Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Организационно-клинические аспекты диагностики, лечения и профилактики артериальной гипертензии 11
1.1. Эпидемиология артериальной гипертензии в современных условиях 11
1.2. Классификация и факторы риска артериальной гипертензии 12
1.3. Клинико-патогенетическая характеристика, организация диагностики и лечения гипертонической болезни 16
1.4. Характеристика немедикаментозных методов профилактики и лечения артериальной гипертензии 23
Глава 2. Организация, материал и методы исследования 35
2.1. Организация исследования 35
2.2. Общая характеристика материала исследования 36
2.3. Методы исследования 40
Глава 3. Медико-социальная характеристика больных с артериальной гипертензией, прикрепленных к гарнизонной поликлинике 47
3.1. Медико-социальная характеристика больных с артериальной гипертензией 47
3.2. Характер и объем оказываемой медицинской помощи больным с артериальной гипертензией в гарнизонной поликлинике 50
3.3. Оценка удовлетворенности больных с артериальной гипертензией качеством оказываемой им медицинской помощи 53
Глава 4. Оценка значимости повышения артериального давления и метаболических нарушений в развитии гипертонической болезни у лиц молодого возраста 58
4.1. Прогностическая значимость повышения артериального давления у лиц молодого возраста 58
4.2. Роль факторов риска и различных метаболических нарушений в генезе гипертонической болезни у лиц молодого возраста 63
Глава 5. Экономическая эффективность и клиническая результативность комплексного лечения пациентов молодого возраста с использованием школы больных гипертонической болезнью в гарнизонной поликлинике 82
5.1. Обоснование программы и методики обучения в «Школе больных гипертонической болезнью» 82
5.2 Динамика течения гипертонической болезни у лиц молодого возраста в процессе лечения с использованием «Школы больных гипертонической болезнью» 86
5.3. Сравнительная оценка результативности лечения больных гипертонической болезнью (группы проходивших и не проходивших обучение в ШБГБ) 99
5.4. Экономическая эффективность лечения пациентов, обучавшихся в «Школе больных гипертонической болезнью»... 104
Заключение 106
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список литературы 126
Приложения 150
- Клинико-патогенетическая характеристика, организация диагностики и лечения гипертонической болезни
- Медико-социальная характеристика больных с артериальной гипертензией
- Прогностическая значимость повышения артериального давления у лиц молодого возраста
- Обоснование программы и методики обучения в «Школе больных гипертонической болезнью»
Введение к работе
Актуальность исследования
Гипертоническая болезнь (ГБ) - одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы [4, 27, 42, 220]. В большинстве стран мира ее распространенность среди взрослого населения составляет 15-25% [1,5, 27, 52, 221]. В России ГБ страдают около 30 млн. человек: повышенное артериальное давление - свыше 140/90 мм рт. ст. имеют 39,2% мужчин и 41,1% женщин, а у лиц старше 60 лет ее частота превышает 50% [3, 4, 5, 57, 58, 61, 221]. Большинство больных составляют лица с ранней стадией заболевания, причем на ГБ 1-2 ст. приходится более половины связанных с артериальной ги-пертензией АГ осложнений — мозговой инсульт, инфаркт миокарда, фатальные нарушения ритма сердца, формирование недостаточности кровообращения, хронической почечной недостаточности [27, 52, 99].
В нашей стране положение усугубляется еще и тем, что только 37,1% мужчин и 58,9%) женщин информированы о наличии у них заболевания, регулярно лечатся лишь 21,6 и 46,7%, в том числе достаточно эффективно 5,7 и 17,5% соответственно [19, 52, 69, 220]. Отсутствие действенной системы организации профилактики, диагностики и лечения АГ является главной причиной того, что частота инсультов в России в 4 раза выше, чем в США и странах Западной Европы [200, 220]. Хотя многочисленными исследованиями доказано, что снижение повышенного систолического и диастолического АД даже на 5 -10 мм рт. ст. достоверно приводит к уменьшению частоты инсультов мозга на 34 - 56% и ИБС - на 21-37% соответственно [58, 60, 155, 198].
Поэтому весьма актуальными становятся многолетние популяционные программы борьбы с АГ [17, 133, 137, 169, 218]. Оценка «эффекта последействия» ряда лечебно-профилактических программ по вторичной профилактике АГ и ИБС представлена в работах отдельных авторов [16, 34]. Однако существует проблема внедрения результатов этих популяционных исследований в практическое здравоохранение, которая еще далека от своего решения. В
отечественной литературе имеются единичные работы, посвященные этому вопросу.
