Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Общая характеристика пневмонии 16
1.1 Определение и классификация пневмонии 16
1.2 Эпидемиология пневмоний 19
1.3 Патогенез и факторы риска возникновения пневмоний 23
1.4 Диагностика пневмонии 28
ГЛАВА 2. Особенности этиологии пневмонии и чувствительности возбудителей к антимикробным препаратам 45
2.1 Этиология внебольничной пневмонии 45
2.2 Чувствительность к антимикробным препаратам основных возбудителей внебольничной пневмонии 50
2.3 Этиология нозокомиальной пневмонии 51
2.4 Чувствительность к антимикробным препаратам основных возбудителей нозокомиальной пневмонии 53
ГЛАВА 3. Основные подходы к лечению тяжелых пневмоний 56
3.1 Лечение тяжелых внебольничных пневмоний 56
3.2 Лечение тяжелых нозокомиальных пневмоний 58
ГЛАВА 4. Фармакоэпидемиология: методы исследования практическое применение 61
4.1 Определение и задачи фармакоэпидемиологии 61
4.2 Методы фармакоэпидемиологических исследований 62
ГЛАВА 5. Объем и методы исследования 64
5.1 Общая характеристика исследования 64
5.2 Методы исследования 66
ГЛАВА 6. Структура и чувствительность к антимикробным препаратам возбудителей фатальной в небольничной пневмонии 79
6.1 Описание пациентов с фатальной внебольничной пневмонией 79
6.2 Структура возбудителей фатальной внебольничной пневмонии 83
6.3 Чувствительность к антимикробным препаратам возбудителей фатальной внебольничной пневмонии 88
ГЛАВА 7. Структура и чувствительность к антимикробным препаратам возбудителей фатальной нозокомиальной пневмонии 102
7.1 Описание пациентов с фатальной нозокомиальной пневмонией 102
7.2 Структура возбудителей фатальной нозокомиальной пневмонии 106
7.3 Чувствительность к антимикробным препаратам возбудителей фатальной нозокомиальной пневмонии 111
ГЛАВА 8. Ретроспективный анализ антибактериальной терапии тяжелых внебольничных и нозокомиальных пневмоний 126
8.1 Анализ антибактериальной терапии тяжелой внебольничной пневмонии 126
8.2 Анализ антибактериальной терапии тяжелой нозокомиальной пневмонии 131
Заключение 138
- Эпидемиология пневмоний
- Чувствительность к антимикробным препаратам основных возбудителей внебольничной пневмонии
- Лечение тяжелых нозокомиальных пневмоний
- Методы фармакоэпидемиологических исследований
Введение к работе
Пневмония остается широко распространенным и потенциально жизнеугрожающим заболеванием. Клинически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные (ВП) и нозокомиальные (НП). Основным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.
В США ежегодно регистрируется 4-5 млн. случаев заболеваний ВП, из которых от 600 тыс. до 1 млн. оказываются поводом для госпитализации [127, 195]. Заболеваемость ВП в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год, при этом частота ее развития варьирует в разных возрастных группах. Так, в возрастной группе от 16 до 59 лет она составляет 6 случаев в год на 1000 населения, среди пациентов старше 60 лет - 20 случаев, старше 75 - 34 случая на 1000 населения в год [106, 196]. Частота госпитализации в Европе при ВП составляет от 22 до 42 % (1,1-4 на 1000 населения), при этом'от 5 до 10% нуждающихся в. стационарном лечении госпитализируются в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [73, 98, 196]. Согласно^ официальной статистике (ЦНИИ организации и информатизации^ здравоохранения МЗ РФ), в РФ в 2006 г. заболеваемость пневмонией составила 344 случая на 100 тыс. взрослого населения, однако, по мнению экспертов, общее число пациентов с ВП в РФ ежегодно превышает 1,5 млн. человек, т.е. существует проблема недостаточной выявляемости и/или регистрации случаев ВП [33].
НП занимает 2-3-е место среди всех нозокомиальных инфекций (НИ) (1318%), развивается у 0,5-1,7% госпитализированных пациентов и является самой частой из НИ, приводящей к летальному исходу [189].
Несмотря на значительные достижения в этиологической диагностике и терапии пневмоний, в индустриально развитых странах пневмония занимает 6-е место среди всех причин смертности и 1-е среди инфекционных заболеваний, причем сложившаяся ситуация не меняется на протяжении многих лет [30, 33,
150]. Так, общая летальность при пневмонии в Европе составляет около 20-30 случаев на 100 тыс. человек в год, а летальность среди госпитализированных пациентов с ВП - от 2 до 30% [1, 82], в США смерть от пневмонии и её осложнений ежегодно констатируется в 45 - 60 тыс. случаев [127, 195].
Летальность при НП может достигать 30-70% [99]. При этом пожилые пациенты с пневмонией имеют в 3-5 раз более высокий риск развития летального исхода от пневмонии и её осложнений, чем пациенты молодого возраста [136].
