Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 15
1.1 Этиология КАИ 15
1.2 Патогенез 16
1.3 Методы и критерии диагностики 20
1.3.1 Клинические методы диагностики 20
1.3.2 Микробиологические методы диагностики КАИ 23
1.4 Лечение ...27
1.5 Профилактика 33
1.5.1 Область катетеризации 34
1.5.2 Материал катетера 35
1.5.3 Обработка рук и асептическая техника 35
1.5.4 Обработка кожи в месте постановки катетера 36
1.5.5 Уход за катетером и местом его постановки 37
1.5.5.1 Повязки на область катетеризации 37
1.5.5.2 Фиксация катетера 37
1.5.5.3 Бактериальные фильтры 38
1.5.5.4 Катетеры и манжеты, импрегнированные антибиотиками и антисептиками 38
1.5.5.5 Профилактическое применение антибиотиков 40
1.5.5.6 Местное применение антибиотиков и антисептиков 41
1.5.5.7 Профилактическое применение антибактериальных замков 42
1.5.5.8 Антикоагулянты 43
1.5.6 Замена катетеров 44
1.5.7 Замена систем для трансфузии 45
1.5.8 Другие методы профилактики 45
1.6 Заключение 46
ГЛАВА 2 Материалы и методы 48
2.1 Пациенты 48
2.2 Материал для микробиологического исследования 50
2.2.1 Отделяемое из места стояния катетера 50
2.2.2 Кровь из катетера и периферической вены 50
2.2.3 Центральный венозный катетер 51
2.3 Медицинская документация 52
2.4 Микробиологическая лаборатория 52
2.4.1 Транспортировка клинического материала 52
2.4.2 Микробиологическая диагностика 52
2.4.3 Хранение микроорганизмов 54
2.4.4 Определение чувствительности микроорганизмов 54
2.4.4.1 Общие аспекты определения чувствительности 54
2.4.4.2 Приготовление агара 57
2.4.4.3 Приготовление инокулюма 57
2.4.4.4 Инокуляция чашек 58
2.4.4.5 Антибиотики и обоснование их выбора для тестирования микроорганизмов 58
2.4.4.6 Инкубация чашек 64
2.4.4.7 Определение значений МПК 64
2.4.4.8 Интерпретация результатов определения чувствительности 64
2.4.4.9 Контроль качества при определении чувствительности 69
2.5 Обработка данных и статистический анализ 69
ГЛАВА 3 Результаты исследования 71
3.1 Клиническая часть 71
3.2 Микробиологическая часть 74
3.2.1 Общие данные 74
3.2.2 Влияние ИВЛ на инфицирование ЦВК 77
3.2.3 Влияние локализации катетера на инфицирование ЦВК 77
3.2.4 Влияние материала катетера на инфицирование ЦВК 78
3.2.5 Влияние парентерального питания на инфицирование ЦВК 80
3.2.6 Влияние длительности катетеризации на инфицирование ЦВК 81
3.2.7 Влияние пола пациентов на инфицирование ЦВК 85
3.2.8 Влияние профиля основного заболевания на инфицирование ЦВК 85
3.3 Локальная КАИ 86
3.4 Генерализованная катетер-ассоциированная инфекция 87
3.5 Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам 89
3.5.1 Чувствительность Staphylococcus aureus (n=15) 89
3.5.2 Чувствительность коагулазонегативных стафилококков (п=60) 91
3.5.3 Чувствительность Streptococcus spp 95
3.5.4 Чувствительность Enterococcus spp. (n=7) 95
3.5.5 Чувствительность Acinetobacter spp. (n=14) 95
3.5.6 Чувствительность энтеробактерий 97
ГЛАВА 4 Обсуждение результатов 98
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Литература 111
Приложения 125
- Микробиологические методы диагностики КАИ
- Катетеры и манжеты, импрегнированные антибиотиками и антисептиками
- Антибиотики и обоснование их выбора для тестирования микроорганизмов
- Влияние длительности катетеризации на инфицирование ЦВК
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Трудно представить себе современную интенсивную терапию без обеспечения сосудистого доступа. Во многих случаях это достигается путем постановки центрального венозного катетера (ЦВК), необходимого как для проведения мониторинга (определения центрального венозного давления, давления заклинивания легочных капилляров, степени гидратации), так и для введения лекарственных средств, жидкости и электролитов, компонентов крови и парентерального питания [16,47,97]. В США ежегодно лечебными учреждениями приобретается более 150 млн. внутрисосудистых катетеров, из которых около 5 миллионов используются^ для катетеризации центральных вен [36,46,66,67,103]; в Великобритании в год проводится до 200 тыс. катетеризации центрального венозного русла [12,41,97]. Если же рассмотреть такой показатель, как число дней катетеризации центральных вен, то в блоках интенсивной терапии США он достигает 15 млн. в год [74].