В последнее десятилетие большое значение придается обучению больных с целью повышения их информированности и активного вовлечения в лечебно-диагностический процесс [18, 61, 115, 165, 213]. При этом достижение согласия между врачом и пациентом становится одним из решающих условий успешного лечения ГБ и профилактике ее осложнений, особенно на амбулаторно - поликлиническом этапе [12, 21, 28, 64, 84,113].
В большинстве стран мира имеются национальные программы по борьбе с АГ. Так, в США осуществление подобной программы (1972-1992 гг.) привело к снижению смертности от инфаркта миокарда на 56%, от ИБС - на 40% [52, 221].
В 2001 г. правительством Российской Федерации утверждена Федеральная целевая программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации (2002-2008 годы)», в которой одним из приоритетов выступает образование пациентов, в том числе и молодого возраста [73].
Вместе с тем в исследованиях, посвященных изучению влияния обучения на контроль АГ, нет четких, научно обоснованных рекомендаций по разработке программы и методики обучения, формированию у обучающихся мотивации к лечению, навыков самоконтроля и самопомощи в ургентных ситуациях. Все еще недостаточно ясным представляются клинико-экономическая эффективность комплексной терапии пациентов, обучающихся в школе больных гипертонической болезнью в условиях военной поликлиники, направления повышения качества жизни этих больных.
Поэтому назрела необходимость в обобщении опыта и оценке эффективности комплексного лечения, включающего обучение по образовательной программе в поликлинике.
Изложенное определило актуальность настоящего исследования, его цель и задачи.
Цель исследования: обосновать и внедрить в систему комплексного лечения гипертонической болезни в военной поликлинике современную организационную технологию — «Школу больных гипертонической болезнью» и оценить ее эффективность.
Основные задачи исследования.
Изучить медико-социальную характеристику больных молодого возраста с артериальной гипертензиеи, прикрепленных к гарнизонной военной поликлинике.
Выявить удовлетворенность больных молодого возраста с артериальной гипертензиеи качеством медицинской помощи в гарнизонной поликлинике, их информированность в вопросах профилактики и лечения патологии.
Изучить распространенность, оценить роль факторов риска и метаболических нарушений, прогностическую значимость повышения артериального давления у лиц молодого возраста в развитии гипертонической болезни.
Разработать программу и методику обучения пациентов в «Школе больных гипертонической болезнью».
Оценить результативность и экономическую эффективность лечения пациентов, занимающихся в «Школе больных гипертонической болезнью», влияние обучения на качество жизни.
Научная новизна исследования
Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые применительно к гарнизонной военной поликлинике на современном этапе:
проведен анализ клинико-экономической эффективности работы школы больных гипертонической болезнью на амбулаторно-поликлиническом этапе;
на основании изучения состояния информированности и приверженности пациентов антигипертензивной терапии разработана программа и методика их обучения;
установлено, что обучение пациентов в школе больных гипертонической болезнью способствует росту мотивации к терапии гипотензивными препаратами, соблюдению и выполнению рекомендаций по профилактике метабо-
лических нарушений;
доказано, что у больных ГБ 2 ст., обучающихся в ШБГБ, в результате проведения комплексной терапии достоверно снижалась масса миокарда левого желудочка, улучшалось качество жизни по сравнению с аналогичной группой больных, не обучавшихся в ШБГБ и получавших традиционное лечение;
выявлена высокая экономическая эффективность работы ШБГБ за счет снижения расходов на обследование и лечение вследствие уменьшения частоты обострений ГБ, госпитализаций пациентов.
Практическая значимость работы
Разработаны и апробированы в условиях поликлиники программа и методика обучения пациентов в ШБГБ. Программа включает в себя 12 занятий по 60 минут и способствует формированию у пациентов научного представления о своем заболевании, осознанной приверженности здоровому образу жизни, привитию навыков самоконтроля и оказания неотложной медицинской помощи.
Разработаны и апробированы на практике типовые документы по организации ШБГБ.
Показано, что обучение в ШБГБ улучшает прогноз, качество жизни пациентов ГБ, уменьшает экономические затраты на медицинское обслуживание и лекарственное обеспечение больных.
