Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 17
1.1 Основные эпидемиологические черты пневмококковых инфекций 17
1.1.1 Инвазивные пневмококковые инфекции 18
1.1.2 Неинвазивные пневмококковые инфекции 20
1.2 Проблемы и перспективы диагностики пневмококковых инфекций 24
1.3 Патогенез пневмококковых инфекций 28
1.4 Проблемы и механизмы резистентности пневмококков к антимикробным препаратам 48
1.5 Современные подходы к профилактике пневмококковых инфекций 76
2. Материалы и методы 87
2.1 Забор материала, выделение, идентификация и хранение пневмококков 87
2.2 Определение чувствительности к антимикробным препаратам 87
2.3 Гель-электрофорез в пульсирующем поле (PFGE) 91
2.4 ПЦР повторяющихся ВОХ-последовательностей (BOX-PCR) и случайная амплификация полиморфной ДНК (RAPD) 92
2.5 ПЦР на детерминанты резистентности к хинолонам и макролидам 93
2.6 Серотипирование 96
2.7 Методы обработки данных и статистического анализа 96
3. Исследование частоты назофарингеального носительства, антимикробной резистентности, серотипов и генотипов пневмококков, выделенных у детей из организованных коллективов 97
3.1 Этические аспекты 97
3.2 Исследованная популяция и города 97
3.3 Детские сады 98
3.3.1 Азиатская часть России 98
3.3.2 Европейская часть России 108
3.3.3 Сравнение популяций, циркулирующих в детских садах азиатской и европейской частей России 118
3.4 Детские дома 121
3.4.1 Азиатская часть России 121
3.4.2 Европейская часть 131
3.4.3 Сравнение популяций, циркулирующих в детских домах азиатской и европейской частей России 141
3.5 Механизмы резистентности к макролидам 143
3.6 Механизмы резистентности к хинолонам 144
3.7 Молекулярно-генетический анализ циркулирующих штаммов 145
3.8 Серотипы резистентных штаммов 149
3.9 Результаты по отдельным городам 150
3.9.1 Анадырь 150
3.9.2 Владивосток 161
3.9.3 Волгоград 172
3.9.4 Воронеж 183
3.9.5 Екатеринбург 194
3.9.6 Иркутск 205
3.9.7 Казань 216
3.9.8 Краснодар 227
3.9.9 Москва 238
3.9.10 Нижний Новгород 249
3.9.11 Новосибирск 260
3.9.12 Санкт-Петербург 271
3.9.13 Смоленск 283
3.9.14 Тюмень 294
3.9.15 Уфа 305
3.9.16 Хабаровск 316
3.9.17 Ханты-Мансийск 328
3.9.18 Челябинск 338
3.9.19 Якутск 349
3.9.20 Статистическая оценка различий 360
4. Многоцентровое проспективное исследование антимикробной резистентности клинических штаммов пневмококков (проект ПЕГАС-І) 372
4.1 Дизайн исследования и города 372
4.2 Фаза «А» 372
4.3 Фаза «Б» 386
4.4 Сравнение резистентности по федеральным округам (1999-2003 гг.) 399
4.4.1 р-Лактамы 401
4.4.2 Макролиды, линкозамиды и кетолиды 401
4.4.3 Фторхинолоны 402
4.4.4 Тетрациклин, ко-тримоксазол, хлорамфеникол и гликопептиды 402
4.5 Молекулярно-генетический анализ резистентных штаммов 403
4.6 Рекомендации по эмпирическому выбору препаратов при инфекциях различной локализации предполагаемой пневмококковой этиологии 406
4.6.1 Дальневосточный, Приволжский, Уральский, Сибирский федеральные округа. 406
4.6.2 Центральный, Северо-западный и Южный федеральные округа 407
Выводы 408
- Проблемы и перспективы диагностики пневмококковых инфекций
- Современные подходы к профилактике пневмококковых инфекций
- Методы обработки данных и статистического анализа
- Детские дома
Введение к работе
Актуальность проблемы. С момента первого описания пневмококков в плевральной жидкости пациентов с пневмонией (Е. Klebs, 1875), интерес к изучению этих микроорганизмов постоянно возрастает. Распространённость и разнообразие заболеваний, вызываемых пневмококками, уникальная способность данных микроорганизмов к развитию резистентности к антимикробным препаратам, существенно снижающая эффективность терапии, потенциальная возможность разработки новых подходов к профилактике и лечению этих инфекций с использованием современных эпидемиологических и молекулярно-генетических методов, объясняет необходимость комплексного подхода к их исследованию.
Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) является одним из основных возбудителей внебольничной пневмонии, бактериемии, менингита, среднего отита, синусита в различных возрастных группах (Л.К. Катосова, 1990; К.Р. Klugman, 2001). Принимая во внимание, что число зарегистрированных случаев пневмонии в России составляет около 500 тысяч, а предполагаемых - не менее 1,5 миллионов (А.Г. Чучалин, 2002), а пневмококки, как минимум, ответственны за 30-40% от общего числа пневмоний, этиологическую значимость этих микроорганизмов трудно переоценить.
Известно, что пневмококки являются представителями резидентной микрофлоры носоглотки и ротовой полости человека (N. Principi, 1999) и могут передаваться от человека к человеку воздушно-капельным путем при тесных контактах (R. Austrian, 1981; Н.Н. Костюкова, 1989). Учитывая вышесказанное, а также то, что первым этапом развития пневмококковых инфекций является колонизация, особую ценность приобретают проспективные исследования пневмококкового носительства в организованных коллективах, например, в детских дошкольных учреждениях (Т. Cherian, 1994; В.К. Таточенко, 1994). Кроме того, дополнительную ценность подобным исследованиям придаёт тот факт, что именно назофарингеальные штаммы в процессе эволюции первыми приобретают устойчивость к антимикробным препаратам (К. P. Klugman, 1990).
Снижение чувствительности пневмококков к пенициллину (R. Austrian, 1981; Р.С. Appelbaum, 1992) в 1990-х гг. приобрело глобальное значение. Кроме того, если в 1960-80 гг. преимущественное распространение имели умереннорезистентные к пенициллину штаммы (значения минимальных подавляющих концентраций (МПК) 1 мг/л), то в последние годы увеличилась доля высокорезистентных штаммов (МПК пенициллина 2 мг/л) (M.R. Jacobs, 2003), что представляет серьёзную проблему при лечении менингитов и средних отитов.
В дополнение, устойчивость к другим классам препаратов (макролидам, тетрациклинам, линкозамидам, антифолатам, фторхинолонам), описание ванкомицинотолерантных пневмококков (Е. Tuomanen, 1986) требует более детального изучения данных феноменов, и, что особенно важно, на региональном уровне.
