Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о проблемах нерационального применения антибактериальных препаратов, возможности клинико-экономического анализа в оптимизации выбора лекарственных препаратов (обзор литератры)
1.1. Закуп и потребление лекарственных препаратов в учреждениях здравоохранения
1.2 Клинико-экономический анализ и его возможности в оценке использования антибактериальных препаратов
1.3. Современные проблемы антибактериальной резистентности микроорганизмов
1.4. Опыт формирования политики рационального применения антибактериальных препаратов
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика материала и структуры заболеваемости
2.2.Методы исследования
2.2.1. ABC - анализ
2.2.2. Количественный анализ потребления антибиотиков
2.2.3. VEN-анализ
2.2.4. DDD - методология
2.2.5. Принцип формирования формулярного списка антибактериальных препаратов для многопрофильного лечебно-профилактического учреждения 50
2.2.6. Методы идентификации и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам 53
2.2.7. Методы статистического анализа 54
Глава 3. Результаты комплексного клинико-экономического анализа потребления антибиотиков, инфекционного мониторинга и организационных мероприятий в условиях многопрофильного лечебно -профилактического учреждения
3.1. Роль организационно-методических мероприятий в формировании политики рационального применения антибактериальных препаратов, опыт внедрения 55
3.1.1. Этапы формирования политики рационального применения антибактериальных препаратов на уровне муниципального образования 55
3.1.2. Организационно-методические мероприятия и административно - контрольные меры по внедрению принципов рационального применения антибактериальных препаратов в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении 60
3.2. Клинико-экономический анализ потребления антибактериальных препаратов в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении 64
3.3. Анализ результатов микробиологического мониторинга в отделениях с повышенным потреблением антибактериальных препаратов многопрофильного лечебного учреждения 80
3.4. Сравнительный клинико-экономический анализ закупа и потребления антибактериальных препаратов в лечебно-профилактическом учреждении за три года 99
3.5. Организационно-методические рекомендации по оптимизации работы с антибактериальными препаратами в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении 116
3.5.1. Персональные (отделенческие) формулярные списки антибактериальных препаратов в многопрофильном лечебно-профилактическом 116
3.5.2. Экспертиза качества назначения антибактериальных препаратов 123
Глава 4 Обсуждение результатов исследования 126
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Список литературы 150
- Клинико-экономический анализ и его возможности в оценке использования антибактериальных препаратов
- Принцип формирования формулярного списка антибактериальных препаратов для многопрофильного лечебно-профилактического учреждения
- Этапы формирования политики рационального применения антибактериальных препаратов на уровне муниципального образования
- Сравнительный клинико-экономический анализ закупа и потребления антибактериальных препаратов в лечебно-профилактическом учреждении за три года
Введение к работе
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРОБЛЕМАХ НЕРАЦИОНАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ, ВОЗМОЖНОСТИ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА В ОПТИМИЗАЦИИ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТРЫ) 1.1. Закуп и потребление лекарственных препаратов в
учреждениях здравоохранения
1.2 Клинико-экономический анализ и его возможности
в оценке использования антибактериальных препара
тов
Современные проблемы антибактериальной резистентности микроорганизмов
Опыт формирования политики рационального применения антибактериальных препаратов
Клинико-экономический анализ и его возможности в оценке использования антибактериальных препаратов
Оптимизация системы лекарственного обеспечения, с целью сделать ее доступной и экономически приемлемой является одной из важнейших составных частей реформы Российского здравоохранения. Результаты исследований, проводившихся в нашей стране, показывают, что потребление лекарственных препаратов в лечебно - профилактических учреждениях происходит стихийно, без учета качества и количества требуемых медикаментов, а структура закупа определяется преимущественно ценовой политикой. Между тем, существуют методы, позволяющие в условиях дефицита финансирования проводить отбор необходимых препаратов, с учетом их стоимости и эффективности [2, 14, 15, 18, 23, 27, 36, 37, 38, 39, 40, 71, 171].
