензивной терапии. В ряде крупнейших исследований обнаружено достоверное снижение общей и сердечно-сосудистой смертности, частоты развития инсультов и инфарктов миокарда при медикаментозном лечении АГ: SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) [194], MATH (Modem Approach to the Treatment of Hypertension) [232], STONE (Shanghai Trial of Nifedipine in the Elderly) [221], SYST-EUR (Systolic hypertension - Europe) и SYST-China (Systolic hypertension in the elderly: Chinese trial) [202], INSIGHT, HOT [205], ELSA [249], NORDIL [224], ALLHAT [283], FEVER [215], PREVENT, STOP-Hypertension (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension) [210], CASTEL (Cardiovascular Study in the Elderly) [199], ACCT (Amodipine Cardiovascular Community Trial) [231]. Среди рекомендованных групп антигипертензивных средств ведущее место занимают ингибиторы АПФ, эффективность которых во многом определяет результаты проводимой терапии [72].
Влияние ингибиторов АПФ на снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности доказано в многочисленных исследованиях, в частности: CARE (Clinical Altace Real-world Efficacy) [210], HOPE - рамиприл, TROPHY и ATLAS [243] - лизиноприл. В результате приема иАПФ отмечено достоверное снижение риска развития инфаркта миокарда на 9% по сравнению с антагонистами ангиотензина 2 [286]; применение антагонистов Са++ или ингибиторов АПФ приводит к снижению риска инсульта на 11% по сравнению с использованием бета-блокаторов и/или диуретиков либо плацебо [289]. Согласно национальным рекомендациям [120], в качестве препаратов первого ряда фармакотерапии АГ рекомендуются бета- блокаторы [71]. В исследованиях HAPPHY [292] и MAPHY лечение метопрололом больных с диастолическим АД 100-130 мм рт.ст. давало достоверно более существенное снижение общей смертности, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, ИБС и инсульта, чем лечение диуретиками [291]; доказано преимущество пролонгированных форм метопролола в комплексной терапии АГ [136]. Терапия конкором улучшает клиническое состояние пациентов и качество жизни [28, 54, 173, 184], показана при сочетании хронического бронхита и артериальной гипертензии [100, 158]. В исследовании HANE бета-адреноблокаторы и диуретики по антигипертензивной активности не уступали антагонистам кальция и препаратам иАПФ [266]; в то же время доказано значительно меньшее влияние бета-блокаторов по сравнению с другими антигипертензивными средствами на частоту развития инсульта при отсутствии преимуществ в профилактике инфаркта миокарда и смертельных исходов [234]. В исследовании ALLHAT, проведенном у больных АГ с высоким риском развития неблагоприятных исходов [58, 209], тиазидные диуретики при лечении артериальной гипертонии превосходили амлодипин и лизиноприл по влиянию как минимум на одно главное сердечно-сосудистое осложнение [284, 252]. Результаты клинических исследований положены в основу Американских рекомендаций (JNC 7) [45]: тиазидные диуретики должны использоваться у большинства пациентов с неосложненной гипертонией. С другой стороны, в исследовании PHYLLIS на фоне применения гидрохлортиазида происходило прогрессирование атеросклероза сонных артерий, тогда как прием ингибитора АПФ не сопровождается такими изменениями [254, 295]. До недавнего времени считалось, что любые антигипертензивные средства, рекомендованные в качестве препаратов первого ряда, одинаково эффективны в снижении риска осложнений ССЗ [100, 223, 246, 257]; в исследовании TOMHS [258] эналаприл, амлодипин, ацебутолол и хлорталидон сопоставимо снижали артериальное давление.
