Комплексный анализ и оптимизация применения антибактериальных средств в многопрофильном стационаре на основании данных фармакокинетических, фармакоэпидемиологических и микробиологических исследований [Электронный ресурс] Александрова Татьяна Владимировна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 11

1.1. Микробиологический контроль 11

1.2. Взаимосвязь фармакокинетики и фармакодинамики 15

1.3. Фармакоэпидемиология антибактериальных препаратов в РФ 25

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36

2.1. Фармакоэпидемиологический ретроспективный анализ потребления антибактериальных препаратов (АБП) в ГКБ №23 им. «Медсантруд» за 2004 г 37

2.2. Моделирование фармакодинамики АБП исходя из данных микробиологических исследований, проведенных в ГКБ №23 им. «Медсантруд» в 2004 42.

2.3. Моделирование фармакокинетики АБП на основе фармакокинетических параметров 43.

Результаты собственных исследований

ГЛАВА 3. Фармакоэпидемиологический анализ потребления антибактериальных средств В ЛПУ 46

ГЛАВА 4. Моделирование фармакодинамики абп исходя из данных Микробиологических исследований 66

Глава 5. Моделирование фармакодинамики абп исходя из фармакокинетических показателей 80

ГЛАВА 6. Обсуждение 83

Выводы 91

Практические рекомендации 93

Список литературы 94

• Взаимосвязь фармакокинетики и фармакодинамики
• Моделирование фармакодинамики АБП исходя из данных микробиологических исследований, проведенных в ГКБ №23 им. «Медсантруд» в 2004
• Моделирование фармакокинетики АБП на основе фармакокинетических параметров
• Моделирование фармакодинамики абп исходя из данных Микробиологических исследований

Введение к работе

Актуальность проблемы

Из многочисленных групп лекарственных средств антибактериальные препараты относятся к наиболее часто применяемым в клинической практике. При этом объем назначения этих средств в стационарах за последние годы существенно увеличился. Вместе с тем, качество фармакотерапии антибиотиками, как за рубежом, так и в нашей стране остается низким, а заболеваемость и смертность вследствие неспецифических инфекций возрастает (Kollet et al., 1999; Alvarez-Lerma et al., 1996). Данные имеющихся исследований показывают, что при назначении антибактериальных препаратов в 40% случаев имеют место грубые ошибки в выборе препаратов и их дозировках (Lesar et al., 1997). Антибиотики широко назначаются при заболеваниях, не требующих применения антибактериальных средств (Gonzales et. al., 1997; Huchon et. al., 1996), что приводит к распространению резистентных штаммов микроорганизмов и нозокомиальной инфекции (Страчунский JI.C., 2003; М. Jones et al., 2000). Данные фармакоэпидемиологических исследований, проведенных в нашей стране, показывают, что практические врачи часто игнорируют рекомендации по рациональному назначению эмпирической антибактериальной терапии и требования Формулярной системы (Козлов С.Н. с соавт., 2000; Цой А.Н. с соавт., 2002). Данные рутинных микробиологических исследований также часто неправильно интерпретируются и недостаточно влияют на выбор антибактериальных препаратов.

Оценка эффективности антибактериальной терапии уже в первые дни лечения представляет серьезную проблему, однако в последние годы рядом авторов были разработаны методы оценки адекватности терапии и выбора режима дозирования препаратов на основании моделирования параметров фармакокинетики/фармакодинамики антибактериальных лекарственных средств (Petermans W., 2002; Craig W.A., Andes D., 1996; Bryan C.S., et al., 1997). Применение подобных методик позволяет увеличить эффективность лечения, снизить сроки пребывания в стационаре и уменьшить смертность больных с тяжелыми неспецифическими инфекциями (Scaglione F., 2002). Имеющиеся в нашем распоряжении литературные данные свидетельствуют о том, что данные методики в нашей стране пока не были апробированы на практике и не применяются для оптимизации лечения больных.

Также в РФ практически не используются методы оптимизации антибактериальной терапии, опирающиеся на результаты фармакоэпидемиологических исследований, эффективность которых была подтверждена в ряде западных исследований.