Крайне важным представляется выделение больных с тяжелой пневмонией, учитывая большую вероятность развития серьезных осложнений, высокий уровень летальности, наличие, как правило, у таких пациентов тяжелой сопутствующей патологии, особенности этиологии заболевания и особые требования к антибактериальной терапии (АБТ) [36, 39, 98]. Согласно рекомендациям Американского Торакального Общества (ATS) [41] и Европейского Респираторного Общества (ERS) [196], ведение пациентов с тяжелой пневмонией требует четкого подхода к диагностике и лечению.
Основой лечения пневмонии является своевременно начатая и адекватная АБТ, которая в большинстве случаев проводится эмпирически. Выбор антимикробного препарата (АМП) должен основываться на его активности в отношении известного или предполагаемого возбудителя и способности достигать очага инфекции в адекватных концентрациях. Стратегия выбора АМП в последнее время осложняется расширением и модификацией перечня возбудителей ВП и НП, а также ростом их резистентности к традиционно применяющимся антибиотикам. Так, во многих странах мира отмечается увеличение удельного веса клинических штаммов S. pneumoniae, устойчивых к пенициллинам и макролидам, растет доля бета-лактамазопродуцирующих штаммов Н. influenzae [42, 105, 133, 181]. Очевидную угрозу может представлять распространение в амбулаторной практике энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) и метициллинорезистентных S. aureus (MRSA) [83, 86, 93, 147, 163, 164, 179].
Неуклонный рост резистентности возбудителей ВП и НП требует периодического пересмотра, существующих подходов к выбору эмпирической АБТ, так как нерациональное применение АМП рассматривается как один из главных факторов, способствующих росту резистентности, и является самостоятельным фактором риска развития летального исхода [16, 36]. В: связи с этим важную роль приобретает регулярный мониторинг как структуры возбудителей ВП и НП, так и их чувствительности к антибиотикам, что определяет целесообразность проведения локальных микробиологических исследований [12-14, 16].
Для прогнозирования стратегии АБТ при тяжелых пневмониях определенный интерес может представлять микробиологическое исследование аутопсийного материала, так как. прижизненная этиологическая диагностика у данной категории пациентов нередко оказывается затруднительной в силу тяжести состояния и быстрого прогрессирования патологического процесса. Анализ смертельных исходов пневмоний также позволяет уточнить клинико- анатомические особенности этого заболевания, выявить причины диагностических ошибок, что должно способствовать улучшению прижизненной диагностики пневмоний. Достоверной информации о методах микробиологического исследования посмертного материала, критериях отбора репрезентативных образцов, предотвращения их контаминации в России недостаточно. До сих пор остается много спорных вопросов, как в методике микробиологического исследования посмертного материала, так и в оценке значимости выделяемых микроорганизмов. Культуры, выделяемые из легочной ткани, являются наиболее спорными и трудными для интерпретации. Кроме того, из-за отсутствия унифицированного метода бактериологического исследования полученные данные не всегда являются сравнимыми. Для объективной оценки и интерпретации выделенных культур большое значение имеет сочетание микробиологического и гистологического исследования аутопсийного материала (легочной ткани и др.) [74, 130].
Несмотря на существующие национальные [16, 33] и многочисленные международные [41, 48, 91, 126-127, 196] рекомендации по фармакотерапии ВП и НП, выбор АМП часто носит многофакторный характер и определяется различиями в спектре возбудителей и уровне антибиотикорезистентности в конкретном регионе, особенностями системы здравоохранения, маркетинговой политики фармацевтических компаний, источников информации об АМП, доступных для практикующих врачей; Ряд исследований подтверждает значительные отличия диагностики и лечения ВП и НП в реальной клинической практике от существующих стандартов [11, 13]. Региональные фармакоэпидемиологические исследования ( (ФЭИ) позволяют получить собственные данные о существующей практике применения АМП при лечении пациентов с пневмониями, оценить их соответствие современным стандартам, а также изучить факторы, которые оказывают влияние на выбор той или иной тактики лечения [5, 176].
Основанием для проведения данного исследования послужила необходимость расширить представления о структуре типичных бактериальных возбудителей при пневмониях с летальным исходом и оценить тактику АБТ при тяжелых пневмониях, что позволит разработать комплекс мер, направленных на улучшение качества фармакотерапии конкретного пациента, путем выбора оптимального АМП, снизить риск нежелательных лекарственных реакций и индуцированной антибиотикорезистентности в процессе лечения. Это дает возможность достигать наилучшего клинического исхода с наименьшими экономическими затратами [36].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выработать подходы к оптимизации антибактериальной терапии при тяжелых пневмониях на основании изучения структуры и антибиотикорезистентности бактериальных возбудителей, выделенных у взрослых госпитализированных пациентов, умерших от внебольничной и нозокомиальной пневмонии, с использованием бактериологического исследования аутопсийного материала и данных фармакоэпидемиологического исследования.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить структуру возбудителей тяжелых внебольничных пневмоний с летальным исходом.