Несмотря на наличие высокоэффективных антимикробных препаратов, разработку, внедрение их новых групп и классов, летальность от пневмококковых инфекций сохраняется на высоком уровне, составляя от 5-7% при пневмонии до 30% при менингитах (A. Pikis, et al., 1998), а экономические потери (прямые и непрямые) только от средних отитов превышают в США, например, 5 миллиардов долларов в год (S. Dowell, et al., 1999). Анализируя имеющиеся цифры заболеваемости по отдельным видам этой патологии в Российской Федерации, можно предположить и наличие значительных экономических потерь отечественного бюджета.
Учитывая ведущую роль пневмококков в этиологии различных заболеваний, особенно у лиц до 2 лет и старше 65 лет, а также у пациентов с иммунологическими нарушениями (Centers for Disease Control and Prevention, 2002), в последние годы значительные усилия были сконцентрированы на профилактике этой инфекции, и, в первую очередь, на создании поливалентных конъюгированных вакцин. Эти иммунобиологические препараты показали высокую эффективность в странах Западной Европы и США (S. Black, et al., 2000). Однако следует помнить, что без наличия эпидемиологических данных о циркулирующих в конкретной стране серотипов пневмококков, эффективность вакцин, доказанная в этих государствах, не может быть гарантировано достигнута в популяции других стран.
С учётом недостатков классического метода серотипирования пневмококков, в последнее десятилетие были разработаны более дискриминирующие методы типирования, в частности, гель-электрофорез в пульсирующем поле (PFGE), полимеразная цепная реакция (ПЦР) повторяющихся ВОХ-последовательностей (BOX-PCR), случайная амплификация полиморфной ДНК (RAPD) (P.W.M. Hermans, et al. 1995; A. van Belkum.etal. 1996).
Принимая во внимание относительно небольшую стоимость методов типирования на основе ПЦР, потенциально высокую разрешающую способность, внедрение их в рутинную практику, после проведения исследований дискриминационной информативности в локальных условиях представляется целесообразным и перспективным.
Таким образом, для повышения эффективности медико-профилактических мероприятий, представляется очевидной необходимость комплексного подхода к изучению и решению проблемы пневмококковых инфекций с учетом их микробиологических, клинических особенностей в различных возрастных и популяционных группах, а также современных данных об особенностях фармакокинетических и фармакодинамических характеристик антимикробных препаратов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить, с применением современных методов фено-, гено- и серотипирования, циркулирующие в различных регионах России штаммы S. pneumoniae, их чувствительность к современным антимикробным препаратам и разработать на этой основе пути оптимизации мониторинга, профилактики и фармакотерапии пневмококковых инфекций.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Провести проспективное исследование назофарингеального носительства пневмококков в закрытых организованных коллективах различных федеральных округов России.
2. Создать и систематизировать на основе фено- и генотипических характеристик коллекцию клинических штаммов пневмококков, вызывающих инвазивные и неинвазивные инфекции в различных регионах России.
3. Определить чувствительность выделенных пневмококков к современным антимикробным препаратам и изучить механизмы резистентности к различным макролидам и фторхинолонам. 4. Оценить возможность использования различных методов молекулярно-генетического типирования для определения клонального родства циркулирующих в Российской Федерации пневмококков с целью улучшения мониторинга пневмококковых инфекций.
5. Определить серотипы репрезентативной выборки пневмококков, циркулирующих в Российской Федерации, для разработки критериев отбора пневмококковых вакцин.
6. Разработать пути оптимизации профилактики и фармакотерапии пневмококковых инфекций.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Фенотипы резистентности к различным классам антимикробных препаратов существенно различаются не только в различных регионах, но и городах одного федерального округа.
2. Более низкая чувствительность пневмококков в детских домах по сравнению с клиническими штаммами и изолятами, выделенными в детских садах свидетельствует об их возможной роли как резервуаров резистентных клонов.
3. Разработка протоколов эмпирической, этиотропной терапии пневмококковых инфекций должна учитывать региональные тенденции резистентности с учётом фармакокинетических и фармакодинамических особенностей антимикробных препаратов.
4. Использование комбинации методов BOX-PCR и RAPD типирования пневмококков позволяет быстро и качественно выявлять циркуляцию близкородственных клонов пневмококков и на этой основе достоверно прогнозировать динамику антибиотикорезистентности.
5. Выявленная высокая степень корреляции циркулирующих у детей серотипов пневмококков с входящими в гептавалентную конъюгированную вакцину, позволяет рекомендовать ее включение в календарь профилактических прививок Российской Федерации. НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые:
• Проведено многоцентровое проспективное исследование назофарингеального носительства пневмококков в закрытых организованных детских коллективах 19 различных регионов Российской Федерации.
• Организована система мониторинга клинических штаммов S. pneumoniae, вызывающих инвазивные и неинвазивные инфекции в 25 городах различных федеральных округов России.
• Определена чувствительность пневмококков к различным классам антимикробных препаратов с помощью международно признанного метода -микроразведений в бульоне.
• Описаны новые механизмы резистентности к макролидам и фторхинолонам у пневмококков, циркулирующих в детских организованных коллективах азиатской и европейской частей России.
• Проведено сравнение дискриминационной информативности различных методов молекулярно-генетического типирования с определением и систематизацией генотипов циркулирующих в Российской Федерации пневмококков.
• Осуществлено серотипирование антибиотикорезистентных штаммов из различных регионов России и их систематизация для оценки перспективной возможности использования пневмококковых вакцин.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
• Разработаны, на основе полученных фармакодинамических данных и с учетом фармакокинетических параметров исследованных антимикробных препаратов, региональные рекомендации по оптимизации эмпирической и этиотропной терапии инвазивных и неинвазивных пневмококковых инфекций различной локализации.
• Организованный мониторинг антимикробной резистентности пневмококков является одним из разделов работы Научно-методического центра Минздрава России по мониторингу антибиотикорезистентности. • Созданная коллекция назофарингеальных и клинических штаммов необходима для оценки перспективности использования новых классов и групп антимикробных препаратов в Российской Федерации.
• Полученные результаты являются основой создания научно-технической продукции по договору № 034/130/051 от 27 августа 2002 г. «Эпидемиологический и молекулярно-генетический мониторинг антибиотикорезистентности и совершенствование химиотерапии бактериальных инфекций» в рамках отраслевой программы № 034 «Эпидемиология и микробиология».