Сказанное выше, свидетельствует о том, что задача комплексной (с учетом фармакокинетических, микробиологических и

фармакоэпидемиологических данных) оценки и оптимизации применения антибактериальных средств представляет собой важную и актуальную задачу для клинической фармакологии.

Цель исследования:

Представить комплексную характеристику антибактериальной терапии у больных с неспецифическими инфекциями терапевтического и хирургического профиля в крупном многопрофильном стационаре г. Москвы и разработать комплекс мероприятий для оптимизации медикаментозной терапии в этой группе больных.

Задачи исследования:

1. Выявить фармакоэпидемиологические особенности и дать комплексную (с учетом микробиологических и фармакокинетических данных) оценку качества фармакотерапии у больных с неспецифическими инфекциями терапевтического и хирургического профиля в зависимости от заболевания, возраста больных и наличия сопутствующей патологии;

2. Выявить типичные различия в использовании лекарственных средств между отдельными отделениями стационара, проводившими лечение больных.

3. Идентифицировать типичные ошибки в выборе антибактериальных лекарственных средств и в определении режима их дозирования.

4. Оценить влияние антибактериальной терапии на распространенность и резистентность отдельных возбудителей неспецифических инфекций в стационаре.

5. Оценить эффективность моделирования параметров фармакокинетики/фармакодинамики наиболее распространенных антибактериальных препаратов для выбора адекватного режима их дозирования.

6. Предложить рекомендации по оптимизации применения антибактериальных лекарственных средств в условиях современного крупного многопрофильного стационара.

Научная новизна.

В данном исследовании, впервые проведена комплексная фармакоэпидемиологическая, микробиологическая и фармакокинетическая оценка терапии, проводимой у больных с неспецифическими инфекционными заболеваниями в крупном многопрофильном стационаре в г. Москве.

Проанализировано влияние рутинной антибактериальной терапии на распространенность и резистентность отдельных возбудителей неспецифических инфекций в стационаре. Идентифицированы наиболее распространенные ошибки в проведении антибактериальной терапии и предложены методы их устранения.

Впервые в нашей стране проведено исследование эффективности моделирования параметров фармакокинетики/фармакодинамики наиболее распространенных антибактериальных препаратов.

Практическая значимость исследования

В работе идентифицированны наиболее распространенные ошибки в проведении фармакотерапии неспецифических инфекций в многопрофильном стационаре и предложены методы их коррекции. Полученные данные могут использоваться для оптимизации фармакотерапии, улучшения качества оказания стационарной медицинской помощи, а также для организации моделирования параметров фармакокинетики/фармакодинамики антибактериальных препаратов.

Внедрение результатов в практику

Результаты внедрены в практику работы ГКБ №23 г Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе Кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М.Сеченова.

Публикации

По теме работы опубликовано 7 печатных работ.

Положения выносимые на защиту

1. Комплексный фармакоэпидемиологический анализ потребления антибактериальных препаратов необходим для выявления и коррекции типичных ошибок при проведении фармакотерапии в целях улучшения качества оказания стационарной медицинской помощи.

2. Моделирование параметров фармакокинетики/фармакодинамики антибактериальных лекарственных средств позволяет оценить адекватность терапии, выбор режимов дозирования препаратов, увеличить эффективность лечения.

Конкретное личное участие автора в получении результатов

Автор провела большую самостоятельную работу по сбору и статистической обработке данных о фармакотерапии. Она идентифицировала и проанализировала все случаи применения антибактериальных лекарственных средств в большинстве отделений ГКБ №23, работала с базой данных микробиологической лаборатории.

В ходе своей работы самостоятельно проводила отбор образцов для фармакокинетического исследования и принимала участие в их обработке.

Собранные данные автор заносила в электронную базу данных, которые впоследствии были статистически проанализированы с использованием компьютерных программ по медицинской статистике (STATISTICA 6.0 и GraphPad Prism 4.0).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании Института клинической фармакологии ФГУ НЦ ЭСМП Росздравнадзора и Кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы посвященной обзору литературы, глав с изложением материалов и методов, исследования, глав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами и 6 рисунками. Список литературы включает в себя 110 источников, в том числе 24 отечественных и 86 зарубежных авторов.