Результаты исследований внедрены в 45 военной поликлинике (Армавир), 52 консультативно-диагностическом центре МО РФ (Москва), Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ (Москва).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Юноши в 17 лет, имеющие уровень артериального давления более 140/90 мм рт. ст., склонны поддерживать его в последующие годы, что, в свою очередь, представляет риск формирования в будущем гипертонической болезни. Этому во многом способствуют такие факторы, как курение, гиподинамия, повышенное потребление поваренной соли с пищей, избыточная жировая масса тела, гиперинсулинемия.
2. Школа больных гипертонической болезнью является эффективной
формой обучения пациентов молодого возраста в комплексной системе их ле
чения на амбулаторно-поликлиническом этапе, способствует профилактике ГБ,
адекватному контролю артериального давления, регрессии гипертрофии мио
карда левого желудочка и повышению качества жизни больных.
3. Реализация образовательных программ у больных гипертонической бо
лезнью на амбулаторно-поликлиническом этапе экономически выгодна, по
скольку приводит к значительному снижению затрат на стационарное и амбу
латорное лечение.
Апробация результатов исследования и публикации Основные результаты исследования доложены и обсуждены на:
Северо-Кавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии» (Ростов-на -Дону, 2002);
Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная ги-пертензия и ассоциированные состояния» (Москва, 2006);
Международной научно-практической конференции «Россия в начале века: прошлое, настоящее, будущее» (Армавир, 2006);
VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007).
По теме диссертации опубликовано 7 работ, в т.ч. 3 - в изданиях по перечню ВАК.
Клинико-патогенетическая характеристика, организация диагностики и лечения гипертонической болезни
Изучение механизмов регуляции АД позволило приблизиться к познанию патогенеза ГБ и выработке правильного подхода к решению проблемы медикаментозной терапии и профилактики болезни [80, 127].
В настоящее время общепризнан «мозаичный» (многофакторный) генез АГ. Несомненную этиологическую роль играют генетические факторы и факторы окружающей среды (среды обитания). Важнейшими экзогенными факторами являются психоэмоциональный и диетический, которые тесно связаны между собой [36].
В последние годы все большая роль в регуляции АД придается эндотели-альному фактору [124]. В настоящее время известно, что эндотелий определяет сосудистый тонус, рост гладкомышечных клеток, тромбообразование, фибри-нолиз и многие другие процессы [128].
Ю.В. Постновым [66] убедительно показано, что природа АГ - генетическая, а ведущий механизм- полигенный структурный дефект клеточных мембран. Это позволило Л.И. Ольбинской и соавт. [62] назвать ГБ рецепторным заболеванием. Кроме того, показана взаимосвязь полиморфизма генов, кодирующих образование NO-синтетазы, эндотелина-1 и рецепторов эндотелина-1 с АГ [47].
При различных сосудистых заболеваниях, в том числе и при АГ, способность эндотелиальных клеток освобождать релаксирующие факторы уменьшается, тогда как образование сосудосуживающих факторов сохраняется или увеличивается, т.е. формируется состояние, определяемое как дисфункция эндотелия [39]
Таким образом, в настоящее время эндотелий рассматривают как уникальное «эндокринное дерево», а эндотелии - как маркер и предиктор тяжести и исхода ИБС, АГ, СН - сердечной недостаточности, атеросклеротических повреждений сосудов, почечной патологии (гломерулонефрит), сахарного диабета идр.[2, 13]. Наличие тесной взаимосвязи между метаболическими нарушениями и кардиоваскулярными заболеваниями доказано во многих исследованиях, в которых рассматривались тонкие механизмы влияния инсулинорезистенности и гиперинсулинемии на уровень АД [31, 168]. Считают, что инсулинорезистентность и эндотелиальная дисфункция, в том числе продукция NO-синтезы, тесно связаны друг с другом и формируют порочный круг, приводящий к метаболическим и кардиоваскулярным заболеваниям [167, 168]. Накопление новых данных по эпидемиологии сердечно-сосудистого ре-моделирования и внедрение методов молекулярной кардиологии привели к формированию концепции существенной роли генетических факторов в развитии изменений в сердечно-сосудистой системе [50, 72]. Артериальная гипертензия приводит к существенным изменениям структуры и функции сосудистой системы головного мозга и вносит существенный вклад