Содержание к диссертации
Введение
2. Использование лекарственных средств - проблемы и способы их решения (обзор литературы) 12
2.1. Лекарственная политика Всемирной Организации Здравоохранения:
концепция основных лекарственных средств, формулярное регулирование... 13
2.2. Использование лекарственных средств в Российской Федерации 18
2.3. Актуальность и опыт внедрения новых образовательных технологий в преподавании клинической фармакологии и их влияние на реальную клиническую практику 21
2.4. Методы оценки эффективности мероприятий, направленных на улучшение использования лекарственных средств 27
3. Материалы и методы исследования 33
3.1. Краткий курс экспериментального обучения клинической фармакологии студентов старших курсов КГМУ 33
3.2. Обучение врачей клинической фармакологии в рамках последипломного образования 37
4. Результаты исследования и их обсуждение 44
4.1. Исследование эффективности обучения студентов и врачей основам клинической фармакологии и принципам рациональной фармакотерапии 44
4.1.1. Изучение эффективности краткого курса обучения студентов основам клинической фармакологии и принципам рациональной фармакотерапии 44
4.1.1.1. Сравнение эффективности краткого курса обучения студентов основам клинической фармакологии по методологии проблемного преподавания с использованием Концепции «Личный формуляр» и по методологии проблемного преподавания с использованием существующих стандартов лечения распространенных заболеваний 44
4.1.1.2. Изучение соответствия лечения, назначенного студентами при решении фармакотерапевтических задач, существующим рекомендациям по лечению, протоколам и стандартам до начала краткого курса обучения клинической фармакологии и после его окончания 48
4.1.1.3. Исследование практики назначения лекарственных средств врачами, прошедшими краткий курс обучения клинической фармакологии во время обучения в институте, с помощью индикаторов назначения лекарственных средств 67
4.1.2. Изучение эффективности обучения врачей основам клинической фармакологии и принципам рациональной фармакотерапии в рамках последипломного образования 69
4.1.2.1. Сравнение эффективности обучения врачей основам клинической фармакологии по методологии проблемного преподавания с использованием Концепции «Личный формуляр» и по методологии проблемного преподавания с использованием существующих стандартов лечения распространенных заболеваний 69
4.1.2.2. Изучение соответствия лечения, назначенного врачами при решении фармакотерапевтических задач, существующим рекомендациям по лечению, протоколам и стандартам до начала обучения клинической фармакологии и после его окончания 73
4.1.2.3. Исследование практики назначения лекарственных средств врачами, прошедшими обучение клинической фармакологии в рамках последипломного образования, с помощью индикаторов назначения лекарственных средств ...89
4.2. Динамика формирования формулярных списков ЛПУ Республики Татарстан в зависимости от обучения врачей основам клинической фармакологии и принципам рациональной фармакотерапии 92
6. Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
Приложения 123
- Актуальность и опыт внедрения новых образовательных технологий в преподавании клинической фармакологии и их влияние на реальную клиническую практику
- Краткий курс экспериментального обучения клинической фармакологии студентов старших курсов КГМУ
- Изучение соответствия лечения, назначенного студентами при решении фармакотерапевтических задач, существующим рекомендациям по лечению, протоколам и стандартам до начала краткого курса обучения клинической фармакологии и после его окончания
- Исследование практики назначения лекарственных средств врачами, прошедшими обучение клинической фармакологии в рамках последипломного образования, с помощью индикаторов назначения лекарственных средств
Введение к работе
Нерациональное использование лекарственных средств снижает качество медицинской помощи и приводит к избыточной трате ограниченных ресурсов. Всемирная Организация Здравоохранения проводит глобальную политику содействия рациональному использованию лекарственных средств во всем мире, акцентируя внимание на развитии операционных рычагов воздействия на лекарственную политику и изучение результатов различных вмешательств [130, 177]. Проанализировав мировой опыт за последние 15 лет, эксперты ВОЗ показали высокую эффективность некоторых административных и образовательных стратегий в улучшении использования лекарственных средств как в развивающихся, так и в развитых странах [130]. Вмешательствами, которые доказали свою действенность, являются:
• внедрение списков основных лекарственных средств или формулярных списков на различных уровнях системы здравоохранения на основе Концепции основных лекарственных средств ВОЗ;
• базовое профессиональное образование по клинической фармакологи на основе проблемного метода;
• целевое повышение квалификации врачей по клинической фармакологии, основанное на проблемном методе и привязанное к использованию руководств (стандартов) лечения.