• Полученные фармакодинамические данные по активности различных классов и групп антимикробных препаратов позволяют прогнозировать резистентность пневмококков, вызывающих средние отиты, синуситы, пневмонии, менингиты в организованных детских коллективах и разрабатывать мероприятия по профилактике этих инфекций.
• Данные по фенотипам и структуре резистентности S. pneumoniae в России включены в международный банк данных по антимикробной резистентности Всемирной Организации Здравоохранения.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Результаты исследований, представленные в виде информационных писем, явились основой для разработки региональных рекомендаций по эмпирической терапии пневмококковых инфекций, которые используются в работе медико-профилактических учреждений гг. Анадыря, Волгограда, Воронежа, Владивостока, Екатеринбурга, Иркутска, Казани, Краснодара, Москвы, Нижнего Новгорода, Новосибирска, Санкт-Петербурга, Смоленска, Тюмени, Уфы, Хабаровска, Ханты-Мансийска, Челябинска, Якутска.
Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры микробиологии, клинической фармакологии, госпитальной педиатрии, педиатрии ФУВ, ЛОР-болезней Смоленской государственной медицинской академии: читаются специальные лекции и проводятся практические занятия для студентов и практических врачей различных специальностей.
Особенности клинического применения антимикробных препаратов с учетом полученных фармакодинамических данных были включены в обучающие программы V школы по антимикробной химиотерапии в рамках VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2000) и VII школы для врачей по специальности «Антимикробная химиотерапия» в рамках X Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2003).
Полученные результаты помещены на информационном Интернет-портале www.antibiotic.ru, функционирующим с 17 декабря 1999 г., который посетили более 14 миллионов пользователей, а также используются в одобренном Министерством здравоохранения Российской Федерации постоянно действующем Интернет-курсе дистанционного последипломного образования «Антимикробная терапия в клинике внутренних болезней» http://www.antibiotic.ru/rus/re/.
Результаты исследований нашли отражение в методических рекомендациях: «Выделение, идентификация и определение чувствительности к антибиотикам Streptococcus pneumoniae» (Москва, 2000); «Современные методы клинической микробиологии» (выпуск I) (Смоленск, 2003); в пособиях для врачей: «Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике» (Москва, 2003); «Определение чувствительности пневмококков к антимикробным препаратам» (Смоленск, 2003), в монографиях: «Антибактериальная терапия: практическое руководство» (Москва, 2000), «Пневмония» (Москва, 2002), «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» (Москва, 2002).
Разработаны и внедрены в работу лаборатории молекулярной биологии НИИ антимикробной химиотерапии схемы типирования пневмококков с использованием фенотипических (серотипирование), генотипических (BOX-PCR и RAPD) методов; методы идентификации и скрининга резистентности к пенициллину в микробиологической лаборатории Центра Госсанэпиднадзора в Смоленской области и бактериологических лабораторий Смоленской области.
В практику здравоохранения внедрены 2 рационализаторских предложения № 1224 «Устройство для гомогенизации и перемешивания бактериальных взвесей в микропробирках» и № 1227 «Устройство для моделирования гидродинамических условий в бактериальных средах», зарегистрированных БРИЗом Смоленской государственной медицинской академии, соответственно, 22 марта 1994 г. и 21 июня 1994 г. АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ
Основные материалы работы были представлены и доложены на следующих конференциях, съездах, симпозиумах:
Всероссийской Юбилейной конференции РАМН (Москва, 1994); 2 European Congress of Chemotherapy and 7 Biennial Conference on Antiinfective Agents and Chemotherapy (Гамбург, 1998); 8 International Congress for Infectious Diseases (Бостон, 1998); Смоленских областных и городских конференциях для врачей (2000, 2001, 2002); Заседаниях проблемной комиссии по иммунологии, иммуноморфологии и иммунопатофизиологии Смоленской государственной медицинской академии (2000; 2003); Региональной научно-практической конференции «Современные подходы к антибактериальной терапии респираторных инфекций в амбулаторной практике" (Тюмень, 2001); VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001); Научно-практической конференции "Антибиотики в интенсивной терапии" (Краснодар, 2001); Краевом семинаре "Современные подходы к антибиотикотерапии" (Владивосток, 2001); 41 Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (Чикаго, 2001); Научно-практической конференции по антимикробной терапии (Хабаровск, 2001); IV международной конференции Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) «Антимикробная терапия» (Москва, 2001); Научно-практической конференции "Современные подходы к выделению, идентификации возбудителей респираторных инфекций. Принципы антибактериальной терапии" (Волгоград, 2001); Семинаре "Актуальные вопросы клинической микробиологии" (Санкт-Петербург, 2001); Семинаре "Современные проблемы клинической микробиологии" (Воронеж, 2001); Научно-практической конференции "Современные принципы рациональной антибиотикотерапии инфекций дыхательных путей" (Якутск, 2001); Конференции «Современные подходы к терапии распространённых бактериальных инфекций» (Челябинск, 2001); Семинаре "Вопросы выделения, идентификации и определения чувствительности респираторных патогенов" (Новосибирск, 2002); 6 International Conference for Macrolides, Azalides, Streptogramins, Ketolides and Oxazalidinones (Болонья, 2002); Семинаре "Современные проблемы клинической микробиологии" (Уфа, 2002); V международной конференции МАКМАХ "Антимикробная терапия" (Москва, 2002); Краевой научно-практической конференции "Современные подходы к антибиотикотерапии" (Анадырь, 2002); Областной научно-практической конференции "Антибактериальная терапия инфекций, развившихся в амбулаторных условиях" (Иркутск, 2002); 42 Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (Сан-Диего, 2002); Конференции "Современная антибактериальная терапия: проблемы и решения" (Челябинск, 2003); 13 European Congress on Clinical Microbiology and Infectious Diseases (Глазго, 2003); Научно-практической конференции «Резистентность микроорганизмов к антимикробным препаратам» (Минск, 2003); 1 FEMS Congress of European Microbiologists (Любляна, 2003); III международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями» (Санкт-Петербург, 2003); 43 Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (Чикаго, 2003); 41 Infectious Diseases Society of America Meeting (Сан-Диего, 2003); V Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 2003); 5 European Congress on Chemotherapy (Родос, 2003); Конференции и рабочем совещании врачей-бактериологов Центрального федерального округа (Смоленск, 2003); V съезде инфекционистов Республики Беларусь (Минск, 2003); совместном заседании сотрудников кафедр клинической фармакологии, микробиологии, госпитальной педиатрии, детских болезней факультета усовершенствования врачей, факультетской и поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней, терапии факультета усовершенствования врачей, нормальной физиологии, патологической физиологии, инфекционных болезней, фармакологии, акушерства и гинекологии, урологии, общей хирургии, бионеорганической химии, ЦНИЛ и НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии, микробиологической лаборатории ЦГСЭН в Смоленской области (Смоленск, 2003).
