Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературных данных 11
1.1. Проблема антибиотикорезистентности, как следствие нерациональной антибиотикотерапии 11
1.2. Проблема выбора эмпирической антибактериальной терапии 12
1.3. Фармакоэпидемиологические исследования антибактериальной терапии, как способ идентификации проблем 18
1.4. Фармакоэкономические аспекты применения антибактериальных препаратов, на примере лечения внебольничной пневмонии 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика больных 31
2.2. Методы фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа 38
2.3. Методы статистического анализа 41
2.4. Личный вклад автора 41
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 42
3.1. Фармакоэпидемиологический и микробиологический анализ лечения внебольничной пневмонии в условиях стационаров различного уровня 42
3.2. Фармакоэкономический анализ оценки антибактериальной терапии в стационарах 58
3.3. ABC/VEN - анализ фармакотерапии в условиях стационара 58
3.4. Расчет интенсивности назначения АБП с помощью величины DDD 66
Заключение 70
Практические рекомендации 80
Выводы 81
Список литературы 82
- Проблема выбора эмпирической антибактериальной терапии
- Фармакоэкономические аспекты применения антибактериальных препаратов, на примере лечения внебольничной пневмонии
- Методы фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа
- Фармакоэкономический анализ оценки антибактериальной терапии в стационарах
Введение к работе
Актуальность проблемы: Появление антибиотиков в XX веке привело к значительному снижению тяжести и летальности бактериальных инфекций. Однако в последние годы рост резистентности возбудителей инфекционных заболеваний к антибактериальным препаратам становится актуальной проблемой здравоохранения. Все большее клиническое значение приобретает распространение пенициллин-резистентных пневмококков, устойчивость шигелл к аминопенициллинам, появление Г (-)микроорганизмов, продуцирующих БЛРС, появление MRSA, резистентных уже и к ванкомицину, рост полирезистентных штаммов микобактерий туберкулеза [14,19,111].
Одной из причин роста резистентности микробов является неправильное применение антибиотиков. Примером нерационального использования антибиотиков является их применение при вирусных инфекциях, неправильная дозировка или продолжительность лечения, применение препаратов широкого спектра при возможности назначения препаратов узкого спектра, низкая комнлаентность пациентов. В нашей стране существенную роль играет и свободный доступ к приобретению антибактериального препарата в аптечной сети, что способствует распространению самолечения [28,36,123].
Антибактериальные препараты являются высокоэффективными лекарственными средствами при инфекционной патологии, но в настоящее время сохраняется высокая смертность и значительные экономические затраты на лечение пациентов с данной патологией.
Инфекции дыхательных путей являются самыми частыми инфекционными заболеваниями у человека. Проведенные в России исследования свидетельствуют о том, что более 25% больных ежедневно обращаются к врачам общей практики с заболеваниями органов дыхания, причем более 60% таких инфекций приходится на пневмонию [5,30,133].
Пневмония является индикатором потребления антибактериальных препаратов, т.к. на долю этого заболевания приходится основной объем назначения антибиотиков у больных терапевтического профиля в стационаре.
Изданные в последние годы многочисленные международные и национальные рекомендации [13,31,132] рассматриваются в качестве важного этапа на пути улучшения качества фармакотерапии ВП, так как следование им позволяет достичь оптимального результата лечения. В то же время наличие самых современных рекомендаций не гарантирует их реального изучения врачами и использования в практическом здравоохранении.
К настоящему времени в России проведено незначительное число фар-макоэпидемиологических исследований лечения ВП в амбулаторных условиях [9] и в условиях стационара [62], однако они выявили проблему нерационального использования лекарственных средств (ЛС), в частности полипрог-мазию и высокую частоту назначения антибактериальных средств, не входящих в современные рекомендации. В Астраханской области таких исследований не проводилось.
Кроме того, локальный спектр возбудителей и их чувствительность к антибактериальным препаратам, а также особенности структуры и интенсивности назначения антибактериальных препаратов при различных нозологических формах могут существенно отличаться в различных регионах [10,60].
В связи с этим, представляется актуальным проведение региональных фармакоэпидемиологических исследований внебольничной пневмонии для формирования представления о локальных особенностях возбудителей пневмонии и уровня их резистентности к антибактериальным препаратам, о применяемых схемах лечения внебольничной пневмонии в реальной практике, определения их соответствия современным российским стандартам рациональной антибактериальной терапии данного заболевания [50,79].
