Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы Современные аспекты стандартизации антибактериальной терапии инфекций респираторного тракта 16
1.1. Система стандартизации в здравоохранении России 16
1.2. Современные аспекты антибактериальной терапии инфекций респираторного тракта 20
1.2.1. Основные сведения о распространенности инфекций респираторного тракта 21
1.2.2. Этиология респираторных инфекций 24
1.2.3. Особенности антибиотикотерапии респираторных инфекций 24
1.2.4. Основные ошибки в терапии инфекций респираторного тракта 25
1.3. Современные подходы к антибиотикотерапии отдельных форм инфекций респираторного тракта 28
1.3.1. Тонзиллофарингиты 28
1.3.2. Острый средний отит 30
1.3.3. Синуситы 32
1.3.4. Обострение хронического бронхита 34
1.3.5. Бактериальная пневмония 37
1.4. Обзор результатов и методов фармакоэкономического анализа, применяемого для оценки эффективности лечения 45
Глава 2. Материалы и методы 49
2.1. Дизайн исследования 49
2.2. Фармакоэпидемиологическое исследование 51
2.2.1. Ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование сложившейся практики назначения ПМС 51
2.2.2. Ретроспективное фармакоэпидемиологическое изучение потребления ПМС в амбулаторной практике и стационарах 52
2.3. Бактериологические исследования 53
2.3.1. Забор, сбор, транспортировка биологического материала 53
2.3.2. Первичный посев патологического биологического материала и выделение чистых культур микроорганизмов 55
2.3.3. Идентификация возбудителей инфекций 56
2.3.4. Определение чувствительности микроорганизмов к ПМС 57
2.4. Фармакоэкономический анализ 60
2.5. Получение информированного согласия 61
2.6. Методы статистической обработки данных 62
Глава 3. Клинико-фармакологические аспекты потребления ПМС при инфекционных заболеваниях респираторного тракта и стандартизация антибактериальной терапии 63
3.1. Оценка сложившейся практики антибиотикотерапии респираторных инфекций на различных этапах оказания медицинской помощи в 1999-2001 годах 63
3.1.1. Экспертный анализ сложившейся практики антибиотикотерапии респираторных инфекций в поликлинике 63
3.1.2. Экспертный анализ антибиотикотерапии пневмоний в профильных отделениях стационаров 68
3.1.3. Экспертный анализ антибиотикотерапии пневмоний в реанимации краевой детской клинической больницы в 1998-2002 годах 74
3.2. Оцешса потребления противомикробных средств в г.Ставрополе в 2000-01 годах 75
3.2.1. Фармакоэпидемиология противомикробных средств в амбулаторной практике 75
3.2.2. Потребление противомикробных средств в стационаре 94
3.3. Оценка структуры возбудителей инфекционных форм заболеваний респираторного тракта и их чувствительности к ПМС 108
3.3.1. Структура возбудителей инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей и их чувствительность к ПМС 109
3.3.2. Структура и чувствительность к ПМС возбудителей инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей 116
3.4. Стандартизация антибиотикотерапии респираторных инфекций с учетом сложившейся практики потребления препаратов и структуры возбудителей инфекций 157
3.5. Стандартизация методов бактериологической диагностики 158
Глава 4. Клинико-экономическая оценка стандартных подходов к антибактериальной терапии респираторных инфекций 164
4.1. Проспективное пилотное исследование по оценке эффективности антибактериальной терапии рецидивирующих форм хронических тонзиллофарингитов 164
4.1.1. Общая характеристика исследования 164
4.1.2. Характеристика методики проведения исследования 165
4.1.3. Результаты исследования 165
4.1.4. Фармакоэкономическая оценка эффективности антибиотикотерапии тонзиллофарингитов 169
4.2. Клинико-экономический анализ антибиотикотерапии внебольничных пневмоний у детей в стационаре 171
4.2.1 .Общая характеристика исследования 171
4.2.2. Результаты исследования 172
4.2.3. Фармакоэкономический анализ схем антибактериальной терапии.. 192
4.2.4. Оценка возможных экономических потерь от нерационального
выбора антибактериального препарата при пневмонии 199
Глава 5. Совершенствование системы стандартизации антибактериальной терапии инфекций респираторного тракта 201
5.1. Оценка сложившейся практики назначения антибактериальных средств после введения стандартизации фармакотерапии 201
5.1.1. Анкетирование пациентов, приобретавших противомикробные средства в аптеке 201
5.1.2. Экспертная оценка сложившейся практики назначения 5 антибактериальных препаратов при инфекциях респираторного тракта в амбулаторной практике 208
5.1.3. Экспертная оценка сложившейся практики назначения антибактериальных препаратов при инфекциях респираторного тракта в стационарах 210
5.2. Оценка сложившейся практики потребления антибактериальных средств после введения стандартизации фармакотерапии 213
5.2.1. Фармакоэпидемиология ПМС в амбулаторной практике 213
5.2.2. Фармакоэпидемиология противомикробных средств в стационаре. 236
5.2.3. Структура заявок для централизованных поставок в стационары Ставропольского края по линии ФОМС 266
5.3. Оценка структуры возбудителей инфекций респираторного тракта и уровня их резистентности к противомикробным средствам 280
5.3.1. Особенности микробиологической диагностики 280
5.3.2.Структура возбудителей инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей и их чувствительность к ПМС 282
5.3.3. Структура и чувствительность к ПМС возбудителей инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей 287
5.4. Прогнозирование клинической эффективности антибактериальной терапии при нозокомиальных пневмониях 329
5.5. Совершенствование стандартов антибактериальной терапии инфекций респираторного тракта 333
Глава 6. Обсуждение результатов 335
Заключение 354
Выводы 359
Практические рекомендации 362
Список литературы 364
Приложения 392
- Основные сведения о распространенности инфекций респираторного тракта
- Первичный посев патологического биологического материала и выделение чистых культур микроорганизмов
- Экспертный анализ сложившейся практики антибиотикотерапии респираторных инфекций в поликлинике
- Фармакоэкономическая оценка эффективности антибиотикотерапии тонзиллофарингитов
Введение к работе
Накопление знаний в области клинической фармакологии позволило определить основные клинические принципы правильного выбора и оценки использования лекарственных препаратов [11,85]. Одновременно становление и развитие системы стандартизации в здравоохранении дает возможность использовать новые эффективные организационные механизмы для внедрения в практику научно обоснованных схем лекарственного лечения.
