Оптимизация деятельности многопрофильного стационара с внедрением и совершенствованием формулярной системы лекарственного обеспечения [Электронный ресурс] Киричек Наталья Михайловна

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Обзор литературы 10

Глава II. Материалы, объёмы и методы исследования 30

2.1. Методологические подходы к программе проведения исследования 30

2.2. Объект и база исследования 33

2.2.1. База исследования 33

2.2.2. Объект исследования и методы обработки информации 37

2.3. Программа проведения исследования 44

Глава III. Исследование мнения пациентов стационара о ФСЛО 51

3.1. Изучение информированности пациентов стационара об оказываемой им лекарственной помощи 54

3.2. Изучение удовлетворенности пациентов стационара оказываемой им лекарственной помощью 59

3.3. Изучение результативности ФСЛО по данным анкетирования пациентов стационара 63

Глава IV. Исследование мнения врачей стационара о ФСЛО 73

Глава V. Исследование изменений в организации работы больницы, качественных и экономических показателей работы стационара при внедрении и использовании ФСЛО 86

5.1. Исследование изменений в организации работы больницы с внедрением ФСЛО 86

5.2. Исследование экономических результатов внедрения и функционирования ФСЛО 110

5.2.1. Использование упрощенных фармакоэ кон омических расчетов при внедрении ФСЛО

5.2.2. Изменения данных VEN-анализа на фоне действия ФСЛО 115

5.2.3. Изменения структуры затрат по статье «медикаменты» 118

5.3. Динамика качественных показателей работы стационара отделенческой больницы на фоне внедрения и функционирования формулярной системы лекарственного обеспечения: оценка медицинской эффективности ФСЛО 121

Заключение 130

Выводы 138

Предложения 141

Литература 144

Приложен ия

• Изучение информированности пациентов стационара об оказываемой им лекарственной помощи
• Изучение удовлетворенности пациентов стационара оказываемой им лекарственной помощью
• Исследование мнения врачей стационара о ФСЛО
• Исследование изменений в организации работы больницы с внедрением ФСЛО

Введение к работе

Одна из главных задач здравоохранения любой страны - оказание медицинской помощи надлежащего качества. Последнее в значительной степени зависит от наличия и доступности лекарственных средств, поэтому обеспечение населения эффективными и безопасными лекарствами - приоритетная задача каждой страны (Мороз Т.П., Мошкова Л.В., 2001). По мнению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, ни одна страна в мире не имеет достаточных средств на здравоохранение. В этих условиях даже страны с высоким экономическим развитием вынуждены вырабатывать механизмы оптимизации использования бюджетов здравоохранения. Особенно остро эта проблема встала в нашей стране за последние два десятилетия.

Сохранение высокого качества оказания медицинской помощи населению стало невозможным без применения новых для отечественного здравоохранения технологий - стандартизации медицинских услуг, внедрения формулярной системы (ФС), маркетинговых и фармакоэ кон омических исследований. В связи с необходимостью обеспечения государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи, обеспечения её доступности эти программы приобрели сегодня особую актуальность (Гельцер Б.И., 2002).

Средний уровень затрат на медикаменты на одного жителя в России ниже, чем в развитых странах, в 20-50 раз и составляет около 7-8 долларов США (Герасименко К, 1999, Мороз Т.П., Мошкова Л.В., 2001). Недостаток финансирования лекарственного обеспечения государством и нерациональное использование этого финансирования компенсируются личными платежами населения. Это заставляет искать административные пути решения проблемы на разных уровнях: от государственного до локального - учрежденческого (Мыльникова И.С, 2001, Мороз Т.П., Мошкова Л.В., 2001).

За последние 10 лет появились не только нормативные акты, регулирующие лекарственное обеспечение (ЛО) населения страны в целом (Федеральный закон от 22 июня 1998 г. № 86-ФЗ, Постановления Правительства

РФ от 5 ноября 1997 г. №1387, от 9 ноября 2001 г. № 782, Приказы Минздрава РФ от 31 июля 2002 г. №302, от 21 октября 2002 г. №321, от 31 июля 2002 г. № 302, от 28 мая 2003 г. № 223, Письмо МЗ РФ от 28.12.2000 №2510/14329-32, Письмо Департамента государственного контроля качества, эффективности, безопасности Минздрава РФ от 26 июля 2001 г. №291-22/91, Решение Коллегии Минздрава РФ от 20-21 марта 2001 г., Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система), 2003), но и литература, доказывающая рациональность регуляции фармакотерапии в субъектах Федерации и на уровне отдельных ЛПУ (Денисов В. Н. с соавт., 1997, Егорова СВ., 1998, Минашкина Л.А., 1998, Ушкало-ва Е. А., 1998, Пономарева Г. А., Минашкина Л. А., 1999, Устюгова А. М., Солонинина А. В., 1999, Вардосанидзе С. Л. с соавт., 1999, Пащенко О. П. с соавт., 1999, Серых Б. Т. с соавт., 2000, Верткин М.А., 2000, Раков А.Л. с соавт., 2000, Фармацевтические программы ВОЗ ориентированы на XXI век (обзор) - Фармацевтический вестник, 2000, Галкин Р. А. с соавт., 2001, Уш-калова Е.А., 2001, Лазарев В.В., 2001, Рутковский О. В., Лазаренко А. И.,2001, Чернов И. П. с соавт., 2002, Терновский А.П., 2001, Плавунов Н.Ф., Степанова В.В., 2002, Хвещук П.Ф. с соавт., 2002). К сожалению, практически отсутствуют работы, анализирующие эффективность ФС на разных этапах (внедрения, создания формулярных списков и формулярных справочников, усовершенствования их) на уровне и отдельных лечебно-профилактических учреждений, и региональных систем здравоохранения.