ПУБЛИКАЦИИ
По результатам выполненных исследований опубликовано 42 научные работы, в том числе: 5 глав в книгах, руководствах, монографиях, 2 методические рекомендации, 2 пособия для врачей, 11 статей (7 - в центральной, 4 - в зарубежной печати), 22 тезиса и стендовых доклада (5 - на российских и 17 - на зарубежных конференциях), а также зарегистрированы 2 рационализаторских предложения (полный список приведен в конце автореферата диссертации).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертационная работа изложена на 476 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (4 главы), выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы, включающего 72 отечественных и 529 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 49 таблицами и 169 рисунками.
Работа выполнена в НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии. Забор назофарингеальных мазков, определение чувствительности, анализ клинических и лабораторных данных выполнены лично автором. Молекулярно-эпидемиологические исследования, статистическая обработка результатов проведены совместно с сотрудниками лабораторий НИИ антимикробной химиотерапии.
Проблемы и перспективы диагностики пневмококковых инфекций
Как и для многих возбудителей инфекционных болезней, проблема своевременной и качественной диагностики пневмококковых инфекций представляет собой актуальную задачу. «Золотым стандартом» микробиологической диагностики является выделение и идентификация возбудителя, что позволяет провести определение его чувствительности к антимикробным препаратам и ряд эпидемиологических исследований [370]. Основным обстоятельством, осложняющим выделение пневмококка, является высокая прихотливость этого возбудителя к условиям культивирования. Для обеспечения ростовых потребностей S. pneumoniae в состав искусственных питательных сред должны входить аминокислоты в форме L-изомеров (лизин, аргинин, метионин, треонин, гистидин, глицин, цистеин, аспарагин, изолейцин, валин и глютаминовая кислота) [6, 9, 27, 67]. Необходимыми компонентами питательных сред также являются холин, витамины группы В и их соединения, а также аденин, гуанин и урацил [6, 17], вследствие этого лучшими основами для их приготовления являются среды с содержанием 1,5-1,8 г/л аминного азота [9, 43, 67]. Учитывая физиологические потребности пневмококков, многими авторами в качестве основ питательных сред рекомендовались гидролизаты мяса, сои, казеина [16, 24, 48], куриные эмбрионы [3], продукты ферментативного гидролиза плаценты человека [8, 49], к которым следовало добавлять 10-15% нормальной лошадиной сыворотки или сыворотки крупного рогатого скота [6]. Несмотря на то, что предложенные среды в определенной степени обеспечивают типичный рост пневмококков, использование в них нестандартизированных компонентов существенно снижает их эффективность, что привело к разработке сухих сред [53], из которых наиболее распространенными являются колумбийский или триптиказо-соевый агар [425]. К вышеуказанным основам для оптимального роста пневмококков следует добавлять дефибринированную кровь животных (барана, лошади или козла) в итоговой концентрации 5% [370]. Использование человеческой крови, например, экспертами ВОЗ не рекомендуется вследствие возможного наличия антител к пневмококковым антигенам и ряда других факторов [425].
В настоящее время рядом российских лабораторий используется приготовление сред на основании прописи, разработанной Л. К. Катосовой [13], для которой в качестве агаровой основы можно использовать эритрит агар, сухой питательный агар, ГРМ-агар (сухой), ГРМ-агар №1 (сухой), АГВ с оптимальной рН среды - 7,2 + 0,2. После стерилизации и охлаждения агара до температуры 45-50С, добавляют 10% инактивированной лошадиной сыворотки, 3% эритроцитарной массы или 5% дефибринированной крови. Добавление крови к питательной среде имеет не только диагностическое значение (распознавание а-гемолиза) [13], но и обеспечивает эффективный рост пневмококков. S. pneumoniae не имеет цитохрома и утилизирует кислород атмосферы при помощи системы флавопротеина, в результате чего образуется перекись водорода, которую микроорганизм самостоятельно не в состоянии обезвредить, так как не обладает каталазой [67]. Поэтому в состав питательных сред для культивирования пневмококка включают кровь (эритроциты), содержащие этот фермент [29]. Некоторые штаммы также могут расти и на средах с пониженным парциальным давлением кислорода без добавления крови (бульон, заполняющий большую часть пробирки, полужидкий агар, тиогликолевые среды). Оптимум для культивирования пневмококка - рН 7,6 и 35-37С, но рост возможен и при рН не ниже 7,0 и не выше 7,8 [13, 67, 116]. Следующим необходимым условием для выделения пневмококков является инкубация в атмосфере с повышенным до 3-7% содержанием СОг, так как они - факультативные анаэробы, и до 10% штаммов при первичном посеве не растут на плотных питательных средах без избытка углекислоты [34, 121, 370]. При соблюдении питательных потребностей и других условий роста через 16-20 ч на 5% кровяном агаре пневмококк формирует мелкие, 1-2 мм в диаметре, округлые, блестящие, бесцветные с ровным краем, мягкой консистенции и сс-гемолизом колонии, которые уже через 24 часа имеют полую сферическую форму с уплощенным центром, который образуется в результате аутолиза [34]. При росте на жидких питательных средах наблюдается диффузное помутнение без образования пленки [34, 592]. При микроскопии обнаруживаются грамположительные кокки (часто ланцетовидные диплококки), диаметром 0,5-1,25 мкм, не имеющие спор и жгутиков [137, 592]. Кроме того, большинство штаммов окружены полианионной полисахаридной капсулой, обеспечивающей регуляцию прохождения молекул и ионов к клеточной стенке, прикрепление пневмококков к биологическим и неорганическим поверхностям, формирование микроколоний и биопленок [288], а также препятствующей опсонизации и последующему фагоцитозу [13, 370]. Важное диагностические значение имеет чувствительность пневмококка к оптохину [13, 370, 592], солям желчных кислот (дезоксихолату и таурохолату натрия) [13, 370], а также способность к ферментации инулина, отличающая его от других сс-гемолитических стрептококков [34, 43, 592]. Несмотря на очевидные преимущества бактериологического метода исследования, скорость получения результата и его чувствительность является сравнительно невысокой, что привело к попыткам разработки новых диагностических подходов, включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР) [440], модификации серологических методов [172]. Первым серологическим методом идентификации пневмококков является реакция набухания капсулы (тест Нейфельда) под влиянием сыворотки, содержащей поликлональные антикапсулярные антитела, выявляемая при фазово-контрастной или обычной микроскопии, которую проводят на стекле [120]. К преимуществам данной методики относится ее быстрота, а к недостаткам - необходимость выделения чистой культуры и недостаточная чувствительность (не все штаммы имеют капсулу).
