Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Правовые основы охраны здоровья граждан Россииской Федерации 11
1.2. Анализ зарубежного и отечественного опыта обеспечения прав пациентов 19
1.3. Система медицинского страхования как инструмент обеспечения качества медицинской помощи и защиты прав пациентов 33
ГЛАВА 2. Организация, материал и методы исследования 42
2.1. Программа и план исследования 42
2.2. Объект исследования 46
2.3. Методы исследования 50
ГЛАВА 3. Социально-гигиенические аспекты организации обязательного медицинского страхования в томской области 52
3.1. Основные тенденции показателей, характеризующих здоровье населения 52
3.2. Организация медицинской помощи населению Томской области 61
3.3. Анализ системы обязательного медицинского страхования в Томской области 66
ГЛАВА 4. Роль субъектов системы омс в обеспечении качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан 75
4.1. Анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских организаций по обеспечению качества и защите прав застрахованных 75
4.2. Социологическая оценка мнения пациентов и врачей об эффективности обеспечения качества медицинской помощи и прав в области охраны здоровья 80
ГЛАВА 5. Модель обеспечения защиты прав пациентов в системе медицинского страхования на уровне лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских компаний 91
5.1. Правовые компоненты модели взаимодействия врача и пациента 91
5.2. Организация взаимодействия лечебно-профилактических учреждений, страховых медицинских организаций и органов управления здравоохранением по обеспечению прав пациентов 108
5.3. Оценка эффективности модели оптимизации обеспечения качества и защиты прав пациентов в системе медицинского страхования 119
Заключение 124
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Библиографический список 133
Приложения 150
Список сокращений 155
- Правовые основы охраны здоровья граждан Россииской Федерации
- Основные тенденции показателей, характеризующих здоровье населения
- Анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских организаций по обеспечению качества и защите прав застрахованных
- Правовые компоненты модели взаимодействия врача и пациента
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблемы построения общества, в котором максимально реализуются права граждан и эффективно разрешаются конфликтные ситуации, во многом и очень часто касаются прав граждан в области именно тех гарантий, которые предоставляются законами о здравоохранении (А.Азаров,2002; Н.Ф. Герасименко, О.Ю. Александрова, И.Ю.Григорьев, 2004). И в первую очередь это касается, как отметил Президент РФ В.В.Путин (2004) доступности и качества медицинской помощи. Права пациента, их реализация, экономическое и законодательное обеспечение – новые, но достаточно важные для Российского общества темы, т. к. проблемы, с ними связанные, затрагивают интересы каждого его члена. Совершенно очевидно, что понятие прав пациента относится как к юридическим, так и к экономическим, социальным, морально-этическим и просто медицинским проблемам и напрямую связано с обеспечением качества медицинской помощи (Ю.А.Александров, 2004; Г.В.Артамонова, 2005).
Права пациента – это инструменты управления процессом оказания медицинской помощи. Используя свои права, пациент способен принять решения о целесообразности самого медицинского вмешательства, о месте его проведения, об условиях в которых оно будет осуществлено, об обстановке, о его участниках, о необходимой для него медицинской информации, о виде и объеме вмешательства, о привлечении других лиц, представляющих или защищающих интересы пациента (Ю.Л.Шевченко, 2001; В.А. Рыков, 2000; В.О. Щепин, В.Б.Филатова, 2006).
Права граждан в области охраны здоровья и права пациентов при оказании им медицинской помощи представляют собой личные, неотчуждаемые субъективные права. Личные – потому, что предоставляют их носителям возможность обладания личными неимущественными благами: жизнь, здоровье, квалифицированная лечебно-диагностическая помощь и прочее. Термин "неотчуждаемые" указывает на невозможность передачи этих прав другим лицам, использовать заложенные в них возможности управомоченный субъект может только самостоятельно (Ю.Л.Шевченко, 2001).
