Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 12
1.1 Современные представления об экземе 12
1.1.1 Распространенность экземы 12
1.1.2 Этиология, патогенез и клиника некоторых видов экземы 13
1.1.3 Социально-экономическое значение экземы 22
1.1.4 Современные принципы лечения больных экземой 23
1.2 Характеристика антигистаминных препаратов 30
1.3 Значение побочных эффектов антигистаминных препаратов 36
1.4 Характеристика топических глюкокортикостероидов 38
1.5 Проблемы экономической доступности лекарственных препаратов 40
1.6 Фармакоэкономические исследования и их использование для оценки эффективности лекарственной терапии 42
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 47
2.1 Фармакоэпидемиологическое исследование 47
2.2 Фармакоэкономическое исследование 48
2.2.1 Фармакоэкономическое исследование применения антигистаминных препаратов при экземе 48
2.2.2 Фармакоэкономический анализ применения лекарственных препаратов для наружной терапии при экземе 49
2.3 Методы фармакоэкономического исследования 50
2.3.1 Анализ «стоимость-эффективность» 50
2.3.2 Анализ минимизации затрат 53
2.3.3 Оценка экономической доступности лекарственных препаратов53
2.3.4 Динамические методы анализа затрат (дисконтирования) 55
2.4 Статистический анализ 56
ГЛАВА 3 Фармакоэпидемиологические исследования экземы в тверском регионе 58
3.1 Эпидемиология экземы в тверском регионе 58
3.2 Анализ структуры назначения антигистаминных препаратов больным экземой 59
3.3 Анализ структуры назначения препаратов для наружного применения больным экземой 65
3.4 Анализ соответствия назначаемых лекарственных средств больным экземой требованиям стандарта медицинской помощи 66
ГЛАВА 4 Экономическая доступность лекарственных средств для лечения больных экземой 70
4.1 Экономическая доступность лекарственных средств, предусмотренных в стандарте оказания медицинской помощи больным экземой 70
4.2 Экономическая доступность антигистаминных препаратов 75
ГЛАВА 5 Фармакоэкономический анализ альтернативных схем лечения больных экземой 79
5.1 Фармакоэкономический анализ альтернативных схем лечения, включающих различные антигистаминные препараты 79
5.1.1 Анализ клинической эффективности применения оригинальных и воспроизведенных антигистаминных препаратов при лечении больных экземой 80
5.1.2 Анализ экономической эффективности применения оригинальных И воспроизведенных препаратов при лечении больных экземой 83
5.1.3. Дисконтирование затрат 86
5.1.4 Отношение стоимость-эффективность применения оригинальных и воспроизведенных антигистаминных препаратов при лечении больных экземой 88
5.1.5 Расчет коэффициента приращения затрат при использовании альтернативных схем лечения больных экземой 90
5.1.6 Затраты во времени 91
5.2 Анализ минимизации затрат применения аналогичных комбинированных мазей в лечении больных экземой 94
5.2.1 Анализ клинической эффективности применения аналогичных средств для наружной терапии в лечении больных экземой 94
5.2.2 Анализ экономической эффективности применения аналогичных средств для наружной терапии при лечении больных экземой 97
ГЛАВА 6 Обсуждение результатов 99
Научно-практические рекомендации 107
Список литературы 109
- Характеристика антигистаминных препаратов
- Фармакоэкономическое исследование
- Статистический анализ
- Анализ структуры назначения препаратов для наружного применения больным экземой
Введение к работе
распространенных заболеваний кожи и частой причиной длительной
нетрудоспособности [105, 153, 174]. По статистическим данным экзема
занимает одно из первых мест по причинам обращаемости пациентов в
поликлинику дерматологического профиля [160], ею обусловлены 30-40%
всех кожных заболеваний и 30-40% случаев госпитализации в
дерматологический стационар [11]. Заболеваемость колеблется от 6,0%о до
15,0%о[11,57, 127].