Исходя из вышеизложенного, целью исследования явилась разработка, внедрение и усовершенствование формулярной системы лекарственного обеспечения (ФСЛО), позволяющей позитивно изменить экономические и качественные показатели работы ведомственной больницы. При этом работа и эффективность внедрения ФС анализируется на основании статистических и качественных показателей деятельности многопрофильного стационара, данных о структуре затрат по статье «медикаменты», а также результатов анонимного анкетирования пациентов и врачей стационара.

7 Для реализации поставленной цели определены следующие задачи исследования:

1. Изучение отечественного и зарубежного опыта применения формулярной системы лекарственного обеспечения.

2. Анализ динамики статистических и качественных показателей работы многопрофильного стационара Отделенческой больницы на станции Муром на различных этапах работы ФС.

3. Изучение уровня информированности (в динамике) пациентов и врачей больницы о сущности ФСЛО.

4. Изучение мнения пациентов и врачей больницы (в динамике за год) о целесообразности и результатах внедрения ФСЛО, об удовлетворённости ею.

5. Оценка изменений показателей качества медицинской помощи и экономической эффективности внедрения и усовершенствования ФСЛО.

6. Разработка рекомендаций по внедрению ФСЛО в работу стационаров районных, городских, участковых и ведомственных больниц (МЛПУ) центрального региона России.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

установлены тенденции изменения в динамике качественных и экономических результатов работы многопрофильного стационара в связи с внедрением ФСЛО;

доказана медицинская, социальная и экономическая эффективность внедрения ФСЛО в работу многопрофильного стационара ведомственного ЛПУ центрального региона РФ;

дана комплексная оценка отношения пациентов и врачей многопрофильного стационара к ФСЛО (на этапах её внедрения и совершенствования) и целесообразности её внедрения;

разработаны рекомендации по внедрению ФСЛО в работу многопрофильного стационара ведомственного лечебно-профилактического учреждения и

МЛПУ как одного из механизмов повышения качества медицинской помощи и экономического развития.

Практическая значимость работы определяется возможностями широкого использования на научной основе ФСЛО в деятельности стационаров ведомственных больниц, а также многопрофильных МЛПУ и ожидаемым как экономическим эффектом, так и повышением качества медицинской помощи.

Результат исследования может быть использован при организации рационального ЛО в стационарах лечебно-профилактических учреждений как железнодорожного ведомства (уровень отделенческих больниц), так и муниципальных (городские, районные, участковые больницы).

Материалы исследований внедрены в практику работы Отделенческой больницы на ст. Муром, Управления здравоохранения Администрации округа Муром, городских больниц №1 и №2 г. Мурома, а также дневных стационаров поликлиник НУЗ Узловой больницы на ст. Сергач и НУЗ линейной поликлиники на ст. Лукоянов ОАО «РЖД»; начато использование материалов исследования в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО Ивановской медицинской академии. По результатам исследования выпущены 2 методических письма для врачей больницы (2003 и 2004гг.) и методические рекомендации «Формулярная система лекарственного обеспечения: внедрение в работу стационара «малого» ЛПУ; использование и развитие; контроль и эффективность» (2005г.).

Апробация материалов диссертации. Промежуточные и окончательные результаты настоящего исследования были доложены и обсуждались:

на уровне ЛПУ - 14 раз (медицинские советы, аппаратные совещания, врачебные общебольничные конференции),

на региональных конференциях и медсоветах - 4 раза (аппаратные совещания Управления здравоохранения администрации округа Муром, научно-

9 практическая конференция «Качество оказания медицинской помощи: пути повышения, проблемы, перспективы и современные методы контроля»), на Российских и международных форумах - 5 раз (в рамках проведения 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке», XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», I съезда врачей железнодорожного транспорта России, научно-практической конференции, посвященной 225-летию Рязанской Губернии и 10-летию Рязанского областного ФОМС, 2003г., на сетевом совещании ОАО «РЖД» «Инновационные технологии в медицине», 2005г.).

По настоящей теме опубликовано 17 работ, в том числе в центральной печати-7.

Основные положения, выносимые на защиту:

7. Особенности внедрения ФСЛО в работу стационара многопрофильной отделенческой больницы.

8. Непосредственные и отдалённые результаты внедрения ФС в работу стационара.

9. Влияние ФСЛО на качественные показатели работы стационара отделенческой больницы.