К другим, сравнительно широкого используемым методам, не требующим наличия чистой культуры, относится латекс-агглютинация, которая используется для определения пневмококковых антигенов в крови [588] или ликворе [71, 370]. К преимуществам этого метода относят скорость и простоту использования, а к недостаткам - стоимость, невозможность определения антигена в моче, а также сравнительно низкую специфичность [25] вследствие возможных перекрестных реакций с другими стрептококками тейхоевой (С-полисахарида) и липотейхоевой кислот (F-антигена, или антигена Форссмана) [46, 63, 145, 248, 533]. Существуют также разработки выявления пневмококковых антигенов с помощью встречного иммуноэлектрофореза, иммунофлюоресцентного и иммуноферментного анализов [379]. Хотя эти методы имеют определенные достоинства, их стоимость, трудоемкость и относительно недостаточные параметры чувствительности и специфичности являются основными ограничениями к их широкому использованию в рутинной практике [207]. Так, например, выявление антител к пневмолизину показало высокую (80-90%) чувствительность и специфичность, однако, учитывая отсроченность антительного ответа, данный метод применяется только при проведении эпидемиологических исследований [245]. Методики выявления пневмококковых аутолизина и пневмолизина в клиническом материале с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) находятся на стадии разработки [172, 205, 206, 235, 265]. В недавно опубликованном исследовании чувствительность ПЦР на аутолизин и пневмолизин составила, соответственно, 82% и 89%, а специфичность - 38% и 27% [172]. Вследствие низкой специфичности ПЦР, данный метод в настоящее время рассматривается только как перспективный, но требующий дальнейшего усовершенствования. В последние годы все большую популярность приобретает иммунохроматографический экспресс-тест для выявления пневмококкового клеточного полисахарида (С-полисахарида) в моче [204]. Он представляет собой нитроцеллюлозную мембрану с абсорбированными на ней кроличьими антипневмококковыми антителами и имеет диагностический порог 0,5 нг/мл [485]. Выполнение исследования занимает около 15 минут; чувствительность теста составляет 86% и специфичность - 94% [89].
Современные подходы к профилактике пневмококковых инфекций
В 1911 г. группа А. Райта разработала неочищенную цельноклеточную пневмококковую вакцину, которая была использована для иммунизации золотоискателей в Южной Африке [428]. Результаты показали некоторое снижение частоты пневмонии и летальных исходов от неё вакцинированных по сравнению с неиммунизированными лицами. После описания в 1923 г. М. Хейдельбергом и О. Эвери полисахаридного строения капсулы [287], уже в 1927 г. О. Шиманном и В. Каспером было установлено на животной модели, что введение пневмококковых полисахаридов стимулирует иммунитет [510]. Позднее к 1945 г. стало возможным проведение Ц. МакЛеодом первого успешного клинического исследования тетравалентной пневмококковой вакцины в военном тренировочном лагере [475]. Через несколько месяцев началось исследование гексавалентной вакцины, которое, однако, вскоре было прекращено. Примерно в это же время в клиническую практику были внедрены антимикробные препараты, активные в отношении пневмококков, что привело к значительному улучшению исходов терапии. Высокая эффективность пенициллина в эти годы способствовала к распространению мнения о том, что пневмококковые инфекции более не представляют клинической проблемы, вследствие чего имевшиеся две коммерческие гексавалентные вакцины к началу 50-х гг. были сняты с производства. Работы в области создания пневмококковых вакцин были приостановлены до клинического описания Р. Аустрианом и Дж. Голдом в 1964 г. 2000 случаев пневмококковой пневмонии в госпитале Kings County в Бруклине за период с 1952 г. по 1962 г. [122]. Несмотря на повышение выживаемости пациентов с пневмококковыми пневмониями на фоне терапии пенициллином, летальность оставалась на уровне 25% при наличии бактериемии и была самой высокой у пожилых и лиц с различными хроническими заболеваниями. Непосредственным результатом этих исследований стало возобновление работ по разработке поливалентных полисахаридных пневмококковых вакцин, которые были оценены в двойных слепых, рандомизированных исследованиях у золотоискателей в Южной Африке [476, 480].
Их результаты подтвердили эффективность вакцинации для профилактики пневмонии, что привело к лицензированию в 1977 г. 14-валентной вакцины, содержащей 50 мкг капсулярного полисахарида каждого серотипа, в неё входящего. В 1981 г. эта вакцина была заменена на 23-валентную, содержащую по 25 мкг очищенных капсулярных полисахаридных антигенов серотипов 1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9N, 9V, 10А, 11 A, 12F, 14, 15В, 17F, 18С, 19А, 19F, 20, 22F, 23F, 33F, которая используется и в настоящее время. Пневмококки этих серотипов, по данным эпидемиологических исследований в различных странах мира, вызывают до 90% инвазивных инфекций у взрослых [87]. Пневмококковые капсулярные полисахаридные антигены стимулируют выработку серотипоспецифичных антител, которые, в свою очередь, повышают эффективность опсонизации, комплемент-зависимый фагоцитоз и разрушение пневмококков лейкоцитами и другими фагоцитирующими клетками. Концентрации этих антител начинают возрастать в течение первой недели после вакцинации и, для большинства входящих в вакцину антигенов, превышают допрививочные титры у здоровых взрослых в течение 5 лет [105, 452]. Концентрации антител снижаются более быстро у определённых групп пациентов (например, пожилых) [583]. Суммарные результаты исследований эффективности вакцинации в зависимости от возраста и времени после вакцинации приведены в табл. 4. Иммунный ответ ко всем 23 серотипам, входящим в вакцину, в значительной степени является вариабельным [266]. Несмотря на то, что адекватный иммунный ответ на вакцину отмечается и у пациентов в возрасте 85 лет, её более низкая эффективность может быть связана с функциональными различиями антител у пожилых и более молодых лиц [492]. Важная роль в иммунном ответе на полисахаридные антигены принадлежит и генетическим факторам. Клиническую значимость поствакцинальных титров антител сложно определить вследствие отсутствия четкого определения защитных уровней. Кроме того, при измерении концентрации антител не принимается во внимание функциональная активность антител. Лабораторные методы, оценивающие функциональность иммунного ответа, например, опсонофагоцитарную активность и авидность антител, потенциально могут являться более значимыми и достоверными для оценки защищённости по сравнению с простым измерением уровня антител [538]. Долицензионные рандомизированные контролируемые исследования пневмококковых вакцин, которые проводились у южноафриканских золотоискателей, показали их эффективность при профилактике пневмоний на уровне 76-92% [476, 480]. При неэпидемической заболеваемости в индустриально развитых странах, большинство пневмококковых инфекций среди взрослых наблюдается у пациентов в пожилом возрасте или при наличии определённых хронических заболеваний. Эффективность вакцинации в отношении пневмонии без бактериемии не была окончательно установлена для вышеуказанных популяций. Результаты одного рандомизированного клинического исследования показали, что вакцина обеспечивала определённую защиту против пневмококковой пневмонии среди пожилых пациентов из группы высокого риска [175]. В то же самое время результаты двух других исследований свидетельствовали об отсутствии эффективности в отношении пневмонии без бактериемии [217, 484].