Дерматоз протекает хронически, с рецидивами [182], вызывая
значительное снижение качества жизни и социальную дезадаптацию больных
[7, 130, 187]. Кроме того, экзема может приводить к снижению
эффективности труда, потере трудоспособности, а профессиональная экзема
нередко становится причиной инвалидности [11, 102, 153, 170]. Заболевание
часто развивается у лиц трудоспособного возраста и может повлечь за собой
необходимость смены характера работы [94, 102]. Процесс лечения
пациентов с экземой связан с высокими прямыми медицинскими,
косвенными и нематериальными затратами, приводя к значимым
экономическим потерям как для больного и его семьи, так и для общества в
целом [97, 102].
В связи с тем, что в России в настоящее время происходит
постоянное увеличение расходов в системе здравоохранения, встает вопрос о
рациональном использовании имеющихся финансовых ресурсов [3, 20, 40].
Расходы на лекарственные препараты как основные средства терапии
являются значительным бременем для бюджета [146], при этом размер
расходов на медикаментозную терапию постоянно увеличивается, что
связано с развитием медицинских и фармацевтических технологий и
появлением новых, более эффективных и дорогостоящих лекарственных
препаратов [87]. В настоящее время существует множество клинически
приемлемых и этически правомерных альтернативных способов фармакотерапии, которые, между тем, могут быть различны по стоимости, эффективности, безопасности и влиянию на качество жизни пациентов [87]. В связи с этим при обосновании выбора лекарственных препаратов следует учитывать и клиническую, и экономическую эффективность. Социально-экономическая значимость экземы, а также разнообразие схем фармакотерапии, имеющих неизвестную сравнительную клинико-экономическую эффективность, делают актуальными вопросы фармакоэкономической оценки эффективности лечения дерматоза.
Цель исследования: разработать пути оптимизации применения
антигистаминных препаратов и средств для наружной терапии при
амбулаторном лечении больных экземой на основании
фармакоэпидемиологического анализа и фармакоэкономической оценки схем лекарственной терапии, используемых в клинической практике г. Твери.
Задачи исследования. Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие конкретные задачи:
Определить частоту встречаемости экземы различных видов в клинической практике города Твери.
Оценить частоту и структуру назначений антигистаминных препаратов и средств для наружной терапии в лечении больных экземой в амбулаторной практике г. Твери.
Изучить соответствие назначаемых антигистаминных препаратов и препаратов для наружной терапии перечисленным в стандарте медицинской помощи больным экземой.
Оценить экономическую доступность лекарственных препаратов для курсового лечения экземы.
Провести фармакоэкономический анализ применения оригинальных и воспроизведенных антигистаминных препаратов при лечении пациентов с экземой.
6. Провести фармакоэкономический анализ применения
комбинированных средств для наружной терапии при лечении пациентов с
экземой.
7. Определить наиболее рациональные с фармакоэкономической
точки зрения лекарственные препараты для лечения больных экземой.
Научная новизна работы. Впервые:
изучены эпидемиологические особенности экземы в клинической практике г. Твери;
проведено фармакоэпидемиологическое исследование применения антигистаминных препаратов и препаратов для наружной терапии при амбулаторном лечении больных экземой;
показано, что экономическая доступность лекарственных препаратов для курсового лечения экземы является низкой для населения Тверского региона;
рассчитаны размеры прямых медицинских и косвенных затрат при амбулаторном лечении больных экземой, отношение стоимость-эффективность и коэффициент приращения затрат для схем лечения больных экземой;
выявлены наиболее рациональные с фармакоэкономической точки зрения лекарственные препараты для лечения пациентов с экземой;
показано, что применение оригинальных антигистаминных препаратов ассоциировано с большей клинической эффективностью лечения и меньшими сроками наблюдения пациентов;
установлено, что применение мази белогент связано с меньшими прямыми медицинскими затратами, чем применение мази целестодерм-В с гарамицином.
Научно-практическая значимость работы.
На основании изучения структуры назначения лекарственных препаратов больным экземой, проведенного сравнения и выявленного несоответствия назначаемых на практике и рекомендуемых в стандарте оказания медицинской помощи больным экземой лекарственных препаратов определены направления оптимизации лекарственной терапии и совершенствования стандарта оказания медицинской помощи больным экземой.
Полученные данные, свидетельствующие о низкой экономической доступности фармакотерапии экземы, показывают важность фармакоэкономической оценки для повышения качества лекарственного лечения.