В настоящее время инициатива по регулированию применения лекарственных средств возлагается на руководителей учреждений здравоохранения, формулярные комиссии, включающие в себя ведущих специалистов и заведующих лечебными подразделениями [22, 24, 25, 34, 133]. Ныне существующие структуры в лечебных учреждениях не в состоянии проводить комплексный анализ, объединяющий работу нескольких подразделений: лечебных отделений, аптеки, комиссии по управлению качеством а также ряда других подразделений. Важнейшая роль на пути к рациональному обеспечению лечебного учреждения необходимыми лекарственными препаратами принадлежит таким специалистам как «клинические фармакологи». Базовые знания представителей этой новой специальности позволяют профессионально заниматься этой проблемой. [113, 116]. Внедрение нового структурно-функционального подразде 14 ления, каковым является служба клинической фармакологии, в сложившуюся систему оказания лечебно-диагностической помощи, призвано привести к определенному перераспределению функциональных нагрузок, с последующим повышением качества медицинского обслуживания и улучшения условий труда медицинского персонала. На первом этапе предполагается решить ряд финансово-экономических проблем в медицине, связанных с лекарственным обеспечением [14].
В многопрофильных лечебных учреждениях, в вопросах лекарственного обеспечения, значительная роль принадлежит разделу антибактериальных препаратов. Текущий учет закупаемых антибиотиков является наиболее распространенным способом оценки потребления антибиотиков. Но этот вид мониторинга за передвижением лекарственных препаратов в значительной степени зависит от стабильности закупок учреждения, цен производителя, скидок поставщика, и такая оценка лекарственного обеспечения недостаточно стабильна для сравнения потребления антибиотиков внутри и между учреждениями. Качество и безопасность лечебных мероприятий определяют: наличие четких критериев использования лекарственных средств, создание программ контроля над эффективностыо проводимого лечения, проведения мониторинга побочных действий [5, 46, 47, 49, 103, 208, 213, 342]. Затраты, на проведение антимикробной терапии, составляют от 30% бюджета лечебных учреждений [12,27,28, 189,379]. Важнейшим разделом рационального применения лекарственных препаратов является внедрение методических рекомендаций, протоколов, стандартов диагностики и лечения заболеваний [1,26,35,37,38,66,72, 192]. Протоколы и стандарты не являются законченной технологической формой, их следует рассматривать как динамическую методологическую систему, требующую постоянного пересмотра и изменения. Данное положение особенно актуально в отношении антибактериальных препаратов, так как их применение сопряжено с антибиотикорезистентностыо, формуляры этой группы препаратов должны регулярно пересматриваться в соответствии с данными инфекционного мониторинга конкретного лечебного учреждения [64, 147, 156, 174, 298]. Разра 15 ботка и применение точных диагностических схем и подходов к лечению пациентов позволят в кратчайшие сроки провести диагностику, в том числе дифференциальную, и выбрать план ведения конкретного больного. Отправными точками должны служить клиническая картина, спектр предполагаемых возбудителей инфекций и профиль антибиотикорезистентности конкретного лечебного учреждения [80].
Комплексный клшшко-экономический анализ препаратов обычно включает частотный анализ, ABC и DDD методологии [1, 28, 30, 31, 33, 60, 78]. ABC и VEN анализы официально включены в функциональные обязанности клинических фармакологов [116].
Клшшко-экономический анализ позволяет определить приоритеты среди закупаемых препаратов, ограничивает возможности бесконтрольного применения лекарственных средств, не относящихся к категории жизненной важности. Он так же способствует повышению качества медицинской помощи и главной задачей клинико-экономического анализа является оптимизация технологий приобретения и применения лекарственных препаратов, расширение их ассортимента и качества, что в целом позволит повысить уровень медицинского обслуживания населения.
Наиболее доступным способом оценки потребления лекарственных препаратов в частности антибиотиков, является учет закупок лекарственных средств, но он в значительной степени зависит от стабильности закупок учреждения, цен производителя, скидок поставщика. Такая форма экономического анализа недостаточно совершенна для сравнения потребления антибиотиков внутри и между учреждениями. Для оценки потребления может быть использовано суммирование количества граммов отпущенных или назначенных антибиотиков. Этот метод имеет преимущества по сравнению с учетом закупок в том, что он не зависит от цены препарата, однако он не позволяет сравнивать потребление антибиотиков с различной активностью [342].
Разделы клинико-экономического анализа для широкого практического применения включают в себя наиболее популярные и хорошо освоенные методы ABC, VEN и DDD. Для проведения этих видов анализа выбираются объекты - медицинские услуги, лекарственные средства, болезни, организационные технологии. Для каждой позиции в выбранной номенклатуре приводятся ее характеристики - числовые, описательные [1, 2, 30, 31].
