Содержание к диссертации
стр,
Список сокращений 8
Введение 10
Глава I. Обзор литературы 19
Социально экономическая значимость артериальной гипертензии 19
Реальная практика применения антигипертензив-
ных препаратов 27
Предпосылки использования экономического анализа эффективности терапии артериальной гипертензии 39
Учет затрат при антигипертензивнои терапии 42
Критерии оценки эффективности вмешательств при лечении артериальной гипертензии 45
Влияние различных факторов на стоимость антигипертензивнои терапии 5 б
Особенности клинико-экономического анализа антигипертензивнои терапии б 6
Фармакоэкономическии анализ антигипертензивнои терапии, осуществляемой генерическими препаратами
из различных клинико-фармакологических групп 7^
Глава II. Материалы и методы исследования 85
2.1. Особенности проведения клинико-экономического
исследования и его соответствие требованиям отрас-
левого стандарта J
Структура исследования 8 9
Методики, используемые при проведении фармакоэпидемиологического исследования 91
Методики, используемые при проведении клинического исследования 95
Методика выполнения фармакоэкономического анализа 100
Методы статистической обработки данных 103
Глава III. Результаты ретроспективного описательного
фармакоэпидемиологического исследования и их анализ 105
Анализ характеристик изучаемой выборки пациентов и частоты назначений различных вариантов анти-гипертензивной терапии \о 5
Сравнение выраженности антигипертензивного действия препаратов из различных фармакотерапевти-ческих групп 117
Изучение антигипертензивного действия ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента 119
Изучение антигипертензивного действия диуретиков 12 4
Изучение антигипертензивного действия бета-адреноблокаторов 12 6
Изучение антигипертензивного действия антагонистов кальция 12 9
Изучение антигипертензивной активности препаратов центрального действия 133
Изучение антигипертензивного действия комбинированных препаратов 133
Глава IV. Результаты одномоментного аналитического
фармакоэпидемиологического исследования и их анализ 138
4.1. Анализ характеристик изучаемой выборки пациен
тов, частоты использования различных вариантов ан-
тигипертензивной терапии и показателей основных
групп сравнения при монотерапии 138
Изучение субъективной оценки безопасности и эффективности действия ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента 142
Изучение субъективной оценки безопасности и эффективности действия диуретиков 14 8
Изучение субъективной оценки безопасности и эффективности действия бета-адреноблокаторов 152
Изучение субъективной оценки безопасности и эффективности действия антагонистов кальция 157
Изучение субъективной оценки безопасности и эффективности действия комбинированных препаратов ... 160
Изучение структуры использования препаратов при многокомпонентной антигипертензивной фармакотерапии ... 163
Глава V. Изучение объема и структуры реализации анти-
гипертензивных препаратов 166
Глава VI. Клиническое изучение терапевтической эффек
тивности и безопасности ингибиторов ангиотензинпре-
вращающего фермента 171
Обоснование выбора препаратов 173
Характеристика групп пациентов перед терапией ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента 175
Изменения количественного состава групп на фоне терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и их причины 17 8
Сравнительная оценка антигипертензивного действия ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента ... 181
Сравнительная оценка влияния ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на морфо-функциональные показатели миокарда и сосудистой стенки 190
Глава VII. Клиническое изучение терапевтической эффек
тивности и безопасности диуретиков 197
Обоснование выбора препаратов 199
Характеристика групп пациентов перед терапией
диуретиками
Изменения количественного состава групп на фоне терапии диуретиками и их причины 201
Сравнительная оценка антигипертензивного действия диуретиков 204
Сравнительная оценка влияния диуретиков на морфо-функциональные показатели миокарда 209
7.6 Сравнительная оценка нефропротекторного дейст
вия диуретиков 213
Глава VIII. Клиническое изучение терапевтической эф
