Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Фармацевтический рынок, как объект исследования (обзор литературы).
1.1. Современные подходы к анализу фармацевтического рынка. Основные характеристики, используемые для его описания 9
1.2. Рациональные наименования лекарственных средств и их использование для исследования фармацевтического рынка 15
1.3. Современные классификации лекарственных средств и характеристика основных сердечнососудистых лекарственных средств 18
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
Глава 3. Рынок современных сердечно-сосудистых препаратов, как один из ведущих сегментов мирового, российского и регионального фармацевтических рынков.
3.1. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний: мировая, российская, региональная 33
3.2. Сердечно-сосудистые средства в перечнях жизненно-необходимых и важнейших лекарственных средств 43
3.3. Характеристика мирового рынка сердечнососудистых лекарственных средств 63
3.4. Особенности российского и регионального рынков кардиологических препаратов 74
3.5. Инновации и перспективные лекарственные средства для фармацевтического рынка кардиоваскулярных препаратов кардиологических лекарственных средств, как основной элемент развития фармацевтического рынка. 92
Глава 4. Клинико-фармакологическое изучение этапов потребления
4.1. Потребительское поведение, как экономическая категория и подходы к его изучению 106
4.2. Потребительские предпочтения и модели поведения промежуточных потребителей кардиологической помощи 109
4.3. Потребительские предпочтения и модели поведения конечных потребителей кардиологической помощи 130
Выводы
Рекомендации
Литература
- Рациональные наименования лекарственных средств и их использование для исследования фармацевтического рынка
- Современные классификации лекарственных средств и характеристика основных сердечнососудистых лекарственных средств
- Сердечно-сосудистые средства в перечнях жизненно-необходимых и важнейших лекарственных средств
- Потребительские предпочтения и модели поведения промежуточных потребителей кардиологической помощи
Введение к работе
Актуальность проблемы. Фармацевтический рынок представляет собой один из наиболее значительных и активно развивающихся сегментов отечественного рынка [Соколова В., Горелова С., 2003]. Только в 2000 г. прирост общего объема продаж лекарственных средств (JIC) по сравнению с 1999 г. составил 27 %. В числе причин такого положения - ухудшение состояния здоровья населения России за последнее десятилетие [Иванов В., 2001]. Потребление JIC, характеризующее степень развития фармацевтического рынка, является объективной необходимостью, обусловленной состоянием здоровья людей, демографическими, экономическими и другими факторами.
В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться ведущей причиной смертности в большинстве развитых стран, составляя до 40 % всех случаев всех смертей [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000]. Поэтому на терапию сердечно-сосудистых заболеваний расходуется значительная часть бюджета здравоохранения; в некоторых странах до 12-13 % затрат на медицинское обслуживание приходится на лечение этой группы заболеваний [Кобзарь Л.В., Батоева Б.Г., 2000].
В связи с вышеизложенным, сердечно-сосудистые средства во всем мире являются крупнейшим по объему продаж и одним из наиболее динамично развивающихся фармакологических классов лекарственных препаратов. На долю этих медикаментов приходится около 18 % общей суммы продаж на мировом рынке JIC. В 90-е годы мировое потребление сердечно-сосудистых средств возросло более чем в три раза при общем увеличении фармацевтического рынка в 2,5 раза [Варпаховская И., 2000].
Медикаментозная терапия является наиболее активным врачебным вмешательством. С ней связано 2/3 визитов к врачу; при лечении 8,3 % пациентов используется от 2 до 4 ЛС, а 1,2 % больных получают более пяти ЛС [Bjerrum L. et al., 1998; Зырянов С.К., 2003].
Это связано, во-первых, с быстрым разрывом между рекомендациями по лечению той или иной патологии и реальной клинической практикой ввиду быстрого увеличения арсенала ЛС, предлагаемых для терапии [Мазур H.A., 2002], а во-вторых, с тем, что в обращении на российском фармацевтическом рынке находится много дублирующих друг друга аналогов и препаратов с недоказанной эффективностью и безопасностью. По мнению специального представителя гендиректора Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в Москве до 40 % назначений ЛС осуществляется нерационально. В этих условиях проблема правильного выбора, назначения и использования ЛС представляется весьма актуальной [Лупанов В.П., 2000].