Взаимосвязь фармакокинетики и фармакодинамики

Клинический эффект при проведении антибиотикотерапии зависит от взаимодействия трех основных факторов: патогенный микроорганизм, организм больного и антимикробный препарат (Eandi М., Leonori Cecina G., 1987). Фармакокинетика и фармакодинамика антибиотиков описывают взаимодействие этих трех определяющих факторов. С фармакокинетической точки зрения целью противомикробной химиотерапии является создание и поддержание в месте бактериальной инфекции (очаге бактериальной инфекции) концентрации активного АБП, обеспечивающей бактерицидный или бактериостатический эффект в отношении предполагаемого или установленного возбудителя (возбудителей).

Для характеристики фармакокинетики АБП используется ограниченное число параметров: максимальная концентрация препарата в крови (С МАХ); площадь под фармакокинетической кривой «концентрация время» (AUC); время, в течение которого концентрация АБП превышает величину МПК для определенного возбудителя (Т МПК). Фармакодинамической характеристикой антибиотика является спектр и степень его активности в отношении того или иного вида микроорганизмов. Наиболее важными параметрами оценки фармакодинамического эффекта АБП являются: выраженность бактерицидного/бактериостатического эффекта АБП in vitro или in vivo; частота эрадикации возбудителя; степень клинической эффективности (частота выздоравления пациента, положительная динамика симптомов болезни и др.)

Исследования последних лет показали, что, учитывая фармакодинамические особенности различных классов антибиотиков, можно влиять на клиническую эффективность антимикробной терапии.

Еще в 1976 году P.Shah с соавт. (Shah Р., Junghanns W., Stille W., 1976) предложили разделять антибиотики на 2 группы, исходя из особенностей проявления их антибактериальной активности в макроорганизме. Первая группа проявляет бактерицидную активность, зависимую от величины концентрации препарата в биологических жидкостях, активность антибиотиков второй группы не зависит или слабо зависит от уровня концентраций.

В дальнейшем W.Craig в своей классической работе (Craig W., Ebert S., 1991) показал зависимость антимикробного эффекта от уровня концентраций различных антибактериальных препаратов. Увеличение концентрации антибиотика в крови ведет к повышению таких фармакокинетических параметров, как максимальная (пиковая) концентрация антибиотика (Стах) в крови и тканях, площадь под фармакокинетической кривой (AUC) и времени, в течение которого концентрация антибиотика остается выше МПК (t MIIK). Соответственно, возрастают значения отношений Стах/МПК и AUC/МПК.

Попытка поддержать в крови концентрации выше МПК в течение интервала между дозами сопровождается возрастанием показателя t MnK, однако отношение Стах/МПК регрессирует, а показатель AUC/МПК остается прежним.

Итак, согласно современным взглядам, большинство антибиотиков можно разделить на две группы: I - антибиотики с эффективностью, зависящей от их концентрации, II - антибиотики, эффективность которых зависит от времени, в течение которого их концентрация превышает МПК (таблица!).

Бактерицидное действие, зависимое от концентрации антибиотика в крови и тканях, характерно для аминогликозидов и фторхинолонов. Аминогликозиды. Работой, четко иллюстрирующей зависимое от концентрации бактерицидное действие аминогликозидов, явилось исследование W. Craig активности тобрамицина in vitro в отношении Pseudomonas aeruginosa (Craig W., Ebert S., 1991). Клиническими наблюдениями R. Moore с соавт. было показано, что максимальная эрадикация чувствительных к аминогликозидам бактерий наблюдается при концентрациях препаратов, в 10-12 раз превышающих МПК (Стах10) (Moore R.D., Leitman P.S., Smith C.R., 1996). В опытах на животных (в том числе с нейтропенией), большая выживаемость наблюдалась в группе, получавшей однократно всю суточную дозу гентамицина, по сравнению с контрольной группой, где та же доза препарата была поделена на 3 введения (Gilbert D., 1991). Таким образом, фармакодинамической предпосылкой к однократному введению всей суточной дозы аминогликозидов является создание концентраций антибиотиков в крови и очаге инфекции, максимально превышающих МПК.