В России Концепция основных лекарственных средств и формулярная система по лекарственным средствам внедряется с середины 90-х годов 20 века [172]. Однако существуют проблемы, связанные с недостатком объективной лекарственной информации и навыков рационального выбора лекарственных средств у врачей [72]. Мировой опыт показывает, что решение этих проблем невозможно без эффективного обучения клинической фармакологии [115]. По данным ВОЗ, традиционный метод преподавания клинической фармакологии и фармакотерапии, ориентированный на запоминание готовых рекомендаций, обучение по принципу «что назначить при той или иной болезни» не прививает врачам навыков рационального выбора лекарства [177]. В мировой практике в ряде многоцентровых международных исследований показана высокая эффективность обучения студентов-медиков навыкам рационального использования лекарственных средств, основанного на проблемном методе и концепции «Личный формуляр» [92, 93, 95]. Имеются единичные исследования, показавшие эффективность этой методологии в обучении врачей в рамках последипломного образования [75, 162]. В России элементы методологии проблемного преподавания клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии и концепции «Личный формуляр» используется в обучении провизоров в Пермской государственной фармацевтической академии [74]. Обучения врачей в рамках последипломного образования с анализом реальной клинической практики на этапах внедрения формулярной системы ранее не проводилось.
Исследование эффективности обучения врачей с использованием методологии проблемного преподавания клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии и концепции «Личный формуляр» и оценка степени влияния этого вмешательства на последующее назначение лекарственных средств и внедрение формулярной системы в ЛПУ является актуальным. В связи с этим возникла необходимость в проведении настоящего исследования.
Цель исследования.
Провести углубленный анализ использования лекарственных средств врачами в зависимости от подготовленности по клинической фармакологии в лечебно-профилактических учреждениях Республики Татарстан в рамках внедрения и совершенствования формулярной системы..
Задачи исследования:
1. Изучить навыки назначения лекарственных средств при распространенных заболеваниях (артериальной гипертензии, остром бронхите и внебольничной пневмонии, остеоартрозе, остром гастроэнтерите) студентами медицинского ВУЗа и врачами-слушателями, оценить соответствие применения лекарственных средств, режимов их назначения основным положениям доказательной медицины и современным представлениям о терапии этих заболеваний. Оценить зависимость качества решения клинико-фармакологических задач от уровня их сложности.
2. Адаптировать к российским условиям и апробировать в обучении студентов методологию проблемного преподавания клинической фармакологии.
3. Проанализировать влияние проблемного преподавания клинической фармакологии врачам-слушателям на качество решения клинико-фармакологических задач и использование ими лекарственных средств и сравнить результативность разных методов преподавания.
4. Сравнить воздействие тематического усовершенствования по клинической фармакологии практикующих врачей и организаторов здравоохранения на внедрение формулярного регулирования использования лекарственных средств в лечебно-профилактических учреждениях.
Научная новизна.
В данном исследовании впервые: на основании изучения навыков назначения лекарственных средств при распространенных заболеваниях врачами клинических специальностей выявлена зависимость рациональности использования лекарственных средств от подготовленности врача по клинической фармакологии;
адаптирована к российским условиям, апробирована на студентах медицинского ВУЗа и использована в последипломном образовании врачей-слушателей методология проблемного преподавания клинической фармакологии с обучением навыкам составления личного формулярного списка;
результативность обучения клинической фармакологии в рамках последипломного образования подтверждена исследованием реальной клинической практики обученных врачей с использованием Индикаторов Назначения Лекарственных Средств Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ);
показана большая эффективность обучения врачей по методологии проблемного преподавания с использованием Концепции «Личный формуляр» по сравнению с использованием существующих стандартов (протоколов) лечения распространенных заболеваний;
обоснована целесообразность обучения организаторов здравоохранения -председателей Формулярно-терапевтических комиссий лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) (заместителей главных врачей по медицинской части) клинической фармакологии как эффективного способа внедрения принципов формулярного регулирования в реальную клиническую практику
Теоретическая и практическая значимость работы
Анализ реальной клинической практики показал в среднем двукратное уменьшение числа лекарственных средств, назначенных одновременно врачами, прошедшими обучение по клинической фармакологии, приводящее к меньшему расходу лекарственных средств на 1 больного в ЛПУ.