Основными задачами исследований в области использования лекарств являются определение структуры и динамики их потребления для обеспечения рациональной фармакотерапии заболеваний [Петров В.И., 2002], а также прогнозирование будущего спроса в ЛС для оценки путей дальнейшего развития фармацевтического рынка.
Цель исследования. Оптимизировать фармакотерапию больных с заболеваниями сердца и сосудов с помощью проведения клинико- фармакологического анализа современного фармацевтического рынка сердечнососудистых лекарственных средств на примере Саратовского региона.
Задачи исследования:
Оценить структуру и динамику сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в течение 1999-2001 гг. по данным официальной статистики в г. Саратове и сравнить их с общероссийскими показателями.
Проанализировать структуру предложений сердечно-сосудистых ЛС в российском и саратовском «Перечнях жизненно необходимых и важнейших ЛС» (ЖНВЛС) с точки зрения их соответствия современным стандартам фармакотерапии кардиологических заболеваний.
Провести сравнительный клинико-фармакологический анализ структуры общероссийского и саратовского фармацевтических рынков сердечнососудистых ЛС.
Выявить с помощью фармакоэпидемиологического исследования устойчивые типы промежуточных и конечных потребителей лекарственной помощи с учетом выбора конкретного сердечно-сосудистого ЛС в условиях реальной практики. Определить факторы, влияющие на выбор ЛС, для разработки мер воздействия на потребительскую деятельность с целью рационального использования ЛС при оказании кардиологической помощи.
Научная новизна. Впервые сравнены и проанализированы сердечнососудистые ЛС, входящие в российский и саратовский «Перечни ЖНВЛС» по рациональности и целесообразности их включения в подобные «Перечни». Оценено соответствие построения российского и саратовского «Перечней» принципам, предложенным для этого ВОЗ.
Впервые проведен сравнительный клинико-фармакологический анализ структуры российского и саратовского фармацевтических рынков сердечнососудистых препаратов с точки зрения соответствия предлагаемых ЛС современным принципам доказательной медицины в терапии наиболее распространенных кардиологических заболеваний.
Впервые на основании результатов фармакоэпидемиологического исследования выявлены потребительские предпочтения того или иного сердечнососудистого ЛС у врачей и посетителей аптек и определены факторы, влияющие на этот выбор.
Практическая значимость и реализация результатов исследования.
Полученные результаты позволили дать заключения по целесообразности включения того или иного сердечно-сосудистого ЛС в российский и региональный «Перечни ЖНВЛС».
На основании полученных результатов можно критически оценить характерные черты развития саратовского рынка сердечно-сосудистых ЛС, как одного из региональных рынков России.
Полученные результаты позволяют выявить факторы, влияющие на выбор современного сердечно-сосудистого ЛС, промежуточными и конечными потребителями лекарственной помощи и определить возможные способы воздействия на эти факторы.
Результаты исследования включены в материалы лекций и практических занятий на кафедрах клинической фармакологии Саратовского государственного медицинского университета и Волгоградского государственного медицинского университета, представлены на семинарах для практических врачей и провизоров.
Положения, выносимые на защиту. 1. Саратовский фармацевтический рынок сердечно-сосудистых ЛС так же, как и российский, относится к числу рынков воспроизведенных препаратов. При этом на региональном рынке преобладают воспроизведенные JIC отечественного поизводства.
На рациональный выбор современного JIC для лечения артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС) и сердечной недостаточности (СН) промежуточными потребителями оказывает влияние специальность врача, место его работы, а также длительность работы по специальности.
Факторы, влияющие на выбор кардиологического препарата конечными потребителями, можно условно разделить на две категории: неуправляемые (возраст, пол больного и длительность заболевания) и управляемые (уровень образования потребителя и источник назначения JIC).
Апробация работы. По результатам исследования опубликовано 11 работ, из них одна монография. Результаты исследования были представлены на III и V Всероссийских конгрессах «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» (Москва, 2001 г., 2003 г.), V Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (Москва, 2003 г.), V Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2003 г.), 4-ой Северо-Западной международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти.
Структура и объем работы. Материалы диссертации изложены на 196 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, две главы собственных исследований, обсуждение, выводы и практические рекомендации, список литературы, включающий 122 отечественных и 143 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 42 рисунками.