Вместе с тем, фармакотерапия инфекционных заболеваний остается сложной и труднорешаемой проблемой нашего здравоохранения. Как показывает опыт, расширение номенклатуры противомикробных средств не привело к снижению заболеваемости и смертности от инфекций. Более того, появление новых антибиотиков способствовало изменениям в структуре возбудителей инфекций и уровня их резистентности к антибактериальным средствам [187,198,234,289]. Поскольку резистентность микроорганизмов неизбежна, политика рационального использования противомикробных средств становится основным направлением в современных условиях, когда появления новых классов препаратов с антибактериальными свойствами ждать не приходится [12,20,95,100].
Актуальной в настоящее время рассматривается проблема лечения инфекционной патологии респираторного тракта, ввиду широкой распространенности, огромной медицинской и социально-экономической значимости. Вне- и внутрибольничные формы заболеваний верхних и нижних отделов дыхательной системы, как правило, вызывают временную, а иногда и стойкую утрату трудоспособности, являются причиной выплат в масштабах государства значительных денежных сумм, как по листкам трудоспособности, так и в системе обязательного медицинского страхования [22,85]. Безрецептурный отпуск антибактериальных препаратов, бесконтрольное их применение пациентами в качестве самолечения, отсутствие достаточных знаний у врачей о клинической фармакологии противомикробных средств, об основных патогенных
9 микроорганизмах при респираторных инфекциях снижают качество анти-биотикотерапии, увеличивают экономические потери системы здравоохранения [43,100,113,198].
В последние годы опубликован целый ряд международных и национальных рекомендаций, направленных на оптимизацию фармакотерапии инфекционных заболеваний, в том числе респираторного тракта, и выполняющих функцию своеобразного «стандарта» оказания медицинской помощи [103,104,122,128,131,225]. Вместе с тем, факт разработки современных рекомендаций не является гарантией их строгого выполнения: в повседневной клинической практике на врача оказывают существенное влияние ряд объективных и субъективных факторов, что в итоге приводит к отклонениям от предложенных схем [3,110,111,116].
В настоящее время сформирована законодательная база для создания стандартов противомикробной терапии. С начала 1990-х гг. на национальном уровне ведутся работы по стандартизации в здравоохранении России, основной целью которых является нормативно-правовое обеспечение качественной и доступной медицинской помощи населению. К настоящему моменту сложились порядок и принципы разработки стандартов медицинской помощи, через которые возможно внедрение в практику оптимальных схем антибактериальной терапии [56,67,71,74,75].
Важнейшим компонентом рационального выбора антибактериального препарата является оценка резистентности возбудителей в регионах [5,91,107,113]. Использовать зарубежные данные для разработки отечественных, и тем более, региональных, рекомендаций не всегда возможно, так как существует высокая вероятность колебаний резистентности в разных странах, а также регионах России [50,95,123,124,260,266,271]. Это диктует необходимость создания системы управления потреблением препаратов, учета региональных особенностей состава возбудителей, изучение их резистентности к антибактериальным препаратам с использованием современных бактериологических методов. Важным следует признать формирование стандартов на
10 региональном и локальном уровнях в зависимости от клинической ситуации и этапа оказания медицинской помощи.
Цель исследования
Разработать экономически обоснованную систему управления потреблением противомикробных средств (ПМС) на региональном уровне путем совершенствования стандартизации антибактериальной терапии (на примере вне-и внутрибольничных форм инфекций верхних и нижних отделов респираторного тракта).