С ростом числа катетеризации сосудистого русла, повышается и число инфекций, связанных с центральным венозным катетером [56,88]. Данная патология ведет не только к увеличению сроков пребывания в стационаре и, следовательно, повышению затрат на лечение, но и к повышению смертности, особенно у больных, находящихся в критическом состоянии [6,32,78,79,113,117].
Инфекции, связанные с ЦВК, занимают третье место среди всех нозокомиальных инфекций и первое место среди причин бактериемии, составляя до 10% от всех инфекций у госпитализированных пациентов, 20% от всех нозокомиальных инфекций и до 87% от первичных бактериемии. В Европе и США ежегодно регистрируется более 500 тыс. случаев катетер-ассоциированных инфекций (КАИ), из которых 80 тыс. случаев
10 регистрируется. в. отделениях реанимации; и интенсивной терапии (0РИТ)
[1,22,36,85,86,91].
Более чем у 15% пациентов* с катетеризированным центральным венозным руслом* развиваются' осложнения. Механические осложнения встречаются^ пациентов от 5%. до 19% случаев, инфекционные - от 5% до 26% и тромботические-- до 30% [22,37,38-41,64,79]. Двумя самыми» частыми, осложнениями использования^ ЦВК, требующими его удаления, являются КАИ и тромбоз,катетера [23]:
Для, количественной характеристики КАИ; Центрами*, по контролю,' и профилактике заболеваний США (CDC) был предложен показатель числам случаев инфекции'на.ІОООдней?катетеризации [27,97]^
Ш различных по- структуре и профилю отделениях и стационарах: количество КАИ варьирует от 2,9 (в; кардиоторакальных ОРИТ) до 11,3 на 1000' дней катетеризации (в»; неонатальных блоках5 интенсивной терапии для: детей с массой- тела менее: 1000 г)? [20;44,60;87,113Д 17]. В ОРИТ общего профиля- у пациентов- с непродолжительно стоящими ЦВК в- среднемт регистрируется 4,3-7,7 случаев КАИ на 1000і дней катетеризации; [22,72,93,110,113,119]:
В: США и странах Европы летальность при катетер-ассоциированных инфекциях кровотока (КАИК) в среднем составляет 12-25%) [1,40,78,79^84,91]! и напрямую зависит от возбудителя. Так летальность при КАИК, вызванными: коагулазонегативными стафилококками составляет 2-10%, а при КАИК, вызванными Candida spp. и Pseudomonas aerugenosai - 38% . и 50%, соответственно [45^85,112].
При более подробном анализе случаев КАИ, закончившихся летальным исходом, атрибутивная летальность составляет 2,7% (8,2% при инфекции вызванной, «S. aureus и 0,7% - коагулазонегативными стафилококками [67]), остальной процент приходится на основное заболевание [39]:
На лечение больных с КАИК ежегодно в США затрачивается до 2,3 млрд. долларов, каждый случай КАИК обходится в среднем 25-35 тыс. долларов [1,40,74,91,101,102].