Фармакоэкономические исследования становятся важным элементом управления качеством медицинской помощи. Нерациональное использование
бюджетов различного уровня снижает доступность медицинских услуг и не обеспечивает должного качества [29,34,99].
В условиях ограниченных финансовых средств государственно регулируемой системы здравоохранения, наряду с клинической эффективностью, одним из критериев выбора средств диагностики и лечения является экономическая целесообразность. Зачастую использование дешевых, но малоэффективных средств вызывает реальный рост затрат на лечение больных, а также вытесняет более эффективные и существенно более дорогие лекарства. Для сочетанной оценки клинической и экономической эффективности медицинских технологий используется методология клинико-экономического анализа [21]. ABC/VEN - анализ затрат на лекарственные средства при лечении внебольничной пневмонии является доступной и информативной методикой.
Для Астраханского региона это имеет большое значение, так как ежегодно с внебольничной пневмонией госпитализируется до 1500 человек.
Экономические последствия нерациональной антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в Астраханском регионе также не были изучены, что особенно важно для терапевтических стационаров, в которых доля больных с пневмонией достигает 20-30%.
Комплексный анализ особенностей антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в Астраханском регионе позволит определить структуру назначения антибиотиков, обосновать выбор антибактериального препарата, выявить характер затрат на лечение пациентов с данным заболеванием, разработать рекомендации для оптимизации антибактериальной терапии.
Цель исследования:
7 Разработать фармакоэпидемиологическое и фармакоэкономическое
обоснование для оптимизации антибактериальной терапии внебольничной
пневмонии в стационарах различного уровня Астраханского региона.
Задачи исследования:
изучить структуру и интенсивность назначения антибактериальных препаратов у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией (ВП);
определить соответствие выбора антибактериальных препаратов при внебольничной пневмонии современным рекомендациям в стационарах различного уровня;
определить основные ошибки в проведении антибактериальной терапии внебольничной пневмонии;
изучить структуру затрат на лечение пациентов с внебольничной пневмонией с помощью ABC/VEN- анализа;
разработать предложения по оптимизации антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в Астраханском регионе.
Научная новизна:
Впервые проведена фармакоэпидемиологическая и фармакоэкономиче-ская характеристика потребления лекарственных средств при лечении внебольничной пневмонии в стационарах различного уровня Астраханского региона.
Выявлен высокий процент назначений лекарственных средств без доказанной эффективности и не входящих в современные рекомендации по лечению внебольничной пневмонии.
Определена доля денежных средств, затраченных на второстепенные лекарственные средства при лечении ВП в стационарных условиях.
На основании современных российских рекомендаций впервые в Астраханском регионе выявлена доля назначений, соответствующих современ-
8 ным стандартам антибактериальной терапии ВП (29% госпитализированных
больных с нетяжелой ВП и 22% больных тяжелой ВП).
Практическая значимость работы:
Впервые создана программа для оптимизации антибактериальной терапии в стационарах Астраханского региона, которая позволит рационализировать затраты на лечение госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией.
Оптимизация антибактериальной терапии, основанная на полученных результатах исследования, позволит повысить эффективность лечения пациентов с внебольничной пневмонией в Астраханском регионе, снизить затраты на антибактериальную терапию почти на 3,5 млн. руб. в год, существенно сократить сроки госпитализации и дополнительно высвободить более 4 000 койко-дней в год.
Перераспределение денежных средств от" второстепенных к жизненно-необходимым ЛС в стационарных условиях будет способствовать улучшению качества лечения и исходов ВП.
Внедрение результатов в практику:
Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии, клинической фармакологии с курсом клинической аллергологии и фитотерапии Астраханской государственной медицинской академии, внедрены в лечебный процесс Областной клинической больницы №3 Астраханского региона, используются в планировании фармакотерапии внебольничной пневмонии и закупке лекарственных средств администрацией стационаров.
9 Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ (1 работа - в
журнале «Врач»).
Положения, выносимые на защиту:
Лечение ВП в Астраханском регионе характеризуется в 72% случаев полипрогмазией, назначением нерациональной антибиотикотерапии, а также нерентабельным использование финансовых ресурсов. Только 46% средств расходуется на препараты, соответствующие российским стандартам, поэтому антибактериальная терапия в Астраханском регионе нуждается в комплексной оптимизации.