В последние годы в клинических исследованиях не только подтверждается высокая эффективность и безопасность антагонистов кальция, но и демонстрируется наличие у них антиатеросклеротического действия [81] и эффекта снижения центрального АД [198], что расширяет область применения антагонистов кальция, значительно повышая их клиническую ценность [67]. Прием ингибиторов АПФ по сравнению с плацебо сопровождался снижением риска возникновения инсульта на 16%, в то время как применение антагонистов Са++ по сравнению с плацебо снижает риск инсульта на 35% [289]. По переносимости амлодипин может превосходить другие известные антагонисты Са++: у пожилых больных АГ через год лечения в группе амлодипина вероятность прекращения терапии оказалась на 21% ниже, чем в группе фелодипина [247]. Одним из популярных препаратов амлодипина на российском рынке является нормодипин [82], который можно рассматривать в качестве препарата первой линии для лечения АГ [47]. Для достижения целевого уровня АД, как правило, необходимо применение более одного антигипертензивного препарата. Поэтому сегодня правильнее говорить не о преимуществах одного класса антигипертензивных препаратов над другим, а о преимуществах определенных типов комбинированной гипотензивной терапии. В исследования ASCOT- BPLA [212] в группе амлодипина в сочетании с периндоприлом частота инсульта была на 23% ниже, чем в группе атенолола в сочетании с бендрофлуметиазидом, что подтверждает ранее полученные данные о более высокой эффективности профилактики инсульта, основанной на применении антагонистов Са++. Наиболее эффективная профилактика инсульта достигается при сочетанном применении антагониста кальция, ингибитора АПФ и статина: по сравнению с использованием бета-блокаторов и диуретика сочетанное применение амлодипина, периндоприла и аторвастатина приводило к снижению относительного риска развития фатального и нефатального инсульта на 44% [195]. В исследования ELVERA доказано антиатеросклеротическое действие препаратов амлодипина и лизиноприла. Начальная терапия комбинацией препаратов из групп иАПФ и антагонистов Са++ более эффективна по сравнению с монотерапией каждым из них [229]. Согласно современным представлениям, оптимальная тактика комбинированной гипотензивной терапии у многих больных включает сочетанное применение длительно действующего антагониста Са++ и ингибитора АПФ [38]. В американских и европейских рекомендациях подчеркивается необходимость избегать, по возможности, тактики переключения пациента с одного лекарственного препарата на другой [17].
Половозрастная структура и клинические характеристики больных
В 2003 году в исследовании приняли участие 424 человека, в том числе 364 женщины, что составляет 85,85%, и 60 мужчин (14,15%). Средний возраст больных составил 56,4±11,8 лет, средний возраст мужчин составил 56,16 ±1,1 лет, женщин - 56,48±0,6 лет. Во втором исследовании участвовало 198 человек (средний возраст 59,5±0,9 лет), в том числе 152 женщины (средний возраст 59,3±0,6 лет) и 46 мужчин, средний возраст которых составил 57,4±0,9 лет. По возрастному и половому составу статистически значимых различий в группах больных 2003 г. и 2005 г. не выявлено. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 2. Пациенты, относящиеся к категории граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, по сравнению с гражданами, не имеющими такого права, достоверно старше по возрасту (р 0,001), имеют больший стаж заболевания АГ (р 0,05); среди них чаще встречаются больные АГ 3 стадии (р 0,001), 3 степени (р 0,001), с риском развития осложнений 4 (р 0,001). В анамнезе у них достоверно чаще имеются сердечно-сосудистые осложнения АГ (р 0,001), наличие инвалидности и сопутствующие заболевания (р 0,001). По специально разработанной анкете в 2003 и 2005 году проведен опрос пациентов с АГ в амбулаторных условиях. Критериями включения в исследование являлись диагноз АГ, длительность заболевания более 3 лет и непрерывная антигипертензивная терапия более года. Анкетирование проводилось в поликлиниках городов и районов Республики Коми. В 2003 году опрос пациентов осуществлялся путем их интервьюирования, т.е. со слов пациента заполнялась специально разработанная для этого анкета, которая представляла собой профильный специализированный опросник. Помимо вопросов о поле и возрасте пациента, в анкету были включены вопросы о длительности АГ, уровне АД, о наличии ССО и сопутствующей патологии, характере и особенностях их фармакотерапии. Особый акцент делался на фармакотерапию АГ. Выяснялось, какие именно препараты назначались, степень исполнения пациентом врачебных предписаний, в случае их невыполнения уточнялись причины. Кроме того, пациенту задавался вопрос о самолечении АГ. В 2005 году опрос пациентов осуществлялся по предыдущей анкете, расширенной и дополненной. В этой же анкете содержались три визуально аналоговые шкалы, построенные согласно психометрической теории. Данные шкалы заимствованы из опросника Euro-Qol-5D.