Задачи исследования
Для достижения указанной цели были решены следующие задачи:
Провести в динамике фармакоэпидемиологический анализ потребления антибактериальных средств, оценить качество лечения, выявить типичные ошибки при лечении инфекций дыхательной системы в различных поликлиниках г.Ставрополя и профильных стационарах;
Изучить структуру возбудителей респираторных инфекций и установить их чувствительность к широкому кругу ПМС;
Разработать и внедрить в клиническую практику стандарты выбора ПМС при лечении инфекций респираторного тракта на различных этапах оказания медицинской помощи;
Провести клинико-экономический анализ схем назначения ПМС при сложившейся практике и при использовании стандартов выбора и применения антибактериальных препаратов;
Оценить влияние стандартизации антибиотикотерапии на потребление ПМС в амбулаторной практике, закупки препаратов ЛПУ края;
Разработать пути совершенствования антибиотикотерапии респираторных инфекций на основе внедрения современных методов бактериологической диагностики, оценки потребления ПМС на различных этапах оказания медицинской помощи и экспертного анализа качества терапии;
7. Разработать систему управления рациональной антибиотикотерапиеи на региональном уровне.
Основные положения, выносимые на защиту
Комплексная стандартизация антибактериальной терапии на региональном уровне, включающая внедрение обязательной бактериологической диагностики, унифицированных схем лечения с использованием наиболее активных в отношении основных возбудителей препаратов и управление централизованными закупками, обеспечивает рационализацию потребления противомикробных средств и повышает качество медицинской помощи населению.
Стандартизация антибактериальной терапии инфекций респираторного тракта должна учитывать региональные особенности потребления ПМС, структуры возбудителей и их чувствительности к препаратам, качество бактериологической диагностики и предусматривать возможность реализации индивидуального подхода к больному.
Антибактериальная терапия инфекций респираторного тракта с использованием стандартизированных схем лечения, учитывающая формы течения патологии, возраст больного, антибактериальный анамнез, является более экономически целесообразной, чем сложившаяся практика.
Качественная и скорая бактериологическая диагностика необходима не только для накопления эпидемиологической информации о возбудителях заболеваний, но и для быстрого решения вопроса о выборе стартового препарата при внебольничных инфекциях атипичной природы и нозокоми-альной патологии.
Система совершенствования управления потреблением ПМС при инфекциях респираторного тракта основывается на ежегодном контроле потребления на всех этапах оказания медицинской помощи, постоянном мониторинге возбудителей, экспертной оценке качества лечения и фармакоэконо-мическом анализе различных схем терапии.
12 Научная новизна
Научно обоснована и апробирована система комплексной стандартизации антибактериальной терапии на региональном уровне.
В динамике проведена оценка потребления ПМС в амбулаторной практике и стационарах различного подчинения и оценено влияние стандартизации антибактериальной терапии на использование различных групп препаратов.
Проведено многоцентровое исследование в рамках региона по оценке структуры возбудителей верхних и нижних отделов респираторного тракта вне- и внутрибольничной этиологии.
Оценена эффективность внедрения качественной бактериологической диагностики при формировании системы стандартизации антибактериальной терапии на региональном уровне.
Изучено влияние стандартизации антибактериальной терапии на структуру бактериальных возбудителей инфекций респираторного тракта и их чувствительность к ПМС.
Предложен комплекс организационных мероприятий по управлению системой комплексной стандартизации антибактериальной терапии на региональном уровне с учетом региональных особенностей потребления ПМС и мониторинга чувствительности возбудителей.
Проведено клинико-экономическое обоснование использования различных схем антибактериальной терапии тонзиллофарингитов и внебольничных пневмоний в зависимости от форм патологии, этиологии и антибактериального анамнеза.
Практическая значимость работы
Разработана и внедрена в Ставропольском крае система комплексной стандартизации антибактериальной терапии на региональном уровне; реализован комплекс организационных мероприятий по управлению ею на основе мониторинга потребления ПМС, постоянного изучения структуры и резистентно-
/
13 сти клинических штаммов возбудителей и фармакоэкономического анализа различных схем лечения в амбулаторной практике и стационарах.
Разработаны и внедрены в практику бактериологических лабораторий методы экспресс-диагностики с определением чувствительности патогенов к антибактериальным средствам. Получен патент на изобретение № 2192642 от 10.11.2002 г. «Способ прогнозирования клинической эффективности антибактериального средства».
На основе полученных результатов разработаны рекомендации по оптимизации эмпирической и этиотропной терапии инфекций вне- и внутриболь-ничной этиологии, вызванных грамотрицательными и грамположительными возбудителями.
Полученные данные позволяют на региональном уровне проводить эмпирическую и бактериологически обоснованную терапию инфекционных заболеваний респираторного тракта, исключить применение недостаточно эффективных антибиотиков из формуляров ЛПУ.
Внедрение результатов работы
Результаты исследований явились основой для разработки «Стандартных подходов к антибиотикотерапии инфекций респираторного тракта у детей в амбулаторной практике», утвержденных приказом министерства здравоохранения Ставропольского края №05-02/181 от 23.07.01, которые используются в работе ЛПУ края.