Эмпирическая антибактериальная терапия, соответствующая российским стандартам и рекомендациям была назначена только 29% пациентов с нетяжелой ВП и 22% с тяжелым течением заболевания.
В качестве эмпирической антибактериальной терапии в Астраханском регионе в 74% случаев использовались «устаревшие» и не входящие в современные рекомендации антибактериальные препараты, а также сравнительно велики (до 40% от общей стоимости медикаментозной терапии) затраты на второстепенные ЛС, в том числе препараты, без доказанной эффективности.
В стационарах различного уровня Астраханского региона существуют значительные различия в подходах к фармакотерапии внебольничной пневмонии. Наиболее рациональное назначение лекарственных средств проводится в специализированных отделениях (пульмонологическое и торакальное) областной клинической больницы №1.
10 Апробация материалов диссертации:
Результаты работы представлены и доложены на IX Международном конгрессе по антимикробной терапии МАКМАХ (г.Москва, 2007 г.), XIV российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г.Москва,2007 г.), П-й Российской международной научной конференции по фармакологии (г.Пермь, 2006 г.), XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (г.Казань, 2007 г.), II Российско-китайской международной научной конференции по фармакологии (г.Пермь, 2006 г.).
Работа «Фармакоэпидемиологический анализ антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в условиях стационара», представленная на 1-й Международной конференции молодых ученых им. Л.С.Страчунского заняла I место (г. Смоленск, 2007 г.).
Структура и объем диссертации.
Материалы диссертации изложены на 115 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературных данных, главу о материалах и методах исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, научно-практические рекомендации и список литературы, содержащий 159 источников, из них 75 отечественных и 84 зарубежных. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 19 рисунками.
Проблема выбора эмпирической антибактериальной терапии
С начала применения антибиотиков в клинической практике и до настоящего времени уделяется большое внимание разработке методов рациональной антибиотикотерапии. Стратегия антибиотикотерапии больных с неспецифическими инфекциями относится к числу сложных вопросов современной пульмонологии. Проведение этиотропного лечения у данной категории пациентов не встречает сколько-нибудь серьезных затруднений, если удается идентифицировать возбудитель заболевания и определить антибио-тикограмму. Однако в отсутствие своевременного бактериологического диагноза, выбор адекватного антимикробного препарата представляет весьма непростую лечебную задачу. Поэтому, очевидно, в подавляющем большинстве случаев антибактериальная терапия носит эмпирический характер [7,22,82]. Последний, в известном смысле, преодолевается знанием актуальной эпидемиологической ситуации, семиотической характеристики больного, а также сведениями об индивидуальной переносимости пациентам того или иного препарата, следованию национальным рекомендациям по лечению пациентов [76,158]. Значительную помощь клиницистам при выборе препаратов для эмпирической терапии оказывают алгоритмы, созданные с учетом эпидемиологических данных и состояния антибиотикорезистентности наиболее часто встречающихся возбудителей [75,91].
Общепризнанно, что адекватная и своевременно начатая антибактериальная терапия является одним из решающих факторов, определяющих прогноз. Например, правильный выбор антибактериального средства для эмпирической терапии пневмонии, по - прежнему является основой успешного лечения этого заболевания [2,132]. Выбор эмпирической антибактериальной терапии, когда результаты культурального исследования недоступны или отсутствуют, основывается на учете таких факторов, как степень тяжести заболевания, возраст пациента, непереносимость или нежелательное действие антибиотиков, особенности клинического течения, сопутствующие заболевания и медикаментозная терапия, эпидемиологический анамнез, стоимость препарата [15,49,149]. Отсутствие этиологической диагностики пневмонии не только в первые сутки, когда надо начинать лечение, но нередко и без перспективы получения такой информации в последующем усугубляют трудности выбора как первоначального, так и последующего (при необходимости) антибактериального препарата. Не следует, однако забывать, что поскольку этиологическая диагностика пневмонии на данном этапе является лишь ориентировочной, то выбор первоначального препарата может оказаться неадекватным по отношению к реальному возбудителю заболевания [22,66]. Несмотря на успехи микробиологической диагностики, в большинстве случаев, клиницист получает результаты микробиологического анализа только на 2-3 сутки лечения, а примерно в 50% случаев возбудитель заболевания вообще остается неизвестным [12,105]. С другой стороны, современная микробиологическая диагностика требует значительных затрат, поэтому современные западные руководства по клинической практике предписывают проведение этих исследований в строго ограниченных случаях — при тяжелом течении заболевания и (или) при неэффективности первоначальной терапии [124]. Неэффективность проводимой антибиотикотерапии связана, с одной стороны, с увеличением устойчивости микроорганизмов к антибиотикам (вследствие их бесконтрольного или нерационального назначения при эмпирической терапии), с другой - недостаточного учета локального микробного пейзажа [59,102,107].