Каждая шкала была представлена одной градуированной линией с двумя фиксированными точками на ее концах, изображающими состояния абсолютного, максимально возможного (1,0) и наихудшего, минимально допустимого (0,0) уровня здоровья. Респондентов просили отметить состояние своего самочувствия на этих ВАШ. Шкалы отображали соответственно уровень самочувствия до лечения, на текущий момент (действительное), а также на прогнозируемое будущее (через 1 год) при неизменном виде антигипертензивной терапии. На основании значений этих шкал рассчитывались показатели субъективной оценки пациентов - фактической и прогностической. Данные опроса были дополнены анализом врачебных назначений в амбулаторных картах больных. Оценивалось качество жизни больных по международному опроснику SF-36, который позволяет описать общее состояние здоровья в виде5 профиля. Опросник SF-36 относится к общим опросникам, которые в настоящее время наиболее часто используются в клинических исследованиях во всем мире. Изучались социальные аспекты качества жизни больных АГ (жизнеспособность, социальная активность, ролевое эмоциональное функционирование, социальное функционирование) и физические аспекты (физическая активность, ролевое физическое функционирование, боль, общее здоровье). В целях определения предпочтений врачей при назначении больным антигипертензивной терапии в 2003 году проведен опрос 104 врачей-терапевтов и кардиологов по специально разработанной анкете, предусматривающей включение вопросов о поле, возрасте, специальности, образовательном уровне врача. Особое внимание уделено назначению врачами групп антигипертензивных препаратов больным в зависимости от возраста, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний пациента. В 2005 году у опрошенных больных проведено ретроспективное описательное фармакоэпидемиологическое исследование по данным первичной медицинской документации, включавшее в себя анализ длительности АГ, наличие осложнений, сопутствующей патологии, количества посещений врача за последний год, предшествующей терапии, лечения сопутствующих заболеваний, определения уровня АД на приеме и до начала текущей антигипертензивной терапии, врачебных назначений в момент настоящего визита (торговое наименование препарата, среднесуточная доза, длительность приема). Для накопления данных и их обработки использовалась программа базы данных под управлением Microsoft. Статистическая обработка результатов выполнялась посредством методов описательной статистики.
Исследование выполнялось на основании анализа поступления сердечно-сосудистых препаратов на производственно-складской комплекс Аптечного Управления Министерства здравоохранения Республики Коми за период 1996-2004 гг. Для оценки структуры затрат на лекарства использован ABC-, VEN- и частотный анализ. Оценены результаты внедрения в регионе с 2003 г. формулярной системы и участия клинического фармаколога в формировании структуры затрат на антигипертензивные лекарственные средства. Анализ проведен с позиции экономических интересов системы здравоохранения Республики Коми, в соответствии с требованиями ОСТа «Клинико-экономические исследования. Общие положения», 2002 г. 2.3.4. Методы статистической обработки данных На всех этапах работы осуществлялся статистический анализ полученных результатов. Для этого использовались различные методы описательной и аналитической статистики. Практически для всех сравниваемых групповых показателей использовалось их выражение в виде средних арифметических значений и стандартных ошибок средних значений (М±т). В случае если показатели были представлены в %, например, при определении количества больных, достигших целевых уровней АД, показатель т рассчитывался как стандартная ошибка доли, т.е. стандартная ошибка среднего значения относительных величин (долей). При проведении одномоментного аналитического фармакоэпидемиологических исследования, а также для сравнения количественных показателей (АД, возраст, показания ВАШ и т.д.) нескольких групп применялся однофакторный дисперсионный анализ. Если его результаты выявляли отсутствие однородности исследуемого признака, в этом случае выполнялся сравнительный анализ, основанный на критерии Ньюмана-Кейлса. Анализ качественных признаков осуществлялся с помощью непараметрического метода - % . При малом числе наблюдений ( 5) применялся двусторонний вариант точного критерия Фишера. Для сравнения относительных величин (долей) применялся z-критерий. Для оценки статистической значимости различий количественных показателей двух групп использовался t-критерий Стыодента. Оценка результатов исследования с помощью всех вышеперечисленных статистических методов, реализованных в специализированных прикладных программных пакетах (BIOSTAT), осуществлялась на IBM совместимом персональном компьютере.