Полученные результаты фармакоэпидемиологического анализа обосновали необходимость обучения врачей клинических специальностей клинической фармакологии.
В рандомизированном контролируемом исследовании показана результативность методологии проблемного преподавания клинической фармакологии с использованием концепции «Личный формуляр» в условиях Российского медицинского образования.
Обучение врачей-слушателей клинической фармакологии по методологии проблемного преподавания позволило достичь значительного улучшения качества оказания медицинской помощи врачами после обучения. Это проявлялось снижением лекарственной нагрузки на пациента, курируемого обученным врачом, частоты полипрагмазии, двукратным уменьшением частоты использования антибактериальных средств, более рациональным выбором пути введения лекарственных средств, а также большей приверженностью к Республиканскому формулярному списку по сравнению с врачами контрольной группы, не проходившими обучение.
Углубленный анализ представления формулярных списков ЛПУ Республики Татарстан (РТ) в течение 5 лет показал, что обучение клинической фармакологии заместителей главных врачей по медицинской части, являющихся председателями Формулярно-терапевтических комиссий, эффективно влияет на внедрение формулярного регулирования непосредственно в ЛПУ, в то время, как обучение врачей клинических специальностей способствует рационализации фармакотерапии, назначаемой врачом и пониманию принципов формулярной системы, но без обучения организаторов здравоохранения не влияет на формулярное регулирование в ЛПУ в целом.
Внедрение результатов в практику Результаты проведенного исследования использованы при разработке программы мероприятий по внедрению и поддержанию формулярной системы, включающих обновление Республиканского формуляра лекарственных средств, пересмотр методических рекомендаций для организаторов здравоохранения по внедрению и поддержанию формулярной системы в лечебно профилактических учреждениях, проведение циклов-семинаров по клинической фармакологии для организаторов здравоохранения, проведение серийных проверок рациональности использования лекарственных средств с помощью Индикаторов Назначения Лекарственных Средств.
Методология проблемного преподавания клинической фармакологии, адаптированная и апробированная в процессе исследования, используется в обучении врачей-слушателей циклов тематического усовершенствования и аттестационно-сертификационных циклов на кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии Казанской государственной медицинской академии.
По результатам исследования издано и утверждено Министерством здравоохранения Российской Федерации учебное пособие для врачей «Методология проблемного преподавания клинической фармакологии как основа рациональной фармакотерапии при внедрении формулярной системы в работу практического врача».
Результаты анализа формулярных списков ЛПУ РТ были использованы при подготовке и пересмотре Республиканского формулярного списка. Подготовлено и опубликовано три издания «Республиканского формуляра (словаря-справочника)» в 2000, 2002 и 2004 году.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на заседании регионального Координационного совета Поволжского и Волго-Вятского регионов России «Качество и эффективность дополнительного профессионального образования кадров здравоохранения», КГМА, Казань, апрель 2000г.; на VIII, IX российских национальных конгрессах «Человек и лекарство», Москва, 2001, 2002 г.; на итоговых научно-практических конференциях молодых ученых, КГМА, Казань, 2001, 2002, 2004 гг.; на научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении», Москва, февраль 2002 г.; на ежегодном собрании Американского общества клинических фармакологов и терапевтов, Атланта, США, март 2002 г.; на VIII международном конгрессе по иммунореабилитации «Аллергия, иммунология и глобальная сеть», Канны, Франция, апрель 2002 г.; на Российской научно-практической конференции «Рациональное использование лекарств», Пермь, март 2004 г. Фрагменты работы были представлены в виде устного доклада на Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая фармакология в России: достижения и перспективы», Москва, 9-10 сентября 2004 г.
Публикации
Результаты исследований по диссертационной теме изложены в 24 печатных работах
Основные положения, выносимые на защиту
1. Навыки назначения и использования лекарственных средств при распространенных заболеваниях отличается от современных рекомендаций и зависят от подготовленности врача по клинической фармакологии.