Общепринято, хотя и не является бесспорным, деление пациентов с ВП на 2 группы - старше и младше 60-70 лет. Данный подход связан с качественным изменением возбудителей - увеличением роли грамотрицательных возбудителей и М. pneumoniae у лиц пожилого возраста, часто имеющих сопутствующую патологию [3,17,83]. Поэтому, учитывая состояние здоровья пожилого населения, высокую частоту сопутствующей патологии, непосредственно влияющей на этиологию пневмонии у лиц пожилого возраста, целесообразно учитывать этот фактор при планировании эмпирической антибактериальной терапии.
Изданные в последние годы международные и национальные рекомендации рассматриваются в качестве важного этапа на пути улучшения качества фармакотерапии внебольничной пневмонии, так как следование им позволяет достигать оптимального результата лечения при наименьших затратах [20]. Конечно, практическому врачу, имеющему очень ограниченные возможности для этиологической диагностики внебольничной пневмонии и лабораторной оценки степени тяжести состояния пациента, не всегда достаточный выбор антибактериальных препаратов, трудно в полной мере использовать лучшие из этих рекомендаций [25,122].
По сравнению со странами Западной Европы в России наиболее высокие показатели смертности от болезней органов дыхания (стандартизованный коэффициент смертности в 2000 году на 100.000 населения в России составил 68,4, в Австрии - 32,9, в Центральной и Восточной Европе (12 стран) — 50,3) [146]. В европейских странах основной вклад в высокий уровень летальности при заболеваниях дыхательной системы вносят хронические обструктивные болезни легких, в России, напротив, инфекционные и гнойно-деструктивные легочные заболевания. Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, внебольничная пневмония остается одной из актуальных проблем современной медицины в связи с широкой распространенностью и сохраняющимися высокой заболеваемостью и летальностью [23]. Внебольничные пневмонии — самая большая группа пневмоний, с которой ежедневно приходится иметь дело практическому врачу в амбулаторной практике, а при тяжелом течении болезни - и в каждом терапевтическом стационаре [32,131]. В России среднестатистические показатели заболеваемости внебольничной пневмонией составляют 10-15%.
Внебольничная пневмония характеризуется серьезным прогнозом и по частоте летальности занимает шестое место среди всех заболеваний и первое место среди инфекционных заболеваний. У амбулаторных больных летальность от внебольничной пневмонии обычно не превышает 1%, в то же время у госпитализированных больных она возрастает до 14-40% (у больных с тяжелой формой заболевания), а у больных, требующих интенсивной терапии — до 20-30% [1,142].
Фармакоэкономические аспекты применения антибактериальных препаратов, на примере лечения внебольничной пневмонии
Фармакоэкономические исследования становятся важным элементом управления качеством медицинской помощи. В последнее десятилетие произошло фундаментальное изменение отношения к системе здравоохранения. Прежде всего, произошло смещение приоритетов с технологии предоставления медицинских услуг, ориентированных, главным образом, на экономию финансовых средств, к заботам о надлежащем, эффективном их расходовании. Во всем мире происходит переоценка старых методов лечения и оценка новых терапевтических средств не только с точки зрения их действенности и безопасности, но и с точки зрения их конечной экономической эффективности, которая становится важным источником информации в принятии решений по выбору врачебных стратегий [2]. Сложная экономическая ситуация в отечественном здравоохранении обусловливает необходимость рационального расходования ресурсов еще в большей степени, чем в других странах. Между тем, при постоянно недостаточном уровне финансирования здравоохранения в России широко распространено применение малоэффективных, устаревших лекарственных препаратов и лечебных вмешательств, дублирование диагностических исследований при переводе пациента из поликлиники в стационар, нередко неоправданное использование дорогостоящих технологий диагностики и лечения, неэффективное использование имеющейся ресурсной базы. В настоящее время нет законодательного введения обязательных фармакоэкономических программ в систему российского здравоохранения, но интерес к инструментам оценки рациональности денежных затрат значительно возрос [40,94].