На основании проведенного исследования фармакоэкономический анализ методами «стоимость-эффективность» и «минимизация затрат» может быть рекомендован для использования в целях совершенствования фармакотерапии больных экземой.
Показана клиническая и фармакоэкономическая целесообразность применения оригинальных антигистаминных препаратов при амбулаторном лечении пациентов с экземой. '
Показаны фармакоэкономические преимущества применения мази белогент по сравнению с мазью целестодерм-В с гарамицином при лечении больных экземой.
Выработаны рекомендации по оптимизации фармакотерапии экземы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Экономическая доступность лекарственных препаратов для курсового лечения больных экземой является низкой.
2. При экземе использование оригинальных препаратов лоратадина и
цетиризина клинически более эффективно и фармакоэкономически более
целесообразно, чем применение их воспроизведенных аналогов.
3. При одинаковой клинической эффективности применение мази
белогент ассоциировано с меньшими прямыми медицинскими затратами по
сравнению с применением мази целестодерм-В с гарамицином при лечении
больных экземой.
Внедрение результатов в практику. Результаты настоящего исследования внедрены в работу поликлиники ГУЗ Центр специализированных видов медицинской помощи им. В. П. Аваева, поликлиники МУЗ Городская больница №6 г. Твери, поликлиники ООО «Центромед», а также используются в учебном процессе при проведении лекций и практических занятий по темам «Фармакоэкономика», «Фармакология антигистаминных препаратов» и «Фармакология средств для наружной терапии» на кафедрах фармакологии Пензенской государственной медицинской академии и Ярославской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007 год), на региональной научной конференции студентов и аспирантов «Молодые ученые — практическому здравоохранению» (Санкт-Петербург, 2007 год), на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008 год), на IV международной научно-практической конференции «Научные дни - 2008» (София, 2008), на совместном заседании кафедры управления и экономики фармации и кафедры фундаментальной и клинической фармакологии, на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009 год).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
11 Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 130 страницах машинописного текста и состоят из обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, научно-практических рекомендаций и списка литературы, включающего 187 источников, из них 38 работ отечественных авторов и 149 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками и документирована 17 таблицами.
Характеристика антигистаминных препаратов
Гистамин является важнейшим медиатором различных физиологических и патологических процессов в организме, был химически синтезирован в 1907 году. Еще позднее были определены его функции: желудочная секреция, нейромедиаторная функция в ЦНС, аллергические реакции, воспаление и др. [21]. Гистамин участвует в механизме практически всех основных симптомов аллергии. Он выбрасывается тучными клетками кожи, вызывая появление зуда и волдырей, способствует развитию экзематозных поражений в эксперименте, воздействуя на Hi гистаминовые рецепторы [109]. В настоящее время также обнаружены Нг гистаминорецепторы, активация которых вызывает развитие зуда у мышей, способствует хемотаксису лейкоцитов и тучных клеток в очаг воспаления, потенцируя развитие аллергической реакции [99]. Наряду с некоторыми другими медиаторами зуда (тромбоксан А2, субстанция Р, ФНО и др.) гистамин играет важную роль в перцепции зуда. Он стимулирует С-волокна, от которых импульсы проходят через дорзальный рог спинного мозга, спиноталамических тракт к таламусу и далее к соматосенсорной коре, вызывая ощущение зуда [149]. Между тем, открыты и негистаминергические механизмы возникновения зуда. Исследования показывают, что спиноталамических тракт содержит взаимоисключающие совокупности нейронов, ответственных за возникновение гистаминергического и негистаминергического зуда [169]. Если ранее зуд интерпретировался как разновидность боли, то последние нейрофизиологические открытия свидетельствуют о том, что зуд, хотя и имеет тесную связь с болью, должен восприниматься как отдельная сенсорная модальность. Была предложена новая прурицептивная система, включающая в себя индуцирующие зуд периферические медиаторы (пруритогены), селективные пруритоцепторы, афферентные чувствительные пути и определенные регионы центральной