К сожалению, в связи с малой изученностью проблемы в России, статистических данных о КАИК в нашей стране нет.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить эпидемиологическую структуру и особенности клинического течения инфекций, связанных с центральным венозным катетером, антибиотикорезистентность основных возбудителей, и разработать на этой основе рекомендации по профилактике и рациональной антимикробной химиотерапии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определить частоту катетеризации центрального венозного русла в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Оценить частоту инфицирования центральных венозных катетеров и ее зависимость от различных факторов.
Исследовать особенности клинического течения инфекций, связанных с центральным венозным катетером, в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Изучить структуру возбудителей инфекций, связанных с центральным венозным катетером.
Определить фармакодинамические параметры различных антибактериальных препаратов в отношении возбудителей инфекций, связанных с центральным венозным катетером.
12 НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В ходе исследования впервые:
исследовано влияние различных факторов на частоту инфицирования центральных венозных катетеров;
изучена структура микроорганизмов, инфицирующих центральные венозные катетеры;
определены фармакодинамические параметры различных антимикробных препаратов в отношении микроорганизмов, инфицирующих центральные венозные катетеры;
разработаны предложения по оптимизации подходов к антибактериальной терапии инфекций, связанных с центральным венозным катетером, в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
Выявлены факторы, способствующие развитию инфекций, связанных с ЦВК, в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Предложено ограничение применения катетеров, изготовленных из материалов с высокой частотой инфицирования.
Определены основные возбудители инфекций, связанных с центральным венозным катетером, в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Выявлен уровень резистентности основных возбудителей инфекций, связанных с центральным венозным катетером.
Разработаны предложения по дифференциальному выбору антибиотиков для лечения инфекций, связанных с ЦВК, в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Риск инфицирования ЦВК в отделениях реанимации и интенсивной терапии зависит от материала катетера, длительности катетеризации, проведения пациенту искусственной вентиляции легких.
Наиболее часто ЦВК инфицируются грамположительными микроорганизмами, из которых наибольшее значение имеют коагулазонегативные стафилококки и S. aureus, среди грамотрицательных микроорганизмов ведущая роль принадлежит Acinetobacter spp.
С целью включения в больничные формуляры в качестве препаратов выбора, для эмпирической терапии инфекций, связанных с центральным венозным катетером, вызванных грамположительными микроорганизмами, следует рекомендовать ванкомицин и линезолид, грамотрицательными - карбапенемы (имипенем, меропенем) и цеф операзон/сульбактам.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
Практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются в работе НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД», НУЗ «Отделенческая больница на ст. Смоленск ОАО «РЖД», Городской клинической больницы №1 г. Смоленска, Смоленского областного гематологического центра, микробиологической лаборатории Научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии СГМА. Основные положения работы излагаются на лекциях и семинарах при проведении занятий со студентами, интернами и врачами на кафедре клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии, на курсах специализации и повышения
14 квалификации врачей-бактериологов и клинических фармакологов, на
конференциях Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии
и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ).
АПРОБАЦИЯ
Результаты исследования доложены на конференции' «Актуальные вопросы лечения госпитальных инфекций» (Магнитогорск, 2005), VI Научно-практической конференции «Новые технологии в медицинской практике» (Москва 2005), IV Научно-практической1 конференции «Пути внедрения современных направлений анестезиологии-реаниматологии в России» (Москва, 2006), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва; 2006), I Северо-западной конференции «Нозокомиальные инфекции: профилактика, диагностика и лечение» (Санкт-Петербург, 2006), VIII Международном конгрессе МАКМАХ «Антимикробная терапия» (Москва, 2006), VII Дорожной научно-практической конференции врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги «Новые медицинские технологии» (Москва, 2006), IX Международном конгрессе MAKMAX/BSAC «Антимикробная терапия» (Москва, 2007), совместном заседании кафедр клинической фармакологии, анестезиологии и реаниматологии, НИИ антимикробной химиотерапии.
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 в журнале, входящем в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук (от ЗОЛ 1.2006)», 1 - в центральной печати и 4 - в местной.