ABC - анализ является модификацией закона Парето. Математическая зависимость, которая легла в основу Принципа 80/20, была обнаружена более ста лет назад, в 1897 году, итальянским экономистом Вильфредо Парето (Vilfredo Pareto, 1848-1923). Его открытие называли по-разному, в том числе принципом Парето, законом Парето, правилом 80/20, принципом наименьшего усилия, принципом Дисбаланса, но суть его заключается в следующем - 20% ассортиментных позиций приносит 80% прибыли. [323].
Принцип формирования формулярного списка антибактериальных препаратов для многопрофильного лечебно-профилактического учреждения
Важным направлением деятельности фармакоэпидемиологии является оценка на популяционном уровне результатов внедрения в практику положений доказательной медицины. Использование с этой целью баз данных, аккумулирующих в стандартизованном и формализованном виде результаты практической деятельности многих врачей. Медицина, основанная на доказательствах -методология оценки эффективности и безопасности лекарственного и нелекарственного лечения, базирующаяся на проведении строгих клинических исследований на больших выборках больных. Эти положения легли в основу формирования программ и концепций по рациональному применению антибактериальных препаратов [95, 103]. Опыт внедрения методов оптимизации, данного раздела медикаментозной терапии, разнообразен, и пока недостаточно систематизирован.
Хорошо известно, что нерациональное использование антибиотиков, в частности применение их пациентами без назначений врача для лечения простудных заболеваний и вирусных инфекций, является основным фактором, способствующим развитию антибиотикорезистентности. Управление по контролю за лекарственными средствами и пищевыми продуктами США (FDA) в начале февраля 2003 г. опубликовало окончательный вариант требований по оформлению инструкций к лекарственным средствам, которые направлены на предотвращение неадекватного назначения врачами антибиотиков. Представители FDA полагают, что этот шаг поможет сдержать распространение резистентности к антимикробным препаратам. (FDA to RARI on Drag Labels).
Французское Агентство по безопасности лекарственной продукции (AFSSAPS) запретило применение 15 препаратов для интраназального введения, содержащих антибиотики, которые использовались для лечения инфекционных заболеваний ЛОР - органов. В проведенных ранее исследованиях было выявлено, что интраназальное применение антибиотиков способствует росту и распространению антибиотикорезистентности, особенно если в практике широко используются аналоги этих лекарственных средств, в иных формах выпуска или по другим показаниям.
Нерациональное назначение антибактериальных препаратов при респираторных вирусных инфекциях способствует распространению резистентных штаммов бактерий, что не может не волновать медицинскую общественность. Согласно данным Центра по контролю и профилактике заболеваний и представленных на 38 - ом ежегодном заседании Общества инфекционных заболеваний США, использование антибиотиков для лечения инфекций верхних дыхательных путей у детей значительно сократилось за последние годы. Снижение потребления антибиотиков связано с осведомленностью врачей об антибиотикорезистентности и неблагоприятных побочных действиях. Программа содействия рациональному использованию антибиотиков начала действовать с 1995 г., выпускались постеры, брошюры, которые распространялись среди врачей и пациентов.
В соответствии с проведенными исследованиями, врачи, практикующие в северных и южных штатах США, а также врачи, работающие в стационаре, чаще, чем другие, назначают антимикробные препараты (АМП) широкого спектра действия для лечения острых респираторных инфекций, даже если такая терапия не всегда целесообразна. Множественный анализ показал, что чрезмерное назначение АМП широкого спектра действия непосредственно связано с местом работы врачей. Вероятность назначения АМП широкого спектра действия врачами стационара в 2,4 раза больше, чем у врачей общей практики и семейных врачей. Исследователи отмечают, что уровень назначения АМП пациентам негроидной расы был значительно ниже, и это часто бывает связано с отсутствием системы медицинского страхования у данного контингента населения [258].
В исследовании, проведенном Samore М.Н. и соавт. из Медицинского Университета Солт Лейк Сити США, оценивались преимущества использования систем поддержки принятия решений (Clinical decision support systems — CDSS), которые были разработаны для помощи врачам в определении тактики ведения пациентов с острой респираторной инфекцией. Результаты исследования достоверно подтверждают то, что использование систем поддержки при принятии решений совместно с общеобразовательными программами уменьшает частоту нерационального назначения антибиотиков при острых респираторных вирусных инфекциях. Частота назначения макролидов статистически достоверно уменьшилась на 12% в течение первого года и на 28% в течение второго года [381].