нервной системы [175]. Первыми противоаллергическими средствами стали антигистаминные препараты [32]. Исторически сложилось, что под термином «антигистаминные препараты» понимают средства, блокирующие Нг гистаминовые рецепторы, а лекарства, воздействующие на Н2-гистаминовые рецепторы (циметидин, ранитидин, фамотидин и др.) называют Н2-гистаминоблокаторами. Первые используют для лечения аллергических заболеваний, вторые применяют в качестве антисекреторных средств в гастроэнтерологии [22]. В настоящее время исследуются антагонисты Нр гистаминовых рецепторов как противозудные средства [51], которые могут быть полезны в лечении хронических зудящих дерматозов, при которых неэффективны Hi-антагонисты [Ш]-
Основными эффектами антигистаминных препаратов являются: противозудный, противоотечный, антиспастический, антихолинергическии, антисеротониновыи, седативныи и местноанестезирующии, а также предупреждение гистамининдуцированного бронхоспазма. Некоторые из них обусловлены не гистаминовой блокадой, а особенностями структуры [22, 32]. По химическому строению большинство антигистаминных препаратов относится к растворимым в жирах аминам, которые обладают сходной структурой. Ядро (R1) представлено ароматической и/или гетероциклической группой и связано при помощи молекулы азота, кислорода или углерода (X) с аминогруппой. Ядро определяет выраженность антигистаминной активности и некоторые из свойств вещества. Зная его состав, можно предсказать силу препарата и его эффекты, например, способность проникать через гематоэнцефалический барьер [22]. Существует несколько классификаций антигистаминных препаратов, хотя ни одна из них не является общепринятой. По химическому строению (в зависимости от Х-связи) антигистаминные препараты подразделяют на группы: этаноламины, этилендиамины, алкиламины, производные альфа карболина, хинуклидина, фенотиазина, пиперазина и пиперидина [22, 32]. Антигистаминные препараты по времени создания подразделяют на препараты первого, второго и третьего поколения. К антигистаминным препаратам первого поколения относят дифенгидрамин (димедрол), клемастин (тавегил), хлоропирамин (супрастин), мебгидролин (диазолин), квифенадин (фенкарол), гидроксизин (атаракс) и другие. К препаратам второго поколения относят акривастин (семпрекс), диметинден (фенистил), азеластин (аллергодил), лоратадин (кларитин), цетиризин (зиртек), терфенадин (гистадин), эбастин (кестин). Препараты третьего поколения выделяются не всеми авторами. К ней относят активные метаболиты препаратов второго поколения: дезлоратадин (эриус) — активный метаболит лоратадина (по некоторым классификациям дезлоратадин относят к антигистаминным препаратам второго поколения), фексофенадин (телфаст) -активный метаболит терфенадина [22, 32]. Антигистаминные препараты первого поколения блокируют рецепторы гистамина по механизму конкурентного ингибирования, причем их сродство к этим рецепторам ниже, чем у гистамина. Поэтому данные лекарственные средства не способны вытеснить гистамин, связанный с рецептором, они блокируют только незанятые или высвобождаемые рецепторы.
Соответственно, Hi-блокаторы наиболее эффективны для предупреждения аллергических реакций немедленного типа, а в случае развившейся реакции предупреждают выброс новых порций гистамина [22]. Препараты первого поколения липофильны, поэтому хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер и связываются с центральными НІ-рецепторами, а также с центральными серотониновыми и ацетилхолиновыми рецепторами, вызывая побочные психоактивные эффекты, к которым относят появление дневной сонливости, ухудшение концентрации внимания, ослабление памяти, замедление психомоторной активности. Вследствие этого препараты противопоказаны лицам, чья работа требует быстрых и точных реакций, связана с вождением или с различными движущимися механизмами. Проявления седативного действия усиливаются при одновременном приеме алкоголя и психотропных средств. Редко вместо седативного эффекта возникает психомоторное возбуждение (чаще в среднетерапевтических дозах у детей и в высоких токсических дозах у взрослых) [22, 32, 96]. Атропиноподобные реакции (сухость во рту, задержка мочеиспускания, запоры, нарушения зрения, тахикардия) связаны с антихолинергическим действием препаратов первого поколения, наиболее характерны для этаноламинов и этилендиаминов. За счет увеличения вязкости мокроты может усилиться обструкция при бронхиальной астме. Ряд Нггистаминоблокаторов уменьшает симптомы паркинсонизма, что