Исследовать чувствительность возбудителей внебольничных пневмоний с летальным исходом к антимикробным препаратам.
Изучить структуру назначения антимикробных препаратов взрослым пациентам, с тяжелой внебольничной пневмонией с точки зрения рациональности выбора препарата, режима дозирования, пути введения и длительности лечения.
Изучить структуру возбудителей тяжелых нозокомиальных пневмоний с летальным исходом.
Исследовать чувствительность возбудителей нозокомиальных пневмоний с летальным исходом к антимикробным препаратам.
Изучить структуру назначения антимикробных препаратов взрослым пациентам с тяжелой нозокомиальной пневмонией с точки зрения рациональности выбора препарата, режима дозирования, пути введения и длительности лечения.
Разработать предложения по выбору антимикробных препаратов для этиотропной и эмпирической терапии тяжелых внебольничных и нозокомиальных пневмоний.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые:
проведено изучение этиологии ВП и НП с летальным исходом с использованием параллельного бактериологического и гистологического исследования аутопсийного материала;
проведено определение спектра чувствительности к АМП основных возбудителей ВП и НП с летальным исходом в отдельно взятом регионе России;
предложен алгоритм эмпирического выбора АМП при тяжелых ВП и НП, на основании локальных данных по структуре и антибиотикорезистентности возбудителей тяжелых пневмоний.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
Выявлены основные возбудители тяжелых ВП и НП у взрослых пациентов и определен спектр их чувствительности к АМП.
Проанализирована тактика антибактериальной терапии тяжелой ВП и НП с точки зрения современных рекомендаций.
Полученные данные дают возможность ограничить использование малоэффективных с фармакодинамической точки зрения антибиотиков, что позволяет уменьшить число случаев их необоснованного и нерационального применения, снизить риск развития серьезных осложнений и неблагоприятного исхода при тяжелых ВП и НП.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Сложившаяся практика лечения тяжелой внебольничной и нозокомиальной пневмонии в г. Смоленске и г. Ярцево во многих случаях не соответствует современным стандартам и нуждается в оптимизации.
Учитывая структуру возбудителей и профиль резистентности к АМП, в схемах эмпирической терапии тяжелой ВП в г. Смоленске целесообразно использовать цефалоспорины Ш-1У поколения или эртапенем, в г. Ярцево - амоксициллин/клавуланат, эртапенем или респираторные фторхинолоны; необходимость включения в режимы стартовой терапии препаратов, активных в отношении МЯБА (ванкомицин, линезолид и др.) требует дополнительного изучения. 3. В схемах эмпирической терапии тяжелой НП в г. Смоленске и в г. Ярцево целесообразно использовать карбапенемы и ванкомицин или линезолид. Цефалоспорины Ш-1У поколения, фторхинолоны и амикацин могут быть рекомендованы для терапии тяжелых НП только на основании результатов определения чувствительности выделенных возбудителей.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ
Метод параллельного бактериологического и гистологического исследований аутопсийного материала внедрен в работу микробиологических лабораторий Научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии (НИИАХ СГМА), ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Смоленской области», ММУЗ «Ярцевская центральная районная больница» (ЦРБ), МЛГТУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» (КБСМП) г. Смоленска.
Основные положения работы используются в учебном процессе при обучении студентов, клинических интернов и ординаторов на кафедре клинической фармакологии СГМА, проведении циклов- специализации, и усовершенствования врачей-бактериологов при СГМА.
АПРОБАЦИЯ'
Результаты работы представлены: на циклах усовершенствования врачей- бактериологов и клинических фармакологов, проводимых кафедрами микробиологии, клинической фармакологии и НИИАХ СГМА (Смоленск, 2006, 2007, 2008); на 34-ой и 35-ой конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск 2006, 2007); на IX Международном конгрессе МАКМАХ/ВБАС по антимикробной терапии (Москва, 2007); на совместном заседании кафедры клинической фармакологии и НИИАХ СГМА; на областном совещании врачей-бактериологов (Смоленск, 2008).
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 9 в центральной (включая 2 в ВАК-рекомендуемых журналах) и 2 в местной печати.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, результатов, обсуждения полученных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 199 источников, в том числе 39 отечественных и 160 иностранных. Работа иллюстрирована 41 таблицой и 5 рисунками.
ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Эпидемиология пневмоний
Эпидемиология пневмоний на современном этапе характеризуется возникшей с конца 1980-х гг. тенденцией к росту заболеваемости и летальности как у нас в стране, так и во всем мире [14, 36]. Согласно официальной статистике (данные Центрального научно-исследовательского института1 организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ), в 1999 г. в России среди лиц в возрасте 18 лет было зарегистрировано 440 049 случаев» заболевания (390,0 на 100 тыс. взрослого населения), в 2005 г. - 398 758 случаев (350,1 на 100 тыс. взрослого начеления), в 2006 г. - 395 000 (344,0 на 100 тыс.). Показатели заболеваемости в Смоленской области в последние годы превышают федеральные данные: в 2005 г. заболеваемость составила 521,6 на 100 тыс. взрослого населения, в 2006 г. - 513,6 на 100 тыс. Однако приведенные цифры не отражают истинной заболеваемости ВП, которая согласно расчетам достигает 14-15%о, а общее число заболевших ежегодно превышает 1,5 млн. человек, причем у отдельных категорий обследуемых (военнослужащие срочной службы, пациенты с хроническими заболеваниями легких и т.д.) показатель заболеваемости ВП оказывается существенно выше [30]. Это несоответствие в первую очередь объясняется низким уровнем диагностики пневмонии в нашей стране. Так, по оценкам А. Г. Чучалина, примерно в 60% случаев заболевание остается нераспознанным [32]. Другой проблемой, с которой постоянно сталкиваются как практические врачи, так и исследователи, является отсутствие однозначной классификации этого заболевания. Действительно, пневмония может выступать и в виде "самостоятельного заболевания", и как осложнение при инфекциях нижних дыхательных путей (хронический обструктивный бронхит, бронхоэктазы), при застойной сердечной недостаточности или на фоне различных форм иммунодефицита. Особого внимания заслуживает сохраняющаяся тенденция роста заболеваемости тяжелыми формами пневмонии. Примерно у 2/3 больных тяжелой пневмонией заболевание развивается на фоне тяжелой сопутствующей патологии.
Такими фоновыми заболеваниями наиболее часто являются: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), тяжелая астма или бронхоэктазы, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, заболевания ЦНС, алкоголизм, сахарный диабет; реже тяжелая пневмония развивается на фоне иммуносупресии (злокачественные новообразования, ВИЧ-инфекция, лечение кортикостероидами), дефицита питания, аспирации и заболеваний печени, [3, 36, 100, 157, 159]. Факторами, влияющими на уровень заболеваемости, пневмонией, являются: увеличение среднего возраста населения, уровень его социальной защищенности (насколько качественную медицинскую помощь получают лица с хроническими заболеваниями, частым осложнением которых является инфекция НОДП) [36]. Другой проблемой является рост антибиотикорезистентности возбудителей пневмонии, который во многом связан с бесконтрольным и необоснованным назначением АМП [33]. Несмотря на современные достижения по диагностике и лечению пневмоний, по-прежнему сохраняется высокий уровень летальности от этого заболевания. Согласно данным Минздравсоцразвития РФ, в 2003 г. в России от пневмонии умерло 44 438 человек, что составляет 31,0 случай на 100 тыс. населения. Летальность при ВП оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. У лиц старше 60 лет и/или при наличии серьезной сопутствующей патологии (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения ВП (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, частота дыхания 30 в мин, гипотензия, острая почечная недостаточность) этот показатель достигает 15-30%. Анализ российских данных в отдельных регионах свидетельствует, что наиболее высокая смертность от ВП регистрируется среди мужчин трудоспособного возраста [1]. В Смоленской области заболеваемость пневмониями в течение последних 5 лет находится на уровне 5,0-5,5 на 1000 населения в год, в то же время отмечается увеличение смертности от данного заболевания с 36,2 до 41,6 на 100 тыс. населения в год. НП по-прежнему представляет серьезную проблему современных многопрофильных стационаров, так как является трудно диагностируемой и сопровождающейся высокой летальностью НИ [99]. Согласно большинству исследований, частота встречаемости НП составляет 0,5-1,7% от общего числа госпитализированных пациентов и 15-25-40% от находящихся в ОРИТ, что может быть объяснено более высокой частотой инвазивных вмешательств (интубация трахеи и др.) и более тяжелым течением основного и сопутствующих заболеваний у этих пациентов [99]. НП у пациентов, находящихся в ОРИТ, характеризуется неизменно высоким уровнем летальности, составляя от 22 до 71% [8, 99, 112, 178].