фективности и безопасности бета-адреноблокаторов 217
Обоснование выбора препаратов 219
Характеристика групп пациентов перед терапией бета-адреноблокаторами 220
Изменения количественного состава групп на фоне терапии бета-адреноблокаторами и их причины 221
Сравнительная оценка антигипертензивного действия бета-адреноблокаторов 223
Сравнительная оценка влияния бета-адреноблокаторов на морфо-функциональные показатели миокарда 227
Глава IX. Клиническое изучение терапевтической эффек
тивности и безопасности антагонистов кальция 232
Обоснование выбора препаратов 234
Характеристика групп пациентов перед терапией антагонистами кальция 236
Изменения количественного состава групп на фоне терапии антагонистами кальция и их причины 23 6
Сравнительная оценка антигипертензивного действия антагонистов кальция 237
Сравнительная оценка влияния антагонистов кальция на морфо-функциональные показатели миокарда 24 3
Глава X. Результаты фармакозкономического исследования
и их анализ 2 47
Фармакоэкономический анализ применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента 252
Фармакоэкономический анализ применения диуретиков 278
Фармакоэкономический анализ применения бета-адреноблокаторов 2 95
Фармакоэкономический анализ применения антагонистов кальция 307
Сравнительный фармакоэкономическии анализ антигипертензивных препаратов относящихся к различным фармакотерапевтическим группам 316
Сравнительный фармакоэкономическии анализ изучаемых антигипертензивных препаратов по результатам крупных клинических исследований 323
Глава XI. Обсуждение результатов 338
Выводы 367
Практические рекомендации 371
Список литературы 374
Список публикаций по теме диссертации 427
Приложения 432
Список сокращений.
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
AT II - ангиотензин II
ВАШ - визуально-аналоговые шкалы
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ДАД - диастолическое артериальное давление
ЗСЛЖд - задняя стенка левого желудочка в диастолу
ЗСН - застойная сердечная недостаточность
иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка
КДРЛЖ - конечный диастолическии размер левого желудочка
КЖ - качество жизни
ЛС - лекарственные средства
МА - микроальбуминурия
МЖПд - межжелудочковая перегородка в диастолу
ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка
МНН - международное непатентованное название
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ППТ - площадь поверхности тела
САД - систолическое артериальное давление
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
СН - сердечная недостаточность
СРПВ - скорость распространения пульсовой волны
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
ССО - сердечно-сосудистые осложнения
CCC - сердечно-сосудистая смертность УЗИ - ультразвуковое исследование ХПН - хроническая почечная недостаточность ЭКГ - электрокардиографическое исследование Эхо-КГ - эхокардиографическое (исследование) ЯМР - ядерно-магнитно-резонансная (томография) СВА - cost-benefit analysis (анализ "затраты - выгода") СЕА - cost-effectiveness analysis (анализ "затраты -
эффективность") СМА - cost-minimization analysis (анализ минимизации
затрат) COI - cost of illness (анализ "стоимость болезни") CUA - cost-utility analysis(анализ "затраты - полезность") ^DA - decision analysis (анализ решений) GCP - good clinic practice (качественная клиническая
практика) GMP - good manufacturing practice (качественная производственная практика) QALY - quality adjusted life years (качество добавленных лет жизни) SA - sensitivity analysis (анализа чувствительности) TPR - trough to peak ratios (отношение конечного эффекта к пиковому)
Введение к работе
Актуальность проблемы. Повышенное артериальное давление (АД) является одной из наиболее значимых по эпидемиологическим масштабам, медицинским, социальным и экономическим последствиям проблем.
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что у 30% людей во всем мире уровень АД превышает 140/90 мм рт.ст., т.е. является повышенным (Ога-нов Р.Г., 1999; Мазур Н.А., 2000). В России показатель распространенности повышенного АД для взрослого населения достигает 40%, а в старших возрастных группах превышает 80% (Чазова И.Е., 2001; Конради А.О. с соавт., 2002 а).