в развитие хронических форм цереброваскулярной недостаточности, геморрагического и ишемического мозгового инсульта [20, 79, 216]. Доказано, что АГ закономерно приводит к гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). В тоже время и ГЛЖ, генетически детерминированная, приводит к развитию АГ. Поэтому в настоящее время ГЛЖ является сильным независимым фактором риска внезапной смерти, инфаркта миокарда, инсульта и других сердечнососудистых осложнений [139]. АГ через развитие систолической и диастолической дисфункции приводит к развитию у больного стенокардии и инфаркта миокарда. Наличие ИБС у пациента с АГ свидетельствует об очень высоком риске сердечнососудистых осложнений, который прямо пропорционален уровню АД [118]. Артериальная гипертензия остается одной из ведущих причин развития сердечной недостаточности. Контроль повышенного АД, включая меры по изменению образа жизни и медикаментозную терапию, улучшает функцию сердца и предотвращает развитие сердечной недостаточности [14, 176]. Повышенное АД может быть как причиной, так и следствием нефро-патии, но в любом случае оно является основным фактором риска прогрес-сирования поражения почек и развития хронической почечной недостаточности (ХПН) [146]. Одним из многообразных патогенетических механизмов повышения АД является хронический стресс. Еще в работах Г.Ф. Ланга [43] и А.Л. Мясникова [51] были разработаны основные положения о влиянии стресса на функциональное состояние центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Так, в монографии Г.Ф. Ланга «Гипертоническая болезнь» в 1950 г. были описаны важные современные аспекты АГ: «неустойчивость АД», явление «поликлинической гипертонии», «реактивность (неустойчивость) вазомоторного нервного аппарата сосудов», роль наследственности в конституциональном типе высшей нервной деятельности. Последние достижения в области гуморальной и локальной регуляции АД позволили подтвердить эти постулаты [36]. Как показало Фремингемское исследование, тахикардия, сопровождающая стресс, не только способствует прогрессированию атеросклероза, но и увеличивает частоту значимых сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, мозговой инсульт) и внезапной смерти [140]. Наиболее известными вариантами стресс - индуцированной АГ является «гипертония белого халата» и «гипертония на рабочем месте». Гипертония белого халата (ГБХ) возникает при производимом медицинским работником измерений у пациента уровня АД. В других условиях (измерение АД самим пациентом, суточное мониторирование артериального давления — СМАД) верифицировать сам факт повышения АД не удавалось. Было показано влияние АГ «белого халата» на органы-мишени [159]. «Гипертония на рабочем месте» (ГРМ) означает наличие более высоких уровней АД в рабочее время по сравнению со значениями АД в периоды отдыха и выходные дни. Чрезмерное повышение АД в ответ на стресс развивается у 25% лиц [36]. Неблагоприятные внешние факторы (рис. 3), оказывающие стрессорное влияние на рабочем месте, действуют совместно с нежелательными внутренними факторами, такими, как депрессия, гнев, и усугубляются характерным для высокострессового образа жизни изменениями пищевого поведения, курением, злоупотреблением алкоголем [145].
Медико-социальная характеристика больных с артериальной гипертензией
В соответствии с задачами исследования авторами проведен, социологический опрос (анонимное анкетирование) 425 больных с АГ по специально разработанной анкете (приложение 3) на предмет определения их удовлетворенности качеством оказываемой медицинской помощи и обслуживанием в поликлинике.
Данные социологического опроса в последующем были использованы для обоснования направлений совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи пациентам с АГ. Анкетирование проведено однократно в 2003 г.
Согласно данным социологического исследования, 2,0% пациентов посещают терапевта один раз в год, 26,1% - один раз в полгода, 57,6% - ежемесячно, 10,1% — несколько раз в месяц, а 3,1% не смогли указать периодичность посещения.
52,5% пациентов считают, что поликлиника территориально расположена удобно для них, 18,1% высказались в пользу не очень удобного ее расположения. Соответственно 24,7% отметили неудобное расположение поликлиники, а 4,7% предпочли не отвечать на поставленный вопрос. В соответствии с полученными данными только 1,4% опрошенных тратят на дорогу в поликлинику пешком до 40 мин., 27,3% - транспортом менее 30 мин.