Рациональные наименования лекарственных средств и их использование для исследования фармацевтического рынка
В фармацевтической индустрии используется несколько наименований, относящихся к одному объекту - конкретному лекарственному препарату [Лоуренс Д.Р., Беннит П.Н., 2003; Метелица В.И., 2002]: - химическое наименование, которое является производным от молекулярной формулы и характеризует химическое строение молекулы. Оно обычно не употребляется во врачебной практике, а используется в специальной справочной литературе или в аннотациях к лекарствам; - международное непатентованное наименование (INN), которое должно соответствовать специальным правилам и быть зарегистрированным в ВОЗ. Это единое наименование официально принятое в фармакопеях разных стран (верапамил, пропранолол, каптоприл) [Метелица В.И., 2002]. Непатентованные наименования лекарств построены по трем основным принципам: четкости звучания и написания, четкого отличия от других уже существующих нефирменных или фирменных названий, близости к названиям препаратов сходных по строению или механизму действия. Например, используется общая часть названия - «олол» для -адреноблокаторов; торговое наименование — товарный знак , который должен соответствовать требованиям национальных законов по охране интеллектуальной собственности [Huskisson Е.С., 1973].
Для отличия однородных товаров различных производителей с древнейших времен используется товарный знак, который как способ маркировки продукции в условиях рыночной экономики выступает охранным элементом, обеспечивая его владельцам приоритетное существование на рынке [Turner Р., 1976; Васнецова O.A., 1999]. Например, для верапамила - Изоптин, для изосорбида динитрата - Изокет, Изо-мак и т.д. В последнее время часто в названия вводятся слова или цифры, указывающие на особенности лекарственной формы («спрей»- ингаляционная форма, «лонг» или «SR» - препараты пролонгированного действия) или дозировка («форте» - большая доза, «мите» - малая доза).
Торговое наименование - товарный знак является собственностью компании или частного лица и представляет собой слово, зарегистрированное в отношении конкретного JIC. Как и фирменное наименование, товарный знак представляет собой часть портфеля интеллектуальной собственности, состоящего из патентов, лицензий, авторских прав [TurnerP., 1976].
Все международные фармацевтические корпорации затрачивают на поиск товарного знака значительное время и средства, веря, что удачное обозначение способно спасти даже посредственный продукт, а плохое, затруднит маркетинг даже очень хорошего лекарственного препарата. Наименование, принадлежащее владельцу - товарный знак, для компании нередко более ценно, чем материальные активы.
В США поиск товарного знака начинается за 2-3 года до подачи заявки на новое лекарственное средство в FDA (Food and Drug Administration). Многие компании поручают разработку своих товарных знаков специальным фирмам [Васнецова O.A., 1999].
Каждой компании важно, чтобы ее торговое наименование стало брендом. Однако, товар не может быть брэндом просто потому, что разработано название, знак, символ, или их комбинация, которые зарегистрированы в законном порядке.
Потребитель должен четко представлять преимущества, связанные с потреблением брэнда, брэнд должен иметь дополнительную ценность для потребителя, и, наконец, потребитель должен быть осведомлен о брэнде. Таким образом, брэнд (brand) - это набор признаков, которые влияют на принятие потребителем решения о покупке [Усенко В., 2000]. Брэнды можно разделить на несколько категорий: корпоративный брэнд (corporate brand, corporate umbrella brand) - название брэнда совпадает с названием компании, видовой брэнд (family brand, family umbrella brand) - общее название для группы товаров из разных категорий, ассортиментный брэнд (rnge brand) - общее название для группы товаров из разных категорий, но направленных на решение какой-либо одной проблемы, индивидуальные брэнды (individual brands) - брэнды, которые охватывают одну категорию товара, однако, несмотря на это, они могут содержать несколько разновидностей товара, зонтичный брэнд (umbrella brand) - объединенное понятие корпоративного и видового брэнда [Диксон Питер Р., 1998].
Необходимость создания брэнда в фармацевтической индустрии была осознана еще более 100 лет назад Томасом Бичамом (Thomas Beecham). Одним из первых он использовал торговое название Beecham Pills (пилюли Бичама) для продвижения изобретенного им безопасного и эффективного слабительного средства [Васнецова O.A., 1999]..
Превратить торговое наименование в брэнд в настоящее время очень сложно. Создание брэндов - область специальная, где необходимо объединение творческих и солидных материальных ресурсов.