Полученные результаты легли в основу «Стандартов антибиотикотерапии инфекций респираторного тракта», утвержденных заместителем главы администрации г.Ставрополя приказом в мае 2003 года, для лечения пациентов во всех ЛПУ города.
На основании результатов диссертационного исследования разработаны, обсуждены на Формулярном комитете и утверждены в 2003 году «Стандарты и протоколы фармакотерапии» в краевой детской клинической больнице г.Ставрополя (пересматриваются ежегодно).
Результаты работы нашли отражение в формировании и ежегодном пересмотре списка централизованных закупок, проводимых по линии Минздрава Ставропольского края.
Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр микробиологии, клинической фармакологии, внутренних болезней, терапии ФПО Ставропольской государственной медицинской академии: материалы излагаются на лекциях и практических занятиях для студентов и практических врачей различных специальностей.
Разработаны и внедрены в работу отделения клинической фармакологии антибиотиков «Центра клинической фармакологии и фармакотерапии», бактериологической лаборатории Правобережной центральной районной больницы современные экспресс-методы выделения и определения чувствительности к ПМС грамотрицательных и грамположительньгх возбудителей.
Разработаны и внедрены в производство тест-системы по выделению и определению чувствительности к ПМС респираторных микоплазм (НПО «Им-мунотэкс» г.Ставрополь).
Результаты исследований нашли отражение в пособии для врачей «Рекомендации по оптимизации антимикробной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями в отделениях реанимации и интенсивной терапии» (Москва, 2002), руководстве для врачей «Современные аспекты антибиотикотерапии респираторных инфекций» (Ставрополь, 2002).
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации были представлены на конференции «Ваше здоровье» (Ставрополь, 1997 г.), доложены на научно-практических конференциях с международным участием "Клиническая фармакология - 25 лет" (Москва, 1997 г.), и «От Materia Medica к современным медицинским технологиям» (СПетербург, 1998 г.), межвузовской конференции «Клиническая фармакология - практическому здравоохраненшо» (Саратов, 1998 г.), конферен-
15 ции «Внутрибольничные инфекции - проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 1999 г.), представлены на V международной конференции «Актуальные вопросы клинической фармакологии» (Москва, 1998 г), VIII, IX, X Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2001-3 г.г.), обсуждены в рамках 11 Национального конгресса по болезням органов дыхания (Москва, 2001 г.), конференциях с международным участием «Клиническая фармакология на дальнем Востоке» и «Доказательная медицина — основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2001, 2003 г.г.), на 5 и 6 ежегодных «Неделях медицины Ставрополья» (Ставрополь, 2001-02 г.г.), конференции «Современные проблемы стационарной помощи детям» (Ставрополь, 2003 г.), научно-практической конференции «Клиническая фармакология в России: достижения и перспективы 1974-2004» (Москва, 2004 г.), научно-практических конференциях «Стандартизация в здравоохранении» (Москва, 2002-5 г.г.). Результаты исследования прошли апробацию на межкафежральном заседании Ставропольской государственной медицинской академии (апрель 2006 г.) и заседании Ученого Совета ФГУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» (апрель 2006 г.)
Публикации
По результатам выполненных исследований опубликовано 59 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, научно-практические рекомендации и список литературы, включающий 128 отечественных и 163 зарубежных источников и приложения. Работа иллюстрирована 174 таблицами, 53 диаграммами и рисунками.
Диссертация выполнялась по основному плану научно-исследовательских работ Ставропольской государственной медицинской академии (номер государственной регистрации темы 01200506324).
Основные сведения о распространенности инфекций респираторного тракта
Инфекции дыхательных путей - наиболее частые заболевания у детей и взрослых. В доступной литературе нет сведений об эпидемиологии инфекций ЛОР-органов в России. Для того, чтобы получить представление об их распространенности, можно ориентироваться на данные, полученные в США и Западной Европе [196]. В США в год по поводу острого или обострений хронического бронхита регистрируется 14 млн визитов к врачам [193]. Основываясь на исследованиях зарубежных коллег, можно считать, что ежегодно в России 10 млн человек переносят острый синусит, развившийся во внеболь-ничных условиях. Согласно этим же источникам, острый средний отит (ОСО) является наиболее частой бактериальной инфекцией у детей. Для сравнения этих данных с отечественными в г.Смоленске изучили 400 случайно отобранных амбулаторных карт детей первых 5 лет жизни [108]. Если по зарубежным данным на первом году жизни ОСО переносят 21-62% детей, то в России всего лишь 3%. В течение первых 5 лет жизни в США и Западной Европе более 90% детей переносят хотя бы 1 раз ОСО, а в России только 20%. Все это, несомненно, указывает на низкую выявляемость ОСО у детей, поскольку маловероятно, чтобы существовали какие-либо объективные причины, объясняющие такие гигантские различия [108].