Фармакоэкономическое исследование
Дизайн исследования: ретроспективное обсервационное аналитическое фармакоэкономическое исследование проведено на базе ГУЗ Центр специализированных видов медицинской помощи им. В. П. Аваева в 2005-2008 годах (п=181). В исследование включали пациентов обоих полов от 13 лет до 80 лет с установленным врачом-дерматологом диагнозом экземы. Критерии исключения из исследования: тяжелые сопутствующие состояния (состояние после острого инфаркта миокарда, после ОНМК, декомпенсированный сахарный диабет и т.д.); нерегулярное посещение врача; несоблюдение режима приема препаратов; неуточненный диагноз. В 1 группу вошли больные экземой (п=84), которым были назначены оригинальные антигистаминные препараты (кларитин или зиртек). Среди них были 44 мужчины (52,4%) и 40 женщин (47,6%). Средний возраст пациентов составил 42,6±15,9 лет. Работающими были 61 пациент (72,6%), неработающими - 16 пациентов (19,0%), пенсионерами - 7 пациентов (8,3%). При этом листок нетрудоспособности был выдан 19 больным (22,6%). Диагноз дисгидротической экземы был выставлен 27 пациентам (32,1%), микробной - 57 пациентам (67,9%). Во 2 группу вошли пациенты (п=97), получавшие воспроизведенные антигистаминные препараты (кларидол или цетрин), среди них 40 мужчин (41,2%) и 57 женщин (58,8%). Средний возраст пациентов составил 46,9 ± 16,7 лет. Работающими были 55 пациентов (56,7%), пенсионерами - 17 пациентов (17,5%), не работали 25 пациентов (25,8%). Листок нетрудоспособности был выдан 16 больным (16,5%). Доля пациентов с диагнозом дисгидротической экземы составила 28,9% (п=28), с микробной -71,1% (п=69). Объем выборки определяли по формуле Lehr [59] для разности средних 13% при 5% двустороннем уровне значимости и 80% мощности исследования: где m - размер одной группы; — минимальная приемлемая разность средних; а - стандартное отклонение.
Дизайн исследования: ретроспективное обсервационное аналитическое фармакоэкономическое исследование проведено на базе ГУЗ Центр специализированных видов медицинской помощи им. В. П. Аваева в 2005-2008 годах (п=52). В исследование включали трудоспособных пациентов обоих полов старше 13 лет с установленным врачом-дерматологом диагнозом экземы. Критерии исключения из исследования: тяжелые сопутствующие состояния (состояние после острого инфаркта миокарда, после ОНМК, декомпенсированный сахарный диабет и т.д.); нерегулярное посещение врача; несоблюдение режима приема препаратов; неуточненный диагноз. В 1 группу вошли пациенты (п=52), которым в качестве наружной терапии была назначена мазь/крем целестодерм-В с гарамицином дважды в день. Среди них было 25 мужчин (48,1%) и 27 женщин (51,9%). Средний возраст пациентов составил 54,1±18,4 лет. Во 2 группу вошли пациенты с экземой (п=20), которым была назначена мазь/крем белогент два раза в день. Доля мужчин составила 55,0% (11 человек), доля женщин — 45,0% (9 человек). Средний возраст пациентов составил 53,0±23,3 лет. Фармакоэкономический анализ использования препаратов для наружного применения был выполнен методом «минимизации затрат». Исследование проведено посредством ретроспективного анализа амбулаторных карт больных экземой, получавших лечение на базе ГУЗ Центра им. В. П. Аваева в 2005-2008 годах. Объем выборки определяли с помощью программы WinPepi для 5% уровня значимости и мощности исследования 80% при соотношении объема групп 2,5:1 и минимальной приемлемой разности средних, равной 165 рублям. При этом размеры групп были равными 20 и 50. Анализ «стоимость-эффективность» (cost - effectiveness analysis, СЕА) предполагает сравнение соотношений затрат на альтернативные лечебные мероприятия к соответствующим количественным результатам их использования. Анализ показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности, которую оценивают количественными показателями. Более приемлемой с клинико-экономической точки зрения является та схема, которая характеризуется меньшими затратами на единицу эффекта [41]. Так как применение анализа «стоимость-эффективность» предполагает различную клиническую эффективность сравниваемых вмешательств, мы использовали данный метод при фармакоэкономическом исследовании применения антигистаминных препаратов в лечении больных экземой. Фармакоэкономический анализ методом «стоимость-эффективность» был проведен посредством ретроспективного анализа амбулаторных карт больных экземой (п=181), получавших лечение на базе поликлиники ГУЗ