Согласно современным представлениям до 90% случаев повышенного АД относится к первичной (эссенциальной) гипер-тензии (Бойцов С.А. с соавт., 2000; Кобалава Ж.Д., 2001; Шляхто Е.В., 2002; Mancia G. et al., 1999). Традиционно в отечественной литературе эссенциальную гипертензию принято называть гипертонической болезнью (Кушаковский М.С,1995; Гогин Е.Е., Мартынов И.В., 2000). Эта же нозологическая форма обозначается как артериальная гипертензия (АГ) в англоязычной литературе и в современных русскоязычных изданиях (Алмазов В.А. с соавт., 2.000; Шулутко Б.И., 2001). Для унификации терминологии данное название заболевания используется в дальнейшем при изложении материалов работы.
АГ является определяющим фактором развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (ССО), таких как нарушения мозгового кровообращения, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность и других (Преображенский Д.В. и со-
авт., 2002). АГ также выступает в качестве ведущей причины сердечно-сосудистой смертности. Ежегодно в мире регистрируется около 3 млн. смертельных исходов, обусловленных АГ, а также ассоциированных с ней заболеваний и осложнений (Леонова М.В., 2003; Murray C.J., Lopez A.D., 1996).
Благодаря углубленному изучению проблемы на основании широкомасштабных популяционных исследований были разработаны новые классификации АГ, определены необходимые целевые уровни снижения АД, а также произведена стратификация уровней риска и выработаны новые подходы к фармакотерапии этого заболевания (В03/М0АГ, 1999; ДАГ-1, 2000; JNC-VII, 2003) . Однако, несмотря на определенные достижения, связанные с появлением и внедрением в клинику новых современных антиги-пертензивных препаратов, эффективность лечения АГ оставляет желать лучшего. Это обстоятельство обусловлено такими причинами, как многофакторность и малосимптомное течение АГ (Арабидзе Г.Г., 1997; Метелица В.И., 2002; Петров. В.И. с соавт., 2003), необоснованное использование устаревших и малоэффективных лекарственных средств и схем лечения (Батурин В.А., Игнатьева Т.В., 2000; Недогода СВ. с соавт., 2003), низкая приверженность пациентов к назначенной терапии (Остроумова О.Д. с соавт., 2003 (a); Schafheutle E.I. et al., 2002), а также доминирование на современном фармацевтическом рынке (особенно на отечественном) генерических препаратов (Воробьев П.А., 2001, Мешковский А.П., 2003), обилие которых не всегда определяет рациональный характер фармакотерапии (Лютов Н.Г., 2001). Кроме того, в России выявляется противоречие между необходимостью следовать современному уровню терапии, предполагающему использование но-
вых, как правило, дорогостоящих методик и препаратов, и постоянной нехваткой финансирования здравоохранения (Авксентьева М.В. с соавт., 2000; Белоусов Ю.Б. Быков А.В., 2003).
Поэтому в сложившихся условиях весьма актуальным является проведение анализа экономической целесообразности применения антигипертензивных препаратов из различных кли-нико-фармакологических групп, с учетом широты их распространенности в условиях .реальной клинической практики, а также их терапевтической эффективности, безопасности и влияния на самочувствие пациентов. Результаты этого анализа должны быть направлены не только на экономию материальных ресурсов, но и на повышение эффективности фармакотерапии АГ. В конечном итоге, это позволит привести к значительной экономии средств не только для конкретного больного, но также для здравоохранения и общества в целом.
Целью исследования явилась разработка нового подхода к оптимизации фармакотерапии АГ на основании комплексной клинико-экономической оценки применения антигипертензивных препаратов из различных клинико-фармакологических групп, выполненной с позиции врачей амбулаторно-поликлинического звена и с учетом экономических интересов пациентов.
Основные задачи исследования:
Изучить структуру антигипертензивных препаратов, назначаемых врачами для лечения АГ и провести сравнительный ретроспективный анализ терапевтической эффективности этих лекарственных средств.