Внебольничная пневмония (ВП) относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ), в 1999 г. в России среди лиц в возрасте 18 лет было зарегистрировано 440049 случаев заболевания (3,9%о), а в 2003 г. во всех возрастных группах показатель заболеваемости составил 4,1%о [1,120]. Очевидно, однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в России, которая согласно расчетам достигает 14-15%о, а общее число больных ежегодно превышает 1 500 000 человек. Однако даже эти цифры не являются окончательными, поскольку у отдельных категорий об-I следуемых показатель заболеваемости ВП оказывается существенно выше. Так, в частности, по данным ежегодных отчетов медицинской службы Министерства обороны РФ заболеваемость ВП у военнослужащих срочной службы в 2000 - 2003 гг. превышала 40%о.
Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований заболеваемость ВП у взрослых ( 18 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста 1-11,6%о; в старших возрастных группах - 25-44%о. В течение года общее число взрослых больных ( 18 лет) ВП в 5 европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн. человек [154,202].
В США ежегодно диагностируется 5-6 млн. случаев ВП, из которых более 1 млн. требуют госпитализации. Из числа последних непосредственно от ВП умирают более 60 000 человек.
Согласно данным Минздравсоцразвития РФ в 2003 г. в нашей стране от пневмонии умерло 44438 человек, что составляет 31,0 случай на 100 тыс. населения. Смертность от ВП в республике Татарстан в 2002 г. составила 23,0 / 100 000, в Санкт-Петербурге в 2003 г. - 34,4 / 100 000, в Екатеринбурге с 2000 по 2004 гг. - 35,8-39,9 / 100 000 [120].
Летальность при ВП оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения ВП (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, частота дыхания 3 0/мин, гипотензия, острая почечная недостаточность), этот показатель достигает 15-30% [17].
ХОБЛ является одной из важнейших причин заболеваемости и смертности в мире. Как свидетельствуют современные эпидемиологические исследования в странах Европы и Северной Америки ХОБЛ страдают от 4 до 15% взрослого населения [135,140,267]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) заболевание ежегодно становится причиной смерти более 2,75 миллионов человек [291]. Согласно результатам фармакоэкономи-ческих исследований по величине затрат на лечение ХОБЛ занимает лидирующее место среди болезней органов дыхания [172]. Только прямые медицинские затраты здравоохранения США на лечение больных ХОБЛ в 2002 году составили $18 млрд., а общий экономический ущерб от заболевания превысил $32 млрд. [227].
По официальным данным Минздравсоцразвития РФ в России зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ, однако, данные эпидемиологических исследований позволяют предположить, что их число может составлять около 16 млн. человек. Установлено, что пациенты с ХОБЛ переносят от одного до четырёх и более обострений заболевания в течение года [182,276]. Как показали недавно проведенные исследования, именно частота обострений является одним из наиболее важных факторов, определяющих качество жизни больных ХОБЛ, темпы прогрессирования заболевания и экономические потери [173,272].
Медико-социальное значение обострений ХОБЛ, кроме того, определяет высокая летальность у данной категории пациентов. Так, госпитальная летальность колеблется от 4 до 10%, достигая 24% у пациентов отделений интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ). Еще более пессимистично оценивается долговременный прогноз у больных, госпитализированных по поводу тяжелого обострения ХОБЛ, летальность среди которых в течение ближайшего года приближается к 40% [273].
Инфекции респираторного тракта и ЛОР-органов легкой и средней степени тяжести, не требующие госпитализации, являются одним из ведущих показаний к назначению антибиотиков. Так, в 1997 году в мире из 17 млрд долларов, затраченных на антибактериальные препараты, 12 млрд были израсходованы на лечение амбулаторных инфекций. В том же году было выписано 818 млн рецептов на антибиотики для лечения инфекций дыхательных путей [157]. Во Франции ежегодно выписывается более 3 млн [165], а в США около 30 млн рецептов на антибиотики только по поводу ОСО [149]. Интересно, что до 50% затрат на антибиотики, назначенные в амбулаторной практике для лечения инфекций дыхательных путей расцениваются как необоснованные [285,286].
Первичный посев патологического биологического материала и выделение чистых культур микроорганизмов
Воспалительные заболевания бронхов - бронхиты - делится на острые и хронические, обструктивные и необструктивные. Причиной разных форм могут быть различные раздражители и инфекция [257,276]. Хронический бронхит относится к самым распространенным заболеваниям бронхолегочной системы, поражающим от 10 до 25% взрослого населения и характеризующимся растущим уровнем заболеваемости и смертности во всем мире [2,153,265]. По данным ВОЗ, к 2020 году хронические обструктивные заболевания легких будут занимать 5-е место в мире по распространенности и 3-е место среди причин смерти.