Изучение информированности пациентов стационара об оказываемой им лекарственной помощи

При оценке социальной эффективности ФСЛО большое внимание уделялось изучению информированности пациентов, в том числе о действующей в стационаре больницы ФС и ее сущности. В данном блоке оценивались также желание получать информацию о назначаемых в стационаре ЛС и уровень информированности пациентов о назначенных им ЛС.

Среди опрошенных довольно мало тех, кто информирован о действии в больнице формулярной системы (рис. 3): 17,6% (10,4% в 2003г., рост показателя высоко достоверен, р 0,005) о ней знают, ещё 15,4% (8,6%, р 0,01) «что-то слышали», не информированы 63,2%) (81,1%, р 0,005). Позитивные изменения в этой группе показателей имеют высокую достоверность. Информированность пациентов о лсйствии в стационаре больницы ФСЛО (р 0,05) знают, что есть не знают о ФС что-то слышали ФСЛО

О сущности формулярной системы информированы 14,7% респондентов (в 2003г. 8,8%, р 0,05), не в полной мере владеют информацией 12,0% (6,3%, р 0,05), не знают, что такое формулярная система, 61,5% (81,1%, р 0,05). Эти показатели также достоверно улучшились (рис. 4).

В целом по больнице информированность пациентов о назначенных им ЛС (табл. 10) возросла за счет увеличения числа информированных пациентов и снижения доли не информированных - по всем вопросам, кроме информированности о названиях, отмечены позитивные изменения с высокой достоверностью: почти во всех отделениях (кроме кардиологического, где увеличилось количество выбравших ответ «не знаю ничего») отмечается рост доли информированных. Данный показатель отражает результаты работы сотрудников отделений стационара по разъяснению пациентам свойств назначенных ЛС. Информированность пациентов о сути ФСЛО и отношение к ней (р 0,05) знают, что такое ФСЛО

Достоверные изменения в заинтересованности пациентов стационара показаны на рисунке 6. Вопрос «Какую информацию о назначенных Вам лекарствах Вы хотели бы узнать?» в 2004г. вызвал намного меньше затруднений, чем в 2003г.. 21,8%» респондентов (2003г. - 13,5%о, рост показателя высоко достоверен, р 0,01) ответили «всю», «полную», «любую» и т.п. 11,5% (8,6% в 2003г.) дали ответы «никакую», «не нужна», «я знаю всё» и т.п. Не ответили на данный вопрос 54,2% респондентов (61,7%, достоверность уменьшения данного показателя высокая, р 0,05).

На следующий вопрос - «От кого бы Вы хотели получить эту информацию?» - 51,0% пациентов (54,1%) отметили, что хотят узнать необходимые сведения от врача, 27,5% (14,0%) согласны узнать что-либо о назначенных средствах от медсестры, как правило, не отрицая роли врача. Значительный рост этого показателя (р 0,01) свидетельствует о повышении доверия пациентов к личностным качествам и к профессиональной подготовке среднего медперсонала; данный факт положительно характеризует работу больницы с кадрами.

Инструкциям к лекарственным средствам в качестве основного источника доверяет лишь 5,1% опрошенных (4,3% в 2003г., разница недостоверна, р 0,05). Как и в 2003г., многие из пациентов, активно не желавших (судя по ответу на предыдущий вопрос) получить информацию о получаемых лекарствах, уверенно отвечали, что хотят узнать её только от врача или медсестры. Последний факт свидетельствует, что при правильной постановке вопроса, а значит, и при хорошо налаженной информационной работе с пациентами, последние в большинстве своём готовы и должны получать доступную им информацию о получаемых препаратах.

Таким образом, можно считать, что эффективность информационного обеспечения пациентов о назначаемых им лекарственных средствах достоверно доказана практически по всем показателям: повысилась информированность пациентов о существовании в больнице формулярной системы, соответственно снизилась доля неинформированных пациентов (с 81,1% до 63,2%), хотя остался относительно высоким этот показатель по кардиологическому и гинекологическому отделениям. Повысился уровень знаний паци 59 ентов о различных характеристиках лекарств, уменьшилась доля неинформированных пациентов. Почти вдвое увеличилась группа пациентов, согласных узнать что-либо о назначенных средствах от медсестры (хотя и не отрицая роли врача). Значительный рост этого показателя свидетельствует о повышении доверия пациентов к личностным качествам и к профессиональной подготовке среднего медперсонала; данный факт положительно характеризует работу больницы с кадрами.

Удовлетворенность пациентов стационара оказываемой им лекарственной помощью отражает качество медицинской помощи, поэтому является важнейшим критерием социальной эффективности. Для анализа данного показателя оценивались мнение пациентов о ФС, отношение пациентов к изменениям в ЛО больницы, а также предпочтения пациентами ЛПУ при необходимости госпитализации в будущем.