Сравнение выраженности антигипертензивного действия препаратов из различных клинико-фармакологических групп и их комбинаций
Более детальный анализ антигипертензивной активности препаратов, относящихся к основным фармакологическим группам, проводился при монотерапии АГ (таблица 13). Уровни исходных САД и ДАД не имели статистически значимых отличий во всех сравниваемых группах. В процессе лечения препаратами всех представленных клинико-фармакологических групп отмечалось достоверное (р 0,05) снижение уровней САД и ДАД. Во всех сравниваемых группах достоверно не отличались и уровни достигнутого ДАД. Сравнение выраженности гипотензивной активности этих групп, представленной в процентном снижении АД, не выявило различий статистически значимого характера, хотя отмечаются тенденции более эффективного действия ингибиторов АПФ. Далее осуществлялся внутригрупповой сравнительный анализ антигипертензивной активности препаратов. Алгоритм статистического анализа результатов также включал подгрупповое (по препаратам) сравнение с помощью дисперсионного анализа, а при выявлении неоднородности применялся критерий Ньюмена-Кейлса. Для сравнения средних показателей между группами также использовался t-критерий. Сравнение выраженности антигипертензивного действия иАПФ, представленных препаратами эналаприла, каптоприла, лизиноприла и фозиноприла, показало, что в группах пациентов, которым эти лекарственные средства были назначены в качестве монотерапии, имелись некоторые отличия в снижении уровня АД (таблица 14). Анализ достигнутых значений САД и ДАД при приеме перечисленных препаратов не выявил достоверных различий. В качестве одного из критериев эффективности действия изучаемых препаратов был исследован показатель достижения у пациентов целевых уровней АД. Эти показатели для сравниваемых групп пациентов, выраженные в процентах, представлены в таблице 15. Применяемые для монотерапии бета-адреноблокаторы были представлены препаратами атенолола (атенололом), пропранолола (анаприлином), бисопролола (конкором), метопролола (эгилоком). Сравнение общих средних исходных и достигнутых показателей АД в этих группах достоверных различий не выявило (таблица 18). Клиническая эффективность бета-адреноблокаторов оценивалась также по процентному показателю количества пациентов, у которых в ходе лечения достигался целевой уровень АД (таблица 19). Достижение у всех пациентов целевого уровня ДАД было отмечено в подгруппе пациентов, получавших анаприлин (пропранолол).