Инструментов для создания брэндов два - это реклама и PR-кампания. Следует отметить, что если создание брэндов в принципе дело трудное, то формирование брэндов на фармацевтическом рынке - трудное втройне; задача усложняется, во-первых, регуляторными ограничениями, а во-вторых, тем, что лекарственные средства - все же не простые потребительские товары [Усенко В., 2000]. Примечательно, что если среди ста крупнейших по оборотам предприятий мира (ТОР 100) несколько фармацевтических концернов, то среди ста самых дорогих брэндов нет ни одного лекарственного средства.
Современные классификации лекарственных средств и характеристика основных сердечнососудистых лекарственных средств
Появление большого числа новых лекарственных препаратов в 50-х годах привело к увеличению расходов на медикаментозное лечение. В связи с этим в начале 60-х годов были проведены первые международные исследования в области потребления лекарственных средств [Engel A., Siderius Р., 1968]. При сравнении потребления медикаментов в шести странах Европы в 1966-1967 гг. и были обнаружены значительные национальные различия в их использовании. В связи с этим возник вопрос о необходимости разработки международной классификационной системы для изучения особенностей потребления лекарственных средств. Универсальной классификации, соответствующей всем возможным требованиям, не существует. Обычно препараты группируют в соответствии с задачами, стоящими перед клиницистами, фармакологами или химиками, занимающимися этими проблемами. Возможные варианты классификаций предусматривают: 1. терапевтическую направленность действия препаратов, например антигипертензивные, антиангииальные, антиаритмические и т.д. 2. механизм действия или точку приложения, например, [3-адреноблокаторы. петлевые диуретики. 3. химическую структуру - гликозиды, алколоиды и др.
Это не дает возможности для полного анализа изучения потребления лекарственных средств, которые можно эффективно применять в различных странах. Поскольку для получения достоверной информации о потреблении лекарственных средств, следует применять строгие методологические стандарты, возникла необходимость в наличии общепринятой международной классификационной системы. Это привело к созданию Anatomical Therapeutic Chemical (АТС) классификации. В 1996 г. ВОЗ указала на необходимость непользования системы АТС в качестве международного стандарта при проведении исследований по потреблению лекарственных препаратов.
Классификационная система АТС — система разделения лекарственных препаратов на группы в зависимости от их действия на определенный анатомический орган или систему, а также от их химических, фармакологических и терапевтических свойств. Каждому лекарственному препарату присвоен код принадлежности к определенной группе АТС. Существует 5 уровней кодов АТС системы. Система не является статичной, а постоянно обновляется за счет введение новых статей. Недостатком классификации АТС является то, что она, как правило, не распространяется на комбинированные лекарственные препараты, экстемпоральные лекарственные средства и некоторые другие. Тем не менее, использование единой АТС системы позволяет проводить сбор и анализ статистических данных о потреблении лекарственных средств, как на мировом, так и региональном уровнях, делая эти данные сопоставимыми.
Изучение же качественного и количественного потребления лекарств является важной частью исследований в области здравоохранения.
Группа препаратов использующихся для лечения заболеваний сердечнососудистой системы включает очень большое количество ЛС, принадлежащих к самым разнообразным группам. По АТС классификации все они объединены латинской буквой «С», что соответствует 1-ому уровню (анатомическому). Далее представлены 10 групп препаратов 2-го уровня, различающиеся по основному терапевтическому применению (или фармакологическим свойствам).
Из всей широты представленных групп ЛС, с точки зрения доказательной медицины в современной терапии сердечно-сосудистой патологии рекомендуются ограниченное количество. Для лечения ИБС выделяют три основные группы антиангинальных средств - нитраты, антагонисты кальция и Р-адреноблокаторы [Метелица В.И., 2002]. Среди антигипертензивных средств, последнее время, выделяют четыре основные группы - диуретики, антагонисты кальция, р- адреноблокаторы и средства, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). При лечении застойной сердечной недостаточности - диуретики, средства, влияющие на РААС, сердечые гликозиды, Р-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Таким образом, среди большого многообразия групп сердечно-сосудистых препаратов, можно выделить наиболее значимые.