Фторхииолоны. В опытах на морских свинках и мышах на моделях пневмонии, сепсиса и перитонита при использовании различных фторхинолонов было показано, что при значении отношения суммы показателей площади под фармакокинетической кривой, создаваемых всеми дозами препарата, вводимыми за сутки (AUC24), к МПК, т.е. при показателе АиС24/МПК 100, смертность в исследуемых группах снижалась до 0, тогда как при показателе AUC24/MIIK, равном 30, погибало 50% животных (Preston S., Drusano G., Berman A. et al., 1996). Исследуя фармакодинамику ципрофлоксацина на модели пневмонии у животных, было установлено, что бактерицидное действие антибиотика возрастает с увеличением показателей Стах и AUC (Dalhoff А., Ulmann U., 1990). При применении ципрофлоксацина у больных с тяжелыми формами инфекции максимальный бактерицидный эффект наблюдался при значении АиС24/МПК 125 (Fredericks D.N., Relman D.A., 1999). Существует мнение, что очень высокие концентрации фторхинолонов в биологических жидкостях способны вызывать нежелательные реакции со стороны нервной системы, поэтому оптимальным следует считать показатель Стах/МПК, равным 10 (Quintiliani R., Nicolau D.P., Nightingale С.Н., 1997).

Моделирование фармакодинамики АБП исходя из данных микробиологических исследований, проведенных в ГКБ №23 им. «Медсантруд» в 2004

В исследование было включено 12 больных хроническим обструктивным бронхитом, имеющие показания к терапии АБП (1-й тип обострения ХОБЛ по Антониссену). Средний возраст больных составил 54 года [48-69], среди пациентов преобладали мужчины (10 из 12).

Больные были разделены на 2 равные по численности группы. Пациентам первой группы был назначен ципрофлоксацин в дозе 250 мг, больные во второй группе получали этот же препарат, но в дозе 500 мг.

Измерялись параметры фармакокинетики. Отбор проб крови на изучение содержания ципрофлоксацина осуществлялось в дискретные интервалы времени: до и через 0.5, 1, 1.5, 2, 4, 6, 8, 10, 12 и 24 часа после приема препарата. Стандартный легкий завтрак допускался лишь через 3-4 часа после приема препарата.

Концентрацию ципрофлоксацина в плазме крови пациентов определяли методом обращеннофазной высокоэффективной жидкостной хроматографии со спектрофотометрическим детектированием при длине волны 270 нм. Препарат из плазмы крови экстрагировали хлороформом, затем проводили реэкстракцию в разбавленный раствор гидроксида натрия. Количественное определение ципрофлоксацина в плазме крови проводили методом внутреннего стандарта с использованием стандартного образца пефлоксацина. В диапазоне концентраций 0,1 - 10 мкг/мл калибровочная зависимость была линейной. Коэффициент регрессии составлял 0,9961, а предел детектирования ципрофлоксацина - 0,05 мкг/мл плазмы.

Полученные данные распределения ципрофлоксацина в плазме крови пациентов анализировали с помощью программы M-IND для персонального компьютера (Агафонов A.A., Пиотровский В.К. Программа M-IND оценки системных параметров фармакокинетики модельно-независимым методом статистических моментов. Хим.-фарм. журнал, 1991, 10, 16-19).

На основании величины AUC проведено моделирование фармакодинамики препарата. Вычисления сделаны исходя из того, что АБП сохраняет свою эффективность при значении отношения:

В исследование были включены данные о потреблении АБП у 209 больных, проходивших лечение в ГКБ № 23 в 2004 г. Средний возраст больных, включенных в исследование, составлял 56 лет [53,3-58,6]. Среди включенных в исследование больных преобладали мужчины — 60% (126).

Общая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в таблице 5. Число пациентов, включенных в исследования, в различных отделениях колебалось от 50-59 (ОИТ и терапевтическое отделение, соотвественно) до 17 (хирургическое отделение), что отражает различную интенсивность применения АБП и различия в обороте коек между отделениями.

По-разному в исследуемых нами отделениях была представлена нозокомиальная инфекция (в данном исследовании случаем нозокомиальной инфекции считалось появление признаков инфекционного процесса спустя более чем 48 часов после поступления поциентов в стационар). Максимально высоким уровень заболеваемости различными нозокомиальными инфекциями оказался в ОИТ (до 48% от общего числа инфекционных заболеваний в данном отделении) и в отделении общей терапии. В тоже время в специализированных пульмонологическом отделении и в отделении торакальной хирургии случаи госпитальной инфекции составляли менее 20%.