Микробиологические методы диагностики КАИ
При длительных сроках катетеризации возрастает вероятность интралюминальной колонизации катетераза счет нарушения асептики при уходе за катетером [9,16,22,26,27,69].
Реже колонизация катетеров- возникает при использовании контаминированных инфузионных растворов [9]. При этом наиболее часто выделяются Enterobacter spp., Citrobacter spp. и Serracia spp. [11]. Чаще данный путь контаминации проявляется в неонатальных блоках интенсивной терапии [16].
К наиболее редким случаям колонизации катетеров относится гематогенный путь [9,16,67]. Этот путь наиболее характерен при кандидемии у онкологических больных, получавших химиотерапию [112].
После проникновения в просвет сосуда, микроорганизмы, взаимодействуя с поверхностью катетера, образуют биоплёнку (рис. 2), состоящую из двух фаз: сессильной (или неподвижной, состоящей из медленно делящихся бактериальных клеток и межклеточного матрикса) и планктонной (или свободно взвешенной, которая собственно ответственна за развитие клинических симптомов инфекции) [9,28,51].
В формировании биопленки могут участвовать как один, так и несколько видов микроорганизмов. По структуре, биопленка представляет собой несколько слоев микроорганизмов покрытых общей гликопротеиновой (слизистой) капсулоподобной структурой. Основой биопленки является продуцируемые микроорганизмами полисахариды. Гликопротеиды облегчают адгезию и обеспечивают структурную матрицу биопленки. Способность к формированию гликопротеинового слоя наиболее выражена у коагулазонегативных стафилококков. Описанный слой эффективно защищает микроорганизмы от гуморальных и клеточных факторов макроорганизма.
Большинство входящих в биопленку микроорганизмов находятся в сессильной фазе, благодаря чему резко повышается их устойчивость к антибактериальным препаратам [9,33,67,96,99]. система для внутривенных вливаний Большую роль играет химическая природа материала, из которого изготовлен катетер. Так, катетеры, изготовленные из полиэтилена и поливинилхлорида, значительно более подвержены адгезии микроорганизмов, чем катетеры из силикона, тефлона и полиуретана. Поэтому при изготовлении современных сосудистых катетеров применяются именно тефлон, полиуретан и силикон [2,9,11,74]. К сожалению, в России до сих пор большинство катетеров производится из полиэтилена. Ряд микроорганизмов способен прикрепляться к поверхности катетеров за счет неспецифических механизмов адгезии. Однако некоторые возбудители отличается значительно более высокими адгезивными свойствами. Так, во многом способность к адгезии на поверхности катетера зависит от наличия специфических рецепторов к белкам макроорганизма. Например, S. aureus и грибы рода Candida spp. обладают рецепторами к фибронектину, фибриногену и ламинину, а коагулазонегативные стафилококки высоко эффективно связываются с фибронектином [2,9]. В ряде исследований показано, что вещества, вводимые через ЦВК, могут способствовать образованию биопленки. Так введение в катетер катехоламинов стимулирует рост коагулазонегативных стафилококков, и данное явление имеет дозозависимый характер [61]. Развитие инфекции, связанной с центральным венозным катетером, может протекать с различными клиническими проявлениями или бессимптомно [9]. Клинические симптомы достаточно ненадежны в связи с их малой специфичностью и чувствительностью. Например, клинические проявления в виде лихорадки с ознобами или без них имеют высокую чувствительность, т.е. часто сопровождают КАИ, но крайне малую специфичность (не являются патогномоничными признаками КАИ), воспаление же кожи и нагноение вокруг сосудистого катетера имеют высокую специфичность (с высокой долей вероятности можно утверждать о развитии КАИ), но1 малую чувствительность, - до 65% случаев катетерных инфекций кровотока не сопровождаются признаками локального воспаления (рис. ,3) [16,67,84,88]. В недавнем многоцентровом клинико-эпидемиологическом исследовании было показано, что в отличие от периферических венозных катетеров, инфекции, связанные с ЦВК, сопровождаются классическими симптомами локальной инфекции менее чем в 50% слувчаев [11,72,97].