Антагонисты кальция являются большой и неоднородной по химической структуре и фармакологическим эффектам группой ЛС. В кардиологической практике используются исключительно антагонисты кальция, действующие преимущественно на кальциевые каналы Ь-типа. В зависимости от химической структуры антагонисты кальция делятся на три группы: производные фенилалкинамина (верапамил), производные бензотиазепина (дилтиазем) и производные дигидропиридина (нифедипин, амлодипин, нитрендипин и др.). Кроме этого антагонисты кальция делят на препараты первого поколения (верапамил, дилтиазем и нифедипин) и второго поколения (амлодипин, исрадипин, лацидипин и др). В ряде исследований было показано, что дигидропиридиновые производные второго поколения обладают менее выраженными побочными эффектами. Однако в многоцентровом исследовании нитрендипина (МИН), он не отличался достоверно от нифедипина по частоте возникновения и выраженности побочных эффектов [Метелица В .И.,2002].
Фармакологические эффекты производных фенилалкинамина и бензотиазепина во многом схожи и в тоже время значительно отличаются от эффектов дигидропиридина, для которых характерна большая вазоселективность [Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., 2002; Метелица В.И., 2002]. Учитывая высокую эффективность и хорошую переносимость, антагонисты кальция более двух десятилетий широко используются при лечении АГ и ИБС. Это наиболее популярная группа ангипертензивных средств в США [Cutler J.А., 1998]. Дискуссии вызвала рекомендация JNC VI по использованию антагонистов кальция при изолированной систолической гипертензии [FUrberg C.D., 1997]. У ряда специалистов существуют сомнения по поводу безопасности этой группы препаратов [Psaty В.М. et al., 1995; Grossman Е., 1996; Ad Hol Subcommittee..., 1997; Psaty B.M., Furberg С. D., 1997]. Однако было показано, что препараты длительного действия не увеличивают риск сердечно-сосудистых инцендентов. В связи с этим в США в настоящее время используют только дигидропиридины длительного действия [Хвещук П.Ф., Рудакова A.B., 2000]. В связи с наличием антиангинального эффекта антагонисты кальция можно использовать при лечении ИБС, особенно если -адреноблокаторы неэффективны или противопоказаны.
Данные касающиеся использования антагонистов кальция при застойной сердечной недостаточности противоречивы. Однако значительное количество исследований показывает, что препараты II поколения дают положительные результаты, в том числе вызывают регрессию гипертрофии левого желудочка [O Connor С.М., 1995; Boden W.E., 1996; Elkayam U., 1998]
Сердечно-сосудистые средства в перечнях жизненно-необходимых и важнейших лекарственных средств
Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств ВОЗ Одновременное развитие клинической эпидемиологии с усовершенствованием методологии оценки эффективности и безопасности медицинских вмешательств с одной стороны и высокая динамичность развития фармацевтического рынка, в условиях ограниченного финансирования здравоохранения с другой, способствовало тому, что в 70-е годы прошлого столетия правительства многих стран при содействии международных организаций начали искать пути для уменьшения дисбаланса между возможностями, предоставляемыми научно-техническим прогрессом, и ограниченными ресурсами для обеспечения потребностей нуждающихся.
В 1975 г. генеральный директор ВОЗ определил «основные лекарства», «как наиболее важные и, следовательно, основные, незаменимые и необходимые для здоровья населения, доступные в соответствующих лекарственных формах в любое время для всех слоев населения». В 1977 г. был опубликован первый типовой перечень жизненно необходимых лекарств (model list of essential drugs или, в последнее время, of essential medicines, EDL). Основным правилом перечня, является обозначение препаратов с помощью международных непатентованных наименований, а не торговых (фирменных). Это означает, что в список включаются лекарственные субстанции (в соответствующих лекарственных формах) или биологические препараты без ссылок на их производителей. Первый перечень включал 224 JIC и вакцин, в том числе и группу сердечно-сосудистых препаратов.
Создание подобных перечней J1C на мировом и государственном уровнях направлено на гарантированное обеспечение населения качественной и эффективной медикаментозной помощью. Эти перечни определяют минимальный список потребностей мировой и государственной системы здравоохранения, по различным, приоритетным патологическим состояниям, в том числе при сердечнососудистых заболеваниях. Подобные перечни жизненно важных и необходимых лекарственных средств регулярно обновляются, что обусловлено появлением на фармацевтическом рынке новых более эффективных J1C.