Неконтролируемые вспышки острых респираторных заболеваний в зимний период приносят большой экономический ущерб и требуют экстренной мобилизации резервов службы здравоохранения. Возможность предсказать их развитие позволила бы оптимизировать работу медицинских учреждений. Da-vies G.R. и Finch. R.G. (Великобритания) предложили использовать данные о продаже лекарственных препаратов населению в качестве сигнальной системы, предсказывающей появление новой вспышки.
Целью рандомизированного контролируемого исследования, проведенного в Великобритании, была оценка эффективности трех стратегий назначения антибиотиков и применения информационных материалов для пациентов при острых инфекционных заболеваниях нижних дыхательных путей. Исследование проводилось в период с августа 1998г. по июнь 2003г. Результаты данного исследования продемонстрировали, что при острых не осложненных инфекциях дыхательных путей является допустимым отсутствие назначения или отсроченное назначение антибиотика, что приводит к лишь незначительным различиям в купировании симптоматики, однако данная тактика способствует снижению потребления антибиотиков [337].
При проведении исследования в одном из крупнейших реабилитационных центров Калифорнии (США) - Национального реабилитационного центра Rancho Los Amigos, был установлен достаточно высокий уровень резистентности у ряда микроорганизмов, выделенных у амбулаторных пациентов, к ци-профлоксацину. За период с 1997 по 2001гг., резистентность к ципрофлоксаци-ну у штамма Escherichia coli, выделенных у пациентов с травматическими поражениями спинного мозга, увеличилась с 13% до 33%. Большинство штаммов Escherichia coli были выделены у пациентов с инфекциями мочевыводящих путей. Исследователи предполагают, что значительное увеличение уровня резистентности штаммов Escherichia coli возможно связано с избыточным применением антибиотика в стационарах или населением самостоятельно. Необходимо отметить, что реабилитационный центр находится на границе с Мексикой, где достаточно просто купить ципрофлоксацин без рецепта.
Этапы формирования политики рационального применения антибактериальных препаратов на уровне муниципального образования
На этапе формирования политики рационального применения антибактериальных препаратов в лечебно-профилактическом учреждении появилась необходимость введения должности клинического фармаколога, который сможет профессионально решать существующие проблемы, проводить клинико-экономический анализ и внедрять современные технологии лекарственного обеспечения в повседневную деятельность лечебного учреждения. Должность была введена на основании приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.05.1997г. № 131 «О введении специальности «клиническая фармакология». В соответствии с этим приказом, должность клинического фармаколога в ЛПУ вводится из расчета 1 должность на 150 коек в стационаре и 1 должность на 500 посещений в поликлинике. Учитывая этот норматив, для выполнения в полном объеме функциональных обязанностей предусмотренных приказом, в лечебном учреждении понадобилось бы создать отделение клинической фармакологии с десятком специалистов. В 2000 году ни руководители не были готовы к введению специалистов клинических фармакологов в штат лечебных учреждений, ни высшие учебные медицинские заведения не могли предоставить необходимое количество подготовленных специалистов. Первые специалисты по клинической фармакологии были подготовлены через профессиональную переподготовку из врачей с базовой специальностью «лечебное дело» и «педиатрия» на кафедре терапии, клинической фармакологии и эндокринологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.
С целью упорядочения и стандартизации работы врачей клинических фармакологов в г. Челябинске, учитывая немногочисленный состав этой службы, было принято решение об издании приказа Управлением здравоохранения администрации г. Челябинска «О введении функциональных обязанностей по специальности клиническая фармакология», следующего содержания:
«В связи с не укомплектованностью кадрами службы клинической фармакологии г. Челябинска, в количестве 1 врач - клинический фармаколог на 150 коек, согласно приказу № 131 от 05.05.97 МЗРФ, функциональные обязанности будут вводиться поэтапно. Приоритетной определяется организационно методическая работа в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ): анализ потребления лекарственных средств, формирование ассортимента препаратов в соответствии со стандартами лечения заболеваний, с учетом списка жизненно важных препаратов и современных положений доказательной медицины, предупреждение случаев полипрагмазии. На первом этапе введения специальности клинического фармаколога функциональные обязанности утверждаются в ограниченном варианте, по мере становления службы они будут пересматриваться.