Из тех пациентов, которые при анкетировании утверждали, что знают, что такое формулярная система, - 60 чел., или 14,7% (2003г. - 39 чел., или 8,8%, увеличение этой группы достаточно достоверно, р 0,05): 32 - 53,3% (19, или 48,7%) полностью устраивает это введение, 19 - 31,7% больных формулярная система устраивает не в полной мере (16-41,0%), 2 пациента -3,3% (2 - 5,1%) выбрали ответ «не устраивает». К сожалению, из-за небольших размеров этих групп достоверность разницы всех этих показателей низка, р 0,05. Учитывая, что в больнице налажено достаточное информационное обеспечение этого направления работы, можно считать относительно низкой заинтересованность пациентов в знании принципов лекарственного обеспечения. Вполне логично предположить, что большинство пациентов заинтересовано больше в "конечном результате" этого процесса, то есть в бесплатном обеспечении лекарственными препаратами.

Из числа пациентов, проходивших в 2004г. лечение не в первый раз (2004г. - 64,2%, 2003г. - 61,7% опрошенных), отмечают улучшение лекарственного обеспечения стационара за последние 3 года 55,3% (32,1%) - показатель достоверно вырос, р 0,005. 2,6% пациентов (2003г. - 14,6%, снижение высоко достоверно, р 0,005) считают, что оно ухудшилось. Доля пациентов, затрудняющихся с оценкой изменения лекарственного обеспечения, - 18,7% (21,2% в 2003г., разница недостоверна, р 0,05), доля тех, кто не отмечает каких-либо перемен в этом отношении, - 20,2% (28,8%, достоверность снижения показателя достаточна, р 0,05). Таким образом, пациенты с высокой достоверностью положительно оценили изменения в лекарственном обеспечении стационара (рис. 7).

Среди опрошенных пациентов 145 человек - 35,5% (в 2003г. 167 -37,6%) когда-либо лечились в стационарах других ЛПУ. Среди этой группы респондентов 37,9% (в 2003г. - 38,9%) отметили более высокий уровень лекарственного обеспечения Отделенческой больницы по сравнению с другими ЛПУ (от 29,2% в кардиологическом отделении до 45,5% - в гинекологическом), 39,3%) пациентов (2003г.35,9%) не видят такой разницы, более низким, чем в других ЛПУ, считают уровень лекарственного обеспечения 9,0% респондентов (2003г. - 14,4%) этой подгруппы. Достоверность изменений этой группы показателей низкая, р 0,05.

Изучение удовлетворенности пациентов стационара оказываемой им лекарственной помощью

Желание полного бесплатного лекарственного обеспечения выразили 95,3% респондентов (96,2% в 2003г.). Из предложенных источников финансирования такого лечения (разрешалось указывать несколько ответов) 53,7% (48,2% в 2003г.) назвали страховые медицинские организации (доверие к этому источнику финансирования повысилось недостоверно, р 0,05), 13,5% (9,0%, достоверно увеличившийся показатель, р 0,05) - местный бюджет, 10,3% (10,6%) - своё предприятие. Частым был ответ «всё равно, но не за счёт больного» - так ответили 24,3% (при предыдущем опросе - 31,3%) опрошенных пациентов, причем достоверно снижение этого показателя (р 0,05). Так же достоверно увеличение на первый взгляд незначительной (самой малой из ответивших) группы пациентов, согласных платить за лечение - с 0,7% до 2,5% (р 0,05). Затруднились с ответом 13% (9,0%, разница недостоверна).

Из числа опрошенных в 2004г. у 23,1% пациентов (2003г. - 25,0%) отмечались в анамнезе побочные действия лекарственных средств; ещё 8,8% - в этом не уверены (7,4%). Таким образом, «группа риска» возникновения по 67 бочных и нежелательных эффектов от лекарственных средств составила в стационаре 27,9% (32,4% в 2003г.) от опрошенных (максимальна по больнице среди пациенток гинекологического - 37,3% и неврологического - 39,0% -отделений); однако полипрагмазия в этих отделениях, особенно в неврологическом, судя по данным анкетирования, встречается достаточно часто).

За период лечения в больнице нежелательные действия лекарств отметили у себя 6,4% пациентов респондентов (7,2% - год назад, разница недостоверна, р 0,05). Наиболее часты нежелательные действия по результатам опроса в неврологическом (15,6% от опрошенных пациентов) и гинекологическом (9,3%) отделениях. 3,7% пациентов затруднились ответить на этот вопрос (что означает недостаточность разъяснительных мероприятий медперсонала, которые могли бы разрешить их сомнения).

В 2004г. 15,7% респондентов против 6,8% в 2003 г. (р 0,005) отметили, что лекарства, назначенные для приёма внутрь, они принимают под надлежащим контролем медсестры, ещё 9,6% (в 2003г. 9,7%) отметили, что принимают эти препараты самостоятельно, но контроль медсестринского персонала ощущают (рис. 10). Эти показатели требуют проведения постоянной работы со средним медперсоналом со стороны заведующих отделениями, старших сестер, главной медсестры. В целом правильный и относительно правильный приём медикаментов отметили 25,3% проанкетированных больных стационара: от 10,7% в гинекологическом отделении до 38,0% - в терапевтическом (16,4% в 2003г.: от 7,5% в гинекологическом до 20,2% в хирургическом). По всем отделениям, как и по больнице в целом, рост этих показателей имеет высокую степень достоверности (р 0,05).