Центр им. В. П. Аваева в 2005-2008 гг. При проведении анализа для каждой схемы лечения рассчитывали соотношение стоимость-эффективность и коэффициент приращения затрат. Соотношение стоимость-эффективность рассчитывали по формуле: СЕА — отношение стоимость-эффективность; ТС - общие затраты (руб.); Ef - эффективность лечения (%). Эффективность лечения определяли как разность тяжести состояния при первом и последнем визите, выраженную в процентах. Тяжесть состояния пациентов определяли по формуле шкалы SCORAD [10] в модификации: А - площадь поражения; В — интенсивность клинических проявлений (выраженность шести признаков - эритема, отек, папула, экссудация/корки, экскориации, сухость кожи - оценивалась в баллах от 0 до 3). Площадь поражения определяли по таблицам площадей отдельных частей тела [21]. Общие затраты рассчитывали как сумму прямых медицинских и косвенных затрат. Прямые медицинские затраты включали в себя: затраты на медицинские услуги (стоимость амбулаторного посещения врача-дерматолога); затраты на антигистаминные препараты. В структуре прямых
Статистический анализ
Обработку данных и статистический анализ проводили на базе пакета программ SPSS14.0 (лицензия № 9871539). Определение нормальности распределения переменных проводили на основании гистограмм распределения, величины асимметрии и эксцесса (распределение переменной считали нормальным, если асимметрия и эксцесс по модулю не превосходили 2) [18]. При статистической обработке данных, имеющих нормальное распределение, применяли t-тест. При статистической обработке данных, не имеющих нормального распределения, применяли непараметрические тесты (U тест Манна-Уитни). Известно, что отсутствие нормального распределения является характерным признаком данных по затратам. Для распределения затрат характерна асимметрия, а наклоненная вправо форма распределения отражает факт высоких затрат, вызванных осложнениями терапии, сменой лечения, длительным нахождением в стационаре или на амбулаторном лечении [48, 171]. Так как при планировании расходов здравоохранения требуется определение общего бюджета, необходимого для лечения пациентов с данным заболеванием, то оценку общих затрат по данным исследования производят путем умножения средней арифметической затрат на общее число пациентов, нуждающихся в лечении. Для данных с положительной асимметрией медиана и среднее геометрическое всегда меньше среднего арифметического, а степень различий между ними зависит от формы и асимметрии распределения, поэтому, несмотря на асимметричную форму распределения данных по затратам, наиболее информативным параметром является среднее арифметическое.
Другие параметры (показатели центральной тенденции) не обеспечивают информацию о расходах на лечение всех пациентов, которая необходима как основа принятия решений. Вследстве вышесказанного полагают, что при анализе данных по затратам наиболее подходящими являются методы, основанные на сравнении средних арифметических (t-тест), а статистический анализ, основанный на трансформации данных (например, логарифмическое преобразование) или сравнении медиан при использовании стандартных непараметрических методов, может привести к ложным выводам [48, 171]. Вследствие вышесказанного при статистической обработке данных по затратам, несмотря на то, что переменные не подчиняются нормальному распределению, применяли методы анализа, основанные на сравнении средних арифметических значений (t-тест) [48, 171]. Для сравнения качественных переменных применяли критерий %-квадрат или точный критерий Фишера. Для выявления корреляции между возрастом пациентов и стоимостью назначаемых антигистаминных препаратов применяли коэффициент корреляции г Спирмена. Отношение шансов и 95% доверительный интервал для отношения шансов рассчитывали при помощи программы WinPepi. Статистические тесты выполняли для двустороннего уровня значимости Р=0,05. При анализе структуры причин обращаемости в поликлинику ГУЗ Центр специализированных видов медицинской помощи им. В. П. Аваева было выявлено, что доля посещений больными экземой составила 7,5-8,4% от всех посещений врача-дерматолога поликлиники. В структуре диагноза доля различных видов микробной экземы составила 73,1%, включая паратравматическую экзему (4,1%), нумулярную экзему (3,8%) и экзематоид (26,7%). Диагноз дисгидротической экземы был выставлен 11,3% пациентов, экземы кистей - 15,6% пациентов. Средний возраст пациентов с микробной экземой составил 51,9±19,2 лет, с экземой кистей — 49,4±17,3 лет. Наиболее молодыми оказались пациенты, получавшие лечение по поводу дисгидротической экземы (средний возраст составил 39,3±16,5 лет).