В настоящее время обширным полем деятельности являются и фармако-экономические исследования, поскольку расходы стационаров на лекарственные средства в среднем составляют 15-20% от их бюджета, причем на долю антиинфекционных препаратов приходится 50-60% [42, 103].
Нерациональное использование бюджетов различного уровня снижает доступность медицинских услуг и не обеспечивает должного качества. Анализ рациональности затрат, определение доли денежных средств, затраченных на второстепенные лекарственные средства и их перераспределение в пользу лекарственных средств с доказанной клинической эффективностью позволяет не только увеличить количество пролеченных больных, но и , улучшить результаты лечения [43,81].
Существует ряд решений, позволяющих сократить затраты на проведение антибактериальной терапии в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности. Пути снижения расходов на антибактериальную терапию в стационаре: Повышение квалификации врачей в области антимикробной химиоте рапии; Учет локальной структуры антибиотикорезистентности; Улучшение качества работы лаборатории клинической микробиологии; Пероральная антибиотикотерапии; Ступенчатая терапия; Антибиотикопрофилактика в хирургии; Применение генериков; Формуляр антибиотиков; У Парентеральная антибиотикотерапия вне стационара; Выбор антибиотиков с длительным интервалом дозирования; Монотерапия. Важную роль играет проведение фармакоэкономического анализа финансовых затрат при закупке лекарственных препаратов в ЛПУ. Наиболее информативным и доступным является метод ABC/VEN анализа, с помощью которого производится распределение средств на закупку в пользу приоритетных, т.е. жизненно-необходимых лекарственных препаратов. Это позволяет более рационально расходовать финансовые средства лечебного учреждения.
Пневмония представляет собой заболевание, лечение которого требует значительных экономических затрат. Так, в США стоимость лечения вне-больничной пневмонии, по данным J.R. Lave [106,119], составляет около $10 млрд. в год, около 92% средств из них приходится на стационары: лечение госпитализированного пациента обходится в $5700, в то время как амбулаторное - в $300. Е. Spiritus [149] приводит несколько отличные цифры: стоимость лечения пневмонии составляет $8,4 млрд. в год, из них 8% приходится на стоимость антибактериальной терапии. Возможно, такая значительная разница связана с разной методикой расчета затрат в работах этих авторов.
Оценить клиническую целесообразность применяемых при лечении пациентов с определенной патологией лекарственных средств возможно при проведении VEN-анализа. При проведении экспертной, а не формальной, оценки все лекарственные средства, полученные пациентом, делятся на 3 категории: V (Vital) - жизненно необходимые, Е (Essential) - важные, N (Nonessential) — несущественные или второстепенные. Начинать VEN-анализ лекарственных средств целесообразно с оценки ЖИЗРІЄННОЙ необходимости фармакотерапевтических групп, а затем переходить к анализу отдельных лекарственных средств [54,85]. Наиболее полное представление о структуре затрат можно получить при одновременном проведении ABC/VEN-анализа, дополняя его оценкой частоты применения каждого препарата в изучаемой группе. С.К Зырянов [21] в результате проведенного ABC/VEN-анализа затрат при леченирг ВП у детей и взрослых в условиях стационара показал, что доля затрат на второстепенные ЛС составила 7,9% и 3,7% соответственно.
Антибактериальные препараты составляют от 6% до 21% рынка лекарственных препаратов в различных странах, в то же время на них приходится 3-25%) общих назначений [89]. В России, по данным В.В.Омельяновского, антибактериальные препараты также занимают существенный сегмент фармацевтического рынка (10,2%) в 1999 г., 12,6% в 2000г.) [41].
Проблема рациональной и экономически эффективной антибиотикоте-рапии остается одной из самых сложных в клинической практике. Не только эффективность, безопасность, но и удобство приема препарата и стоимость лечения в условиях ограничения финансирования здравоохранения могут оказаться определяющими. Расходы лечебных учреждений на приобретение ЛС в среднем составляют 15-20% от бюджета стационаров, при этом доля антибактериальных препаратов составляет 50-60%, что требует поиска новых подходов к оптимизации их применения [40,134].
Важным в фармакоэкономике и клинической практике является определение сроков отмены антибактериального препарата. Известно, что рентгенологическая динамика развивается медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии, достаточно отсутствия отрицательной динамики на рентгенограмме [33,118]. В Российских рекомендациях по лечению ВП [68,69] критерии отмены антибактериальной терапии ВП включают такие признаки, как температура тела ниже 37,5 С, отсутствие интоксикации, дыхательной недостаточности, гнойной мокроты, количество лейкоцитов в крови меньше 10х109л, нейтрофилов менее 80%), юных форм менее 6%.