Более редкие случаи полипрагмазии в целом по больнице - снижение на на 4,5% (средний по больнице показатель по результатам опроса 2004 г. -23,5%). Улучшился показатель назначения оптимального количества назначаемых лекарств на 5,6%, достигнув в среднем 28,4%. Особенно заметен рост этого показателя по гинекологическому отделению (с 5,4% до 21,3%). Однако необходимо учесть довольно большой средний возраст пациентов кардиологического отделения и, следовательно, - массу сопутствующей патологии, требующей лечения, - как вероятную причину полипрагмазии. Разница показателей в целом по больнице не достигла достоверного уровня, однако тенденции к более грамотным назначениям прослеживаются и требуют продолжения начатой работы.

Подавляющее большинство пациентов выразили желание полного бесплатного лекарственного обеспечения (однако достоверно увеличилась доля согласных при необходимости заплатить за него - с 0,7 до 2,5%). При этом количество пациентов, указавших, что приобретали средства для лечения в стационаре на личные средства, достоверно уменьшилось с 30,0% до 13,5% в среднем по больнице.

Из приобретаемых пациентами ЛС (указанных в анкетах) довольно большую частьс(16,2%) составляют формулярные препараты. Следовательно, при появлении финансовых возможностей рациональнее будет, не расширяя формулярного списка, дать возможность 100%-ного обеспечения пациентов лекарствами, частично заменяя их более эффективными.

"Группа риска" возникновения побочных и нежелательных эффектов от лекарственных средств (по анамнестическим данным) составляет среди пациентов стационара почти треть (27,9%), причём максимальна среди пациентов неврологического (39,0%) и гинекологического отделений (37,3%). Более 6% пациентов отмечают побочные действия лекарств за период настоящего лечения (во время которого проведено анкетирование), причём наиболее часты такие ответы в тех отделениях, где по результатам анкетирования чаще встречается полипрагмазия.

Надлежащий и допустимый контроль за приемом лекарств со стороны медицинских сестер отмечен пациентами достоверно чаще, но показатель остается низким (2003 - 16,4%, 2004 - 25.3%).

Проведенный анализ результатов анкетирования пациентов позволил сделать следующие заключения.

1) Эффективность информационного обеспечения пациентов о назначаемых им лекарственных средствах достоверно доказана практически по всем показателям:

Повысился уровень знаний пациентов о различных характеристиках лекарств, уменьшилась доля неинформированных пациентов. Почти вдвое увеличилась группа пациентов, согласных узнать что-либо о назначенных средствах от медсестры (хотя и не отрицая роли врача). Значительный рост этого показателя свидетельствует о повышении доверия пациентов к лично 70 стным качествам и к профессиональной подготовке среднего медперсонала; данный факт положительно характеризует работу больницы с кадрами.

Повысилась достоверно информированность пациентов о существовании в больнице формулярной системы. Соответственно снизилась доля неинформированных пациентов (с 81,1% до 63,2%), хотя остается относительно высоким этот показатель по кардиологическому и гинекологическому отделениям.

2) Можно признать в целом доказанной эффективность ФС в отношении удовлетворенности пациентов стационара:

Принципы формулярной системы полностью устраивают 53,3% информированных опрошенных, не в полной мере ими довольны 31,7% (оба показателя остались примерно на том же уровне, что и год назад, достоверной разности показателей не достигнуто). Учитывая, что в больнице налажено достаточное информационное обеспечение этого направления работы, можно предполагать относительно низкую заинтересованность пациентов в знании принципов лекарственного обеспечения. Вполне логично предположить, что большинство пациентов заинтересовано больше в "конечном результате" этого процесса, то есть в бесплатном обеспечении лекарственными препаратами.

Пациенты с высокой достоверностью положительно оценили изменения в лекарственном обеспечении стационара больницы. Улучшение лекарственного обеспечения за последние 3 года отметили 64,2% опрошенных (в 2003г. 61,7%). Пациентов, считающих лекарственное обеспечение ухудшившимся, стало значительно меньше (с 14,6% этот показатель за год снизился до 2,6%).

Уровень организации лекарственного обеспечения стационара исследуемой больницы оценили как более высокий по сравнению со стационарами других больниц 37,9% пациентов, имевших такую возможность. За год этот показатель в среднем недостоверно ухудшился (с 38,9%), сравнение не в пользу нашего стационара сделали 9,0% пациентов (в 2003 г. - 14,4%). В це 71 лом анализ этой группы показателей (изменения которых не достигли достоверного уровня) требует продолжения работы по улучшению лекарственного обеспечения в больнице.

Исследование мнения врачей стационара о ФСЛО

Одно из направлений исследования включало изучение отношений врачей стационара к действующей в больнице ФСЛО. Оценивались изменения в отношении врачей к рациональности назначений ЛС (по самооценке специалистами допустимого количества одномоментно назначаемых своим пациентам ЛС), изучалась активность в совершенствовании ФС и отношение врачей к обязанности информирования пациентов о назначаемых ЛС. Исследовались оценки врачами количества нежелательных и побочных действий лекарств у своих пациентов. Указанные аспекты работы специалистов отражают их подходы к лекарственной терапии и с этих позиций могут рассматриваться как методологические эффекты действия ФСЛО в стационаре ЛПУ.