Доля женщин была выше среди пациентов, страдающих дисгидротической экземой (64,0%), экземой кистей (53,6%о). Соотношение по полу среди пациентов с микробной экземой приблизительно было равным 1:1 (48,6% мужчин и 51,4% женщин), однако мужчины преобладали среди больных паратравматической экземой (72,2%). Листок нетрудоспособности был выдан 14,2% пациентам с диагнозом микробной экземы, 32,0%о пациентов с диагнозом дисгидротической экземы и 33,3% пациентов с диагнозом экземы кистей. Среди всех листков нетрудоспособности, выданных в поликлинике ГУЗ Центр им. В.П. Аваева, 43,8% были выданы по поводу экземы. Кроме того, доля пациентов с экземой среди госпитализированных в круглосуточный дерматологический стационар составила в среднем 32,2%, среди госпитализированных в дневной дерматологический стационар - от 16,4 до 26,9%. При анализе структуры назначения антигистаминных препартов (АГП) при амбулаторном лечении больных экземой было выявлено, что они были назначены в 93,0% случаев (п=411). Антигистаминные препараты первого поколения были назначены 176 больным (39,8%). Доля оригинальных препаратов второго поколения (кларитин, зиртек, кестин, эриус) составила 29,9% (132 пациента). Доля воспроизведенных препаратов (кларидол и цетрин) составила 23,3% (103 пациента). Антигистаминные препараты не были назначены 31 пациенту (7,0%) (рис. 1). Рис. 1. Структура назначения антигистаминных препаратов больным экземой Среди всех назначений антигистаминных препаратов амбулаторным больным с экземой доля антигистаминных препаратов первого поколения составила 39,8%, доля оригинальных антигистаминных препаратов второго поколения - 29,9%, а доля воспроизведенных антигистаминных препаратов второго поколения - 23,3% .
Анализ структуры назначения препаратов для наружного применения больным экземой
Средства для наружной терапии были назначены в 100% случаев. При этом только гормональные мази/кремы были назначены 280 пациентам (63,3%), только негормональные - 16 пациентам (3,6%), комбинацию гормональных и негормональных средств для наружной терапии применяли в 33,1% случаев (146 пациентов) (рис. 8). В 35,3% случаев назначены комбинированные препараты бетаметазона и гентамицина сульфата белогент или целестодерм-В с гарамицином. Из них 56,4% как монотерапия, в остальных случаях в сочетании с нестероидными средствами для наружного применения. Комбинированный препарат бетаметазона, клотримазола и гентамицина тридерм или акридерм ГК назначили 19,9% пациентов, из них в виде монотерапии в 83% случаев (73 пациента). Среди гормональных препаратов наиболее часто назначали мази целестодерм-В с гарамицином (21,5%), целестодерм (19,7%), тридерм (17,6%) и белогент (13,8%). Реже использовали белодерм (4,8%), акридерм ГК (2,3%), гиоксизон (5,2%), синафлан (2,9%) и адвантан (1,6%). Среди негормональных препаратов чаще всего применяли мазь или пасту АСД-3 фракция (21,0%) и дерматоловую мазь (6,4%). Как правило, негормональные средства для наружной терапии назначали в комбинации с гормональными (33,1% пациентов), в виде монотерапии — в 3,6% случаев. Витаминсодержащие препараты для наружного применения (крем Унны, радевит) применяли, как правило, в конце терапии в случаях выраженной сухости кожи и остаточного шелушения. Они были назначены в 9,5% случаев. Смена препарата для наружной терапии происходила в 8,6% случаев. В стандарте медицинской помощи больным экземой дисгидротической, действовавшем на момент исследования (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11.02.2005 г. № 128), были рекомендованы две группы препаратов: антигистаминные препараты (мебгидролин, хлоропирамин и лоратадин) и гормональные средства (преднизолон). В действующий на настоящий момент времени стандарт медицинской помощи больным с экземой (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18.12.2007 г. № 773) также включены антибактериальные, гипосенсибилизирующие средства и прочие средства для лечения заболеваний кожи. Кроме того, изменен перечень рекомендуемых антигистаминных препаратов, в основном за счет увеличения количества наименований антигистаминных препаратов первого поколения, расширен перечень гормональных препаратов, в том числе за счет комбинированных препаратов для наружного применения.