В то же время у большинства пациентов с НП имеются тяжелые сопутствующие заболевания, наличие множества сопутствующих факторов (предшествующие заболевания, перенесенные оперативные вмешательства и т.д.), что приводит к сложности или невозможности определения «вклада» НП в танатогенез в том или ином случае. Тем не менее, согласно имеющимся данным, атрибутивная летальность среди пациентов с НП колеблется от 10 до 50% [8, 155]. Возрастание уровня летальности при НП характерно для пневмонии, ассоциированной с бактериемией, особенно вызванной Р. aeruginosa или Acinetobacter spp. [102, 188, 189]. Данные о распространенности НП в стационарах РФ ограничены и неоднозначны. Так, у пациентов с типичными симптомами НИ (лихорадка, гнойное отделяемое из трахеобронхиального дерева, «свежие» очагово- инфильтративные изменения в легких на рентгенограмме) клинический диагноз оказывается подтвержденным микробиологически менее чем в половине случаев [4, 74]. При этом часть пациентов с отрицательными результатами микробиологического
Чувствительность к антимикробным препаратам основных возбудителей внебольничной пневмонии
S. pneumoniae. Важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину [33, 35, 77]. В некоторых странах устойчивость пневмококков к пенициллину достигает 60%, причем многие из них обладают резистентностью к трем и более классам антибиотиков [95, 123, 134, 154]. Так, в исследовании по изучению устойчивости респираторных патогенов к антибиотикам Alexander Project было выявлено наличие пенициллинорезистентных штаммов S. pneumoniae в отдельных регионах (Франция; Испания) в 51,4% случаев, устойчивость S. pneumoniae к эритромицину и ко-тримоксазолу достигала, соответственно; 45,9 и 60,6% [7879]. Резистентность пневмококков к пенициллину обычно сочетается с устойчивостью к цефалоспоринам I-II поколений, тетрациклинам и ко- тримоксазолу. В то же время сохраняют активность цефалоспорины III-IV поколений (кроме цефтазидима), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), ванкомицин и линезолид [33]. Данные мониторинга резистентности клинических штаммов S. pneumoniae в РФ в рамках многоцентрового исследования ПеГАС-I и ПеГАС-П с 1999 по 2005 гг. [12] показывают, что в России, проблема устойчивости S. pneumoniae к антибиотикам не столь актуальна. Частота выделения пневмококков, нечувствительных к пенициллину, амоксициллину, амоксициллину/ клавуланату и цефтриаксону (цефотаксиму) составила 9,7-8,1, 0,1-0,3, 0-0,3 и 1,8-2% соответственно. Резистентность к макролидам также остается невысокой: частота выявления штаммов, нечувствительных к 14- и 15-членным макролидам (эритромицин, кларитромицин, азитромицин) составляет 6-9%.
Уровень устойчивости к 16-членным макролидам (спирамицин) и линкозамидам оказывается ещё более низким ( 4,5%). Высокую активность в отношении пневмококков сохраняют респираторные фторхинолоны (частота выявления среди пневмококков резистентности к левофлоксацину в 2003-2005 гг. составила 0,1%) и ванкомицин. Имеет место тенденция к росту устойчивости пневмококков к тетрациклину (27,3-29,6%) и ко-тримоксазолу (31,7-40,8%), несмотря на отмечающееся в последнее время сокращение их использования при респираторных инфекциях в амбулаторной практике [12, 33, 115]. Н. influenzae характеризуется способностью формировать разные механизмы резистентности к ряду АМП. Основной механизм резистентности Н. influenzae связан с продукцией бета-лактамаз, гидролизирующих аминопенициллины [24, 42, 97]. По данным исследования ПеГАС-И, уровень устойчивости к, аминопенициллинам среди клинических штаммов Н. influenzae в РФ в. 2003-2005 годах составил 5,2% [24]. Не было выявлено штаммов, устойчивых к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам III и IV поколений (цефтриаксону и цефепиму), карбапенемам и фторхинолонам. Резистентность к тетрациклину составила 5,0%, к ко-тримоксазолу - 29,8%. Однако данные по антибиотикорезистентности касаются возбудителей пневмоний в целом, отдельных данных об уровнях резистености к АМП возбудителей тяжелых и фатальных пневмоний нет. НП может вызываться, различными возбудителями и иметь полимикробный характер [16, 56; 63, 155]. Спектр возбудителей НП и их устойчивость к АМП зависит от контингента госпитализированных больных, профиля отделения, применяемых методов диагностики и лечения, частоты и характера назначаемых АМП, уровня контроля за госпитальными инфекциями и может существенно отличаться в учреждениях, расположенных даже в одном городе и в разных отделениях одного стационара [10, 24]. В связи с этим необходимо знать спектр и антибиотикорезистентность наиболее частых возбудителей НП в конкретном учреждении/отделении. Результаты санитарно- бактериологического исследования объектов окружающей среды в отделении в значительной части отличны от микроорганизмов, выделенных от больных с НП. Структура возбудителей НП зависит от особенностей общего состояния пациента, длительности нахождения в лечебном учреждении, проводимой АБТ, сроков развития заболевания. При ранней НП у пациентов без предшествующей АБТ и факторов риска основными возбудителями, являются S. pneumoniae, Н. influenzae и энтеробактерии. Преобладающими возбудителями поздней НП, включая ВАЛ, являются полирезистентные грамотрицательные бактерии: Р. aeruginosa, Acinetobacter spp., Е. coli, К. pneumoniae, а также метициллинорезистентный S. aureus [10, 16, 84, 90, . 160]. НП, вызванная S. aureus, наиболее часто развивается у пациентов , с сахарным диабетом и черепно-мозговой травмой (ЧМТ), госпитализированных в, ОРИТ [158]. По мере увеличения длительности госпитализации частота выделения в качестве возбудителей Р. aeruginosa и S. aureus возрастает.