2. Обучение врачей-слушателей клинической фармакологи по методологии проблемного преподавания позволяет достичь значительного улучшения качества фармакотерапии в реальной клинической практике, повышает приверженность к Республиканскому формулярному списку, уменьшает лекарственную нагрузку на пациента.
3. Подготовленность организаторов здравоохранения (председателей Формулярно-терапевтических комиссий, заместителей главных врачей по медицинской части) по клинической фармакологии является определяющим фактором результативности внедрения формулярного регулирования в ЛПУ.
Актуальность и опыт внедрения новых образовательных технологий в преподавании клинической фармакологии и их влияние на реальную клиническую практику
В Советском Союзе не существовало списка основных лекарственных средств. До распада СССР потребность страны в лекарственных средствах в основном обеспечивали отечественные фармацевтические фабрики, а недостающие лекарственные средства закупали в странах Центральной Европы. Все лекарственные средства, разрешенные для применения в стране, считались необходимыми. За последние 10-15 лет система использования лекарственных средств в России изменились достаточно резко. В период быстрого перехода к рыночной экономике объемы производства лекарственных средств в России сократились. Российские препараты не выдержали конкуренции с импортными [3, 4]. Благодаря импорту расширился ассортимент лекарственных средств, но одновременно значительно увеличилась стоимость лечения [121].
При анализе российского фармацевтического сектора при подготовке доклада «Health care systems in transition: Russian Federation» в 2003 году эксперты ВОЗ отметили низкий по сравнению с западными странами уровень потребления лекарственных средств, привлекающий в Россию иностранные фармацевтические компании [172]. В 1992 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 5000 торговых наименований лекарственных средств, а в 1998 г. — уже 12 000. Сегодня Государственный реестр лекарственных средств Российской Федерации содержит более 17 000 торговых наименований [13], в то время, как в большинстве европейских стран зарегистрировано несколько тысяч лекарственных средств [172]. Для продвижения лекарственных средств на российский рынок характерна крайне агрессивная реклама, приводящая в замешательство как потребителей, так и врачей [1]. Рекламная информация поступает к врачу и потребителю быстро и в большом объеме. Непривычные к рекламе россияне легко ей поддаются. Сегодня реклама лекарственных средств ограничена законодательством, но выполняется оно не в полной мере. Слабо развиты в России и контроль, и нормы качества лекарственных средств. В результате российский рынок оказался наводнен препаратами, распространение которых в других странах ограничено либо запрещено, малоэффективными и бесполезными, а также сомнительного качества импортными средствами [7, 158]. При подобной свободе фармацевтического рынка проблема рационального использования лекарственных средств становится крайне актуальной и чрезвычайно сложной для решения [2, 172].
Разработка Перечня основных лекарственных средств в России и начало внедрения формулярной системы по лекарственным средствам связаны с деятельностью Специального Проекта по фармации для Новых Независимых Государств ВОЗ. С 1993 года Проект распространяет свою деятельность на государства бывшего СССР (теперь Новые Независимые Государства), получив основную финансовую поддержку со стороны фонда «Ноу-Хау», Великобритания, и дополнительную финансовую поддержку со стороны Американского агентства международного развития (USAID), правительства Германии, а также Гуманитарного отдела Европейского Союза. Общую ответственность за деятельность Проекта несет Программа действий по основным лекарственным средствам ВОЗ (DAP-Drug Action Programme).
Первым этапом Проекта был всеобъемлющий анализ существующего в Новых Независимых Государствах фармацевтического сектора и подготовки детальных предложений по его дальнейшей реструктуризации. Второй этап -консолидация всех усилий по реформе фармацевтического сектора (улучшения законодательной базы, улучшения доступа к лекарственным средствам и поощрения рационального использования лекарственных средств надлежащего качества, подготовки персонала для работы на ключевых постах).
В настоящий момент в этом сотрудничестве принимают участие все страны ННГ. Для каждой страны-участницы были составлены индивидуальные планы выполнения работ [62].
В рамках Проекта в Российской Федерации было запланирован ряд мероприятий по улучшению лекарственной политики, в том числе: Увеличение доступности основных лекарственных средств для пациентов с помощью претворения в жизнь национальной политики по лекарственным средствам;
Внедрение программ обучения медицинских работников навыкам рационального использования лекарственных средств.