За прошедшие 25 лет типовой перечень уточняется и обновляется, исходя из определенных критериев отбора каждые два года. С апреля 2003 г. действует 13-е издание примерного перечня основных JIC, предложенных ВОЗ. В перечне 2003 г. процесс выбора препаратов базируется преимущественно на имеющихся международных клинических руководствах и стандартных методах лечения [Essential Drug. WHO Model List (revised April 2003)].
В группе средств, для лечения сердечно-сосудистых заболеваний 13-е издание в целом соответствует предшествующему, принятому в апреле 2002 г. Также как и в 12-м издании в самостоятельный раздел документа выделены позиции, отнесенные к дополнительному списку. То есть, Перечень состоит из двух разделов (списков): основного (core list) и дополнительного (complimentary list). В основном списке представлены препараты, отвечающие минимальным потребностям системы здравоохранения; это наиболее эффективные, безопасные и затратно-эффективные средства. Дополнительный список содержит средства, которые могут быть рекомендованы, если JIC из основного перечня недоступны, неэффективны у больного, и могут быть использованы в исключительных обстоятельствах. Представленные в Списке ВОЗ препараты в большей части являются примерами лекарственных средств определенной фармакологической группы и допускают использование других JIC данной группы в качестве альтернативы.
В группе сердечно-сосудистых средств выделено 4 основных направления по главным фармакотерапевтическим группам. Это антиангинальные, гипотензивные, противоаритмические JIC и JIC, применяемые для лечения сердечной недостаточности. Кроме того, для лечения сердечно-сосудистых заболеваний из предложенных групп используют диуретики и гиполипидемические средства.
Некоторые препараты, учитывая показания для их применения, встречаются повторно, в разных фармакотерапевтических группах (например - атенолол, отмечен как антиангинальное, противоаритмическое и гипотензивное средство, верапамил - как антиангинальное и противоаритмическое). Это дает возможность более точно определять область применения предложенных JIC.
В качестве антиангинальных JIC предложены кардиоселективные - адреноблокаторы, антагонисты кальция (верапамил), и органические нитраты. Именно эти три группы препаратов являются доказано эффективными для лечения ИБС [Хвещук П.Ф., Рудакова A.B., 2000; Оганов Р.Г., Марцевич С.Ю., 2001].
Из противоаритмических средств отмечены кардиоселективные - адреноблокаторы, антагонисты кальция (верапамил), а кроме этого дигокснн и лидокаин. В группе противоаритмических средств выделены дополнительные JIC: изопреналин и эпинефрин, которые рекомендуются в редких и исключительных обстоятельствах, прокаинамид - если препараты основного перечня не эффективны или не подходят больному и хинидин - при недоступности основного перечня. Отмечается, что побочные эффекты хинидина снижают соотношение «польза/риск».
В качестве антигипертензивных средств, предложены кардиоселективные - адреноблокаторы, диуретики, ингибиторы АПФ (эналаприл), антагонисты кальция (производные дигидропиридина), препарат центрального действия (метилдофа). Однако в документе отмечено, побочные эффекты метилдофы сниясают соотношение «польза/риск». К дополнительным JIC отнесены так же натрия питропруссид и арадреномиметики.
Для лечения СН в Список включены ингибиторы АПФ, диуретики, сердечный гликозид (дигоксин) и дофаминомиметик (дофамин). Из диуретиков при лечении сердечно-сосудистых заболеваний в основном Списке стоят тиазидовые диуретики, но в отдельную группы диуретиков включены петлевые (фуросемид), антагонист альдостерона (спиронолактон) и калийсберегающие мочегонные средства. Диуретики активно исследовались при лечении не только застойной СН, но при АГ. Можно считать доказанным, что тиазидовые диуретики снижают цереброваскулярную и сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у больных с АГ [Freis E.D., 1995; Borhani N.O. et al., 1996; Moser M., 1998] и могут использоваться как препараты 1 ряда при лечении этой патологии. При СН диуретики разных групп (тиазидовые, калийсберегающие, петлевые) нельзя рассматривать как препараты, влияющие на снижение смертности, хотя их влияние на симптоматику очевидно [The RALES Investigators, 1996; Cooper H.A. et al., 1997].