Изучить структуру антигипертензивных препаратов, реально используемых больными АГ, а также субъективную оценку пациентов относительно получаемой ими терапии. Вы-
явить основные причины несоблюдения пациентами врачебных назначений.
Провести анализ структуры и объема реализации антиги-пертензивных препаратов, а также определить их среднюю розничную стоимость, необходимую для расчета затрат на фармакотерапию АГ.
Выполнить комплексное клиническое изучение применения наиболее распространенных антигипертензивных препаратов из различных клинико-фармакологических групп, с учетом выраженности их гипотензивного и органопротективного действия, а также показателей безопасности.
Осуществить сравнительную клиническую оценку терапевтической эффективности и безопасности препаратов с одним и тем же международным непатентованным наименованием, но различными торговыми названиями (генериков).
Разработать алгоритм комплексной клинико-экономической оценки долгосрочной терапии АГ и с его помощью провести фармакоэкономический анализ применения наиболее распространенных антигипертензивных средств.
Провести сравнительный фармакоэкономический анализ использования антигипертензивных препаратов на основании результатов крупных клинических исследований применительно к условиям различных стран.
Научная новизна.
В ходе исследования впервые:
изучена региональная структура врачебных назначений антигипертензивных препаратов пациентам с АГ;
на основании результатов фармакоэпидемиологического исследования на региональном уровне оценена эффективность
назначаемой антигипертензивной терапии и ее соответствие международным и национальным рекомендациям;
изучена региональная структура антигипертензивных препаратов, реально используемых больными АГ;
изучена субъективная оценка пациентов с АГ, относительно эффективности и безопасности получаемой ими антигипертензивной терапии;
в больших группах больных АГ осуществлен сравнительный анализ использования,методов для определения субъективной прогностической оценки самочувствия и выявлен наиболее целесообразный из них;
изучена структура и объем реализации антигипертензивных препаратов, осуществляемой в регионе;
проведен сравнительный анализ структур врачебных назначений, реально используемых и реализуемых препаратов, на основании которого было показано несоответствие этих структур, а также выявлены основные причины несоблюдения пациентами с АГ врачебных рекомендаций;
была разработана компьютерная программа (электронная база данных), позволяющая пополнять, хранить и анализировать данные фармакоэпидемиологических исследований АГ;
предложен комплексный подход к изучению антигипертензивных препаратов из различных клинико-фармакологических групп, включающий оценку их гипотензивного и органопротективного действия, безопасности, а также влияния на субъективные показатели самочувствия пациентов;
на основании комплексного клинического подхода осуществлена сравнительная оценка препаратов с одним и тем же международным непатентованным наименованием, но различными торговыми названиями;
предложен алгоритм комплексного подхода к клинико-экономической оценке терапии АГ, предусматривающий использование данных всестороннего фармакоэпидемиологиче-ского и клинического изучения терапевтической эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов, а также показателей их субъективной оценки со стороны пациентов;
предложена оригинальная модификация метода фармакоэко-номического анализа "минимизация затрат";
проведено сравнение клинико-экономических показателей применения одних и тех же препаратов для условий клинической практики различных стран.
Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования:
Представлены практические рекомендации, направленные на совершенствование образовательных программ по антигипер-тензивной терапии для врачей и больных АГ, утвержденные УМО Минздрава России и опубликованные в 2001-2004 гг.
Предложена методика комплексной оценки клинического изучения терапевтической эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов, а также показателей их субъективной оценки со стороны пациентов.
Разработана компьютерная программа, применение которой возможно при проведении фармакоэпидемиологических исследований.
Предложена методика комплексной клинико-экономической оценки длительной антигипертензивной терапии, позволяющая осуществлять выбор препаратов с наиболее предпочтительными фармакозкономическими показателями.
Предложена оригинальная модификация метода фармакоэко-номического анализа "минимизация затрат", который используется в ЛПУ региона.