Права граждан в области охраны здоровья принадлежат им в силу их правовой связи с государством от рождения и до самой смерти и используются по мере возникновения необходимости. Это достаточно широкое по содержанию понятие. Данным субъективным правам корреспондируют юридические обязанности государства в целом, его органов, должностных лиц, органов местного самоуправления, медицинских учреждений, врачей, медицинских и фармацевтических работников (В.И.Шамшурин, В.Э.Тонковский, 1998).
Права пациентов – более узкое понятие. Они возникают при обращении гражданина за медицинской помощью, либо в процессе оказания помощи. Правам пациентов при обращении за помощью или при ее оказании соответствуют юридические обязанности врачей и медицинских учреждений (Ю.А.Александрова, 2004).
Одной из составных частей оптимизации взаимоотношений между работниками здравоохранения и теми, кто пользуется услугами этой системы, является совершенствование модели защиты прав пациентов и неразрывно связанным с этим аспектом повышением качества медицинской помощи в системе медицинского страхования. Для пациентов это послужит эффективным средством расширения своих прав и участия в охране своего здоровья. Для работников здравоохранения – явится руководством при дальнейшем повышении качества медицинской помощи и совершенствовании этики поведения (В.А.Алмазов, В.Ф. Чавпецов, Г.А.Дюжева, 1994; В.Н.Акулов, 1997;В.О. Щепин, 2000).
Все изложенное обуславливает актуальность и практическую значимость настоящего исследования.
Цель исследования: научно обосновать и разработать модель обеспечения защиты прав пациентов в системе медицинского страхования, с последующей оценкой ее эффективности в плане повышения удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи.
Задачи:
-
Изучить показатели состояния общественного здоровья населения и качества медицинской помощи в Томской области.
-
Исследовать состояние проблемы и опыт обеспечения защиты прав пациентов в системе медицинского страхования.
-
Научно обосновать и разработать модель оптимизации обеспечения качества медицинской помощи и защиты прав пациентов в системе медицинского страхования на уровне взаимодействия лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских компаний.
-
На основе социально-гигиенического исследования оценить эффективность разработанной и внедренной модели обеспечения качества медицинской помощи и защиты прав пациентов в системе медицинского страхования.
Научная новизна. Впервые выполнена комплексная оценка состояния здоровья населения, качества медицинской помощи и обобщен опыт обеспечения защиты прав пациентов в системе медицинского страхования в современных условиях. Представлены новые аспекты роли и механизма взаимодействия субъектов системы медицинского страхования в обеспечении защиты прав пациентов и качества медицинской помощи. Разработаны инновационные пути оптимизации обеспечения качества медицинской помощи и защиты прав пациентов в системе медицинского страхования с активным участием лечебно-профилактического учреждения, страховой медицинской организации, территориального фонда обязательного медицинского страхования и департамента здравоохранения в условиях реформирования здравоохранения. Показаны положительные результаты, свидетельствующие об эффективности предложенной модели обеспечения качества медицинской помощи и защиты прав пациентов в системе медицинского страхования.
Практическая значимость. Предложены и апробированы эффективные рычаги обеспечения защиты прав пациентов в системе медицинского страхования на уровне лечебно-профилактического учреждения, страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования. Изученные показатели социально-гигиенической оценки состояния здоровья населения и управления качеством медицинской помощи в Томской области представляют интерес для руководителей учреждений здравоохранения и врачей при планировании своей деятельности.
Разработанная модель защиты прав пациентов и управления качеством медицинской помощи, основанная на создании единых подходов и распределении функций между всеми учреждениями, обеспечивающими эти процессы, активно используется ЛПУ и СМО, для повышения эффективности медицинской помощи.
В Департаменте здравоохранения Администрации Томской области разработаны и утверждены методические рекомендации: по защите прав пациентов в системе медицинского страхования (№ 32 от 1.06.2006) и по оптимизации системы управления ресурсами в здравоохранении (№ 27 от 12.05.2006).
Материалы диссертации используются в деятельности: Томского территориального фонда обязательного медицинского страхования (акт внедрения № 53 от 12 05.2006), Департамента здравоохранения Администрации Томской области (акт внедрения № 93 от 19.06.2007), Управления здравоохранения Администрации города Томска (акт внедрения № 76 от 21.06.2007), Страховой медицинской компании ООО «СК Медика-Томск» (акт внедрения №16 от 8.09.2007), Томской областной клинической больницы (акт внедрения №46 от 27.06.2006), кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (акт внедрения №49 от 16.09.2007).
Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на:
V и VII международных конгрессах «Наука о человеке» (Томск, 2004, 2006);
международных конференциях «Качество – стратегия XXI века» (Томск, 2004, 2005);
международной конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004);
конференциях «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2005, 2006);
конференции «Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении, правовые вопросы здравоохранения» (Новосибирск, 2005);
научно-методической конференции «Оптимизация преподавания общественного здоровья и здравоохранения иностранным студентам в свете болонской декларации» (Москва, 2006);
II Российско-Германской конференции Форума Коха-Мечникова (Томск, 2007).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК.
Личный вклад автора: заключается в формировании рабочей гипотезы настоящего исследования, определении темы диссертации, формировании программы, составлении плана научно-исследовательской работы, самостоятельном сборе информации о состоянии здоровья населения, защите прав пациентов, уровне КМП, обработке и анализе результатов, разработке нормативно-методических документов, регламентирующих деятельность лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских организаций в области качества медицинской помощи.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Результаты экспертной оценки качества и доступности медицинской помощи пациентов в целом отражают состояние здоровья населения, что позволяет наметить пути усовершенствования организации взаимодействия ЛПУ и страховой компании и необходимости разработки новых эффективных подходов управления в системе обязательного медицинского страхования.
-
Разработанная модель управления качества медицинской помощи обеспечивает единые подходы со стороны ведомственных и вневедомственных структур в результате взаимодействия на уровне Межведомственной областной медицинской экспертной комиссии, создает условия для стратегического планирования в области повышения качества оказываемых услуг.
-
Внедрение в систему практического здравоохранения экспертно-аналитического центра обеспечивает эффективную защиту прав застрахованных в результате оперативного решения возникающих в процессе оказания качественной медицинской помощи проблем, что достигается согласованными действиями страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений.
-
Эффективность разработанной модели управления качеством медицинской помощи с помощью Межведомственной областной медицинской экспертной комиссии и экспертно-аналитического центра получила объективное подтверждение в повышении уровня качества лечения, снижении обоснованных письменных жалоб и субъективной оценке качества медицинской помощи, высказанное респондентами.
Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, включает библиографический список из 159 источников (в том числе 31 зарубежных), 20 таблиц и 17 рисунков, а так же приложения.
Работа выполнена по плану ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Томск (номер государственной регистрации темы № 0120.0 602065 и по плану ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН, г. Новокузнецк (регистрационный № 0120.0602594).
Правовые основы охраны здоровья граждан Россииской Федерации
Содержанием любого правоотношения, то есть урегулированного правовыми нормами фактического общественного отношения, являются субъективные права и юридические обязанности его участников [4,139, 151].
Субъективное (принадлежащее субъекту) право - это предусмотренная юридической нормой мера возможного поведения субъекта в рамках данного правоотношения [3, 144]. Главный качественный признак любого субъективного права - возможность использовать его по своему усмотрению. Другие качественные признаки - формальная определенность или правовое оформление; обеспеченность и защита законом. В отличие от простой незапрещенности, дозволенности, субъективное право юридически обозначено, закреплено в правовых нормах как вид и мера определенного поведения.. Закрепление в правовых нормах и есть формальная определенность. Конструктивно каждое субъективное право представляет собой комбинацию четырех правомочий: правомочие на обладание определенным благом. Например, собственник в рамках правомочия обладания благом владеет, пользуется и распоряжается определенным имуществом; правомочие на собственные действия: управомоченный субъект — носитель права — может вести себя определенным образом, действовать в своих интересах; правомочие требования позволяет управомоченному субъекту потребовать от другого участника правоотношения исполнения юридической обязанности. Например, пациент вправе в соответствии с п.9 ст.ЗО "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" (далее «Основ...») требовать предоставления ему информации о состоянии своего здоровья; правомочие на защиту охраняет субъективное право от возможных нарушений, предоставляет управомоченному субъекту возможность обратиться за защитой нарушенного права.