Катетеры и манжеты, импрегнированные антибиотиками и антисептиками
Высокой чувствительностью и специфичностью (91% и 94% соответственно для непродолжительно стоящих, 94% и 89% - для длительно стоящих катетеров) обладает метод с определением дифференциального времени до положительного результата или неколичественный метод парных гемокультур из ЦБК и периферической і вены [46,40,67,103]. Оно определяется как разница во времени до положительного результата гемокультур, полученных через центральный венозный катетер и из периферической вены, и может быть измерено только»при использовании автоматических гемоанализаторов. Диагностически значимой считается разница в 2 и более часа [16,17,51,82,84,103]. Однако при применении у пациентов антибактериальных препаратов до взятия гемокультур, отмечается снижение специфичности метода до 29% при неизменно высокой чувствительности 91% [84]. Данный метод может считаться оптимальным для постановки диагноза КАИ при длительно стоявших катетерах и предпочтительным, по сравнению с количественным методом парных гемокультур из ЦБК и периферической вены [16].
Американское общество по инфекционным болезням рекомендует количественный метод непарных гемокультур из ЦБК как альтернативу количественной методике парных гемокультур из периферической вены и из ЦВК. Данный метод используется при невозможности забора крови из периферической вены по тем или иным причинам. Метод является диагностически значимым при выделении 100 и более КОЕ/мл в гемокультуре из ЦБК. Специфичность данного метода составляет 85%, чувствительность - 75% [16,67,91].
В целях получения материала для микробиологического исследования катетеров без их удаления, разработаны специальные нейлоновые щетки, прикрепленные к проводнику. Эти щетки позволяют получить биопленку с внутренней поверхности катетера, с последующим центрифугированием и окраской лейкоцитарного осадка акридиновым оранжевым (AOLC-тест) [16,51,57]. У пациентов, получающих полное парентеральное питание, этот метод имел чувствительность - 95% и специфичность - 84% [51,57]. Данная методика позволяет получить предварительный результат в течение 30-60 минут без удаления ЦВК, а так же решить вопрос о необходимости назначения специфической антибиотикотерапии и удаления ЦВК [16,57].
Недавно был предложен ИФА-тест для серологической диагностики КАИК, вызванных коагулазонегативными стафилококками. Методика предполагает определение титра Ig G к липиду S, продуцируемого большинством грамположительных микроорганизмов. Тест имел чувствительность 75% и специфичность 90% [16,51,115]. Данный тест может использоваться как дополнение к уже существующим методам диагностики КАИ, помогать поставить диагноз без удаления ЦВК, предотвращать ненужную антимикробную химиотерапию [115].
Диагностические методы с сохраняемым катетером могут рассматриваться только при отсутствии экстренных показаний для удаления катетера, таких как септический шок, выраженные местные проявления КАИ, тромбофлебита, при нежелательности или невозможности удаления катетера. Наиболее простым и важным шагом в лечении катетер-ассоциированных инфекций является удаление колонизированного или подозрительного катетера. Эта рекомендация выполнима в отношении большинства нетуннелированных катетеров. Одним из вопросов, который необходимо решить после удаления, является выбор метода установки нового катетера - замена по проводнику или использование нового доступа. Во всех случаях предпочтительнее использование нового доступа, поскольку в процессе замены по проводнику новый катетер, скорее всего, также окажется колонизированным и через некоторое время потребует замены [9,46,73,88].
Тем- не менее, отдельные ситуации, вг которых замена катетера по проводнику допустима, вероятно, существуют. Например, предполагаемый короткий период необходимости функционирования катетера. Вполне приемлемым является также следующий вариант: подозрительный- катетер меняется1 по« проводнику и исследуется. В случае выявления, значимой колонизации, производится установка катетера через новый доступ [9,88].