Необходимо отметить, что в этой подгруппе отмечался наименьший уровень также и исходного АД. Из-за значительной вариабельности изучаемого признака не было обнаружено достоверных различий при сравнении общих средних значений групп атенолола, конкора и пропранолола. Двухкомпонентная терапия представлена различными сочетаниями групп антигипертензивных препаратов. Нерациональное назначение препаратов из одних и тех же фармакологических групп выявлено в 20,4%, в том числе - 2 ингибитора АПФ - 18,8%), 2 диуретика и бета-блокатора - по 1,35%; у них показатели эффективности не определялись. Средние показатели исходного, достигнутого уровней АД и степень снижения АД представлены в таблице 20. Исходные и достигнутые уровни САД и ДАД, а также показатели антигипертензивнои активности в сравниваемых подгруппах не имели достоверных отличий. Трех- и четырехкомпонентная терапия представлена различными сочетаниями групп антигипертензивных препаратов. Средние показатели исходного, достигнутого уровней АД и степень снижения АД представлены в таблице 21. 170,1±3,4/98,8±1,1 мм рт. ст. в группе пациентов, не имеющих такого права, достоверно снизился под воздействием лечения и составил соответственно 150,7±2,7/92,2±2,4 и 143,4±2,2/89,6±1,4 мм рт.ст. (р 0,001 по САД и р 0,05 по ДАД). Достигнутый уровень САД в группе больных, не имеющих право на получение льгот, достоверно ниже (р 0,001). Достоверных различий в уровне достигнутого ДАД в группах больных не выявлено. Значимое снижение уровня АД отмечалось у пациентов обеих групп, получавших различное количество препаратов. Целевой уровень АД достигнут у 38,0% больных, относящихся к категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, и 52,4% пациентов, не имеющих льгот (таблица 23). Уровень САД не более 140 мм рт. ст. достигнут у 44,6% больных, имеющих право на получение государственной социальной помощи и 66,8% пациентов без льгот (р 0,001); уровень ДАД не более 90 мм рт.ст. - у 76,2% больных, имеющих право на получение государственной социальной помощи, и 80,5% пациентов без льгот (различия не достоверны). Доля пациентов, у которых не было достигнуто целевого уровня как САД, так и ДАД, была выше среди больных, имеющих право на получение государственной социальной помощи - 24,6%, чем у пациентов без льгот -12,9% (р 0,05). 4.4. Факторы, влияющие на достижение целевого уровня АД С целью выявления факторов, влияющих на достижение в процессе лечения целевого АД, в настоящей главе проведен анализ различных показателей у лиц, достигших и не достигших целевых цифр АД (таблица 24).
Больные из обеих групп не различались по полу, наличию сопутствующих заболеваний, количеству принимаемых одновременно лекарственных средств. Лица, достигшие в результате лечения целевого уровня АД, по сравнению с другой группой: моложе по возрасту (р 0,05), имеют меньшую длительность заболевания (р 0,001), более низкую стадию и степень АГ (р 0,005), более низкий риск развития осложнений (р 0,001), в анамнезе у этих больных реже встречется инфаркт (р 0,05), инсульт (р 0,05), сердечная недостаточность (р 0,005), наличие инвалидности (р 0,001). Удержание АД на целевом уровне в течение 6-12 недель достигнуто у 2,3% и 2,9% пациентов (таблица 25). Пациенты из обеих групп не различались по соблюдению режима приема препаратов и денежным затратам на приобретение медикаментов. Лица, достигшие целевого уровня АД, по сравнению с пациентами из группы сравнения более осведомлены об осложнениях АГ (р 0,001) и пульсе (р 0,05), имеют меньше факторов риска. На следующем этапе исследования среди выборки в 198 человек ретроспективно оценивались варианты течения АГ: благоприятное течение -61,2% и неблагоприятные исходы - 75 больных (37,9%), которые имели 97 осложнений, в том числе: последствия ОНМК - 23 человека (30,3%), перенесенный инфаркт миокарда - 25 человек (32,9%), наличие ХСН - 49 больных (52,31%) (таблица 26). В группе пациентов с отягощенным анамнезом (ОНМК, ИМ, ХСН) на момент осмотра в 2,53 раза реже отмечается достижение целевого АД (р 0,001), в том числе: с последствиями ОНМК - в 4,5 раза (р 0,05), ИМ - в 2,3 раза (р 0,01), ХСН - в 3,2 раза (р 0,001). Для выявления влияния «устаревших» и основных групп на исходы АГ, проанализирована терапия, предшествовавшая развитию осложнений АГ. Обращает внимание, что среди группы пациентов с осложненным течением чаще применялись устаревшие препараты (в 1,3 раза для ОНМК, в 1,6 - для ИМ, в 1,1 - для ХСН, в 1,3 - для общего числа осложнений, р 0,05). Не принимали препаратов до развития осложнений 22 пациента (29,3%), имевшие 29 осложнений (30,2%) (таблица 27). Уровень АД достоверно снизился под воздействием лечения, у 44% был достигнут его целевой уровень, в том числе у 38% больных, относящихся к категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, и у 52,4% пациентов, не имеющих льгот.