Однако необходимо отметить, что невозможность этих исследований показать эффективность вакцинации частично может быть связана с отсутствием специфичных и чувствительных тестов для диагностики пневмококковой пневмонии без бактериемии. Кроме того, сила статистического заключения этих исследований была также невелика для обеспечения возможности адекватной оценки эффективности в отношении бактериемии или менингита. В то же время, в двух открытых исследованиях была показана эффективность вакцины для профилактики пневмоний в домах длительного ухода [231, 325]. Эпидемиологические исследования по оценке эффективности пневмококковой вакцинации обладают рядом преимуществ по сравнению с рандомизированными клиническими испытаниями. Они обеспечивают быстрое получение данных с более высокой силой статистического заключения для адекватной оценки эффективности вакцины [173]. Кроме того, существуют этические проблемы, связанные с использованием плацебо у контрольной группы пациентов. Наконец, рандомизированные исследования оценивают эффективность вакцины при оптимальных условиях, в то время, как с помошью эпидемиологических обеспечивается более прагматичный подход за счёт оценки вакцины в условиях рутинной клинической практики [234]. Постлицензионные эпидемиологические исследования подтвердили эффективность пневмококковых полисахаридных вакцин для профилактики инвазивных инфекций (бактериемии и менингита) у пожилых лиц и пациентов 2 лет с определёнными хроническими заболеваниями [467, 473, 558, 563]. Только одно исследование типа случай-контроль не показало эффективность вакцинации для профилактики бактериемии [249], возможно, вследствие ограничений исследования (малый размер выборки, неполная оценка иммунизационного анамнеза пациентов). В целом, общая эффективность вакцинации для профилактики инвазивных инфекций у лиц в возрасте 65 лет составляет 75% [467], однако эффективность может снижаться с возрастом [563]. Полисахаридная вакцина обладает эффективностью от 65% до 84% для профилактики бактериемии и менингита у пациентов из групп высокого риска развития тяжёлых пневмококковых инфекций с наличием определённой сопутствующей патологии (сахарный диабет, хронические заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем, органическая аспления) [467]. Анализ показателя «стоимость-эффективность» вакцинации для профилактики бактериемии и менингита, проведенный в конце 1980-х-начале 90-х гг. среди лиц в возрасте 65 лет, показал экономию 8,27 доллара США на каждого иммунизированного [195]. На основании 25-летнего клинического опыта использования пневмококковые полисахаридные вакцины в целом считаются безопасными [87].
Методы обработки данных и статистического анализа
Серотипирование резистентных штаммов проводили с помощью набора 14 пуловых, 25 типовых, 21 групповых и 64 факторных диагностических сывороток (Statens Serum Institut, Копенгаген, Дания). Для типирования использовалась суточная культура пневмококков, выросшая на бульоне Тодд-Хьюитта (BBL Microbiology Systems, Кокейсвилл, США), 10 мкл которой наносили на предметное стекло с последующим смешиванием с идентичным объёмом сывороток. Наличие положительной реакции, приводящей к снижению показателя преломления, оценивали с помощью фазово-контрастного микроскопа Axioplan 2 imaging (Carl Zeiss AG, Оберкорчен, Германия). Все данные вводились в специально созданную в Майкрософт Экссесс 2000 (Microsoft Corp., Рэдмонд, США) компьютерную базу данных. Все статистические тесты выполнялись с помощью пакета компьютерных программ SAS версия 8.2 (SAS Institute Inc., Кэри, США), для 5% уровня статистической значимости. Дискретные данные представлены абсолютными и относительными частотами. Сравнение групп проводилось с использованием точного критерия Фишера. Анализируя распределение штаммов по значениям МПК к другим р-лактамным антибиотикам (рис. 13), следует отметить сохранение высокой активности этого класса антибиотиков. Так, например, не было выявлено нечувствительных штаммов к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату, а только 2 пневмококка обладали умеренной резистентностью (МПК = 1 мг/л) к ампициллину. Дополнительным доказательством этому является тот факт, что большинство из исследованных пневмококков по значению МПК аналогично «дикой» популяции. Так, для аминопенициллинов (амоксициллина, ампициллина, амоксициллина/клавуланата) мода МПК составила 0,03 мг/л, а для цефалоспоринов III поколения (цефотаксима) - 0,008 мг/л. В то же время, наличие умереннорезистентного к цефотаксиму штамма со значением МПК 2 мг/л свидетельствует о возможной циркуляции резистентных пневмококков, что, в свою очередь, требует более тщательного мониторинга этого феномена среди клинических изолятов. Распределение пневмококков по значениям МПК 14- и 15-членных макролидов представлено на рис. 14.