Существенные проблемы возникают в тех случаях, когда постановка нового катетера связана со значительными, трудностями, при этом необходимо тщательно оценить потенциальный риск для пациента, связанный с процедурой установки нового катетера и развитием инфекции. Обычно такие трудности-возникают при необходимости установки катетеров типа Hickman или имплантации подкожных портов [9,112]. К наиболее серьезным аргументам в пользу необходимости удаления катетера, несмотря на потенциальный риск, связанный с установкой нового, относятся выраженные признаки локального инфекционного процесса, высокая вероятность развития сепсиса, персистирующей бактериемии, инфекционного эндокардита, тромбоэмболии [9,88,97]. При отсутствии подозрений на местные или метастатические инфекционные осложнения, признаков персистирующей инфекции кровотока, маловирулентном возбудителе (коагулазонегативный стафилококк), отсутствии искусственных клапанов сердца и сосудистых протезов, сосудистый катетер можно попытаться сохранить в течение непродолжительного времени [67,82]. При отсутствии локальных признаков инфекции для решения вопроса о судьбе катетера резко- возрастает необходимость микробиологической диагностики. Прежде всего, необходимо1 подтверждение самого факта катетер-ассоциированной инфекции, поскольку лихорадка и изменение лабораторных показателей могут быть связаны как с инфекционным процессом другой локализации, так и с неинфекционными причинами [9].
Другой важнейшей проблемой является решение вопроса о необходимости, виде и длительности антибактериальной терапии после удаления центрального венозного катетера [46].
Антибиотики и обоснование их выбора для тестирования микроорганизмов
Прозрачные полупроницаемые повязки широко распространены для прикрытия области катетеризации. Данный вид повязок безопасен для материала катетеров, позволяют визуально контролировать область катетеризации, мыться под душем без удаления повязки, не нуждаются в частой замене по- сравнению с марлевыми повязками, сокращают частоту контакта с областью катетеризации [2,4,13,74].
Колонизация при применении прозрачных пленок была сравнимой (5,7%) с марлевыми повязками (4,6%); не выявлено клинически значимых различий в частоте колонизации области катетеризации или развития флебита при периферической катетеризации [2,74].
По сравнению с ежедневной сменой марлевых повязок и обработкой кожи 10% повидон-йодом, большую эффективность в многоцентровых исследованиях показали хлоргексидиновые губки, помещаемые на область катетеризации и требующие замены 1 раз в неделю [26,27,40,50,74].
Бесшовная фиксация катетера имеет преимущества перед подшиванием катетера в плане профилактики КАИ [2,69]. Как альтернатива быстрой бесшовной фиксации катетера для предупреждения его случайного удаления, являющегося критическим при проведении сердечно-легочной реанимации, используется фиксация при помощи специальных степлеров и скоб (Arrow, производства США). На всю процедуру затрачивается всего около 10 секунд. Однако; фиксация скрепками менее надежна, по сравнению со швами, хотя и снижает риск инфекционных осложнений [109]. Бактериальные фильтры оказались эффективными в снижении частоты флебитов, связанных с инфузией, однако не привели к снижению колонизации и частоты развития инфекции. Снижение риска инфузиосвязанных инфекций может быть достигнуто менее дорогостоящими методами. Кроме того, фильтры могут блокироваться при использовании декстранов или маннитола. Поэтому применение бактериальных фильтров для снижения риска КАИ не рекомендуется [2,66,74,79]. В настоящее время промышленным путем производятся и наиболее часто используются катетеры пропитанные хлоргексидином в сочетании с сульфадиазином серебра и миноциклином с рифампицином [25,64,97]. По данным рандомизированных исследований, центральные венозные с антимикробными веществами (хлоргексидин/сульфадиазин серебра) способны снижать колонизацию