Клинические симптомы у больных (см. таблицу 6) также существенно отличались в различных отделениях. Вместе с тем следует отметить, что у большинства больных не отмечалось высокой гипертермии и лейкоцитоза. Доля больных с синдромом системного воспалительного ответа колебалась от 2,4% до 22%. Общая характеристика больных, включенных в исследование. Отделение Число больных Средний возраст, лет Летальное ть, % Средний койко-день вотделении Доля пациентов, наблюдаетихся в ОИТ, % Средний койко-деньв ОИТ Доля больных с нозокомиал ьнойинфекцией

В таблице 7 приведены основные параметры фармакотерапии у исследуемых больных. В среднем все больные ежедневно принимали более трех препаратов одновременно (речь идет не только о антибактериальных средствах). Почти во всех отделениях (кроме пульмонологического) значительная часть пациентов получала внутривенные инфузии жидкости, а в ОИТ детоксикационная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами проводилась у всех больных, без исключения.

Моделирование фармакокинетики АБП на основе фармакокинетических параметров

Был проведен ретроспективный анализ данных микробиологических исследований, выполненных в течении 2004 г. в микробиологической лаборатории ГКБ №23. Доступными для анализа оказались результаты 2560 микробиологических исследований. Возбудители были выявлены в ходе культуральных исследований в образцах мокроты (61%), мочи (2%), раневого отделяемого и отделяемого из хирургических дренажей (32%) и исследований гемокультуры (5%). Всего в указанных исследованиях было идентифицировано 4602 различных микроорганизмов (МО).

Исследования на чувствительность к антибиотикам проводились диско-диффузионным методом и его результаты выражались полуколичественно по трем категориям: «чувствительный МО», «МО с промежуточной чувствительностью» и «резистентный МО». ,

Результаты исследований обрабатывались при помощи компьютерной программы, написанной на основе таблиц Microsoft Excel.

Проведенный анализ позволил выделить ведущую микрофлору в ГКБ №23 и определить степень ее чувствительности к АБП. Оказалось, что наиболее распространенным изолятами, выявляемыми в ГКБ №23, являются стрептококки группы "viridans", на долю которых приходилось 22,9% от общего числа выделенных штаммов (см. таблицу 9). Более 10% от общего числа изолятов приходилось на долю Staphylococcus aureus (10,9%) и Escherichia coli (11,5%). С частотой от 10% до 1% встречались такие МО, как грибы рода Candida (7,8%), Streptococcus pyogenes (7,2%), Klebsiella spp. (6,8%), Enterococcus spp. (96,3%), Staphylococcus epidermidis (5,3%), Streptococcus pneumoniae (5,1%), Pseudomonas aeruginosa (5,0%), Proteus spp. (2,9%), Acinetobacter spp. (2,6%), сапрофитные нейсерии (1,8%) Вычисленные нами показатели Ешах и Emm не всегда коррелируют друг с другом. Например, оказалось, что ванкомицин при практически 100% микробиологической эффективности обладает ожидаемой эффективностью при случайном назначении больному в исследуемой популяции всего на уровне 22%, так как удельный вес потенциально чувствительных к данному АБП грамположительных микроорганизмов в общей структуре возбудителей сравнительно невелик. В этом плане цефтриаксон и линкомицин более эффективны при случайном назначении (55,99% и 44,94%, соответственно), хотя обладают менее выраженной эффективностью in vitro.

С учетом данных моделирования фармакодинамики можно выделить препараты 3-х групп: Препараты выбора для эмпирического (при неизвестном возбудителе) назначения (Еш ш 30%): цефтриаксон п линкомицин эритромицин ципрофлоксацин Препараты выбора для терапии при известном (установленном при культуральном исследовании) возбудителе (Ешах 85%): п ванкомицин цефепим тиенам меронем рифампицин цефтриаксон линкомицин Препараты, применение которых в стационаре нежелательно, так как эти средства обладают недостаточно высокими показателями эффективности: ко-амоксициллин ампициллин п доксициклин п гентамицин оксациллин и цефоперазон п цефтазидим п амикацин

При анализе врачебных назначений в стационаре оказалось, что на долю препаратов первой группы приходится 27,4% от общего объема назначений, на долю препаратов второй группы - 29,5%, а на долю средств, эффективность которых с точки зрения моделирования фармакодинамических параметров представляется сомнительной - 63,7%.