При посещении поликлиники пациенты прежде всего обращаются в регистратуру. Не имеют претензий к ее работе 72,5% респондентов. Выражая недовольство организацией работы регистратуры, 4,9% указали на долгий поиск медицинских книжек, 5,2% - на большую очередность в регистратуру, 5,6% - несвоевременную доставку документов в кабинет врача, 6,6% — невозможность получить необходимую информацию. Доля прочих претензий составила 2,4%. Предпочли не отвечать на поставленный вопрос 2,8% респондентов.
Из общего количества опрошенных 36,2%о часто пользуются услугами телефонной связи для записи на прием, 39,3% пользуются такой услугой иногда, а 24,5%о предпочитают не звонить. Из тех, кто пользуется телефоном для записи на прием, 60,2% считают, что дозвониться до регистратуры довольно легко, уверены в том, что это трудно, но возможно, 30,3%, и 9,5% утверждают, что дозвониться практически невозможно. При этом только 30,6% пациентов из числа пользующихся телефонной связью отмечают, что практически всегда получают необходимую информацию, 59,7% - когда как, 8,0% считают, что получают ее очень редко, 1,7% затруднились с ответом на данный вопрос.
Отметили, что они своевременно попали на прием к необходимому специалисту, 60,7%) пациентов, 24,2% считают, что быстро, по их мнению, не получилось. 8,7%о обратившихся попали на прием к нужному специалисту в течение недели. Затруднялись с ответом на данный вопрос 6,4%) опрошенных. При этом 68,4%) опрошенных пациентов полагают, что сложнее всего попасть на прием к кардиологу, 8,7%) - к лор-врачу и только у 2,6% респондентов возникли трудности с посещением терапевта.
Среди причин, обусловивших трудности посещения специалиста, респонденты отметили большую очередь - 46,4%), частое отсутствие в поликлинике кардиолога - 32,5%, неудобное время приема врача- 13,9%. Затруднились с ответом на данный вопрос 7,2% опрошенных.
Полностью удовлетворены часами работы врачей 72,4% пациентов, 17,6% высказали определенные претензии, 9,4% недовольны графиком приема терапевтами, 0,6% не смогли дать определенный ответ. Сопоставляя время фактического приема врачами-терапевтами с тем временем, на которое записывались пациенты, только 36,5%) респондентов указали на их совпадение, 28,7%) считают, что имеет место некоторое несовпадение, а 26,8% отметили, что фактическое время приема очень редко совпадает с назначенным. 8,0% респондентов предпочли не отвечать на поставленный вопрос. При этом 80,5% пациентов, заявивших о несовпадении часов приема, указали, что им приходится долго ждать своей очереди, и только 19,5% отметили, что недолго.
Выражая свое мнение в отношении уровня профессиональной подготовки специалистов терапевтического профиля, 52,2% пациентов указали на высокий уровень. 23,3% отметили, что указанные специалисты удовлетворительно справлялись со своими профессиональными обязанностями. Вместе с тем 18,6% анкетированных указали на низкий уровень компетентности специалистов, а 5,9% предпочли не высказываться по данному вопросу. По-видимому, в связи с этим 20,2% опрошенных предпочли бы лечение у других специалистов терапевтического профиля.
Оценивая уровень культуры обслуживания в поликлинике, 42,1% пациентов считают его высоким, 22,1% - удовлетворительным. Вместе с тем 30,4%) опрошенных считают его низким. Затруднились с оценкой 5,4% респондентов. Только 43,3% пациентов испытывают полное удовлетворение организацией терапевтической помощи в поликлинике. Значительная их часть (26,1%) указала на частичное удовлетворение, еще 20,7% негативно отозвались об организации терапевтической помощи в поликлинике. Отказались высказать свое мнение по этому вопросу 9,9% опрошенных. Отметили повторное назначение анализов и других исследований, несмотря на то, что аналогичные были сделаны недавно, 9,6% опрошенных. 97,6% из них, выражая свое мнение, отметили, что это не только излишняя трата времени, неэкономное расходование средств, но и может принести вред здоровью. Определенный интерес представляет изучение мнения пациентов об обеспеченности подразделений терапевтической службы оборудованием, медикаментами. Менее половины (49,9%) опрошенных считают обеспеченность удовлетворительной, низкий ее уровень отметили 30,6% и только 10,1% оценили ее высоко. Не сочли нужным высказать свое мнение 9,4% респондентов. По мнению 50,4% пациентов, материально-техническая база, медикаментозное обеспечение, квалификация медицинских работников, культура обслуживания, организация лечебно-диагностического процесса, качество оказания терапевтической помощи за последние 3 года в целом улучшились. 23,6%) положительной динамики не заметили, а 12,7% отметили ухудшение ситуации. 13,3% опрошенных уклонились от ответа на заданный вопрос. Среди опрошенных только 16% смогли назвать основные факторы риска развития гипертонической болезни, 17,6% - частично, ничего о них не знают 48,9% респондентов, остальные 17,5% предпочли не отвечать на этот вопрос. Достаточными свои знания в клинической симптоматике, особенностях течения гипертонической болезни, ее осложнениях считают 17,2%) пациентов, недостаточными - 73,2%, уклонились от ответа 9,6% опрошенных.