Анализ клинико-фармакологических групп
На основании проведенного расчета потребности выявлено, что процент обеспеченности больных в 1998-2004 гг. менялся от 63,91% в 2000 г. до 23,28% в 2003 г. в зависимости от объемов финансирования антигипертензивных ЛС, которые в 2001-2004 гг. составили 50,6 - 62,7 - 55,1 - 32,7 млн. руб. соответственно. Средний уровень обеспечения составил 33,7±5,2%, в 2004 г. отмечается рост обеспечения по сравнению с 2003 г. с 23,3% до 24,9%. Исходя из того, что фасовка 1 стандартной упаковки антигипертензивных ЛС в основном рассчитана на срок лечения 1 месяц (что подтверждено анализом средних суточных доз) выявлено, что на месячный курс лечения 1 препаратом достаточно в среднем 1 стандартной упаковки ЛС. Расчет годовой потребности количества упаковок антигипертензивных ЛС производился по формуле: Количество упаковок ЛС на год = Количество больных АГх(19,2%х1 -f 37,5%х2 + 40,1%хЗ + 3,2%х4) х 12 месяцев. В структуре закупок антигипертензивных препаратов наблюдался переход от «устаревших» препаратов к основным группам антигипретензивных препаратов, внутри групп - к препаратам с благоприятными фармакодинамическими характеристиками. С 2000 года практически во всех группах по объему закупок лидировали оригинальные, «брендовые» препараты. В то же время до 2003 года основным закупаемым препаратом был моноприл (до 70% от всех антигипертензивных средств) - препарат, который не являлся оптимальным с позиции соотношения «цена- качество», что привело к снижению обеспеченности больных антигипертензивными препаратами. Внедрение в Республике Коми формулярной системы и участие клинического фармаколога в централизованных закупках антигипертензивных ЛС способствовали изменению структуры закупаемых ЛС в пользу препаратов с оптимальным соотношением цены и качества, улучшению фактической обеспеченности больных АГ. Для оценки состояния здоровья населения Республики Коми и определения приоритетных мероприятий проведен сравнительный анализ статистических показателей сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в 1994-2004 гг. в Республике Коми и Российской Федерации. 7.1.
Сравнительная оценка заболеваемости В настоящей главе проведен анализ показателей общей заболеваемости взрослого населения болезнями органов кровообращения в Республике Коми и Российской Федерации с 1994 по 2004 гг. Показатели общей заболеваемости взрослого населения болезнями органов кровообращения представлены в таблице 44. В течение анализируемого периода наблюдается рост заболеваемости взрослого населения сердечно-сосудистыми заболеваниями как по Республике Коми, так и по Российской Федерации. Динамика показателей по Республике Коми менее стабильна: в 1999 году отмечалось снижение заболеваемости ССЗ, после чего наблюдается рост этого показателя. Заболеваемость в Республике Коми ниже аналогичного показателя по Российской Федерации в среднем. Темп роста заболеваемости в сравниваемых группах остается стабильным, различий между темпами роста не наблюдается (рис. 20). Показатели смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы как в Республике Коми, так и Российской Федерации не отличаются стабильностью. До 1997 года по Республике Коми и до 1998 года по Российской Федерации отмечалось стабильное снижение этого показателя с последующим ростом. Смертность населения Республики Коми в 1997 году была в 1,4 раза ниже, чем в Российской Федерации. Эти показатели в Республике Коми существенно ниже, чем в Российской Федерации; в то же время темпы изменения показателей смертности не отличаются в той и другой группе (рис.22). До 1997 года отмечалось снижение смертности от АГ до 1998 года с последующим ростом. Смертность от АГ в Республике Коми ниже, чем в Российской Федерации; темпы изменения показателей смертности не отличаются в той и другой группе. До 1998 года наблюдалось снижение смертности от ИБС в Российской Федерации, до 1999г. - в Республике Коми, после чего - устойчивый рост. В Республике Коми этот показатель существенно ниже, чем в Российской Федерации; темпы