Начинаясь постепенно, протекая многие годы с симптомами, не доставляющими особого беспокойства больным и не вызывая тревоги у врачей, хронический бронхит приводит к развитию серьезнейших осложнений — дыхательной недостаточности, легочному сердцу и мучительной гибели больных [16,258]. В Великобритании хронический бронхит является третьей по частоте причиной смерти взрослых мужчин, уступая только смерти от инфаркта миокарда и рака легких [138]. Вследствие необратимости возникающих в дыхательных путях изменений ХБ является неизлечимым заболеванием, а основные его симптомы имеют тенденцию к неуклонному прогрессиро-ванию. Поэтому основная цель лечения заключается в увеличении продолжительности жизни пациентов и сохранении ее высокого качества, замедлении прогрессирования морфологических изменений в дыхательных путях, предупреждении и адекватном лечении обострений и осложнений хронического бронхита [222,265]
Острый бронхит чаще имеет инфекционную природу [148]. В большинстве случаев острый бронхит вызывают респираторные вирусы (аденовирусы, ри-новирусы, коронавирусы, грипп, парагрипп, респираторные синцитиальные вирусы и вирусы Коксаки). В некоторых случаях причиной острого бронхита служат M.pneumoniae и Legionella spp. Частота заболеваемости, вызванная этими возбудителями, не установлена [142,281].
Оценить этиологическую роль инфекции в возникновении обострений хронического бронхита чрезвычайно трудно. Потенциальными возбудителями считают пневмококк, гемофильную палочку (особенно типа «Ь»), M.catarrhalis и вирусы. Однако, те же самые микроорганизмы, включая Н. influenzae, могут быть выделены из мокроты больных, страдающих хроническим бронхитом, вне обострения. Gums и соавт. [195] еще в 1976 году сообщили о связи между гнойной мокротой и повышением в ней числа пневмококков у больных с обострением хронического бронхита. Острые вирусные инфекции ответственны за 30% обострений хронического бронхита [64]. Из мокроты больных в период обострения хронического бронхита выделены также Haemophilus parainfluenzae, зеленящий стрептококк, энтеробактерии, но их патогенетическая роль еще менее ясна. В некоторых случаях этиологическую роль играют вирусы, M.pneumoniae, C.pneumoniae и, возможно, Legionella spp. и грибки [191].
Острый бронхит не требует назначения антибактериальных препаратов. Мнения о целесообразности применения антимикробных ЛС при обострении хронического бронхита весьма противоречивы. Tager I. и Speizer F. [280] на основании анализа результатов исследований, проводимых до 1975 года, пришли к выводу, что роль антимикробных ЛС нуждалась в переоценке. В 1987 г. Anthonisen и соавт. [133], используя двойной слепой рандомизированный метод исследования с плацебо-контролем, показали значительную клиническую эффективность антимикробной терапии. Лечебный эффект был очевиден по характерной триаде симптомов: уменьшение диспноэ, объема мокроты и содержания в ней гноя. Эффективность лечения определяли как исчезновение всех симптомов обострения в течение 21 дня. Бактериологическое исследование не проводилось. Для лечения больных исследуемой группы применяли ко-тримоксазол, амоксициллин и доксициклин. Опубликованные в 1995 г. результаты метаанализа клинических исследований, в которых оценивалась эффективность применения антибактериальных препаратов при обострении хронического бронхита, показали небольшое статистически значимое их преимущество перед плацебо [148,269].
Этиотропная терапия как наиболее рациональный вид терапии при хроническом бронхите, к сожалению, неосуществима из-за неспецифичности повреждающих слизистую оболочку бронхов факторов окружающей внешней среды [153,265]. Именно поэтому наиболее важным для практического врача является вопрос о лечении конкретного больного с учетом его состояния и преобладающих патогенетических механизмов.
Несмотря на то, что мнения о микробной этиологии обострений хронического бронхита остаются противоречивыми, большинство клиницистов рассматривают его как проявление инфекции и предпочитают добавлять к базисной терапии лечение, направленное на борьбу с наиболее распространенными возбудителями — Str.pneumoniae, H.influenzae и M.catarrhalis. Однако нужно иметь в виду, что гемофильная палочка, M.catarrhalis способны продуцировать бета-лактамазы [270]. Препаратами выбора на сегодня остаются амоксициллин (внутрь), или ампициллин (внутримышечно) [5,35].
Особый подход в выборе антибактериальной терапии требуется у больных с обострением хронического бронхита, протекающего с бронхоэктазами. Кроме Str.pneumoniae, Н. influenzae, стафилококков и энтеробактерий, у этих больных особую этиологическую роль могут играть синегнойная палочка и анаэробы. В подобной клинической ситуации логично начинать лечение ФХ, цефалоспоринов Ш поколения, возможно, в сочетании с АГ или метронида-золом [64].
Лечение развернутых обострений хронического бронхита может представлять значительные трудности в связи с дыхательной недостаточностью, декомпенсацией легочного сердца, обострением сопутствующей патологии у больных пожилого возраста. Ранняя и эффективная антибактериальная химиотерапия обеспечивает лучший прогноз, сокращает сроки лечения и объем принимаемой терапии, улучшает качество жизни больных [63].