Недостаточно ориентированными в вопросах профилактики осложнений гипертонической болезни считают себя 43,5% опрошенных больных, в вопросах оказания неотложной медицинской помощи по экстренным показаниям — 50,4%, не владеют навыками ее оказания 62,8% пациентов. Вместе с тем 78,4% лиц из числа опрошенных высказали пожелание повысить уровень своих знаний по различным аспектам гипертонической болезни.
Прогностическая значимость повышения артериального давления у лиц молодого возраста
Артериальное давление, являясь важным параметром гомеостаза организма, подвержено влиянию многих нервных и гуморальных факторов; его уровень зависит от возраста, пола, физического и психоэмоционального состояния обследуемого. Обзор литературных данных свидетельствует об изменении уровня АД, особенно у лиц молодого возраста, в ответ на воздействие неблагоприятных факторов среды обитания. В то же время известно, что любые изменения нагрузки сопровождаются физиологической реакцией сердечнососудистой системы. Авторы полагают, что изучение уровней АД в динамике позволит определить значимость адаптационных механизмов в формировании отклонений в состоянии здоровья юношей. Как ранее упоминалось, измерение АД проводилось у 1843 юношей в возрасте 17-20 лет при первоначальной постановке на воинский учет и при призыве на военную службу.
С этой целью проводилось трехкратное измерение АД, рассчитывались средние значения САД и ДАД для каждого обследуемого, что легло в основу расчета средних значений АД в выборе, анализа процентильного распределения уровней САД и ДАД. В таблице 13 представлена динамика средних значений уровней САД и ДАД у обследованных юношей. Как видно из таблицы 13, значения САД у юношей в 17 и 20 лет практически равны и составили 119,8 и 118,8 мм рт. ст. соответственно (различия не достоверны). Однако уровень САД через год (18 лет) достоверно выше, чем в 17 и 20 лет (124,4 мм рт. ст., р 0,01 и 121,5 мм рт. ст., р 0,01). Такая же динамика прослеживается и в отношении ДАД, среднее значение которого в 18 лет достоверно (р 0,05) превышает показатели в 17, 19 и 20 лет.
Изучена воспроизводимость выявленных отклонений в уровнях АД у юношей в процессе обследования. Результаты исследования показали высокую воспроизводимость этого признака на всех этапах наблюдения, которая составила 79,8% через год, 55,4% в 19 лет, 53,5% в 20 лет.
Изучение корреляционной связи САД и ДАД между первым измерением (в 17 лет) и спустя 3 года (в 20 лет) показало, что уровень АД имеет тенденцию к «tracing», т.е. остается на относительно постоянном месте в кривой распределения АД. Коэффициент корреляции у юношей составил для САД - 0,513 (р 0,001), для ДАД- 0,327 (р 0,001).
Для изучения характеристик стабильности индивидуальных ранговых уровней АД по данным первичного осмотра выборка была распределена на группы, соответствующие квинтилям распределения САД и ДАД. В сформированных группах рассчитывались средние значения показателей на каждом этапе наблюдения. Как видно из рисунка 6, у юношей группа лиц с высоким уровнем САД (5-я квинтиль) сохраняет свое ранговое место в кривой распределения на протяжении всего периода (отличие их среднего от остальных квинтилей статистически значимо). Значения САД в 5-й квинтиле в начале обследования находились выше САД 128 мм рт.ст. Коэффициент корреляции между уровнями САД для верхней квинтили кривой распределения через 2 года составлял г =0,378; р 0,001, через 4 года - г =0,309; р 0,02.