В более узком смысле под методологической эффективностью ФСЛО (или под результативностью ФС - в отношении изменений в работе медперсонала), следует понимать все изменения, происшедшие в отношении специалистов больницы к вопросам фармакотерапии и ЛО в процессе изучения и использования ими в работе принципов ФС.

Изучение мнения врачей стационара о ФСЛО, или оценка методологической эффективности ФСЛО, проводилось в два этапа: 1 этап, 2-й год работы - 2003г., 2 этап, 3-й год работы -2004г. И в 2003-м, и в 2004-м годах 100% врачей согласились ответить на вопросы специально составленной анонимной анкеты о качестве лекарственного обеспечения стационарных больных (приложение 10). Проанкетированы 22 врача, работающие в стационаре больницы. Количество проанкетированных не изменилось, изменения в составе опрашиваемых произошли за счет смены 3 врачей. 100% количество опрошенных обеспечило репрезентативность исследования. Стаж работы 17 врачей (77,3% - оба опроса) превышает 10 лет. Средний стаж работы врачей стационара - 16,3 года в 2003г. и 17,1 года в 2004г.; при этом лишь 3 специалиста из 22 имели стаж менее 10 лет и ни одного - менее 5 лет. Для интегральной оценки эффективности ФСЛО в отношении организации процесса фармакотерапии варианты ответов врачей на вопросы анкеты были при обработке результатов анкетирования объединены в блоки, каждый из которых отражает различные аспекты отношений врачей стационара больницы к вопросам ЛО и фармакотерапии своих пациентов.

Показатели удовлетворенности врачей принципами формулярной системы ЛО рассматривались в зависимости от указанного врачами уровня их информированности о ФС. В свою очередь показатели результативности ФС (методологической эффективности) исследовались дифференцированно - в зависимости не только от уровня информированности специалистов о ФС, но и от их отношения к ее принципам. Данный подход позволил провести более глубокий анализ показателей методологической эффективности (результативности) ФС.

Информационному обеспечению медицинского персонала больницы в вопросах ЛО при внедрении и использовании ФС уделяется особое внимание. На этапе внедрения ФС с врачами больницы была проведена предварительная беседа о сущности, целях и задачах организационного эксперимента, о требованиях, предъявляемых к врачам, работающим в условиях ФСЛО, о требованиях к ЛС, используемым для внесения в формуляр. В последующем индивидуальные разъяснения давались каждому из врачей и заведующих отделениями стационара. В процессе использования ФСЛО в работе использовались дополнительные источники информации для врачей: нормативные документы, формулярный справочник больницы, периодические издания и медицинская литература (преимущественно основанная на доказательных источниках), решения медсоветов и заседаний ФТК. Таким образом, можно считать, что в больнице были созданы вполне удовлетворительные условия для получения необходимой в работе информации, касающейся вопросов фармакотерапии и ЛО.

Среди врачей, опрошенных в 2004г., знакомы с понятием формулярной системы 86,4% (в 2003г. - 90,1%): по-видимому, врачи-совместители, постоянно работающие в поликлинике, на момент проведения опроса не ознакомились с соответствующим приказом. Из опрошенных врачей считали себя разбирающимися в сущности ФСЛО 77,3% от общего количества респондентов (72,7%). Принципы введенной в больнице формулярной системы одобрили полностью 31,8% (как и в 2003г.), причем все они (7 чел. - 100%) полностью осведомлены о ее сущности (в 2003г. из этого количества осведомлены 6 - 85,7%, ещё 1 - 14,3% - выбрал ответ "не в полной мере").

Из числа респондентов 100% врачей (в 2003г. 68,2%) знали, что должны довести до пациента всю доступную последнему информацию о назначенных ему препаратах (увеличение показателя достоверно, р 0,05). На рисунке 11 показана динамика понимания врачами стационара необходимости доведения до пациентов полной информации о назначаемых им ЛС. 31,8% врачей когда-либо работали в других ЛПУ; из этого количества 28,6% назвали организацию лекарственного обеспечения в Отделенческой больнице лучшей по сравнению со стационарами других больниц, 42,9% -такой же, 28,6% считают, что в Отделенческой больнице на ст. Муром лекарственное обеспечение организовано хуже. Результаты опроса 2003 года оптимистичнее: соответствующие показатели составляли из 88,9% - 11,1%- 0%. Малая величина выборки делает эту разницу недостоверной по всем этим показателям (р 0,05).

Ответы на вопрос "Как изменилось лекарственное обеспечение Отделенческой больницы на ст. Муром за последний год?" не изменились за год: 68,2% врачей выбрали ответ "улучшилось" 24,7% - не ответили на вопрос (из-за недостаточного стажа работы в стационаре или других причин). По 4,5%о опрошенных считали, что лекарственное обеспечение за последний год не изменилось или ухудшилось.

Изменение подходов врачей к рациональности фармакотерапии (оценивался количественный критерий - ответ на вопрос «Какое количество ЛС Вы назначаете одномоментно?») наглядно представлено на рисунке 12.