Следует отметить, что в целом представители этой группы обладают высокой in vitro активностью: общая частота нечувствительных штаммов не превышает 5,2%. Классической характеристикой этой группы антибиотиков является трехмодальное распределение пневмококковой популяции. На представленных графиках отчетливо видно три популяции штаммов: чувствительная (аналогичная «дикой» со значениями МПК 0,03 мг/л для эритромицина; 0,03-0,06 мг/л для азитромицина и 0,015-0,03 мг/л для кларитромицина), с низким (МПК 0,5-4 мг/л) и высоким (МПК 8 мг/л) уровнями резистентности. С клинической точки зрения важным фактом является преобладание чувствительной популяции: на ее долю приходится 90% от общего числа штаммов, что свидетельствует о сохранении роли макролидов в терапии пневмококковых инфекций. Для эпидемиологических целей значение имеет мониторинг популяций с низким и высоким уровнями резистентности. Например, увеличение числа штаммов со значениями МПК 0,5-8 мг/л за счет чувствительной популяции будет свидетельствовать о снижении активности макролидов. Рост доли пневмококков с высоким уровнем резистентности к макролидам, вероятнее всего, будет указывать на появление и эффективную циркуляцию эпидемических клонов. Однако, учитывая наличие различных механизмов резистентности к макролидам у пневмококков, существенное значение имеет мониторинг резистентности к 16-членным макролидам, линкозамидам и кетолидам. Распределение штаммов по значениям МПК миокамицина, клиндамицина и телитромицина представлено на рис. 15. В целом, следует отметить высокую in vitro активность 16-членных макролидов и линкозамидов ( 97% чувствительных изолятов). Как и в случае с 14- и 15-членными макролидами, распределение штаммов по МПК миокамицина и клиндамицина имеет трехмодальный характер. Важной особенностью, представленной на графике, является наличие высокорезистентной популяции (с МПК 8 мг/л), идентичной таковой на рис. 14. Учитывая это обстоятельство, можно предположить, что это штаммы, механизмом резистентности у которых является метилирование рибосом, кодируемое геном егтВ. Более высокая in vitro активность 16-членных макролидов и линкозамидов за счет популяции с низким уровнем резистентности к 14- и 15-членным препаратам, свидетельствует о наличии пневмококков с механизмом резистентности, обусловленным активным выбросом (эффлюксом), кодируемым геном mefA. Косвенным доказательством данного предположения является распределение штаммов по значениям МПК телитромицина. Оно имеет мономодальный характер с МПК 0,015 мг/л для большинства популяции. Учитывая высокую активность кетолидов и в отношении штаммов с геном егтВ, сохраняется 100% чувствительность всех исследованных пневмококков к телитромицину. Таким образом, анализ распределения исследованной популяции по значениям МПК макролидов, линкозамидов и кетолидов показывает циркуляцию чувствительных штаммов ( 90% популяции), а также изолятов с низким и высоким уровнем резистентности. Это еще раз свидетельствует о необходимости проведения мониторинга резистентности к различным представителям класса макролидов и позволяет предположить существование подобных тенденций и среди клинических штаммов. Как уже отмечалось ранее, мониторинг резистентности к различным хинолонам назофарингеальных изолятов, выделенных у детей, является эффективным подходом к оценке состояния данной проблемы не только в исследуемой популяции, но и среди клинических штаммов. На рис. 16 представлено распределение пневмококков по значениям МПК ципрофлоксацина, левофлоксацина, моксифлоксацина и гемифлоксацина.
Мономодальность отчетливо просматривается для левофлоксацина, моксифлоксацина и гемифлоксацина, причем значения МПК для большинства штаммов являются классической характеристикой «диких» изолятов (0,5; 0,125 и 0,015 мг/л, соответственно). Резистентных пневмококков во всей исследуемой популяции к этим препаратам выявлено не было. В то же время, появление субпопуляции из 18 штаммов со сниженной чувствительностью к ципрофлоксацину (МПК = 4 мг/л) является тревожным фактом, свидетельствующим о возможной циркуляции резистентных штаммов или, по крайней мере, большой вероятности их появления в ближайшем будущем. Распределение пневмококков по значениям МПК препаратов других классов и групп представлено на рис. 17. Двухмодальность свидетельствует о наличии чувствительной к тетрациклину субпопуляции (46,8%), 364 изолята которой имеют МПК 0,25 мг/л и высокорезистентной (401 штамм) с МПК 8 мг/л. В целом, на долю нечувствительных штаммов приходится 53,2%, а преобладание резистентной популяции подтверждается значением МПК50 (4 мг/л). Совокупность этих факторов характеризует снижение роли тетрациклинов в терапии пневмококковых инфекций в Российской Федерации на современном этапе. Значения МПК50 И МПКдо находятся, соответственно, в диапазоне низкой и высокой резистентности, что свидетельствует о существенном изменении состава циркулирующей популяции пневмококков. Трехмодальное распределение изолятов по значениям МПК с преобладанием субпопуляций с низким и высоким уровнем резистентности, на долю которых приходится 66%, также указывает на невозможность рассмотрения этого препарата в качестве антибиотика выбора при подтвержденных или предполагаемых инфекциях, вызванных пневмококками. Для ко-тримоксазола также характерно трехмодальное распределение, причем на долю нечувствительных штаммов приходится 66,0%. Мода МПК (1 мг/л) соответствует критерию умеренной резистентности, что свидетельствует об изменении пневмококковой популяции. Это подтверждается тем, что значения МПК5о (1 мг/л) и МПК9о (4 мг/л) находятся в диапазоне, соответственно, низкого и высокого уровней резистентности. Хлорамфеникол характеризуется двухмодальным распределением исследованных пневмококков. Вызывает определенные опасения сравнительно большое число (91) резистентных штаммов, составляющих 10%, так этот препарат рассматривается в качестве альтернативы цефалоспоринам III поколения при лечении менингитов.
Детские дома
Преобладающая часть (44) пневмококков имеет значение МПК 0,06 мг/л, которое в среднем на 2 разведения выше, чем у «диких» изолятов, что является наглядной иллюстрацией появления резистентных штаммов, которые, в свою очередь, представлены двумя субпопуляциями. Пневмококки с низким уровнем резистентности имеют значения МПК 0,125; 0,25; 0,5 и 1 мг/л. Преобладание изолятов с МПК 0,125 мг/л свидетельствует об их эволюционной связи с чувствительной субпопуляцией. Однако, определенное опасение вызывает циркуляция высокорезистентных штаммов (МПК 2 мг/л), на долю которых приходится 9,1%. Анализ распределения исследуемой популяции по значениям МПК к другим р-лактамным антибиотикам (рис. 23) показывает сохранение высокой активности этого класса антибиотиков. Так, например, был выявлен только один умереннорезистентный к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату штамм (с МПК 4 мг/л). Распространенность нечувствительных к ампициллину пневмококков выше (6,5%), причем 2 изолята обладали высоким уровнем резистентности, что является отражением более низкой активности этого препарата по сравнению с амоксициллином в отношении пенициллинорезистентных штаммов. Мода МПК для цефотаксима, к которому чувствительны 97,4% пневмококков, составила 0,015 мг/л, что является отражением эволюционной стабильности исследованной популяции. Распределение пневмококков по значениям МПК 14- и 15-членных макролидов представлено на рис. 26. Следует отметить, что in vitro активность препаратов этой группы снижена: общая частота нечувствительных штаммов составляет 16,9-18,2%. На представленных графиках имеются следующие субпопуляции: чувствительная (аналогичная «дикой» со значениями МПК 0,03-0,06 мг/л для эритромицина и азитромицина; 0,015-0,03 мг/л для кларитромицина), с низким (МПК 0,5-4 мг/л) и высоким (МПК 8 мг/л) уровнями резистентности. На долю чувствительной субпопуляции приходится 80% от общего числа штаммов, а с низким уровнем резистентности - от 28,6% (для эритромицина) до 42,9% (для кларитромицина) от пропорции нечувствительных изолятов. Учитывая наличие подобных субпопуляций и их распределение между собой, можно сделать вывод о циркуляции в исследованных детских домах высокорезистентных к макролидам клонов.