На сегодняшний день в России начата реализация важных проектов в области увеличения доступности основных лекарственных средств для населения страны. На основе концепции основных лекарственных средств ВОЗ в ряде областей и республик России была внедрена формулярная система. Первым этапом внедрения был эксперимент в рамках Международного проекта «Рациональный фармацевтический менеджмент», начатый в 1994 году в трех областях - Рязанской, Новгородской и Псковской [3, 40]. В экспериментальных областях были организованы Формулярно-терапевтические комитеты, координировавшие работу по созданию областных формулярных списков. Внедрение формулярной системы осуществлялось по принципу «снизу вверх», т.е. областной формулярный список формировался на основе формулярных списков лечебно-профилактических учреждений. Первый опыт внедрения формулярной системы показал ее высокую эффективность. Так, в Рязанской областной больнице удалось сократить число используемых лекарственных средств почти в 3 раза (с 1366 до 434), при этом было сэкономлено на закупках лекарственных средств более 50 тысяч долларов США [40]. Результаты, полученные в экспериментальных областях, привлекли широкое внимание организаторов здравоохранения Российской Федерации и повлекли за собой широкое внедрение формулярной системы как на региональных и областных уровнях [40], так и на уровне конкретных ЛПУ [5, 6, 11].
Краткий курс экспериментального обучения клинической фармакологии студентов старших курсов КГМУ
Обучение студентов старших курсов КГМУ было проведено в рамках многоцентрового рандомизированнного контролированного международного исследования, проведенного ВОЗ (Программа действия по основным лекарственным средствам) одновременно в 8 медицинских университетах в Индии, Индонезии, Нидерландах, Российской Федерации, Словакии, ЮАР, Испании и Йемене [95]. В Российской ветви исследования принимали участие 90 студентов старших курсов КГМУ, исследование включало в себя два последовательных этапа. 1 этап - краткий экспериментальный курс обучения клинической фармакологии (февраль - март 1999 года).
Студенты были рандомизировано разделены на три группы: группу проблемного обучения (PF), обучавшуюся по методологии проблемного преподавания с использованием Концепции «Личный формуляр», группу традиционного обучения (EF), обучавшуюся по методологии проблемного преподавания с использованием существующих стандартов и протоколов лечения распространенных заболеваний, и контрольную группу (С), не проходившую обучение. Для рандомизации были использованы листы с трехзначными цифрами (персональными кодами). Каждый студент выбирал лист с кодом, не зная, к какой группе относится выбранный код. Эта процедура обеспечивала случайное попадание студента в ту или иную группу.
Эксперимент длился 7 недель. До начала обучения (1 неделя) и после его окончания (7 неделя) все студенты были протестированы (Таблица 1). Для тестирования и обучения студентов были выбраны 4 заболевания, широко встречающиеся во врачебной практике, - артериальная гипертензия (задачи А), остеоартроз (задачи В), внебольничная пневмония и острый бронхит (задачи С), острый гастроэнтерит (задачи D). За период исследования были использованы 16 специально разработанных фармакотерапевтических задач (по 4 задачи на каждое заболевание) разного уровня сложности. 1 уровень сложности - клинический случай без противопоказаний, побочных эффектов или взаимодействий, предусматривающий назначение лекарственного средства первого выбора в соответствии со стандартами (протоколами) лечения в стандартной дозе; 2 уровень сложности - клинический случай с одним противопоказанием к лекарственному средству первого выбора или с неэффективностью лекарственного средства первого выбора, предусматривающий назначение альтернативного лекарственного средства, 3 уровень сложности - клинический случай с ухудшением после назначенного лечения, требующий смены лечения, 4 уровень сложности - клинический случай с проявлением побочных эффектов, требующих отмены лекарственного средства. Шифр каждой задачи соответствовал заболеванию и уровню сложности, например задача А1 - артериальная гипертензия, клинический случай без противопоказаний, побочных эффектов или взаимодействий, предусматривающий назначение лекарственного средства первого выбора в соответствии со стандартами (протоколами) лечения в стандартной дозе, D4 -острый гастроэнтерит, клинический случай с проявлением побочных эффектов, требующих отмены лекарственного средства. Все задачи были построены по единому образцу и содержали необходимые сведения о пациенте (пол, возраст, род занятий, беременность и т.д.), данные о предшествующих и текущих заболеваниях и их лечении, и исчерпывающую информацию о настоящем заболевании.