Субъективным правом одних участников правоотношений противостоят или корреспондируют юридические обязанности других. Юридическая обязанность — это предусмотренная нормой права мера должного поведения участника правоотношения. От исполнения юридической обязанности нельзя отказаться. Отказ, как и недобросовестное исполнение, являются основанием юридической ответственности. Обязанности бывают активные либо пассивные. Активная обязанность закрепляет необходимость совершения определенных действий. Так, лечащий врач в соответствии с ч.З ст.58 "Основ" обязан организовать своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента. Пассивная обязанность закрепляет необходимость воздержания от действий, совершение которых запрещено правовой нормой. Например, ст. 61 "Основ" запрещает разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. В силу этой нормы лица, которым сведения, составляющие врачебную тайну, стали известны при обучении или исполнении профессиональных обязанностей, должны воздержаться от их разглашения третьим лицам. Реализация принадлежащих одним лицам прав, возможна только путем надлежащего исполнения другими лицами корреспондирующих этим правам обязанностей. Права одних - это всегда обязанности других [69,100,149,153].
Права граждан в области охраны здоровья и права пациентов при оказании им медицинской помощи представляют собой личные, неотчуждаемые субъективные права. Личные - потому, что предоставляют их носителям возможность обладания личными неимущественными благами: жизнь, здоровье, квалифицированная лечебно-диагностическая помощь и прочее [82,138,150]. Термин "неотчуждаемые" указывает на невозможность передачи этих прав другим лицам, использовать заложенные в них возможности управомоченный субъект может только самостоятельно. Права граждан в области охраны здоровья принадлежат им в силу их правовой связи с государством от рождения и до самой смерти и используются по мере возникновения необходимости. Это достаточно широкое по содержанию понятие. Данным субъективным правам корреспондируют юридические обязанности государства в целом, его органов, должностных лиц, органов местного самоуправления, медицинских учреждений, врачей, медицинских и фармацевтических работников, граждан [59, 94,132,141,152]. Права пациентов - более узкое понятие. Они возникают при обращении гражданина за медицинской помощью, либо в процессе оказания помощи. Правам пациентов при обращении за помощью или при ее оказании корреспондируют юридические обязанности врачей и медицинских учреждений. Часть прав в области охраны здоровья и оказания медицинской помощи относятся одновременно и к общегражданским субъективным правам в области охраны здоровья и к правам пациентов при оказании им помощи. Это право на выбор врача и медицинского учреждения; право на сохранение врачебной тайны, право на информацию о состоянии своего здоровья, право на обязательное и добровольное медицинское страхование [3,137]. Наиболее часто встречающимися нарушениями прав пациента являются: — необоснованный отказ от оказания медицинской помощи (отказ от госпитализации в стационар, отказ в оказании амбулаторной помощи, отказ от перевода из одного лечебного учреждения в другое, неоказание медицинской помощи в экстренных ситуациях, в частности, связанных с дорожно-транспортной, производственной, бытовой травмой); — оказание медицинской помощи низкого качества; - причинение вреда жизни и здоровью пациента при оказании медицинской помощи; - нарушение условий и режима лечения; - предоставление недостаточной или неверной информации о заболевании; - разглашение врачебной тайны; - необоснованное взимание или требование платы за лечение; - профессиональные и должностные злоупотребления со стороны медицинских работников; - дефекты в оформлении медицинской документации. У пациента есть основания считать, что его права нарушены, если при получении медицинской услуги (помощи) [9,145]: - пациент столкнулся с неуважительным и (или) негуманным отношением; - пациент поставил в известность медработника о своем желанна воспользоваться любыми из прав пациента и при этом встретил игнорирование или противодействие; - перед проведением любого медицинского вмешательства не было получено его добровольное информированное согласие (при этом неважно, заявлял или нет пациент о своем желании воспользоваться данным правом); - в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания пациенту и членам его семьи не сообщено об этом медработником (за исключением случаев, когда пациент запретил сообщать им об этом и (или) назначил лицо, которому должна быть передана такая информация).