ЦВК до 3 раз, а КАИ до 4 раз и уменьшать затраты на лечение КАИ, несмотря на дополнительные расходы по дополнительной обработке катетеров [2,25,29,63,107]. Однако, эти данные характерны для непродолжительно стоящих катетеров в связи с пропиткой серебром только его наружной поверхности, в то время как колонизация длительно стоящих ЦВК осуществляется чаще интралюминальным путем [27,29,93]. Исследования показали отсутствие появления резистентности in vitro при использовании катетеров, пропитанных хлоргексидином/сульфадиазином серебра [26]. Данные, полученные в проспективном рандомизированном клиническом исследовании, указывают на снижение КАИ у онкологических больных при долгосрочном использовании катетеров, импрегнированных миноциклином/рифампицином [49]. В другом рандомизированном клиническом исследовании показано снижение риска возникновения инфекции при использовании миноциклина/рифампицина с 26% до 8%, по сравнению с катетерами без покрытия [26,37,40]. Недавнее многоцентровое, проспективное, рандомизированное, двойное слепое, контролируемое исследование, подтвердило снижение колонизации в 2, а КАИК в 1,5 раза при использованиии катетеров, импрегнированных миноциклином и рифампицином [58]. В многоцентровом сравнительном исследовании катетеров с антимикробным покрытием было выявлено снижение риска развития колонизации и нфекции у пациентов с катетерами, импрегнированными миноциклином/рифампицином по сравнению с катетерами, покрытыми хлоргексидином/сульфадиазином серебра [2,64,69,74,79,93]. Преимущества наблюдались после 6-го дня катетеризации, однако после 30 суток они отсутствовали. Применение катетеров, импрегнированных хлоргексидином/сульфадиазином серебра и миноциклином/рифампицином рекомендуется у пациентов с высоким риском развития КАИ (более 3,3 на 1000 дней катетеризации, при проведении парентерального питания, нейтропении) [2,27,30,74]. Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Германии, показало эффективность сочетания миконазола с рифампицином. ЦВК, импрегнированные данным составом снизили колонизацию катетеров в 7 раз, а частоту КАИ в 4 раза [102,118]. Описано снижение риска развития КАИ при применении катетеров с манжетами, покрытыми ионами платины/серебра. Эффективность таких катетеров значительно снижается после второй недели применения. Однако, манжеты, располагаясь на наружной поверхности катетера, не предупреждают внутрипросветного распространения микроорганизмов с контаминированной канюли или инфузионным раствором. На сегодняшний день катетеры с манжетами используются достаточно редко [2,97]. Другие исследования показали отсутствие разницы в колонизации и возникновении КАИ при применении катетеров импрегнированных серебром и обычных полиуретановых катетеров [18].
В ряде исследований показано, что катетеры, обработанные антибактериальными и антисептическими препаратами обладают противомикробным действием только при кратковременном (менее 10 дней) периоде использования [111].
Влияние длительности катетеризации на инфицирование ЦВК
Прозрачные полупроницаемые повязки широко распространены для прикрытия области катетеризации. Данный вид повязок безопасен для материала катетеров, позволяют визуально контролировать область катетеризации, мыться под душем без удаления повязки, не нуждаются в частой замене по- сравнению с марлевыми повязками, сокращают частоту контакта с областью катетеризации [2,4,13,74].
Колонизация при применении прозрачных пленок была сравнимой (5,7%) с марлевыми повязками (4,6%); не выявлено клинически значимых различий в частоте колонизации области катетеризации или развития флебита при периферической катетеризации [2,74].
По сравнению с ежедневной сменой марлевых повязок и обработкой кожи 10% повидон-йодом, большую эффективность в многоцентровых исследованиях показали хлоргексидиновые губки, помещаемые на область катетеризации и требующие замены 1 раз в неделю [26,27,40,50,74].