Методы фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа
Фармакоэпидемиологическая оценка применения антибактериальных препаратов (определение интенсивности назначения антибактериальных препаратов): Для оценки интенсивности назначения АБП нами была использована величина DDDsMOO койко-дней. Для вычисления этого показателя для каждого из изучаемых АБП подсчитывалась суммарная курсовая доза антибиотика (у всех пациентов). Полученная величина была разделена на величину DDD для данного препарата, которая была взята из публикуемого ВОЗ издания -Anatomical Therapeutic Chemical (АТС) index with Defined Daily Doses (DDDs). WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (Oslo, Norway January, 2002). Затем полученная сумма установленных суточных доз (DDDs) для данного препарата делилась на общее число койко-дней и определялась интенсивность назначения антибактериального препарата в стационаре.
Фармакоэкономическая оценка лечения антибактериальными препаратами в стационарах: АВС-анализ - распределение отдельных лекарственных средств (ЛС) по доле затрат на каждое из них в общей структуре расходов от наиболее затратных к наименее затратным. Расчет затрат денежных средств проводился в усредненных показателях цен крупных дистрибьютеров г. Астрахани («Протек», «Биотек», «СИА-Интернейшнл») на момент окончания исследования (январь 2006г.). На основании этих данных была рассчитана стоимость единицы ЛС (ампулы, таблетки), затем суммировались затраты на каждый лекарственный препарат. При этом выделили три группы ЛС: группу А — 80% затрат (как правило это 10-15% от общего количества ЛС), группу В — 15% средств (или до 50%о количества ЛС) и группу С — около 5% от затрат (до 40% количества ЛС). Метод используется для определения приоритетов и целесообразности расходования средств на основе ретроспективной оценки реальных затрат [21, 142].
Одновременно все ЛС на основании существующих рекомендаций по диагностике и лечению внебольничной пневмонии [50] распределили по степени их значимости: V (vital) — жизненно- необходимые, Е (essential) — важные, N (поп- essential) — второстепенные препараты. Лекарственные препараты для лечения сопутствующей патологии были отнесены в группу Е.
К категории V нами были отнесены - антибактериальные препараты, соответствующие современным рекомендациям по лечению внебольничной пневмонии, к категории Е - инфузионные растворы, отхаркивающие средства, бронходилататоры, препараты для лечения сопутствующей патологии, к категории N были отнесены - антибактериальные средства, не входящие в современные рекомендации, блокаторы Нг гистаминовых рецепторов, нестероидные противовоспалительные средства, биостимуляторы, противогрибковые препараты, иммуномодуляторы, витамины.
Затраты на проведения антибактериальной терапии рассчитывались путем суммирования стоимости антибактериального препарата и стоимости затрат на проведение инъекций. Определение стоимости введения антибактериального препарата проводилось на основании стоимости изделий медицинского назначения, используемых для проведения инъекций и стоимости проведения инъекций (трудозатрат персонала). Стоимость проведения инъекции (трудозатрат персонала) рассчитывалась на основании условно-среднего времени, затраченного на проведении одной инъекции и основной заработной платы медицинской сестры. І.Условно-среднее время, затраченное на проведение одной внутримышечной инъекции - 7 минут.
Статистическая обработка данных проводилась в соответствии с рекомендациями S.A. Glantz (1999г) [22] и с использованием прикладных программ STATISTICA v. 6.0 for Windows, разработки StatSoft, Inc. (2001). В качестве характеристик выборок количественных признаков рассчитывали среднюю арифметическую выборочных значений (М) и ее стандартную ошибку (т), а также медиану (Me). Средние значения в работе представлены в виде М ± т.
Для оценки статистической значимости различий количественных признаков был применен критерий t Стьюдента. При этом предварительно производилась проверка соответствия распределения выборочных значений закону нормального распределения с помощью критерия Колмогорова — Смирнова. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.