Потребительские предпочтения и модели поведения промежуточных потребителей кардиологической помощи
По специально разработанной анкете опрошено 67 врачей, являющихся промежуточными потребителями кардиологической лекарственной помощи, из которых 18 было кардиологов, а 49 - терапевтов. При этом врачи стационаров составили 24 человека, а амбулаторного звена - 43. Стаж работы менее 5 лет имел 21 доктор, от 5 до 20 лет - 38, а более 20 лет - 8 врачей.
Был произведен анализ предпочтений врачей к назначению JIC различных фармакологических групп при наиболее распространенных кардиологических патологиях, являющихся главной причиной смертности работоспособного населения в индустриально развитых странах: АГ, стенокардии и СН.
На первом этапе оценивалась частота использования препаратов основных фармакологических групп, применяемых для лечения указанных патологий, врачами поликлиник и стационаров по шкале: не применяю, применяю редко, применяю, применяю часто. Частота использования гиполипидемических и антитромботических средств анализировалась отдельно, поскольку данные фармакологические классы являются одинаково рекомендованными для терапии АГ, стенокардии и СН.
Для лечения АГ респондентами использовались 7 групп антигипертензивных JIC (рис. 4.2.1). JIC, входящие в группу прочих, врачам предлагалось выбрать самостоятельно. По результатам ответов на анкету в нее вошли препараты раувольфии и спазмолитики.
Самой популярной группой антигипертензивных JIC были ингибиторы АПФ. Не было ни одного врача, который бы ответил, что он не применяет данную фармакологическую группу для лечения АГ. 76,1 % респондентов назначает группу часто, 20,9 % - назначает, и, всего, 3,0 % - назначает редко. На втором месте по частоте применения из антиангинальных средств находились Р-адреноблокаторы (38,1 % респондентов часто используют препараты группы для лечения стенокардии, 37,3 % - используют, 17,9 % - редко, не используют - 6,7 %). И, наконец, третье место занимали антагонисты кальция. Их часто применяют 16,4 % врачей, применяют - 51,5 %, применяют редко - 24,6 %. вообще не применяют - 7,5 %. Реже других групп антиангинальных препаратов назначались вазодилататоры ненитраты. Эти ЛС часто назначаются врачами в 1,5 % случаев, назначаются - в 14,9 %, редко - в 49,3 %, не назначаются - в 34,3 % случаев.
Обращает на себя внимание, достаточно высокий уровень применения при стенокардии ингибиторов АПФ (19,4 % врачей часто назначают ЛС данной группы для лечения стенокардии, 55,2 % - назначают, 16,4 %-назначают редко, и, только, 7,5 % - не назначают) и ЛС метаболического действия («часто» - ответ 20,9 % респондентов, «назначаю» - 50,7 %, «редко» - 19,4 %, «не назначаю» - 7,0 %).
При анализе структуры наиболее часто назначаемых ЛС при стенокардии (рис. 4.2.4.) около половины назначений пришлось на вазодилататоры (45,4 %), на втором месте находилась также группа антиангинальных средств - р- адреноблокаторы (24,6 %). диуретики антагонисты кальция бета а дрс но б по като р ы - 19,4 % , редко - 14,9 %. В отличие от ингибиторов АПФ, респонденты, которые вообще не используют диуретики для терапии СН, отсутствовали. Почти У врачей (22,4 %) часто применяют сердечные гликозиды в комплексном лечении СН, однако 34,3 % - просто применяют препараты группы, 40,3 % - применяют редко, не применяют - 3 %. Кроме того, респонденты часто для лечения СН совсем не используют (3-адреноблокаторы и антагонисты кальция, просто используют - 18 % и 3 %, соответственно. Более того, ЛС данных фармакологических групп вообще не применяют в своей каждодневной практике лечения СН 82,8 % врачей, в случае антагонистов кальция, и 31,3 %, в случае (3-адреноблокаторов, а применяют редко ингибиторыАПФ сердечные гликознлы - 14,2 % и 50,7 %, соответственно. Если в случае антагонистов кальция, это соответствует международным рекомендациям [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2001], то частота назначений p-адреноблокаторов при СН явно снижена и не отражает современных тенденций по лечению СН. Однако, по сравнению с результатами исследования IMPROVEMENT HF [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2001], возросла частота использования ингибиторов АПФ при лечении СН, что отражает современные рекомендации по лечению данной патологии.