Бесшовная фиксация катетера имеет преимущества перед подшиванием катетера в плане профилактики КАИ [2,69]. Как альтернатива быстрой бесшовной фиксации катетера для предупреждения его случайного удаления, являющегося критическим при проведении сердечно-легочной реанимации, используется фиксация при помощи специальных степлеров и скоб (Arrow, производства США). На всю процедуру затрачивается всего около 10 секунд. Однако; фиксация скрепками менее надежна, по сравнению со швами, хотя и снижает риск инфекционных осложнений [109]. Бактериальные фильтры оказались эффективными в снижении частоты флебитов, связанных с инфузией, однако не привели к снижению колонизации и частоты развития инфекции. Снижение риска инфузиосвязанных инфекций может быть достигнуто менее дорогостоящими методами. Кроме того, фильтры могут блокироваться при использовании декстранов или маннитола. Поэтому применение бактериальных фильтров для снижения риска КАИ не рекомендуется [2,66,74,79]. В настоящее время промышленным путем производятся и наиболее часто используются катетеры пропитанные хлоргексидином в сочетании с сульфадиазином серебра и миноциклином с рифампицином [25,64,97]. По данным рандомизированных исследований, центральные венозные с антимикробными веществами (хлоргексидин/сульфадиазин серебра) способны снижать колонизацию ЦВК до 3 раз, а КАИ до 4 раз и уменьшать затраты на лечение КАИ, несмотря на дополнительные расходы по дополнительной обработке катетеров [2,25,29,63,107]. Однако, эти данные характерны для непродолжительно стоящих катетеров в связи с пропиткой серебром только его наружной поверхности, в то время как колонизация длительно стоящих ЦВК осуществляется чаще интралюминальным путем [27,29,93]. Исследования показали отсутствие появления резистентности in vitro при использовании катетеров, пропитанных хлоргексидином/сульфадиазином серебра [26]. Данные, полученные в проспективном рандомизированном клиническом исследовании, указывают на снижение КАИ у онкологических больных при долгосрочном использовании катетеров, импрегнированных миноциклином/рифампицином [49]. В другом рандомизированном клиническом исследовании показано снижение риска возникновения инфекции при использовании миноциклина/рифампицина с 26% до 8%, по сравнению с катетерами без покрытия [26,37,40]. Недавнее многоцентровое, проспективное, рандомизированное, двойное слепое, контролируемое исследование, подтвердило снижение колонизации в 2, а КАИК в 1,5 раза при использованиии катетеров, импрегнированных миноциклином и рифампицином [58]. В многоцентровом сравнительном исследовании катетеров с антимикробным покрытием было выявлено снижение риска развития колонизации и нфекции у пациентов с катетерами, импрегнированными миноциклином/рифампицином по сравнению с катетерами, покрытыми хлоргексидином/сульфадиазином серебра [2,64,69,74,79,93]. Преимущества наблюдались после 6-го дня катетеризации, однако после 30 суток они отсутствовали. Применение катетеров, импрегнированных хлоргексидином/сульфадиазином серебра и миноциклином/рифампицином рекомендуется у пациентов с высоким риском развития КАИ (более 3,3 на 1000 дней катетеризации, при проведении парентерального питания, нейтропении) [2,27,30,74]. Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Германии, показало эффективность сочетания миконазола с рифампицином. ЦВК, импрегнированные данным составом снизили колонизацию катетеров в 7 раз, а частоту КАИ в 4 раза [102,118]. Описано снижение риска развития КАИ при применении катетеров с манжетами, покрытыми ионами платины/серебра. Эффективность таких катетеров значительно снижается после второй недели применения. Однако, манжеты, располагаясь на наружной поверхности катетера, не предупреждают внутрипросветного распространения микроорганизмов с контаминированной канюли или инфузионным раствором. На сегодняшний день катетеры с манжетами используются достаточно редко [2,97]. Другие исследования показали отсутствие разницы в колонизации и возникновении КАИ при применении катетеров импрегнированных серебром и обычных полиуретановых катетеров [18]. В ряде исследований показано, что катетеры, обработанные антибактериальными и антисептическими препаратами обладают противомикробным действием только при кратковременном (менее 10 дней) периоде использования [111].
![Микробиологические и фармакоэпидемиологические подходы к оптимизации терапии кандидоза [Электронный ресурс]](/i/i/4415/187595.png "Микробиологические и фармакоэпидемиологические подходы к оптимизации терапии кандидоза [Электронный ресурс] Веселов Александр Валерьевич")