Были получены результаты исследования фармакокинетики ципрофлоксацина у больных хроническим обструктивным бронхитом при назначении препарата в дозе 250 мг (см. таблицу 32) и 500 мг (см. таблицу 33). Следует отметить, что у больных отмечались индивидуальные различия показателей Стах и АиС0-24, достигающие 2-х и более раз.

На основании полученных средних величин вычислены критические значения МИК МО, при которых ципрофлоксацин сохраняет свою эффективность. Вычисления были сделаны исходя из того, что АБП сохраняет свою эффективность при значении: АиС / МИК 25. Таким образом, максимальная величина МИК, при которой препарат остается эффективным, может быть вычислена по формуле: МИКтах = АИС / 25 В среднем, для ципрофлоксацина в дозе 250 мг критическое значение МИК составило 0,44 мкг/мл, а для дозы 500 мг аналогичный показатель составил 1,19 мкг/мл.

Моделирование фармакодинамики абп исходя из данных Микробиологических исследований

Больным с абсцедирующей пневмонией наиболее часто назначался гентамицин (64% от общей интенсивности назначений в этой группе больных) и линкомицин (30%). Также у этой группы больных назначались метронидазол, ампициллин и имипенем, но общая интенсивность применения данных препаратов не превышала 5%.

Для эмпирической терапии внебольничной пневмонии использовалось максимальное число АБП. По интенсивности назначений больным этой группы лидируют бета-лактамные средства: ампициллин (35,9%), ампициллин/оксациллин (6,4%), цефтриаксон (8,4%), оксациллин (4,7%), ко-амоксициллин (2%) и цефазолин (1,5%)), на долю которых приходится более половины всех назначений. При внебольничной пневмонии достаточно часто использовались эритромицин (17,1%) и гентамицин (10,1%). Интенсивность остальных назначений оказалась в целом невелика: рифампицин — 5,5%, метронидазол — 2%, ципрофлоксацин - 1,5%, линкомицин - 3,7%, ванкомицин - 1,5%.

У больных с нозокомиальной пневмоний большинство врачей отдавали предпочтение цефтриаксону — 44,8% от общей интенсивности назначений в этой группе больных. Вместе с тем, существенным оказалось использование полусинтетических пенициллинов (ампициллин/оксациллин (10,9%) и ампициллин (19,7%)). Существенно менее интенсивно применялись аминогликозиды (амикацин — 12,9% и гентамицин - 1,4%). Общая интенсивность применения остальных АБП в данной группе составила около 15%: метронидазол (4,1%) и линкомицин (6,4%).

Для лечения обострений ХОБЛ применялось сравнительно большое число различных АБП, однако врачи явно отдавали свои предпочтения назначению полусинтетических пенициллинов. В этой группе больных интенсивность назначения ампициллина оставила 40,9%, кроме того больные ХОБЛ получали оксациллин (2,6%) или этот АБП в виде комбинированного препарата (5,6%).

Еще одним интересным выводом, полученным при анализе рутинной эмпирической терапии оказалось несоответствие между эффективностью терапии с одной стороны и степенью выполнения требований формулярной системы и имеющихся стандартов лечения с другой стороны. Например, при терапии ХОБЛ 72% назначений соответствовали имеющимся стандартам, но это обеспечивало эффективность эмпирической терапии лишь на уровне 59%. Обратная ситуация отмечена нами при терапии интраабдоминальной инфекции: несмотря на то, что лишь 61% назначений можно было считать адекватными, эффективность терапии достигала 93%. Тоже самое молено сказать по поводу терапии абсцедирующей пневмонии - при данном заболевании клиническая эффективность терапии оказалась существенно более высокой по сравнению с объемом назначения АБП, соответствующих имеющимся рекомендациям.