Значения САД у юношей, находящиеся на других ранговых уровнях, соответствующие различным квинтилям, включая лиц с изначально низким уровнем АД (1-я квинтиль), не отличаются стабильностью. Изучение значений ДАД у юношей также не выявило достоверных различий в их ранговых уровнях. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о значительных различиях в динамике АД у обследуемых лиц. Согласно результатам исследования, юноши, которые имеют высокий уровень АД (АД 140/90 мм рт. ст.) в 17-летнем возрасте, склонны поддерживать его в последующие годы, что, в свою очередь, представляет высокий риск формирования в будущем гипертонической болезни. Относительный риск стабилизации повышенного АД к 20 годам составляет 53,5%. Исходный уровень АД у юношей является прогностически значимым в формировании артериальной гипертензии, наибольшая частота возникновения которой наблюдается в 18 лет. Высокий риск повышения АД имеют юноши, у которых в 17 лет средние значения САД и ДАД из трех измерений находятся в пределах: Р80 ДАД Р95, 130 мм рт.ст. САД 140 мм рт.ст. Авторы полагают, что воздействие неблагоприятных факторов в процессе жизни реализует в этой группе юношей определенную детерминированность к высоким уровням АД. Для изучения связи между САД (ДАД) и массой и длиной тела был использован множественный регрессионный анализ — для чего были проанализированы множественные логические функции. В качестве независимых переменных (регрессоров) использованы масса, длина тела, ЧСС [16, 80]. У юношей логическая функция систолического артериального давления имела следующий вид: САД = 89,45 + 0,41 масса тела + 0,3 ЧСС - 0,11 рост. Для диастолического артериального давления: ДАД = 47,8 + 0,17 масса тела + 0,15 ЧСС. Результаты проведенного исследования показали, что нормальное АД встретилось лишь у 90,0% обследованных, тогда как в 10,1% случаев у 20 - летних юношей имелась АГ (табл. 17).
Обоснование программы и методики обучения в «Школе больных гипертонической болезнью»
Как ранее было показано (глава 1), артериальная гипертензия является одним из самых распространенных заболеваний в мире, обусловливающих высокую смертность от таких осложнений, как инфаркт миокарда, мозговой инсульт. Несмотря на очевидность связи между АГ и ИБС, не удалось показать значительного влияния традиционной антигипертензивной терапии на снижение заболеваемости и смертности от ИБС [37, 40, 75, 155].
Многими авторами отмечалась четкая закономерность: чем выше образование - тем выше информированность об АГ и ИБС и тем выше эффективность лечения [19, 52, 69, 220].
Поэтому весьма актуальными являлись многолетние популяционные программы борьбы с АГ [17,133, 137, 169, 218].
Успехи в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, достигнутые в США, Японии и в ряде стран Западной Европы во второй половине 20-го столетия, объяснялись широким внедрением в практику обучающих программ, повышающих роль пациента в лечебно-диагностическом процессе.
Сложившаяся в России неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по АГ может быть существенно улучшена путем реализации Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», принятой постановлением Правительства РФ от 17 июня 2001 г. Лейтмотивом программы является тезис «обучение пациентов» с целью привлечения их к активному участию в лечебно-диагностических и профилактических мероприятиях.
В этой связи актуальным представляется разработка программы и методики обучения пациентов в школе больных гипертонической болезнью (ШБГБ). Критерием научности, эффективности программы и методики обучения может быть только практика - результаты практической их реализации.
В 2003 г. на базе 45 поликлиники СКВО была создана школа для пациентов с гипертонической болезнью. При подготовке к открытию ШБГБ авторы исходили из принципа, что обучение больных ГБ не должно строиться на использовании только методики преподавания в общеобразовательной школе. Совместное обсуждение с пациентами актуальных тем должно было стать основой изложения учебного материала. В соответствии с этим основными задачами ШБГБ являлись: — повышение информированности пациентов о факторах риска ГБ, ее возникновении и развитии, возможностях лечения и профилактики согласно рекомендациям ВОЗ, 1999 г.; ВНОК, 2001 г. — обучение правилам самоконтроля артериального давления и основных физиологических параметров организма; — уменьшение риска развития осложнений гипертонической болезни; — обучение методам вторичной профилактики осложнений АГ; — стабилизация состояния пациентов, снижение частоты госпитализации. Обучение в ШБГБ проводились по разработанной авторами программе в группах по 12-15 человек, которые на основании предварительного отбора объединялись по возрасту, уровню интеллекта, образования и интересам, что с точки зрения группового психотерапевтического эффекта повышало эффективность усвоения учебного материала пациентами. Помимо информирования больных по указанным темам, решающим звеном для создания выраженной мотивации являлось постоянное вовлечение их в групповую дискуссию, поощрение стремления поделиться собственными эмоциональными переживаниями, возникшими в связи с заболеванием, накопленным индивидуальным опытом по лечению и профилактике артериальной гипертензии. Обсуждение актуальных для каждого участника проблем позволяло сплотить группу и выработать правильные групповые установки и в целом активную позицию больных.