Экспертный анализ сложившейся практики антибиотикотерапии респираторных инфекций в поликлинике
По спектру возбудителей внутрибольничная пневмония существенно отличается от внебольничной. Чрезвычайно важно, что разнообразие этиологических факторов пневмонии затрудняет проведение эмпирической терапии [38,62,80,89,93,100,187]. Причиной этого являются существенные изменения микрофлоры верхних дыхательных путей у лиц, находящихся в стационаре с одной стороны, и различный состав и чувствительность микроорганизмов, определяющих «нозокомиальный портрет» конкретного стационара — с дру-гой. Практически сразу же после госпитализации пациента начинается колонизация кожи и слизистых оболочек верхних дыхательных путей микрофлорой, циркулирующей в стационаре. К факторам риска колонизации слизистых относятся длительная госпитализация, предшествующая антибактериальная терапия или профилактика, сопутствующие заболевания, особенности лечебного учреждения, в том числе, приверженности врачей к тем или иным препаратам.
Причинами ранних госпитальных пневмоний у больных, не получавших антибиотики, обычно являются представители нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей с естественным уровнем антибиотикочувстви-тельности. Чаще высеваются H.influenzae, S.aureus, Str.pneumoniae [45,144,268].
В этиологии внутрибольничных пневмоний, развившихся на фоне или после лечения (профилактики) антибактериальными средствами, ведущую роль играют P.aeruginosa, Enterobacteriaceae spp., Staphylococcus spp. [161,247,264]. В частности, согласно данным CDC, на долю синегнойной палочки приходится 16,9%, S.aureus - 12,9%, Klebsiella spp. — 11,6%, Enterobacer spp. — 9,4%, E.coli, Proteus spp., Serratia marcescens — до 8% от всех случаев нозокомиальных пневмоний [179].
Грамотрицательные бактерии — более частые возбудители внутрибольничных пневмоний у лиц, входящих в группы высокого риска, чем у других больных. Вместе с тем, особую проблему для клиницистов могут представлять вспышки госпитальных пневмоний, вызванных микроорганизмами, которые обычно не считают возбудителями внутрибольничных инфекций. В эту группу входят Str.pneumoniae, ампициллинрезистентная H.influenzae, M.catarrhalis. Именно поэтому, а также, учитывая различную антибиотикоре-зистентность других возбудителей госпитальных пневмоний, чрезвычайно важна быстрая микробиологическая диагностика этого заболевания.
Среди нозокомиальных пневмоний особое место занимают вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАЛ), развивающиеся на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Для прогнозирования этиологии ВАЛ наибольшее значение имеют предшествующая антибактериальная терапия и продолжительность механической вентиляции. Так, у больных с ранней ВАЛ (продолжительность ИВЛ менее 5-7 дней), не получавших антибиотики, ведущими этиологическими факторами являются Str.pneumoniae, Enterobacteriaceae spp., H.influenzae, S.aureus [45,152,161]. Вероятность наличия сложных и высоко эффективных механизмов устойчивости к антибактериальным препаратам у этих микроорганизмов, как правило, не высока. Основными причинами поздних ВАЛ являются Р .aeruginosa, Enterobacteriaceae spp., Acinetobacter spp., S.aureus. Практически все возбудители поздних ВАЛ обладают сложными и разнообразными механизмами устойчивости к антибиотикам, поскольку такие пневмонии, как правило, развиваются на фоне длительной и интенсивной антибиотикотерапии. Изложенные закономерности этиологии госпитальных пневмоний носят обший характер. Для прогнозирования ведущих возбудителей решающее значение могут иметь данные об эпидемиологической обстановке (превалирующей микрофлоре) в учреждении, а для конкретного больного - быстрая оценка чувствительности микрофлоры к широкому спектру антибактериальных средств.
Внебольничные пневмонии. У больных в возрасте до 60 лет с нетяжелыми пневмониями высокий клинический эффект может быть получен при перо-ральном приёме аминопенициллинов или макролидов. Хотя аминопеницил-лины не обладают активностью in vitro в отношении всех возможных возбудителей, тем не менее, в клинических исследованиях различий в эффективности антибиотиков двух групп не обнаружено [127,143,202,225,237,248]. В клинических испытаниях также не выявлено различий в эффективности между отдельными макролидными антибиотиками. В качестве альтернативы могут использоваться доксициклин и ФХ с антипневмококковой активностью (спарфлоксацин, моксифлоксацин). Рутинная микробиологическая диагностика недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата, однако необходима для сбора информации о региональных особенностях этиологии пневмоний и характере резистентности возбудителей [6,65,224,235].
У пожилых пациентов (60 лет и старше) и/или больных с сопутствуюпщми заболеваниями (сахарный диабет, ХПН, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени, госпитализация в течение года по поводу пневмонии, подозрение на аспирацию, психические заболевания, состояние после спленэктомии, хронический алкоголизм, сниженное питание) в этиологии пневмонии возрастает роль грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами устойчивости). У пациентов данной категории целесообразно проводить комбинированную терапию БЛА (лучше защищенные аминопенициллины или цефалоспорины II поколения) с макролидами, учитывая возможную этиологическую роль легионеллы или хламидии. Альтернативой комбинации могут служить ФХ с антипневмококковой активностью (спарфлоксацин) [6,65,103,104,127,225,248].