Фармакоэкономический анализ оценки антибактериальной терапии в стационарах
Проанализированы финансовые затраты различных стационаров на проведение фармакотерапии у 386 пациентов с внебольничной пневмонией с помощью ABC/VEN-анализа. В стационарах Астраханского региона для лечения внебольничной пневмонии пациентов использовались 73 ЛС, из них в группу А вошли 16 ЛС - категории V - 4, категории Е - 5 и к категории N - 7 ЛС. На долю ЛС группы А пришлось 79,9% финансовых затрат. Из них, на долю ЛС категории V (жизненно-важные) - 27%, категории Е - 33% затрат, категории N (второстепенные) - 40%. ЛС групп В и С представлены наполовину препаратами категории N, в которую вошли 36 ЛС, такие как нестероидные противовоспалительные средства, витаминные препараты, иммуномодуляторы, блокаторы HI — гистаминовых рецепторов, биогенные стимуляторы, ЛС для лечения сопутствующей патологии. Основные затраты в группе В (40%) категории N пришлись на антибактериальные препараты, не входящие в современные рекомендации по лечению внебольничной пневмонии - гентамицин, эритромицин, ампициллин\оксациллин. В группу С категории N (26 ЛС) вошли такие ЛС, как витаминные препараты (23%), НПВС (22%), блокаторы HI -гистаминовых рецепторов (20%), иммуномодуляторы (11%), противогрибковые препараты (2%), антибактериальные средства, не входящие в современные рекомендации по лечению ВП (10%) - линкомицин, канамицин, ко-тримоксазол, стрептомицин.
Практически каждый второй препарат (59% от общего количества ЛС) при лечении ВП в стационаре отнесен нами к второстепенным. На препараты N приходится практически 40% финансовых затрат. Из этих средств более половины (56%) было израсходовано на антибактериальные препараты, не входящие в современные рекомендации, такие как цефазолин, ам-пициллин\оксациллин, метронидазол, гентамицин, эритромицин, ко-тримоксазол, амикацин. Затраты на витамины группы В и С составили 25%, на НПВС - 4%, глюкокортикоиды - 4%, блокаторы Ш-гистаминовых рецепторов - 5%, иммуномодуляторы - 2%, биогенные стимуляторы - 4. Влияние витаминов, нестероидных противовоспалительных средств на течение ВП не имеет аргументированных доказательств, полученных в контролируемых исследованиях, в связи, с чем их применение нецелесообразно.
Анализируя структуру затрат на ЛС при лечении ВП у госпитализированных в разные стационары больных (табл. 31), выявлено что в пульмонологическом отделении областной больницы №1 из 36 ЛС - к группе А отнесены 11 ЛС, из них к категории V - 2, к категории Е -4 ЛС и 5 ЛС к категории N. На долю группы А пришлось 80,9% финансовых затрат на лечение внебольничной пневмонии. Из них, на долю препаратов категории V - затрачено 47%, категории Е - 18%, категории N - 15%.
ЛС групп В и С представлены в большинстве препаратами категории N, в которую вошли нестероидные противовоспалительные средства, витаминные препараты, иммуномодуляторы, ЛС для лечения сопутствующей патологии. Отмечено, что на 21 ЛС приходится 96% затрат (это сумма групп А и В), а на почти 4% средств группы С было приобретено 15 препаратов. В группу С категории N (8 ЛС) вошли такие ЛС, как гипотензивные препараты, витамины, диуретики, НПВС, антибактериальные препараты, не входящие в рекомендации по лечению ВП - линкомицин. Каждый второй препарат (50% от общего количества ЛС) при лечении ВП в данном стационаре отнесен нами к второстепенным. На препараты N приходится 23% финансовых затрат. Из этих средств почти половина (46%) было израсходовано на антибактериальные препараты, не входящие в современные рекомендации, такие как цефазолин, метронидазол, эритромицин, тиенам, линкомицин. Затраты на витамины группы В и С соста-вили 17%, на НПВС - 7%, глюкокортикоиды - 14%, иммуномодуляторы (иммуноглобулин человеческий) - 9%, гепатопротекторы (эссенциале) -7%. Влияние иммуномодуляторов, витаминов, нестероидных противовоспалительных средств на течение ВП не имеет аргументированных доказательств, полученных в контролируемых исследованиях, в связи с чем их применение нецелесообразно.
В торакальном отделении областной больницы №1 из 36 ЛС - в группу А вошли 9 ЛС, из них к категории V отнесены 2, к категории Е - 4 ЛС, к категории N - 3 ЛС. На долю ЛС группы А пришлось 80,6% финансовых затрат. Причем, на долю ЛС категории V - 40%, категории Е - 26%, категории N- 15%.