Предлагается следующий перечень функциональных обязанностей: 1. Принимать участие в разработке лекарственного формуляра лечебно-профилактического учреждения в составе формулярной комиссии ЛПУ; 2. Принимать участие в формировании списка необходимых лекарственных средств с учетом профиля ЛПУ; 3. Организовать работу по рациональному использованию антибактериальных препаратов, с учетом следующих групп: препараты первого ряда, альтернативные средства резервные препараты; 4. Проводить мониторинг госпитальной инфекции, в связи с ростом антибиотикорезистентности, в постоянном сотрудничестве с бактериологической лабораторией и врачом эпидемиологом больницы; 5. Оказывать консультативную помощь по вопросам фармакотерапии антибактериальными препаратами в отделениях лечебно-профилактического учреждения; 6. Обеспечивать своевременный сбор информации по выявлению побочных действий лекарственных препаратов, внутрпбольничная регистрация и лечение осложнений, вызванных побочными действиями (внутриболышчный регистр); 7. Организовывать практические конференции по вопросам применения, побочного действия и взаимодействия лекарственных средств; 8. Разработать и утвердить необходимую документацию отделения клинической фармакологии; 9. Проводить анализ историй болезни по рациональному использованию лекарственных средств; 10. В ЛПУ, где уровень потребления антибактериальных препаратов недостаточно высокий, заменить содержание соответствующих пунктов функциональных обязанностей - пункты с указанием эквивалентного объема работ по согласованию с администрацией; Права врача - клинического фармаколога Врач клинический фармаколог имеет право: 1. Вносить предложения администрации по вопросам улучшения лекарственного обеспечения; 2. Предлагать список замен лекарственных препаратов с учетом изменений вносимых в формуляр; 3. Участвовать в совещаниях, конференциях по вопросам, связанным с фармакотерапией и лекарственным обеспечением; 4. Вносить предложения администрации по вопросам улучшения деятельности подразделения, организации и условий труда»
Данный приказ внес значительный вклад в формирование политики рационального применения антибактериальных препаратов во всех лечебно-профилактических учреждениях г. Челябинска, где антибиотики являются приоритетной группой препаратов. На основе этого приказа был разработан и утвержден приказ по МУЗ ГКБ №6.
Следующим шагом в формировании политики рационального применения антибактериальных препаратов, было создание при Управлении здравоохранения г. Челябинска формулярной комиссии «По применению антибактериальных препаратов» в состав которой, вошли специалисты пульмонологи, анестезиологи, клинические фармакологи в количестве 15 человек, микробиологи и организаторы здравоохранения. Под руководством этой комиссии были изданы сборники с подборкой нормативно-правовой базы по применению лекарственных препаратов, с публикацией формуляров антибактериальных препаратов с использованием данных отечественной и зарубежной литературы [115, 117, 119, 127, 159, 160, 180, 221, 222]. Далее комиссией было принято решение о проведении школы под названием «Рациональная антибактериальная терапия». Основной задачей, проведения школы под таким названием было объединение врачей разных специальностей, занимающихся антибактериальной терапией с целыо формирования у них стандартных подходов в проведении антибактериальной терапии. Другими, не менее важными, задачами перед школой ставились -популяризация основ клинической микробиологии, как неотъемлемой части рациональной антибактериальной терапии и систематизация знаний по антибактериальной резистентности и инфекционному мониторингу. По наиболее проблемным разделам, проводились углубленные занятия с привлечением авторитетных специалистов с целыо популяризации и последующего внедрения принципов доказательной медицины в выборе антибактериальных препаратов. Предложенная программа была выполнена, проведены семинары, круглые столы, конференции, с приглашением ведущих отечественных специалистов по заявленным темам (табл. 5).