Содержание программы с расписанием тем, целей, задач и критериев результата обучения пациента представлено в приложении 1.
На занятиях, длительность которых составляла не более 60 минут, лекторами раскрывались причины возникновения болезней, методы их профилактики и лечения, способы восстановления здоровья. Особое внимание уделялось способам преодоления проблем, связанных с новым для больных психологическим статусом. Так, для пациентов с ГБ I стадии само признание болезни и важности выполнения диетических рекомендаций и профилактических мероприятий по изменению образа жизни уже являлось своеобразным стрессом. Видимо, поэтому у больных этой группы через 3-6 мес. участия в образовательной программе и произошло снижение (как было показано ранее - временное) качества жизни. Позднее, к концу 6-9 мес. наблюдения КЖ значительно улучшилось. Но это уже были в психологическом плане другие больные, которые после обучения в ШБГБ понимали, что такое ГБ, какие несет она осложнения и как их предупреждать. Результатом обучения должны были явиться изменения в образе мышления, эмоциях и действиях обучающихся.
Условиями максимальной эффективности процесса обучения авторы считали: а) активное участие учащихся на занятиях; б) стремление к индивидуальному подходу в обучении; в) приемлемость различий во мнениях, позициях; г) признание права на ошибку; д) терпимость к несовершенству знаний и практических навыков; е) поддержание открытости мышления и веры в себя; ж) создание условий для совершения «открытий» в процессе обучения; з) акцент на самооценку; и) формирование оптимального микроклимата в группе на основе чувства уважения и взаимопонимания среди обучаемых; к) акцент на твердое овладение практическими навыками.
Разработанная авторами программа обучения в ШБГБ включала 12 занятий (см. главу 2). В проведении занятий участвовала группа врачей и медицинских сестер: кардиолог, психотерапевт, уролог-андролог, врач по лечебной физкультуре, физиотерапевт, фитотерапевт, диетолог и другие специалисты. Основным лейтмотивом обучения в «Школе больных гипертонической болезнью» было: определение понятий о факторах риска, их многообразии и признание необходимости профилактических мероприятий по снижению роли факторов риска в прогрессировании АГ. Важным разделом работы в ШБГБ было разъяснение больным вреда самолечения, нерегулярного приема медикаментов или внезапного, без консультации с врачом, прекращения их приема. Вторичная профилактика ГБ в значительной мере проводится посредством борьбы с известными факторами риска, в основе которых лежат патологические стереотипы поведения: курение, стрессы, высококалорийная жирная пища, гиподинамия, употребление спиртных напитков и др. Без активного участия самого больного в борьбе с этими факторами, способствующими развитию заболевания и осложнений, не обойтись. Заключительное занятие проводилось в виде дискуссии, высказывания замечаний и предложений со стороны пациентов группе врачей, проводивших обучение. Больным в торжественной обстановке выдавались сертификаты об окончании ШБГБ, которые способствовали повышению престижа школы, приверженности к последующему обучению и лечению.
![Роль сестринского ухода в медико-социальных учреждениях для пациентов пожилого и старческого возраста с болезнью Альцгеймера [Электронный ресурс]](/i/i/4413/208697.png "Роль сестринского ухода в медико-социальных учреждениях для пациентов пожилого и старческого возраста с болезнью Альцгеймера [Электронный ресурс] Подопригора Галина Михайловна")
![Направления совершенствования организации раннего выявления и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов активного трудоспособного возраста в городской поликлинике [Электронный ресурс]](/i/i/4605/179223.png "Направления совершенствования организации раннего выявления и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов активного трудоспособного возраста в городской поликлинике [Электронный ресурс] Борисов Константин Николаевич")