Вследствие этого, большое значение имеют результаты определения чувствительности к 16-членным макролидам, линкозамидам и кетолидам, графики распределения исследованной популяции к которым представлены на рис. 27. В целом, следует отметить более высокую in vitro активность клиндамицина и миокамицина, частота нечувствительных штаммов к которым составила, соответственно, 7,8% и 13,0%. Как и в случае с 14- и 15-членными макролидами, распределение штаммов по МПК миокамицина и клиндамицина имеет трехмодальный характер, причем на долю штаммов с низким уровнем резистентности приходится, соответственно, 40% и 16,7% от общего числа нечувствительных штаммов. Важной особенностью, представленной на графике, является наличие высокорезистентной субпопуляции (с МПК 8 мг/л), идентичной таковой на рис. 26. Учитывая это обстоятельство, можно предположить, что это штаммы, механизмом резистентности у которых является метилирование рибосом, кодируемое геном егтВ. Более высокая in vitro активность 16-членных макролидов и линкозамидов за счет субпопуляции с низким уровнем резистентности к 14- и 15-членным препаратам, свидетельствует о наличии пневмококков с механизмом резистентности, обусловленным активным выбросом (эффлюксом), кодируемым геном mefA. Косвенным доказательством данного предположения является распределение штаммов по значениям МПК телитромицина. Оно имеет мономодальный характер с МПК 0,015 мг/л для большинства популяции. Учитывая высокую активность кетолидов и в отношении штаммов с геном егтВ, сохраняется 100% чувствительность всех исследованных пневмококков к телитромицину. Таким образом, анализ распределения исследованной популяции и циркуляция субпопуляций чувствительных, умереннорезистентных и резистентных штаммов подчеркивает важность проведения мониторинга резистентности с обязательным включением в панель тестируемых препаратов по одному 14- (или 15-членному) и 16-членному макролиду и линкозамиду. На рис. 28 представлено распределение пневмококков по значениям МПК ципрофлоксацина, левофлоксацина, моксифлоксацина и гемифлоксацина. Мономодальность отчетливо просматривается для левофлоксацина, моксифлоксацина и гемифлоксацина, причем значения МПК для большинства штаммов являются классической характеристикой «диких» изолятов (0,5; 0,125 и 0,015-0,03 мг/л, соответственно). Нечувствительных к этим препаратам пневмококков в исследуемой популяции выявлено не было. Обнаружен только один штамм со сниженной чувствительностью к ципрофлоксацину (МПК 4 мг/л), что свидетельствует о том, что процесс появления резистентных пневмококков находится на ранней стадии. Распределение пневмококков по значениям МПК препаратов других классов и групп представлено на рис. 29. Двухмодальность свидетельствует о наличии чувствительной к тетрациклину субпопуляции, на долю которой приходится лишь 19,5% изолятов. Нечувствительные пневмококки представлены в основном штаммами с высоким уровнем резистентности (МПК 8 мг/л), на долю которых приходится 77,9%, причем значение МПК50 (16 мг/л) также находится в диапазоне высокой резистентности. Это свидетельствует о том, что при сохранении соответствующего селективного давления антибиотиков, в ближайшем будущем следует ожидать полного вытеснения чувствительной субпопуляции пневмококков, циркулирующей в обследованных детских домах.
Для ко-тримоксазола характерно трехмодальное распределение, причем долю чувствительных штаммов составляет 9,1%. Мода МПК (4-8 мг/л) находится в диапазоне высокой резистентности, что свидетельствует о структурной перестройке пневмококковой популяции за счет увеличения нечувствительных штаммов. Данная популяция представлена, в основном, высокорезистентными пневмококками, которые составляют 59,7%. Хлорамфеникол характеризуется двухмодальным распределением исследованных штаммов. Вызывает существенные опасения сравнительно большой процент резистентных изолятов, на долю которых приходится 28,6%, что не позволяет рассматривать этот препарат в виде адекватной альтернативы цефалоспоринам III поколения при лечении бактериальных менингитов. Вся популяция пневмококков является универсально чувствительной к ванкомицину и имеет мономодальное распределение, причем мода МПК составляет 0,25 мг/л, идентичное значению для «диких» изолятов. Суммируя вышеуказанные данные и используя значения МПКдо(табл. 11) по степени активности препараты можно расположить следующим образом: телитромицин = гемифлоксацин моксифлоксацин клиндамицин = ванкомицин амоксициллин = ампициллин = амоксициллин/клавуланат пенициллин = цефотаксим = левофлоксацин миокамицин = ципрофлоксацин ко-тримоксазол кларитромицин = хлорамфеникол тетрациклин эритромицин азитромицин. Более высокая частота высокорезистентных к ампициллину штаммов (6,0%), вероятно, обусловлена более низкой природной активностью этого препарата в отношении пенициллинорезистентных изолятов. Цефотаксим также обладал сравнительно высокой активностью; однако, наличие 12 умереннорезистентных штаммов с МПК = 2 мг/л и двухмодальность распределения указывает на возможное появление в ближайшем будущем и высокорезистентной субпопуляции. Интересной особенностью является «расслоение» чувствительной субпопуляции всех исследованных (3-лактамов на две части. Первая имеет МПК, аналогичную «диким» штаммам: 0,03 мг/л для аминопенициллинов (амоксициллина, ампициллина, амоксициллина/клавуланата) и 0,008-0,015 мг/л для цефалоспоринов III поколения (цефотаксима). Вторая характеризуется диапазонами МПК, соответственно, 0,125-0,5 мг/л для аминопенициллинов и 0,06-1 мг/л для цефотаксима. Данный факт свидетельствует об эволюции чувствительной популяции и появлении прослойки штаммов, являющихся основой для субпопуляции с низким уровнем резистентности. Распределение пневмококков по значениям МПК 14- и 15-членных макролидов представлено на рис. 32.
Похожие диссертации на Пути оптимизации мониторинга, профилактики и фармакотерапии пневмококковых инфекций