Обучение PF и EF групп включало в себя вводное занятие и 4 тематических занятия по конкретным заболеваниям (1 двухчасовое занятие в неделю). Студенты контрольной группы не проходили обучение, но были протестированы в те же сроки, что и студенты экспериментальных групп (Таблица 1). Студентам групп PF и EF перед каждым тематическим занятием предоставлялась краткая информация об этиологии, патогенезе, диагностике и принципах лечения изучаемого заболевания. Во время тестирования и на занятиях студентам было разрешено пользоваться любыми источниками информации, кроме того, Британской медицинской ассоциацией и Королевским фармацевтическим обществом Великобритании было предоставлено достаточное количество Британских национальных формуляров [84]. На вводном занятии студентам PF группы было предоставлено «Руководство по правильному назначению лекарств» (ВОЗ, Программа действия по основным лекарственным средствам, 1995 год), содержащее подробное описание концепции создания Личного Формуляра. На вводном занятии (2 неделя эксперимента) студенты групп проблемного и традиционного обучения были ознакомлены с поэтапным подходом ВОЗ к рациональному назначению лекарственных средств (определение проблемы пациента, определение терапевтической задачи, выбор терапевтической стратегии, информирование пациента, мониторинг лечения). Студенты группы проблемного обучения PF были дополнительно обучены принципам создания Личного Формуляра на основе изучения клинической фармакологии лекарственных средств, доказательных сведений об их эффективности и безопасности, а так же существующих стандартов, протоколов и рекомендаций по лечению.
Изучение соответствия лечения, назначенного студентами при решении фармакотерапевтических задач, существующим рекомендациям по лечению, протоколам и стандартам до начала краткого курса обучения клинической фармакологии и после его окончания
Задача А1 - это фармакотерапевтическая задача 1 уровня сложности (случай без противопоказаний к назначению лекарственных средств первого выбора, побочных эффектов или взаимодействий). По классификации гипертонической болезни (ВОЗ, 1962 год), действовавшей в период проведения исследования, пациент А.А. страдает гипертонической болезнью 1 стадии. В соответствии с согласительными рекомендациями по ведению пациентов с артериальной гипертензией, существовавшими в период проведения исследования, в данной клинической ситуации препаратами первого выбора должны быть бета-блокаторы и диуретики. Назначение ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов при решении задачи А1 возможно, но менее оправдано в связи с меньшей доказательной базой данных по снижению смертности от сердечно-сосудистых осложнений артериальной гипертензии по сравнению с бета-блокаторами и диуретиками [84, 167].
Результаты, полученные при анализе лечения, назначенного студентами при решении фармакотерапевтической задачи А1, представлены в таблице 9. Достоверных различий качества фармакотерапии, назначенной студентами разных экспериментальных групп до начала обучения выявлено не было.
В 38+5,12% случаев при решении фармакотерапевтической задачи А1 были назначены лекарственные препараты, показанные для лечения артериальной гипертензии. В 14 случаях были назначены ингибиторы АПФ, в 20 случаях были назначены бета-блокаторы, что соответствует действовавшим в 1999 году рекомендациям по лечению артериальной гипертензии [84, 167]. Не отмечено ни одного случая монотерапии тиазидовыми и тиазидоподобными диуретиками, которые считались наряду с бета-блокаторами препаратами первого выбора в клинической ситуации, описанной в задаче А1.
Фармакоэпидемиологические исследования, проведенные в конце 90-х годов 20 века показывают, что подобная ситуация была типичной для практики лечения артериальной гипертензии во всем мире. Это происходило потому, что под воздействием фармацевтических компаний новые дорогостоящие лекарственные средства, в частности ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов, начали вытеснять диуретики и бета-блокаторы из терапии первой линии [33, 125].
В 62% решений задачи А1 (56 случаев) назначенное лечение не соответствовало рекомендациям по ведению больных артериальной гипертензией. В 50 случаях были назначены лекарственные средства в виде монотерапии и комбинации препаратов, не рекомендованные для длительного лечения артериальной гипертензии (Таблица 9). В 6 случаях (7±2,7%) была назначена только немедикаментозная терапия.