В более редких случаях этиологически значимыми агентами являются полирезистентные штаммы Stenotrophomonas maltophilia и Burkholderia cepacia, причем частота их выделения варьирует в зависимости от стационара, популяции пациентов, типа ОРИТ, и еще раз свидетельствует о необходимости проведения локального эпидемиологического надзора1 за этиологией и антибиотикорезистентостью. НП, вызванная анаэробами, может быть свидетельством аспирации у неинтубированных пациентов, однако у пациентов с ВАЛ она встречается редко [128]. У взрослых пациентов с ОРДС часто имеет место НП, вызванная несколькими возбудителями [56, 63]. " Роль L. pneumophila как возбудителя НП более высока у пациентов с иммунодефицитными состояниями и, в частности, после трансплантации органов. Частота выделения возбудителя НП зависит от метода получения материала, контингента больных, используемых методов микробиологического исследования. Предшествующее назначение АМП значительно снижает чувствительность бактериологического исследования. Этиологический агент НП устанавливается в среднем у половины больных [16], что подчеркивает значимость эмпирической АБТ.
Лечение тяжелых нозокомиальных пневмоний
Полученный материал фиксировали в водном 10% нейтральном растворе формалина, жидкости Карнуа и подвергали стандартной проводке с заливкой в парафин. Из полученных блоков готовили срезы тканей легких, печени и селезенки толщиной 5-7 микрон, которые окрашивались гематоксилином и эозином, по ван Гизону, по Гомори, по Вейгерту по общепринятым методикам [15,26]. 5.2.3 Микробиологическое исследование Микроскопическое исследование Из отобранных образцов готовились мазки-отпечатки и окрашивались по Граму. Исследовалось не менее 25 полей зрения. При 100-кратном увеличении оценивалось наличие и количество сегментоядерных лейкоцитов. При 1000- кратном увеличении - морфология и количество бактериальных клеток. Количество лейкоцитов и микроорганизмов вычисляли как среднее арифметическое количества клеток, обнаруженных в 25 полях зрения [104]. Бактериологическое исследование Питательные среды Для бактериологического исследования биоптатов легких, печени, селезенки и крови использовали следующие питательные среды: - кровяной и шоколадный агары, приготовленные на основе «Питательного агара для культивирования микроорганизмов ГРМ-агар №1» (Оболенск, Россия) с добавлением 5% дефибринированной бараньей крови; - агар МакКонки (BIOMERIEUX, Франция) для селективного выделения грамотрицательных микроорганизмов; - агар для селективного выделения энтерококков (Оболенск, Россия); - желточно-солевой агар (ЖСА) для селективного выделения Staphylococcus spp. (Оболенск, Россия). Селективные среды использовали для уменьшения срока получения предварительного ответа и точности идентификации выделенных бактерий. Метод посева клинического материала Использовался полуколичественный метод посева клинического материала.
Посевной материал наносился на чашку в 1-м квадранте (на 1/4 — 1/3 чашки) в возвратно-поступательных направлениях. Затем стерильной петлей проводился рассев из 1-го во 2-й квадрант 4-5 штрихами, с заходом в 1-й квадрант. После прожигания петли таким же образом проводился рассев из 2-го в 3-й квадрант, из 3-го в 4-й. Инкубация Чашки с кровяным и шоколадным агарами инкубировали при 35G в атмосфере с повышенным содержанием С02 (5%) (термостат С02, Sanio, Япония). Чашки с селективными средами инкубировали в аэробных условиях при температуре 35С (термостат Binder, Германия). Анализ первичных посевов клинического материала проводился после 1824 ч инкубации, затем ежедневно до истечения 5 суток. Идентификация аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов проводилась в соответствии со стандартными методами. Оценка количественного роста микроорганизмов Рост микроорганизмов оценивался как очень скудный (I степень обсеменения) при росте единичных колоний (до 10), как скудный (II степень) - при росте 10-50 колоний, как умеренный (III степень) - при росте множества сосчитываемых колоний (50-100 колоний), как обильный (IV степень) - при сплошном росте несосчитываемых колоний (более 100 колоний) (табл. 5) Определение чувствительности выделенных микроорганизмов к АМП проводилось в соответствии с Методическими указаниями по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (МУК 4.2.1890-04) и рекомендациями Комитета по клиническим и лабораторным исследованиям США (CLSI, 2007 г.) [17, 57]. Определялись минимальные подавляющие концентрации (МПК) методом двойных серийных разведений в агаре (для грамотрицательных неферментирующих бактерий, представителей семейства Enterobacteriaceae и S. aureus) и методом серийных разведений в бульоне (для микроорганизмов со сложными питательными потребностями - Streptococcus spp. и Haemophilus spp.) химически чистых субстанций АМП. При определении чувствительности методом серийных разведений в агаре использовали агар Mueller-Hinton II (BBL, США). Агар готовили в соответствии с инструкциями производителя, разливали в чашки Петри, на ровном; строго горизонтальном столе. Расход агара на чашку Петри диаметром 90 мм составлял 20 мл, при 3TOMs толщина агара находилась в пределах рекомендуемых величин (4±0,5 мм) [17, 57]. При определении чувствительности микрометодом серийных разведений в бульоне использовали 96-луночные планшеты для иммунологических исследований (НПО «МедПолимер», Россия, № ГП112201). Для Streptococcus spp. использовали Mueller-Hinton бульон (BBL, США) с добавлением 5% лизированной дефибринированной лошадиной крови, для Haemophilus spp. - HTM бульон.