изменения не отличаются в той и другой группе. До 1998 года в Республике Коми отмечалось устойчивое снижение смертности от ЦВЗ, после чего последовал подъем с тенденцией к устойчивому росту. На протяжении последних 11 лет отмечается устойчивая тенденция к росту сердечно-сосудистой заболеваемости в Республике Коми и в Российской Федерации в целом. Показатели заболеваемости ИБС, АГ, инфарктом миокарда, ЦВЗ в Республике Коми изначально были ниже, чем по Российской Федерации. Показатели смертности от сердечно-сосудистой патологии характеризуются двухфазной кривой: снижением до 1998 года с последующим прогрессивным ростом. Кривые, характеризующие эти показатели в Республике Коми и Российской Федерации, идут практически параллельно при всех заболеваниях, за исключением инфаркта миокарда. Таким образом, сохраняющаяся неблагоприятная ситуация со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний определяет необходимость дальнейшего совершенствования оказания медицинской помощи этой категории больных. Болезни сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости.
Среди всех причин смерти смертность от сердечно-сосудистой патологии в Российской Федерации составляет более 50%, что превышает таковую в развитых странах [84, 120]. Одним из важнейших отправных пунктов в развитии ССЗ и снижении качества жизни больных принадлежит артериальной гипертонии и ассоциированным с ней заболеваниям: хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца [93, 123]. Своевременная диагностика артериальной гипертонии и адекватная борьба с факторами риска, своевременное рациональное лечение, направленное на достижение целевых цифр артериального давления и защиту «органов-мишеней», предотвращает прогрессирование заболевания и развитие связанных с ним осложнений [264], повышает качество жизни больных [93]. Значительной проблемой является недостаточный контроль АГ в популяции, что не позволяет добиться снижения развития осложнений АГ и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Приверженность антигипертензивной терапии становится залогом успешного лечения заболевания, уменьшения частоты развития осложнений [55]. Существовавшая в Республике Коми в 1994-2004 гг. система «лекарственного страхования» давала возможность проведения адекватного лечения АД на амбулаторном этапе за счет бесплатного лекарственного обеспечения населения [12]. Последнее десятилетие отмечено повышением расходов на оказание медицинской помощи. Затраты в сфере медицинского обслуживания в развитых странах продолжают возрастать примерно на 9% в год, почти в 2 раза обгоняя показатели общей инфляции, что вызывает беспокойство и являются серьезной проблемой во всем мире [2, 111, 112]. Одной из существенных статей расходов системы здравоохранения является лекарственное обеспечение [23]. Осуществление Федеральной программы дополнительного лекарственного обеспечения подчеркивает необходимость рационального использования ресурсов, мониторинга эффективности внедрения фармакотерапевтических программ, внедрение индикаторов качества лечения больных [35]. В связи с этим поиск оптимальных обоснованных подходов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний и, в первую очередь, артериальной гипертонии на амбулаторном этапе в условиях бесплатного лекарственного обеспечения представляется весьма актуальным. Целью настоящей работы является обоснование клинических и организационных подходов к обеспечению рациональной фармакотерапии артериальной гипертонии на региональном уровне (на примере Республики Коми).
![Комплексный анализ и оптимизация применения антибактериальных средств в многопрофильном стационаре на основании данных фармакокинетических, фармакоэпидемиологических и микробиологических исследований [Электронный ресурс]](/i/i/4261/193506.png "Комплексный анализ и оптимизация применения антибактериальных средств в многопрофильном стационаре на основании данных фармакокинетических, фармакоэпидемиологических и микробиологических исследований [Электронный ресурс] Александрова Татьяна Владимировна")