Среди лекарственных средств, не рекомендованных для длительного лечения артериальной гипертензии, лидировали седативные препараты - настойка валерианы, корвалол, назначенные каждым десятым студентом в виде монотерапии артериальной гипертензии. Седативные лекарственные средства могут назначаться только как вспомогательное лечение артериальной гипертензии, так как они не оказывают гипотензивного действия и их прием не предотвращает развития осложнений артериальной гипертензии.
Все назначенные лекарственные средства, показанные для лечения артериальной гипертензии, были кодированы согласно Анатомической/терапевтической/химической классификации (АТХ) [82]. Средние суточные дозы в единицах DDD были меньше 1 DDD (Таб. 10). В задаче А1 нет показаний к уменьшению дозы гипотензивных лекарственных средств, поэтому полученное среднее значение может быть показателем недодозирования антигипертензивных лекарственных средств. Таким образом, при решении задачи А1 в пре-тесте только 38% студентов назначили фармакотерапию в соответствии с существующими рекомендациями. ) DDD - установленная суточная доза (Defined Daily Dose) После краткого курса обучения клинической фармакологии в пост-тесте студентам была предложена задача А2 (Приложение 3.2.). Задача А2 - случай с противопоказанием к лекарственному средству первого выбора. Пациентка А.В. страдает бронхиальной астмой, поэтому бета-блокаторы ей противопоказаны. В соответствии с существовавшими в 1999 году согласительными рекомендациями по лечению артериальной гипертензии рациональным выбором лекарственного средства в задаче А2 было назначение тиазидового диуретика или ингибитора АПФ или блокатора кальциевых каналов [33,125].
Студенты групп PF и EF назначали рациональную фармакотерапию в 84% и 66% случаев соответственно, что достоверно отличалось от пре-теста (38% рациональных назначений). В группе проблемного обучения бета-блокаторы, противопоказанные в клинической ситуации, описанной в задаче А2, были назначены достоверно меньшим числом студентов. В группе PF лечение, назначенное студентами при решении задачи А2, не соответствовало согласительным рекомендациям ведения больных артериальной гипертензией, существовавшим в 1999 году, в 16%, в группе EF - в 34% случаев, в группе СІ - в 77% случаев. В группах PF и EF основной проблемой было назначение бета-блокаторов, противопоказанных пациентке в задаче А2. Не отмечено ни одного случая назначения лекарственных средств, не рекомендованных для длительного лечения артериальной гипертензии. В группе С1 студенты назначали как бета-блокаторы, так и лекарственные средства, не рекомендованные для длительного лечения артериальной гипертензии. (Таблица 11).
Исследование практики назначения лекарственных средств врачами, прошедшими обучение клинической фармакологии в рамках последипломного образования, с помощью индикаторов назначения лекарственных средств
В 16 случаях (18%) были назначены цефалоспорины III поколения (Цефотаксим, Цефтазидим). Назначение лекарственных средств этой группы при внебольничной пневмонии нецелесообразно, так как они оказывают слабо выраженное действие на грамположительные кокки [32].
Отмечена высокая частота назначения антибактериальных средств парентерально - 56% от всех назначенных антибактериальных препаратов. По данным фармакоэпидемиологических исследований врачи в 28,6% случаев назначают антибиотики парентерально и это считается неоправданно высокой частотой парентерального назначения антибиотиков [25]. В настоящее время при нетяжелых формах пневмонии доказана высокая эффективность пероральных препаратов [41]. Использование парентерального пути введения неоправданно увеличивает стоимость лечения, обусловливает риск возникновения постинъекционных осложнений и дополнительные страдания пациентов [25]. Полученные нами результаты свидетельствуют о недостаточных навыках рационального назначения лекарственных средств для парентерального введения у студентов до начала краткого курса обучения клинической фармакологии.