Следует отметить, что в клинической практике антибактериальные препараты для парентерального или внутреннего применения не назначали, за исключением больных экземой, имевших осложнения в виде пиодермии. Препараты других групп, перечисленных в обоих стандартах, широко применяли. При сравнении наименований назначаемых антигистаминных препаратов и рекомендуемых в стандарте медицинской помощи больным экземой дисгидротической, действовавшем на момент исследования, оказалось, что, помимо перечисленных в нем мебгидролина, хлоропирамина и лоратадина, пациентам широко назначали кетотифен, препараты цетиризина зиртек и цетрин и препарат эбастина кестин. При сравнении наименований назначаемых антигистаминных препаратов с рекомендуемыми в стандарте медицинской помощи больным экземой, утвержденном 18 декабря 2007 года, было выявлено, из всех перечисленных в нем антигистаминных средств пациентам назначали только хлоропирамин, клемастин и цетиризин. Пациентам не назначали препараты диметиндена, дифенгидрамина и хифенадина, но широко применяли препараты, не включенные в список (кетотифен и эбастин) или исключенные из списка (лоратадин). Таким образом, в условиях сложившейся практики конкретного лечебного учреждения наблюдается более широкое применение антигистаминных препаратов второго поколения, тогда как в стандарте оказания медицинской помощи в основном рекомендованы антигистаминные препараты первого поколения. Применение препаратов первого поколения, по-видимому, связано с низкой платежеспособностью пациентов, так как преобладает назначение наиболее дешевых средств (диазолина и кетотифена).
В стандарт медицинской помощи больным экземой включены следующие средства для наружной терапии: бетаметазон, бетаметазон + клотримазол + гентамицин, метилпреднизолона ацепонат, гидрокортизон + окситетрациклин, гидрокортизон + фузидовая кислота, бензокаин + борная кислота + облепихи масло + хлорамфеникол, радевит. В клинической практике применяют все перечисленные средства, за исключением препаратов гидрокортизон + фузидовая кислота и бензокаин + борная кислота + облепихи масло + хлорамфеникол. Кроме того, очень распространено применение комбинированных препаратов бетаметазона + гентамицин (35,3%), не включенных в стандарт медицинской помощи. В стандарт не вошли часто назначаемые и комбинируемые негормональные мази и пасты для наружной терапии (назначены в 36,7% случаев), такие как паста/мазь АСД-3 фракция, нафталановая и дерматоловая мазь, а также красители и лекарственные формы, содержащие ихтиол. Между тем, они являются необходимыми, учитывая стадийный подход к наружной терапии заболевания, возможность развития привыкания к гормональным средствам для наружного применения и возникновения побочных эффектов при длительном их применении. Витаминосодержащие средства для наружного применения (радевит), как правило, применяют в случае остаточной сухости или шелушения кожи в состоянии, близком к клиническому выздоровлению (ремиссии). Таким образом, наблюдается несоответствие назначаемых в практике лекарственных препаратов при амбулаторном лечении больных экземой и рекомендуемых в стандарте оказания медицинской помощи больным экземой, а именно: за исключением осложненных случаев дерматологи поликлиники не назначают антибактериальные препараты для парентерального или внутреннего применения; в назначениях используется более широкий, чем указан в стандарте, перечень наименований антигистаминных препаратов второго поколения и не применяется большинство включенных в стандарт антигистаминных препаратов первого
![Микробиологические и фармакоэпидемиологические подходы к оптимизации терапии кандидоза [Электронный ресурс]](/i/i/4415/187595.png "Микробиологические и фармакоэпидемиологические подходы к оптимизации терапии кандидоза [Электронный ресурс] Веселов Александр Валерьевич")