Приготовление бактериальной суспензии плотностью 0,5 по стандарту о МакФарланда (1,5x10 КОЕ/мл) проводили на 0,9% стерильном растворе хлорида натрия с использованием денситометра (BioSan, Латвия). Полученная суспензия в течение 15 мин после приготовления инокулировалась на поверхность агара с помощью Multipoint Inoculator (Mast Diagnostics, Великобритания). Инкубация чашек и планшетов проводилась в течение 18-24 ч при температуре 35С (термостат Binder, Германия). За МПК принимали концентрацию, вызвавшую полную ингибицию видимого роста. Определение продукции БЛРС штаммами Е. coli, К. pneumoniae, Enterobacter spp., M. morganii, P. mirabilis проводилось на основании сравнения МПК цефтазидима, цефтазидима/клавуланата и цефотаксима, цефотаксима/клавуланата. При снижении МПК цефтазидима и/или цефотаксима не менее чем в 8 раз (на 3 последовательных двукратных разведения) в присутствии ингибитора, в сравнении со значениями МПК соответствующих цефалоспоринов без ингибитора, штамм расценивался как продуцент БЛРС. Кроме того, для выявления продуцентов БЛРС использовался метод двойных дисков с применением дисков с амоксициллином/клавуланатом (20/10 мкг), цефтазидимом (30 мкг) и цефотаксимом (30 мкг). Для штаммов Enterobacter spp. и М. morganii вместо дисков с цефотаксимом использовались диски с цефепимом (30 мкг). Продукция БЛРС определялась при увеличении зоны подавления роста вокруг диска с цефалоспорином III-IV поколения напротив диска с клавуланатом. Критерии интерпретации в соответствии со стандартами МУК 4.2.1890-04 и CLSI, 2007 г. представлены в табл. 6-10 [17, 57].
Методы фармакоэпидемиологических исследований
АБТ пневмококковых инфекций в последние годы осложняется ростом резистентности S. pneumoniae к различным классам АМП [12, 31, 46, 64, 67, 92, 154]. Учитывая то, что основу терапии ВП составляют -лактамы, уровень устойчивости к ним в значительной степени определяет алгоритм эмпирической терапии. Во многих зарубежных и отечественных исследованиях показаны различия в частоте выявления пенициллинорезистентных S. pneumoniae (ПРП). Наряду со странами с высоким уровнем устойчивости к пенициллину (США - 34,2% [92], Венгрия - 60% [67], Хорватия - 54%, Румыния - 52%, Болгария - 49% [46]), есть государства, где доля ПРП остается сравнительно низкой (Австрия - 4,4%, Германия - 6% [154]). В РФ, согласно результатам многоцентрового исследования ПЕГАС-II, -лактамные антибиотики сохраняли высокую активность в отношении пневмококков: в 2004-2005 гг. резистентными к пенициллину, амоксициллину/клавуланату, цефртиаксону и цефотаксиму были 8,1%, 0,3%, 0,3% и 2% штаммов соответственно [12]. В нашем исследовании ситуация оказалась еще более благоприятной - все протестированные штаммы S. pneumoniae были чувствительны к пенициллину (МПК9о 0,016 мг/л), амоксициллину (МПК90 0,032 мг/л), амоксициллину/клавуланату (МПК90 0,032 мг/л), цефтриаксону (МПК90 0,032 мг/л), цефотаксиму (МПК90 0,064 мг/л), цефоперазону (МГЖ90 0,064 мг/л) и цефепиму (МПК90 0,032 мг/л). Отмечено мономодальное распределение исследованных штаммов по МПК данных антибиотиков. На основании полученных результатов можно сделать вывод о том, что как пенициллины, так и цефалоспорины III поколения сохраняют клиническое значение при терапии тяжелых пневмококковых инфекций. Имипенем проявлял высокую активность в отношении всех тестированных штаммов S. pneumoniae (МПК90 — 0,008 мг/л). Макролиды и линкозамиды Макролиды и линкозамиды оказались активными против всех выделенных- пневмококков. В зависимости от МПК этих антибиотиков распределение штаммов носило мономодальный характер.