Одновременно с антибактериальными средствами при решении задачи СЗ «Внебольничная пневмония» студенты назначали отхаркивающие лекарственные средства, применение которых вполне обосновано в клинической ситуации, описанной в фармакотерапевтической задаче СЗ. 3 студента назначили кодеина фосфат, не показанный при пневмонии, так как подавляя кашлевой рефлекс он может ухудшить течение заболевания из-за нарушения дренажной функции бронхов [71]. Отмечено 5 случаев курсового назначения жаропонижающих средств одновременно с антибиотиками. Эти назначения необоснованны, так как курсовое (регулярное) применение жаропонижающих средств нередко ведет к тяжелым побочным явлениям, являясь частой причиной искажения температурной кривой. Кроме того, одновременное назначение жаропонижающего препарата и антибиотика делает невозможным оценку эффективности последнего, основным признаком эффективности антибиотика является снижение температуры [52].
При анализе решения студентами задачи по внебольничной пневмонии до начала краткого курса обучения клинической фармакологии получены результаты, совпадающие с результатами фармакоэпидемиологических исследований, проведенные в России и за рубежом [9, 25, 119], которые продемонстрировали существенные отличия реальной практики лечения внебольничной пневмонии от существующих стандартов.
После краткого курса обучения клинической фармакологии в пост-тесте студентам была предложена задача С4 (Приложение 3.6.).
Задача С4 - это фармакотерапевтическая задача 4 уровня сложности (случай с проявлением побочных эффектов лекарственного средства). В этой задаче на фоне приема амоксициллина происходит улучшение общего состояния пациента и развитие диареи - побочного эффекта, характерного для данного лекарственного средства [32]. В соответствии с рекомендациями по лечению внебольничной пневмонии, действовавшими в начале 1999 года, основными критериями выбора антибактериального средства для эмпирической терапии являются активность в отношении наиболее частых возбудителей (для внебольничной пневмонии такими возбудителями являются S. pneumoniae, М. pneumoniae, Н. influenzae); способность хорошо проникать в бронхиальный секрет и создавать высокую концентрацию в очаге воспаления; хорошая переносимость; удобство применения; минимальная индукция резистентности [25]. Амоксициллин является лекарственным средством, отвечающим всем перечисленным критериям. Правильным решением задачи С4 (рациональной фармакотерапией) является уменьшение дозы амоксициллина, которая превышает среднюю терапевтическую дозу для ребенка этого возраста, или замена его на лекарственное средство из группы макролидов [52, 84] При решении задачи С4 (острый бронхит у мальчика 5 лет, хорошо поддающийся лечению амоксициллином, с развитием побочного эффекта амоксициллина - диареи) студенты PF группы назначили рациональную фармакотерапию в 66% случаев, студенты EF группы - в 46% случаев, студенты группы С - в 10% случаев. В группе PF не было ни одного случая назначения жаропонижающих препаратов, в то время, как в группе EF 2 студента назначили парацетамол 3 раза в день, а в группе С 9 студентов назначили аминофеназон 3 раза в день. Назначение жаропонижающих препаратов показано только при повышении температуры выше 38,5-39С, курсовой прием недопустим [52], кроме того, аминофеназон является пиразолидиндионовым производным, обладает неблагоприятным спектром побочных эффектов и не рекомендуется к использованию, особенно в детской практике [71]. Характерной ошибкой студентов всех групп было решение проблемы пациента путем добавления к терапии амоксициллином противодиарейного лекарственного средства лоперамида. Лоперамид является производным фєнилпиперидина и оказывает противодиарейное действие путем связывания с опиоидными рецепторами кишки и замедления перистальтики. Применение лоперамида связано с риском развития серьезных побочных эффектов, таких как угнетение дыхания и кишечная непроходимость, особенно в детской практике [32]. В группе PF лоперамид был назначен 2 студентами из 30, в группе EF - 10 студентами из 30, в группе С - 9 студентами из 30. В группах EF и С отмечены 2 и 9 случаев соответственно замены амоксициллина на ампициллин, что совершенно недопустимо, так как ампициллин гораздо чаще вызывает диарею [32]. В группе PF случаев назначения ампициллина не было.
![Оптимизация деятельности многопрофильного стационара с внедрением и совершенствованием формулярной системы лекарственного обеспечения [Электронный ресурс]](/i/i/4594/209281.png "Оптимизация деятельности многопрофильного стационара с внедрением и совершенствованием формулярной системы лекарственного обеспечения [Электронный ресурс] Киричек Наталья Михайловна")