Из общего количества респондентов при назначении лекарственной терапии больным старались ограничиться 4-5 препаратами одномоментно 63,6%) врачей (31,8%) - в 2003г.). 4,5% врачей (один специалист против 6 в 2003г. - 27,3%)) считали правильным одновременное назначение больному от 5 до 7 лекарственных препаратов, считая себя осведомленными о принципах формулярной системы, хотя и не вполне с ними согласными.

Указанные позитивные изменения в подходах врачей к фармакотерапии имеют высокий уровень достоверности (в обоих случаях р 0,05). Не считали нужными такие ограничения 27,3% врачей - (при предыдущем опросе -40,9%, р 0,05); из них лишь 16,7% были осведомлены о принципах формулярной системы, 83,3%) имели о ней нечеткие представления. В 2003г. показатель информированности этой группы врачей составлял 0%.

Анализируя зависимость рациональности назначений (их количества) от осведомленности врачебного персонала о принципах действия формулярной системы (рис. 13), необходимо отметить, что из врачей, не имеющих достаточных знаний о формулярной системе, лишь 40,0% (в 2003 г. - 100%) считали допустимой полипрагмазию, т.е. назначение более 5 ЛС, в повседневной практике. Среди врачей, считающих себя осведомленными о принципах ФС, 35,3% назначают одномоментно недопустимо большое количество лекарств или не ограничивают себя в нем (год назад - 37,5%), что ставит под сомнение их знания о принципах ФС. Представленные в таблице 14 те же данные наглядно свидетельствуют о том, что рациональность врачебных назначений практически не меняется, оставаясь на высоком уровне, среди достаточно информированных о принципах ФС специалистов. Существенные изменения в сторону рационализации назначений (в сторону уменьшения их количества) произошли в ответах специалистов, недостаточно информированных о ФС: в 3 раза (с 27,2% до 9,1% всех опрошенных) уменьшилось число врачей, повседневно практикующих полипрагмазию, 13,6% врачей (2003г. - 0%) стали более продуманно относиться к качеству фармакотерапии, избегая полипрагмазии.

Исследование изменений в организации работы больницы с внедрением ФСЛО

.Цели и задачи настоящего исследования предполагали внедрение в работу стационара Отделенческой больницы на ст. Муром формулярной системы ЛО. В соответствии со схемой - планом ее внедрения (схема 2) происходили следующие мероприятия.

На первом этапе администрацией Отделенческой больницы на ст. Муром ГЖД было принято решение о необходимости введения в стационаре больницы формуляра ЛС. Для создания формуляра был создан формулярно-терапевтический комитет (ФТК), куда вошли заведующие отделениями, заместители главного врача по медицинской части и по экономике, главная медсестра. Все административные решения, касающиеся решения проблем ЛО, оформлены соответствующими нормативными документами: приказ об образовании ФТК, утверждающий Положение о ФТК (Приложение 1), приказ о введении в действие ФСЛО, утверждающий Положение о ФСЛО, нормирующий информирование пациентов и механизмы ЛО (Приложения 2, 3, 4), приказ об утверждении формуляра ЛС и протоколов лечения (Приложения 5 и б) - ежегодно обновляются; приказ о внедрении персонифицированного учета ЛС; приказ о введении в действие Положения о тендере закупок ЛС (Приложение 8).

Кроме того, текущей документацией ФСЛО являются протоколы заседания ФТК и тендерной комиссии (в Отделенческой больнице на ст. Муром состав данных комиссий идентичен, заседания и протоколы - совмещены). Администрация больницы проявляет постоянный интерес к оценкам эффективности внедрения и работы ФСЛО в стационаре, не реже, чем раз в квартал, заслушивая результаты и планы работы ФТК, поддерживая ее статус (схема 3). Можно с уверенностью сказать, без такой инициативности руково

Протоколы лечения по каждой нозологической форме составлялись врачами и заведующими отделениями стационара больницы с выделением основных и вспомогательных лекарственных средств, их дозировок и количества, требуемого на курс лечения в соответствии со средней длительностью пребывания пациента с данной патологией в истекшем году. При составлении протоколов соблюдались требования (схема 4), описанные в литературе [108, 139]. Каждый протокол (Приложения 6, 7) рассматривался на заседании ФТК, обсуждался заместителем главного врача по медицинской части, заведующим отделением, ответственным врачом, исполнявшим обязанности клинического фармаколога (схема 5).

Ввиду отсутствия в больнице на момент начала работы по внедрению формулярной системы специалиста, обладающего знаниями экономики медицинского процесса, анализ проводился рабочей группой, в состав которой вошли 2 врача и экономист больницы. Нами не проводился классический фармакоэкономический анализ использования каждого ЛС, а лишь оценивались перспективы затрат больницы на ЛС. С этой позиции данный этап и назван упрощенным фармакоэкономическим анализом (схема 6). По результатам такого анализа представленных протоколов лечения нами проведено сравнение реальных затрат больницы на закупку лекарственных средств и теоретически запрошенной в соответствии с представленными протоколами суммы этих затрат (схемы 6, 7).