При тяжелых ВП средствами выбора являются парентеральные цефалоспорины III поколения, которые следует применять в максимальных дозах, в комбинации с макролидами. Такая комбинация оказывает действие практически на весь спектр потенциальных возбудителей пневмонии (в том числе и атипичных) [1,6,65,143]. Окончательно вопрос о роли и месте ФХ в лечении тяжелых внебольничных пневмоний в настоящее время не решен, хотя клиническая эффективность препаратов достаточно высокая. При тяжелой пневмонии резко возрастает роль микробиологической диагностики.
Фармакоэкономическая оценка эффективности антибиотикотерапии тонзиллофарингитов
Осуществлялся, также, анализ структуры возбудителей заболеваний и уровень их резистентности к ПМС в различных ЛІТУ г.Ставрополя и Ставропольского края. Для этого была налажена система забора, сбора, доставки и бактериологического исследования материалов от пациентов с инфекциями респираторного тракта вне- и внутрибольничной этиологии.
Анализировались структура и объем продаж основных групп ПМС в аптеках г.Ставрополя, а также структура закупок в стационарах городского и краевого подчинения.
В результате проведенной работы разработаны и предложены стандарты антибиотикотерапии инфекций респираторного тракта с учетом этапа оказания помощи, формы патологии, тяжести течения, возраста больного и наличия антимикробного анамнеза. Стандарты были утверждены на уровне министерства здравоохранения и социального развития Ставропольского края, администрации г.Ставрополя и формулярных комитетах ЛПУ.
На втором этапе проводились проспективные исследования с клинико-экономическим анализом («затраты-эффективность» и «стоимость заболевания») различных схем антибактериальной терапии у пациентов с рецидивирующими формами тонзиллофарингитов и внебольничными формами пневмоний у детей в условиях стационара. На этом этапе исследования рассчитывались прямые медицинские затраты, с оценкой средних розничных цен препаратов и стоимости койко-дня. Далее определяли показатель «затраты-эффективность» и «стоимость заболевания» на основании полученных данных ретроспективного фармакоэпидемиологического и проспективного клинического исследований.
На третьем этапе выполнялось исследование по оценке влияния стандартизации антибиотикотерапии инфекций респираторного тракта на структуру потребления ПМС в амбулаторной практике, характер закупок в стационарах, а также реальную практику рекомендаций лекарственных средств врачами ЛПУ и структуру покупок препаратов пациентами в аптеках. Кроме того, проводилось дальнейшее изучение эпидемиологической ситуации с возбудителями заболеваний, оценивалась динамика изменений их чувствительности к ПМС.
Проведена экспертиза списка ЦП по линии Минздравсоцразвития Ставропольского края для ЛПУ края. Создана система ежегодной коррекции списка и оценки структуры заявленных ПМС. Проведено ретроспективное описательное фармакоэпидемиологическое исследование, в котором по специально разработанной анкете (приложение 4) анализировались амбулаторные карты и историй болезни пациентов с инфекционными заболеваниями верхних и нижних отделов респираторного тракта. На первом этапе изучены 347 амбулаторных карт больных с тонзил-лофарингитами, 379 карт пациентов с ВП и 564 амбулаторных карты пациентов с хроническими формами обструктивного и необструктивного бронхита обратившихся в поликлиники 1, 6, 9 г.Ставрополя, в том числе в детские отделения в период 1999-2001 г.г. Произведена экспертиза: 348 историй болезни детей, поступивших в краевую детскую клиническую больницу, 215 историй болезни из терапевтического отделения 2 городской и гериатрического 3 городской больниц с внебольничными формами инфекций нижних отделов респираторного тракта (1999-2001 г.г.). Проанализировано 178 историй болезни детей с нозокомиальными пневмониями, находившихся в ОРИТ краевой детской клинической больницы в 1998-2002 годах. На втором этапе произведена экспертиза 100 амбулаторных карт и 150 историй болезни детей с ВП, обратившихся в детские отделения поликлиник г.Ставрополя или госпитализированных в краевую детскую клиническую больницу в период с февраля 2004 по март 2005 годов. Одними из главных критериев отбора по первичной медицинской документации были установленные объективными методами исследования диагнозы. Опрошено 350 посетителей «Учебной аптеки» Ставропольской государственной медицинской академии, находящейся в спальном районе г.Ставрополя недалеко от городской поликлиники, обслуживающей более 100000 населения.. Анкетирование проводилось по специально составленному опроснику (приложение № 5) на момент посещения ими аптеки с целью изучения структуры назначения и потребления ПМС. Анкета так же позволяла определить структуру заболеваемости у посетителей аптеки, наличие рекомендаций врачей, количество покупаемых ПМС и др. Кроме того, для изучения структуры назначаемых препаратов во время проведения бактериологического обследования у пациентов проанализировано 1050 амбулаторных карт и 1510 историй болезни на первом этапе и 211 карт и 500 историй болезни стационартных больных на втором этапе исследования. Таким образом, на всех этапах исследования было проанкетировано 350 посетителей аптек, проанализировано 5552 амбулаторные карты и истории болезни пациентов с инфекционными заболеваниями верхних и нижних отделов респираторного тракта.