Сравнительный клинико-экономический анализ закупа и потребления антибактериальных препаратов в лечебно-профилактическом учреждении за три года
Анализ микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам, по результатам бактериологических исследований проводившихся в бактериологической лаборатории ЛПУ по профильным отделениям в 2000г. показал, что в профильных отделениях определялась различная чувствительность возбудителей одного и того же вида, семейства, рода. Эта проблема была обусловлена наличием госпитальных штаммов патогенных и условно патогенных микроорганизмов в. Полученные данные по чувствительности микроорганизмов позволяют определить перечень антибактериальных препаратов для эмпирической (стартовой) терапии для каждого отделения. В отечественных многопрофильных ЛПУ, наиболее проблемными являются отделения реанимации, в связи с использования достаточно большого количества антибиотиков и в плане риска возникновения госпитальных инфекций [7, 51, 54, 57, 64, 132, 138, 140, 144]. В исследуемом учреждении, к числу отделений с высоким потреблением антибактериальных препаратов, кроме реанимаций, были отнесены хирургические отделения: отделение гнойной хирургии, ожоговое отделение, отделение урологии. По результатам анализа микробного пейзажа были составлены перечни антибактериальных препаратов, к которым высокочувствительны микроорганизмы, составляющие ведущую микрофлору по каждому профильному отделению, и которые могут использоваться, с целью проведения эмпирической (стартовой) антибактериальной терапии. Учитывались препараты, к которым чувствительность данных микроорганизмов составляла свыше 90% и свыше 75%. Оценку активности антибиотика определяли следующим образом: 100-95% ингибиции оценивалась как абсолютная активность, до 75% - хорошая. Антибактериальные препараты с активностью в отношении предполагаемого возбудителя 74% и ниже не могут назначаться эмпирически, без определения антибиотикограммы микроорганизма. [164].
В структуре микроорганизмов определялись этиологические значимые возбудители. Наибольшую настороженность вызывало появление патогенных микроорганизмов, с признаками госпитальных штаммов, и особенно с полирезистентностью. Инфекционный мониторинг в ЛПУ осуществлялся специалистами микробиологами и эпидемиологом, при участии клинического фармаколога. Мониторинг был определен как система слежения за видовым составом микрофлоры, выделяющейся в определенном подразделении, при определенной нозологической форме и ее чувствительности к антибиотикам.
Были изучены структура микроорганизмов, высеваемых от пациентов в отделениях с повышенным потреблением антибактериальных препаратов и чувствительность ведущей микрофлоры к антибиотикам. Наиболее значимые результаты были получены при сравнении структуры и чувствительности микроорганизмов в отделениях хирургического профиля: отделении плановой хирургии, экстренной хирургии, ожоговое отделение и ожоговая реанимация, отделение гнойной хирургии и хирургические реанимации. Наиболее оптимистичными результаты антибактериальной чувствительности микроорганизмов были представлены в отделении плановой хирургии (табл.9).
Анализ результатов в отделении плановой хирургии показал, что в категорию ведущей микрофлоры входили возбудители Enterobacter spp.: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes. Данная флора имеет высокую чувствительность к аминогликозидам, фторхинолонам (ципрофлоксацину), цефалоспоринам III поколения (цефтриаксону, цефтазидиму).
Несмотря на то, что Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris по частоте высеваемостп уступают Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae, тем не менее, они сохраняют высокую чувствительность к вышеперечисленным группам препаратов, включая антисинегнойных препараты цефоперазон, цефепим.
В рекомендациях для отделения четко определились препараты для проведения эмпирической терапии. В отношении грамположительной микрофлоры - Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, мы видим высокую чувствительность к оксациллину, маркеру чувствительности ко всем Р - лактамным антибиотикам. Enterococcus durans, имел высокую чувствительность к цефтриаксону, цефепиму, имипенему, рифампицину, ванкомицину. Полученные результаты позволяют определить круг препаратов для проведения стартовой терапии в отделении плановой хирургии. Универсальными препаратами для данного отделения на тот период являлись аминогликозиды (гентамицин), можно также можно было использовать цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефтазидим), остальные препараты с высокой активностью в отношении микрофлоры плановой хирургии были отнесены к препаратам второго ряда или резерва. В резерв вошли препараты с максимально широким спектром действия или препараты, не имеющие аналогов в отношении резистентных штаммов, которые также были включены в категорию дорогостоящих препаратов, но по результатам клинико-экономического анализа. В отделении экстренной хирургии к преимущественно высеваемой микрофлоре относились Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Enterobacter aerogenes с высокой степенью чувствительности к аминогликозидам (амикацину, гентамицину), ципрофлоксацину (табл.10).