При этом МПК90 эритромицина составила 0,064 мг/л, кларитромицина — 0,032 мг/л, азитромицина - 0,25 мг/л, мидекамицина — 0,5 мг/л, спирамицина — 0,25 мг/л, клиндамицина - 0,064- мг/л. Невысокий уровень устойчивости S. pneumoniae к макролидам также подтверждается результатами многоцентровых исследований антибиотикорезистентности респираторных патогенов, выделенных из клинических образцов (ПЕГАС-1, ПЕГАС-II), где доля нечувствительных штаммов к 14 и 15-членным макролидам составила менее 7%, а к 16-членным макролидам - 4% [12].- Фторхинолоны Все полученные в данном исследовании штаммы S. pneumoniae были чувствительны к фторхинолонам, что соответствует общей картине в мире и в России [12, 31], из них наиболее активным препаратом проявил себя моксифлоксацин (МПК9о моксифлоксацина — 0,125 мг/л, ципрофлоксацина — 1,0 мг/л, левофлоксацина — 1,0 мг/л). Препараты других групп Все тестированные штаммы были чувствительны к тетрациклину (МПК 0,125-2,0 мг/л), хлорамфениколу (МПКро 2 мг/л), ванкомицину (МПК90 - 0,5 мг/л) и к ко-тримоксазолу, но для большинства штаммов МПК ко-тримоксазола составила 0,125 мг/л, т.е. была близкой к пограничной между чувствительными и умеренно-резистентными штаммами. Основным механизмом резистентности Н. influenzae к -лактамным АМП является продукция бета-лактамаз. Бета-лактамазопродуцирующие штаммы устойчивы к ампициллину и амоксициллину, как правило, сохраняя при этом чувствительность к ингибиторозащищенным аминопенициллинам (амоксициллину/клавуланату и др.). Исследование PROTEKT показало, что распространение бета- лактамазопродуцирующих штаммов Н. influenzae в мире колеблется от 7,1% в Восточной Европе до 27,7% в Австралии [97]. В России устойчивость к ампициллину среди Н. influenzae, выделенных в рамках исследования ПЕГАС- II, составила 6% [24]. Среди выделенных нами 8 штаммов Н. influenzae один оказался нечувствительным к ампициллину (МПК 2 мг/л), 4 штамма имели значения МПК, близкие к пограничным между чувствительными и умеренно- резистентными (0,5-1 мг/л), при этом все штаммы сохраняли чувствительность к амоксициллину/клавуланату (МПК9о 4,0 мг/л), цефтриаксону (МПК90 0,125 мг/л) и цефепиму (МПК90 2,0 мг/л). Имипенем характеризовался высокой активностью в отношении всех тестированных штаммов (МПК90 2,0 мг/л). Макролиды Азитромицин был активен в отношении всех выделенных штаммов Н. influenzae (МПК90 2,0 мг/л), в то время как кларитромицин - лишь в отношении четырех (МПК9о 16,0 мг/л). Однако выявленная in vitro резистентность к кларитромицину не может быть в полной мере применима к предсказанию клинической эффективности, так как in vivo кларитромицин образует активный метаболит 14-гидроксикларитромицин в 2 - 4 раза превосходящий исходное соединение по активности в отношении Н. influenzae. Фторхинолоны
Фторхинолоны проявляли наибольшую активность in vitro в отношении Н. influenzae - величины МПК9о ципрофлоксацина, левофлоксацина и моксифлоксацина были одинаковы, составив 0,06 мг/л. Препараты других групп Все штаммы Н. influenzae были чувствительны к тетрациклину (МПК90 0,5 мг/л) и хлорамфениколу (МПК90 0,5 мг/л), распределение штаммов по величине МПК носило мономодальный характер. К ко-тримоксазолу был устойчив один штамм (МПК 16 мг/л). Распределение МПК было бимодальным с образованием чувствительной и резистентной популяции. Данные по чувствительности Н. influenzae к АМП представлены в табл. 21. Исходя из полученных нами результатов, можно сделать вывод, что основными бактериальными возбудителями фатальных ВП у взрослых по результатам бактериологического исследования аутопсийного материала были К. pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae и H. influenzae. Важным фактором, определяющим структуру возбудителей и неблагоприятный исход заболевания, являлось наличие и характер сопутствующей патологии (алкоголизм, хронические заболевания сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы). Наиболее высокую активность in vitro в отношении Enterobacteriaceae проявили цефалоспорины Ш-IV поколений и карбапенемы. Среди 20 штаммов S. aureus 2 были устойчивы к метициллину; наиболее высокую активность в отношении стафилококков демонстрировали ко-тримоксазол, ванкомицин, линезолид, фузидовая кислота и клиндамицин. S. pneumoniae был чувствительным ко всем протестированным АМП. Наиболее высокой активностью против Н. influenzae обладали цефалоспорины III-IV поколений и фторхинолоны.
![Микробиологические и фармакоэпидемиологические подходы к оптимизации терапии кандидоза [Электронный ресурс]](/i/i/4415/187595.png "Микробиологические и фармакоэпидемиологические подходы к оптимизации терапии кандидоза [Электронный ресурс] Веселов Александр Валерьевич")