Основные тенденции показателей, характеризующих здоровье населения
Томская область в современных границах образована более 60 лет назад, занимает площадь 316,9 тыс.кв. км (1,9% территории Российской Федерации), входит в состав Сибирского Федерального округа. В административно-территориальном делении состоит из 16 сельских районов, 6 городов областного подчинения, 1 поселка городского типа, 118 сельских администраций (округов), 565 сельских населенных пунктов (данные Томского областного комитета государственной статистики). Томская область Плотность населения области — 3,3 человека на 1 кв. км. Средний возраст жителей 37 лет, что ниже, чем в Российской Федерации в целом -38,1 лет.
С начала 90-х годов численность населения Томской области сокращается за счет естественного движения. В настоящее время естественная убыль населения характерна для всех районов области, исключение составляет лишь город Стрежевой. За 5 последних лет население Томской области за счет естественной убыли уменьшилось на 28,3 тыс. человек. Естественные потери населения за 5 лет лишь частично компенсировались миграцией. Однако миграционный потенциал исчерпан. За последние 2 года в области зафиксирована миграционная убыль населения (1,5%).
Депопуляция в области - явление долговременное и, как показывают расчеты, проведенные Государственным комитетом РФ по статистике, численность населения будет сокращаться еще длительное время при неизменных условиях [27]. Численность населения в Томской области на 01.01.2005 составила 1036550 человек (на 01.01.2004 - 1040752 человека). Данные о численности населения включают сведения Всероссийской переписи населения. Число жителей в области за 2004 год сократилось на 4,2 тысячи (или на 0,4%). По данным органов ЗАГС в 2005 году в области родилось 11138 человек, умерло 15073 человек, в том числе в возрасте до 1 года - 149 человек.
Три компонента демографического развития влияют на динамику численности населения, на половозрастную структуру: рождаемость, смертность и миграция. Количественные показатели состояния здоровья населения Томской области в динамике за пять лет (2001-2005) приведены в табл. 3.1.
Представленные данные свидетельствуют, что в течение 2001-2004 года наблюдался рост рождаемости среди населения Томской области. Однако в 2005 году коэффициент рождаемости в области снизился на 4,6% и составил 10,7 случая на 1000 населения (в 2004 г - 11,2). Коэффициент смертности увеличился на 3,4% и составил 14,5 случаев на 1000 жителей (2004 г - 14,0). Это является серьезным отрицательным моментом в демографической ситуации области. Таким образом, естественная убыль населения в 2005 году составила 3,8 на 1000 жителей и была максимальной за последние пять лет. Показатели рождаемости выше, а смертности ниже, чем в целом по России (10,4 и 16,0 случаев на 1000 населения соответственно в 2005 году). Самыми неблагополучными в демографическом плане, как и в 2004 году, остаются Молчановскии и Кривошеинскии районы и г. Асино, в них зарегистрировано два случая смерти на одно рождение. По данным Госкомстата, за 2005 год коэффициент рождаемости (число детей, рожденных одной женщиной на протяжении репродуктивного периода) составил 1,242: для городской местности - 1,112, для сельской - 1,532. Средний возраст матери при рождении ребенка составил 27 лет (2004 г. - 26,8 лет).
В общей численности населения Томской области преобладают лица женского пола - 549,7 тыс. человек (53%), тогда как численность мужского пола - 486,9 тыс. человек (47%)
В Томской области в 2004 году сохранилось характерное для России превышение численности женщин над численностью мужчин, которое составило 62,7 тыс. человек против 36,6 тыс. человек в 1999 году. Ухудшение соотношения полов связано с высокой преждевременной смертностью мужчин. В расчете на 1000 мужчин в Томской области приходится 1129 женщин, в том числе в городской местности - 1150, в сельской местности - 1086 женщин. В Российской Федерации на 1000 мужчин приходится 1154 женщины. Численное превосходство мужчин сохраняется до 24 лет. Наиболее ярко диспропорция полов проявляется в старших возрастах. Среди населения в возрасте 50 лет и старше, женщин в 1,6 раза больше, чем мужчин, а в возрасте 65 лет и старше — в 2,2 раза.