Выработаны рекомендации по выбору препаратов из группы аналогов в условиях ограниченного финансирования.
Даны практические рекомендации по использованию комплексной клинико-экономической оценки при составлении формуляров различных уровней, включающих антигипертен-зивные лекарственные средства.
Полученные результаты о фармакоэкономических показателях антигипертензивных лекарственных средств с различным механизмом действия, а также препаратов из групп аналогов используются в работе клиник г. Волгограда (отделенческой клинической больницы станции Волгоград-І ФГУП "Приволжская железная дорога", областной клинической больнице № 3, а также их поликлиник), центральной районной больнице и поликлинике г. Михайловки Волгоградской области.
Результаты исследования включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре клинической фармакологии и курсе клинической фармакологии ФУВ, кафедре терапии и семейной медицины ФУВ, кафедре кардиологии Волгоградского государственного медицинского университета, представлены на
семинарах для практических врачей, включены в методические рекомендации и учебные пособия, используются при проведении образовательных программ для врачей Российской Федерации. Положения, выносимые на защиту.
В условиях отечественной клинической практики до настоящего времени отмечается нерациональная фармакотерапия артериальной гипертензии. Около четверти врачебных назначений приходится на долю устаревших, малоэффективных, потенциально опасных лекарственных средств, таких как резерпинсодержащие препараты и антигипертензивные препараты с короткой продолжительностью действия.
Широкому распространению устаревших антигипертензивных лекарственных средств, а также генерических аналогов современных препаратов способствует их невысокая стоимость . Применение антигипертензивных препаратов с наименьшей стоимостью в большинстве случаев не обеспечивает надлежащего контроля артериального давления.
Для оптимизации выбора антигипертензивной фармакотерапии необходимо использовать результаты ее комплексной клинико-экономической оценки, базирующейся на методах "затраты - эффективность" и "затраты - полезность".
В связи с вариабельностью показателей эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов с одним и тем же международным непатентованным наименованием, но различными торговыми названиями, их клинико-экономический анализ должен базироваться не только на данных о биоэквивалентности этих лекарственных средств, но и на результатах их всестороннего клинического и фармакоэпидемиологического изучения.
5. Для комплексного клинико-экономического анализа антиги-пертензивной терапии необходимо учитывать результаты зарубежных фармакоэкономических исследований. Однако их прямая экстраполяция на условия российской клинической практики не является целесообразной в связи со значительной разницей затрат при применении одного и того же препарата в различных странах. Апробация работы.
По результатам диссертации опубликовано 22 печатные работы. Фрагменты исследования были представлены в докладах на VIII, IX и X Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство" (Москва, 2001, 2002 и 2003г.), на IV Всероссийском конгрессе "Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия" (Москва, 2002), на втором Съезде российского научного общества фармакологов "Фундаментальные проблемы фармакологии" (Москва, 2003г.), на Санкт-Петербургской медицинской Ассамблеи - 2003 "Врач - провизор - пациент" (Санкт-Петербург, 2003), а также на третьей международной конференции "Клинические исследования лекарственных средств" (Москва, 2003), на научных конференциях ВолГМУ (1999-2004 гг.).
Объем и структура работы. Материалы диссертации изложены на 435 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, материалы и методы, восемь глав собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Список литературы представлен 140 отечественными и 231 зарубежными источниками. Работа включает 57 таблиц и иллюстрирована 90 рисунками.
![Комплексный анализ и оптимизация применения антибактериальных средств в многопрофильном стационаре на основании данных фармакокинетических, фармакоэпидемиологических и микробиологических исследований [Электронный ресурс]](/i/i/4261/193506.png "Комплексный анализ и оптимизация применения антибактериальных средств в многопрофильном стационаре на основании данных фармакокинетических, фармакоэпидемиологических и микробиологических исследований [Электронный ресурс] Александрова Татьяна Владимировна")