Однако работа над протоколами лечения на этом не заканчивалась: к переработке каждого протокола приходилось возвращаться после фармако-экономического анализа предложенных вариантов лечения. После проведенного нами с участием формулярно-терапевтического комитета ABC и VEN анализа протоколы лечения претерпели существенные изменения; дополнительные средства, вошедшие почти полностью в N-список, более не брались в расчет при подсчете теоретических затрат. В результате величина теоретически запрошенной суммы снизилась в 2,3 раза (до 10,042 млн. рублей), а список необходимых лекарственных средств сократился с 350 до 206 наименований. Список ЛС, вошедших в составленные протоколы лечения, пересматривался еще раз врачами с целями: 1) исключить все малоэффективные ЛС и препараты, не вошедшие в российский Перечень жизненно важных, 2) проанализировать возможность исключения дорогостоящих ЛС в случае замены их терапевтическими аналогами (например, замена ацетилцистеина амброк-солом, левофлоксацина - пефлоксацином или ципрофлоксацином и т.п.), 3) сравнить используемые и запрашиваемые объемы отдельных ЛС и проанализировать необходимость их изменения.

Эту работу можно назвать упрощенным VEN-анализом: каждому из оставляемых в формулярном перечне ЛС присваивается условный индекс V (vital) жизненно важные ЛС, имеющие доказанный эффект и являющиеся основными средствами в протоколах лечения пациентов; лечение без использования данных ЛС невозможно, эти средства не могут быть исключены из формуляра, однако их перечень может быть в разумных пределах сокращен за счет терапевтических аналогов; Е (essencial) - важные ЛС, средства с доказанной эффективностью, список которых сокращается до минимального размера; отсутствие таких ЛС не фатально для пациентов, но без них лечение как правило, невозможно (муколитики, препараты железа, некоторые витамины и т.п.); N (non-essencial) - вспомогательные средства, отсутствующие в перечне ЖНВЛС, средства с недоказанным эффектом; исключение их из перечня не приведет к фатальным последствиям.

При сокращении перечня закупаемых Отделенческой больницей лекарственных средств отмечены качественные изменения этого перечня в сторону увеличения доли жизненно важных препаратов. Динамика объёмов закупок (в процентном соотношении к общей стоимости закупаемых лекарств) для жизненно важных (V), необходимых (Е) и вспомогательных (N) препаратов за 2000-04гг. послужила в дальнейшем иллюстрацией экономических изменений в работе больницы в результате внедрения ФСЛО. Совершенствование формуляра происходило путем исключения дорогостоящих препаратов и их замены по возможности более доступными по цене отечественными или другими импортными аналогами (чаще генериче-скими, в некоторых случаях - терапевтическими) - там, где это возможно: только тогда «высвобождаются» средства для выбора эффективных ЛС там, где замена дешевым ЛС нецелесообразна.. В результате формуляр сократился до 146 международных непатентованных наименований лекарств (разные лекарственные формы одного средства были записаны одной строкой с указанием форм), а величина теоретически запрошенной суммы годовых расходов на лекарственные средства достигла реальных цифр и составила 2,447 млн. рублей. Принятые в результате обсуждений и экономического анализа протоколы лечения были утверждены вместе с формулярным списком больницы приказом главного врача (формуляр и протоколы ежегодно обновляются с выходом соответствующих приказов).

Похожие диссертации на Оптимизация деятельности многопрофильного стационара с внедрением и совершенствованием формулярной системы лекарственного обеспечения [Электронный ресурс]

Совершенствование системы информационного обеспечения и оптимизация деятельности станций (отделений) скорой медицинской помощи (на примере станций скорой помощи городов различного типа)Шестаков Григорий Сергеевич

Оптимизация деятельности зональных медицинских специалистов в условиях единой системы медицинского обеспечения войск (сил)Стеценко Богдан Григорьевич

Научные основы совершенствования системы медицинского обеспечения работающего населения как механизма управления профессиональными рискамиБыковская, Татьяна Юрьевна

Обоснование направлений совершенствования системы медицинского обеспечения работников промышленных предприятий г. ЧеркесскаАлавердов Михаил Александрович

Совершенствование системы медицинского обеспечения личного состава Федеральной службы исполнения наказанийИльинцев Евгений Васильевич

Совершенствование подходов в обеспечении качества медицинской помощи и защиты прав пациентов в системе медицинского страхованияОбразцова Елена Николаевна

Обоснование оптимизации системы дополнительного лекарственного обеспечения (на примере г. Волгограда)Демиденко Ярослав Анатольевич

Методологические подходы к оптимизации деятельности учреждений здравоохранения по обеспечению прав граждан при оказании медицинской помощи (на примере учреждений здравоохранения МПС России)Шумилина Эльмира Гумаровна

Организационные основы оптимизации медицинского обеспечения и адаптации военнослужащих к профессиональной деятельности в условиях повышенного психоэмоционального напряженияКухтей Юрий Александрович

Пути оптимизации деятельности круглосуточного и дневного стационара детской клинической больницы федерального подчиненияБатраков, Дмитрий Юрьевич