Согласно международным критериям, население страны считается старым, если удельный вес людей в возрасте 65 лет и старше превышает 7,0%. Население России можно считать таковым с конца 60-х годов (13,4%), т.е. каждый восьмой россиянин находится в этом возрасте, в Томской области — 11%.
Свидетельством неблагополучия демографического развития области является низкий показатель ожидаемой продолжительности жизни. В 2005 году в области этот показатель у мужчин составляет 59,6 лет (2003 г - 58,3), у женщин - 71,7 года (2003 г - 71,3).
Одной из основных особенностей в изменении возрастного состава населения Томской области является сокращение численности и удельного веса детей и подростков. Если в 2000 г число детей до 14 лет было 203,9 тыс. человек (19,2% от общей численности населения), то в 2005 г - 171,7 тыс. человек (16,6%, р 0,05). Такое снижение численности детей за 5 лет является значительным для области и без принятия срочных социальных мер по увеличению рождаемости приведет к еще большому обострению демографической ситуации в области.
Одним из важных показателей демографического благополучия является показатель младенческой и материнской смертности. В динамике показатель младенческой смертности в области имеет тенденцию к снижению и в 2005 году снизился на 1,5% по сравнению с 2004 годом и составил 13,4 случая на 1000 родившихся живыми (2004 — 13,6). В 2005 году в стационарах области умерло 9 женщин (период беременности, родов, послеродовый период), т.ч. по прямым акушерским причинам — 6.
Показатель материнской смертности, несмотря на общую тенденцию к снижению в течение 5 лет наблюдения (2001-2004), в 2005 году был выше уровня прошлого года на 26,6% и составил 53,8 на 100000 родов (2004 г - 42,5, р 0,05), тогда как в целом по России - 62,8 (р 0,05).
Особенности в структуре населения области, многолетнее снижение уровня естественного воспроизводства в сочетании с увеличением абсолютной численности людей старших возрастов, социально-экономические условия формируют обращаемость населения в медицинские учреждения, уровень заболеваемости, уровень смертности. Постоянный рост в структуре населения лиц пожилого и старшего возраста влечет увеличение числа хронических заболеваний. В 2005 году в структуре взрослого населения удельный вес хронической патологии составил 62,9% (в 2004 г. -52%, р 0,05).
Анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских организаций по обеспечению качества и защите прав застрахованных
Качественные изменения, которые закономерно претерпевают социально-экономические структуры общества на рубеже веков, предопределяют, с одной стороны, научный поиск и формирование современной и адекватной этим изменениям новой парадигмы здравоохранения, с другой - требуют выработки методов и форм регулирования жизнедеятельности (управления) такой системы.
Возможное приближение поиска решений обозначенных проблем лежит в плоскости исследования специфических производственных отношений врача и пациента в современных условиях становления рынка медицинских услуг. Именно суть отношений предопределяет сущность и формирует адекватную этим отношениям современную форму системы здравоохранения. Понимание же специфики отношений субъектов системы, вскрытие противоречий, определяющих такие отношения, выработка и применение методов разрешения этих противоречий - по существу делает возможным всякое регулирование рыночных отношений, в том числе методами прямого и косвенного управления.
Исходя из этого, вскрывая сущность системы здравоохранения и вырабатывая методы влияния на нее, исследовательская мысль должна быть нацелена на понимание, представление и раскрытие специфических сторон, как формы, так и содержания отношений субъектов системы здравоохранения в современных условиях развития общества. Такие исследования могут приблизить формирование новой парадигмы здравоохранения. В сфере именно отношений производителя и потребителя медицинских услуг необходимо активное исследование и решение проблемы способов действия и функционирования законов жизнедеятельности и развития системы здравоохранения в их диалектическом единстве; выявление оптимальных параметров требования этих законов, познание механизма их влияния на формирование и эволюцию таких отношений.