Таким образом, точное выполнение стандартов не обеспечивает автоматически высокой эффективности эмпирической терапии. Кроме того, в ряде случаев имеющиеся руководства поддерживают назначение для эмпирического лечения большого числа различных АБП, существенно отличающихся по своей эффективности.

Сказанное делает необходимым поиск новых клинико- фармакологических подходов, направленных на оптимизацию эмпирического применения АБП.

В настоящей работе апробированы два способа моделирования фармакодинамики антибактериальных средств, использование которых призвано помочь врачу стационара сделать правильный выбор препаратов для эмпирического применения при полиэтиологических инфекционных заболеваниях.

Первый из способов моделирования основан на анализе локальной эпидемиологической обстановки и локального уровня резистентности МО к АБП. Для выполнения данной задачи проанализированы результаты 2560 микробиологических исследований мокроты, мочи, раневого отделяемого, отделяемого из хирургических дренажей и исследований гемокультуры, выполненных в ГКБ №23 за 2004 г. В результате этих исследований было идентифицировано 4602 микроорганизмов (МО), для которых определялся уровень резистентности к стандартным АБП диско-диффузионным методом. Это позволило нам определить два показателя, позволяющих сделать выводы о потенциальной эффективности различных АБП в реальной эпидемиологической обстановке. Для каждого АБП, применяемого в стационаре вычислялись: Emin - ожидаемая эффективность при случайном назначении больному в исследуемой популяции и Етах - максимальная эффективность, достижимая in vitro (см. таблицу 27).

При описанном способе моделирования фармакодинамики АБП преимущества отдаются средствам со сравнительно более высокими показателями Emin и Emax. Следует также учитывать, что при эмпирической фармакотерапии полиэтиологичных заболеваний более предпочтительны средства со сравнительно более высокими значениями Emin. Для антибактериальной терапии заболеваний с известным возбудителем, напротив, более предпочтительно использовать препараты с более высоким значением Emax.

Вычисленные показатели Emax и Emin не всегда коррелируют друг с другом. Например, оказалось, что ванкомицин при практически 100% микробиологической эффективности обладает ожидаемой эффективностью при случайном назначении больному в исследуемой популяции всего на уровне 22%, так как удельный вес потенциально чувствительных к данному АБП грамположительных микроорганизмов в общей структуре возбудителей сравнительно невелик. В этом плане цефтриаксон и линкомицин более эффективны при случайном назначении (55,99% и 44,94%, соответственно), хотя обладают менее выраженной эффективностью in vitro.

Похожие диссертации на Комплексный анализ и оптимизация применения антибактериальных средств в многопрофильном стационаре на основании данных фармакокинетических, фармакоэпидемиологических и микробиологических исследований [Электронный ресурс]



Фармакоэкономический анализ применения антигипертензивных средств - новый путь оптимизации фармакотерапии гипертонической болезниСабанов Алексей Валерьевич



Разработка стандарта и формуляра противобактериальных средств с целью оптимизации применения антибиотиков в хирургическом стационареРязанов Виктор Валерьевич



Применение лекарственного мониторинга для оптимизации индивидуальной терапии больных эпилепсией (клинический анализ)Федотова Анастасия Алексеевна



Оптимизация применения лекарственных средств для лечения тяжелой бронхиальной астмы у детей (фармакоэкономическое исследование)Пономарева Юлия Владимировна



Оптимизация фармакотерапии бронхиальной астмы у детей на основании фармакоэпидемиологических и лабораторно-клинических исследованийКораблева Анна Александровна



Рациональная антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей в периоде беременности Чернавин Александр Валерьевич



Фенотипический анализ эффективности биотрансформации лекарств и возможности ее фармакологической коррекции (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]Ведерникова Ольга Олеговна



Клинико-экономический анализ и оптимизация фармакотерапии больных лимфомой Ходжкина с диффузным остеопорозомРощепкин Владимир Викторович



Фармакоэпидемиологический анализ и фармакоэкономическое обоснование оптимизации лекарственной терапии при экземеБогданова Елена Витальевна



Оптимизация терапии послеоперационного болевого синдрома у пациентов нейрохирургического профиля на основании фармакоэкономического анализаМедведев Виталий Геннадиевич