ЛС групп В и С представлены наполовину препаратами категории N, в которую вошли 20 ЛС, такие как НПВС, витаминные препараты, иммуномодуляторы, блокаторы HI - гистаминовых рецепторов, ЛС для лечения сопутствующей патологии. Основные затраты в группе В (65%) категории N пришлись на антибактериальные препараты, не входящие в современные рекомендации по лечению внебольничной пневмонии - цефазолин, ци-профлоксацин, гентамицин, эритромицин. В группу С категории N (12 ЛС) вошли такие ЛС, как диуретики, НПВС, блокаторы HI - гистаминовых рецепторов, иммуномодуляторы, противогрибковые препараты, антибактериальные средства, не входящие в рекомендации по лечению ВП - стрептомицин, линкомицин, канамицин. Отмечено, что на 20 ЛС приходится 96% затрат (это сумма групп А и В), а на почти 4% средств группы С было приобретено 16 препаратов. Каждый второй препарат (50% от общего количества ЛС) при лечении ВП в данном стационаре отнесен нами к второстепенным. На препараты N приходится 27,8% финансовых затрат. Из этих средств более половины (69%) было израсходовано на антибактериальные препараты, не входящие в современные рекомендации, такие как цефазолин, эритромицин, ампи-циллин\оксациллин, стрептомицин, линкомицин, амикацин, метронидазол, ципрофлоксацин, канамицин. Затраты на витамины группы В и С составили 8%, на НПВС - 8%, глгококортикоиды - 5%, иммуномодуляторы (иммуноглобулин человеческий) - 4%, блокаторы HI - гистаминовых рецепторов - 3%, противогрибковые препараты, представленные нистатином в 3%. Влияние иммуномодуляторов, витаминов, нестероидных противовоспалительных средств, блокаторов HI - гистаминовых рецепторов, противогрибковых средств на течение ВП не имеет аргументированных доказательств, полученных в контролируемых исследованиях, в связи с чем их применение нецелесообразно.
В терапевтическом отделении городской больницы №3 из 26 ЛС - в группу А вошли 8 ЛС, из них к категории V ЛС не были отнесены, к категории Е - 4 ЛС, к категории N - 4 ЛС. На долю ЛС группы А пришлось 78% финансовых затрат. Из них, на долю ЛС категории Е -43,5%, категории N-34,5%. ЛС групп В и С представлены более чем наполовину препаратами категории N, в которую вошли 11 ЛС, такие как НПВС, витаминные препараты. Основные затраты в группе В категории N пришлись на Отмечено, что на 12 ЛС приходится 93% затрат (это сумма групп А и В), а на почти 7% средств группы С было приобретено 14 препаратов. В группу С категории N (9 ЛС) вошли такие ЛС, как витаминные препараты, НПВС, глюко-кортикоиды, антибактериальные препараты, не входящие в рекомендации по лечению ВП - гентамицин, эритромицин. Практически каждый второй препарат (58% от общего количества ЛС) при лечении ВП в данном стационаре отнесен нами к второстепенным. На препараты N приходится 43% финансовых затрат. Из этих средств более 2\3 (77%) было израсходовано на антибактериальные препараты, не вхо дящие в современные рекомендации, такие как цефазолин, метронидазол, ампициллин\оксациллин, амикацин, гентамицин. Затраты на витамины группы В и С составили 20%, на НПВС - 1%, глюкокортикоиды - 2%. Влияние витаминов, нестероидных противовоспалительных средств на течение ВП не имеет аргументированных доказательств, полученных в контролируемых исследованиях, в связи с чем их применение нецелесообразно. В терапевтическом отделении областной больницы №3 из 23 ЛС - в группу А вошли 7 ЛС, из них к категории V - 3 ЛС, к категории Е - 2 ЛС, к категории N - 2 ЛС. На долю ЛС группы А пришлось 81,1% финансовых затрат. Причем, на долю ЛС категории V - 41,9 %, категории Е -12,7%, категории N - 26,5%. ЛС групп В и С представлены практически наполовину препаратами категории N, в которую вошли 13 ЛС, такие как НПВС, витаминные препараты, блокаторы HI — гистаминовых рецепторов, антибактериальные препараты, не входящие в современные рекомендации по лечению вне-больничной пневмонии - ко-тримоксазол, эритромицин, ампицил-лин\оксациллин, гентамицин.