Таким образом, признавая эволюцию развития отечественного здравоохранения в сторону систем классического типа отношений, которые характеризуются высокой степенью либеральных ценностей, приближение к пониманию проблемы управления современной системой здравоохранения может быть обеспечено следующими этапами: - понять и представить на основе вскрытых отношений и их закономерностей высоко структурированную форму и формализованную сущность маркетинговой (либеральной) системы здравоохранения; - вскрыть основные внешние и внутренние противоречия отношений субъектов системы здравоохранения в их развитии и жизнедеятельности; - выделить активные точки элементов системы, определяющие основные противоречия ее жизнедеятельности с целью дальнейшего регулирования отношений врача и пациента на рынке медицинских услуг; - определить методы и формы регулирования отношений в маркетинговой системе здравоохранения с учетом жизнедеятельности системы, адекватной ее формализованной сущности и органической эволюции; - выделить в системе отношений структурные уровни противоречий, соотнести их с методами и формами регулирования, как этих отношений, так и жизнедеятельности системы в целом; - обеспечить соответствующими методами с использованием новейших информационных технологий потребное и прогнозируемое состояние элементов и системы здравоохранения в целом в соответствии с объективными законами общественного развития, управляя противоречиями отношений субъектов. Решение обозначенных проблем представляется реальным при рассмотрении методологии исследования системы здравоохранения в диалектическом единстве с адекватными формами и методами регулирования отношений ее субъектов, определяющих жизнедеятельность этой системы. Проще говоря, отношения врача и пациента в системе здравоохранения, как объекте научного исследования не могут быть объективно представлены ни по сущности, ни по структуре без увязки с формой и методами их управления (регулирования). В прикладном плане исследовательский интерес могут представлять не вообще отношения субъектов системы здравоохранения, а вычлененные определенные состояния и сущности таких отношений (экономические, правовые, маркетинговые), вскрытие и разрешение внутренних противоречий, в которых обеспечивается достижение оптимально заданных состояний системы здравоохранения. Такое активное формирование и регулирование отношений врача и пациента может и должно быть направлено на оптимизацию следующих основных направлений деятельности: — доступность медицинской помощи; — производство качественных медицинских услуг и абсолютное удовлетворение медицинских и иных потребностей человека, связанных с системой здравоохранения; — обеспечение современных правовых отношений врача и пациента; — обеспечение экономической эффективности системы здравоохранения, как самостоятельной отрасли, так и составляющей социально-экономического устройства общества; - разрешение противоречий при производстве и предоставлении медицинских услуг в различных сегментах рыночных отношений.
В условиях становления рынка медицинских услуг и формирования маркетинговых взаимоотношений в системе здравоохранения, в частности, в поле обязательного медицинского страхования, крайне актуальна проблема качества медицинской помощи и ее экспертизы.
Как показывает обобщенный анализ литературных данных, обозначенная проблема решается исследователями, специалистами практического здравоохранения и сотрудниками других заинтересованных структур различными приемами, включающими оценку качества медицинской помощи (КМП) по структуре и результатам ее оказания, стандартам, экспертным характеристикам, опросам и пр.
Методологически правомерно говорить не о множестве критериев и методов и желании комплексно объединить их, а о разработке и применении различных подходов на пути поиска и применения метода оценки КМП, обобщенно обозначенного как метод системного подхода.
Решение проблемы системного подхода в задачах экспертизы КМП, по нашему мнению, лежит не в плоскости интегрирования отдельных подходов в желаемую модель системы, а в направлении от представленной модели деятельности лечебно-профилактического учреждения, его структур и отношения специалистов в специфическом поле рыночных (маркетинговых) отношений, в частности, в реализуемой в настоящее время системе обязательного медицинского страхования.
Правовые компоненты модели взаимодействия врача и пациента
Данный уровень (метод) регламентирует поведенческие аспекты в отношениях врача и пациента с точки зрения профессиональных возможностей производителя медицинских услуг.
Уровень деонтологических характеристик, в частности, предопределяет форму экспертизы КМП по степени удовлетворенности пациентов и, что немаловажно, удовлетворенности врача своей деятельностью. В рамках этого уровня реализуется возможность описания морально-этических характеристик и требований, предъявляемых к врачу.
Экономический уровень соответствует оценке качества по оптимуму стоимостных характеристик проведенных медицинских процедур, соответствующих потребной медицинской услуге. В определенной степени1 в поле этого уровня устанавливаются денежные отношения между субъектами рынка медицинских услуг.
Технологический уровень в некотором роде предопределяет подход к оценке КМП по степени и соответствию технологий медицинского труда определенным стандартам. Иначе говоря, уровень технологических отношений обеспечивает в прикладном плане предоставление медицинской процедуры надлежащего качества.
Наконец, уровень результативности наряду с поиском объективных характеристик КМП не исключает прием, который принято именовать "экспертным методом". Характеристики отношений врача и пациента по степени результативности находятся в диапазоне от субъективного удовлетворения/неудовлетворения до формализованных критериев.
Отдельному изучению подлежат характеристики условно обозначенного проблемного уровня. Вскрытие сущности медико-социальных проблем в порождении человеческих нужд, ведущих к потенциальному возникновению и функционированию медицинского маркетинга, по нашему мнению, задача отдельного научного направления.
Наполнение каждого составляющего элемента представленной модели формализованными классификационными параметрами, использование специальных математических методов, применение компьютеров, в принципе позволяют, с одной стороны, получить шкалу уровней прогнозируемого соотношения всех элементов системы, включая уровни условно оптимального их соотношения, с другой - построить ранжированную шкалу оценки КМП, как по отдельно взятому параметру системы, так и в форме интегрированных характеристик достижения цели врачебной деятельности. Таким образом, категория "качество медицинской помощи" представляется динамической, а не статистической характеристикой и, по всей вероятности, может определяться соответствующей степенью в рамках условной шкалы с минимальным и максимальным уровнями оценки КМП. Обеспечение качества медицинской услуги - это создание необходимых условий взаимоотношений врача и пациента для оптимального удовлетворения спроса на медицинские услуги. В сфере экономических проблем здравоохранения в научных исследованиях последних лет акцентируется внимание на законодательном обеспечении маркетинговой деятельности лечебных учреждений. Традиционные исследования, характеризующие морально-этические, личностные, деонтологические взаимоотношения пациента и врача дополняются правовыми аспектами отношений, формирующимися при становлении и функционировании рынка медицинских услуг. В поставленной проблеме маркетинговых отношений субъектов рынка медицинских услуг рационально выделить три условных направления в подходах к проводимым исследованиям. Первое - рассмотрение проблем в сфере, очерченной категориями "гражданин-пациент". Реализация данного направления представлена в работах, вскрывающих суть концептуальных подходов и прикладного опыта к созданию моделей защиты прав граждан Российской Федерации в области здравоохранения и, в частности, прав застрахованных. Второе - направление исследований, во главе угла ставящих категории "гражданин-врач". Это проблемы гражданского и уголовного законодательства, которыми очерчивается определенная ответственность профессиональной медицинской деятельности. И, наконец, третье направление, рассматривающее проблемы взаимоотношений пациента и медицинского работника. Именно личность врача и его деятельность во все периоды функционирования отечественного здравоохранения имела преимущественное значение. Вопросам этических и правовых норм этих взаимоотношений всегда отдавалось предпочтение, более с моральной стороны, чем с юридической.
Внесение в отечественную систему здравоохранения элементов рыночных отношений, в частности, введение обязательного медицинского страхования, закономерно дополнили характеристики взаимоотношений врача и пациента такими понятиями, как производитель медицинских услуг и потребитель медицинской помощи. Таким образом, морально-этические взаимоотношения врача и пациента наполнились правовыми отношениями производителя и потребителя. Степень соотношения комплекса характеристик этих качественно новых взаимоотношений настолько расплывчата и научно не определена, что позволяет, с одной стороны, неправомерно превозносить роль рыночных взаимоотношений врача и пациента, с другой - принижать ту сторону взаимоотношений, в которых не присутствует элемент экономической целесообразности.
