Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Эффективность контроля качества оказания медицинской помощи с использованием информационных технологий (обзор литературы) 10
1.1. Вопросы контроля качества медицинской помощи в современных условиях, организационные и методические подходы
1.2. Применение информационных технологий в контроле качества оказания медицинской помощи - 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований З 3
ГЛАВА 3. Применение информационых технологий для контроля качества оказания медицинской помощи в многпрофильном стационаре 44
3.1. Методика проведения контроля качества оказания медицинской помощи - 44
3.2. Критерии показателей контроля качества оказания медицинской помощи
3.3. Описание программного комплекса автоматизации контроля качества медицинской помощи «Эксперт» 57
ГЛАВА 4. Анализ деятельности муз ГКБ № 10 («электроника») 67 с 2000 по 2004 г.г. в связи с информатизацией
4.1. Анализ деятельности МУЗ «Городская клиническая больница № 10» («Электроника») за период 2000-2004 г.г. в связи с информатизацией работы клинико-экспертного отдела
4.2. Контроль качества медицинской помощи в отделениях многопрофильного стационара МУЗ ГКБ № 10 («Электроника»)
4.3. Анализ качества медицинской помощи по результатам социологического опроса пациентов МУЗ «Городская клиническая больница № 10» («Электроника») за 2003 и 2004г.г.
Заключение 105
Выводы 112
Предложения для внедрения в практику 113
Список литературы 114
Приложение 133
- Вопросы контроля качества медицинской помощи в современных условиях, организационные и методические подходы
- Применение информационных технологий в контроле качества оказания медицинской помощи
- Методика проведения контроля качества оказания медицинской помощи
- Анализ деятельности МУЗ «Городская клиническая больница № 10» («Электроника») за период 2000-2004 г.г. в связи с информатизацией работы клинико-экспертного отдела
Введение к работе
Анализ соответствия медицинской помощи должному уровню качества предопределяет необходимость научного обоснования критериев, стандартов, нормативов или формализованной базы для оценки качества (Стародубов В.И., 2000; Дейкун Н.П., 1996; Жуков В.А., 1997). К сожалению, следует отметить, что отсутствие единых федеральных стандартов медицинской помощи в виде клинико-статистических групп (КСГ), медико-экономических стандартов (МЭС) и/или других критериев соответственно уровням медицинских учреждений, затрудняет проведение эффективной как ведомственной, так и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи (Тиллингаст С, 1996; Ти-шук Е.А. и соавт., 2003).
Методологические аспекты качества и эффективности медицинской помощи весьма актуальны сегодня в связи с требованиями общественности по справедливому распределению медицинских услуг, обеспечению доступности "бесплатной" медицинской помощи, а также недостатками финансирования, планирования системы здравоохранения, преимущественным развитием лечебных служб в ущерб профилактическим (Хай Н.А., 2000; Царик Г.Н., 1998; Чав-пецов В.Ф. и соавт., 2003). В условиях ограничения финансовых ресурсов внедрение ресурсосберегающих организационных технологий оказания медицинской помощи напрямую связано со многими аспектами качества медицинской помощи (КМП), однако, эти аспекты никогда не находились в центре внимания общества, а рассматривались как некие составляющие здравоохранения (Андреева О.В., 2003). Социальные и экономические реформы последних лет, медицинское страхование, договорные отношения между субъектами медицинского страхования обострили проблему обеспечения гарантий качественной и безопасной медицинской помощи, проблему противоречия между накопленным в здравоохранении потенциалом и эффективностью его использования. Хозяйственный механизм здравоохранения не настроен на обеспечение максимально возможного качества медицинских технологий, а в связи с этим затраты на уст-
ранение "брака", допущенного в результате отклонений от стандартных медицинских технологий, не подвергаются оценкам как внутри системы здравоохранения, так и вне ее (Воробьев П., 2002).
На сегодняшний день проблема качества медицинской помощи в научном плане проработана недостаточно глубоко, а идеология в законченном виде не реализована в полной мере в практическом здравоохранении. Отсутствуют единые подходы к оценке показателей КМП как на уровне лечебных учреждений, так и органов управления здравоохранением субъектов РФ. Усугубляется положение и тем, что отсутствуют единые подходы в экспертной оценке качества медицинской помощи между учреждениями здравоохранения и органами вневедомственного контроля (ТФОМС, ФСС) (Стародубов В.И., 1999; Ступа-ков И.Н., 2002; Кучеренко В.З. и соавт., 2003).
В 2003 г. наступил 2-ой этап «Концепции развития здравоохранения РФ», направленный на повышение качества оказания медицинской помощи населению России. Это период рассчитан до 2007г. и предполагает формирование единых подходов к совершенствованию оказания медицинской помощи гражданам РФ.
Разработка стандартов, алгоритмов и методик единого подхода к оценке качества медицинской помощи становится актуальной, а применение средств автоматизации приводит к оптимизации процесса принятия управленческих решений и, как следствие, повышению качества оказания медицинской услуги населению.
Цель исследования: разработка научно обоснованных подходов по контролю качества медицинской помощи в многопрофильных стационарах с использованием компьютерных технологий.
Задачи работы:
1. Изучить состояние проблемы контроля качества медицинской помощи на современном этапе, методики проведения контроля качества, использование
информационных технологий в проведении контроля качества медицинской помощи.
Разработать методические подходы в проведении контроля качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре.
Разработать, апробировать и внедрить в практическую деятельность многопрофильного стационара программный комплекс по контролю качества медицинской помощи.
Провести оценку основных показателей лечебно-диагностической деятельности многопрофильного стационара, результатов контроля качества оказания медицинской помощи по законченным случаям, данных социологического опроса пациентов до и после внедрения компьютерного программного комплекса.
Научная новизна. Впервые
научно обоснованы методические подходы к проведению контроля качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре;
разработан, апробирован и внедрен компьютерный программный комплекс по контролю качества оказания медицинской помощи «Эксперт» в МУЗ «Городская клиническая больница № 10» («Электроника») г. Воронежа;
проведен анализ эффективности внедрения компьютерной программы «Эксперт» по контролю качества оказания медицинской помощи на основе количественных и качественных показателей деятельности многопрофильного стационара, а также результатам проведенного социологического опроса пациентов.
Научно-практическая значимость работы.
- Проведенное исследование позволило выявить целесообразность исполь
зования комплексного подхода к изучению проблем контроля качества
медицинской помощи пациентам многопрофильного стационара.
На основании проведенного исследования разработан программный комплекс «Эксперт», обеспечивающий возможность оперативного контроля итоговых оценок качества оказания медицинской помощи, необходимых для принятия своевременных и адекватных управленческих решений.
Результаты анкетного опроса пациентов позволили сформировать комплекс мероприятий, направленных на улучшение и расширение спектра оказываемых медицинских услуг.
Результаты проведенного исследования отражены в публикациях в центральной и местной печати, внедрены в практику работы МУЗ «Городская клиническая больница № 10 («Электроника»)» г. Воронежа, а также в учебный процесс ВГМА им. Н.Н. Бурденко (учебное пособие «Медицинская информатика» (Воронеж, 2004), утвержденное УМО Минздрава РФ).
В работу отделений МУЗ «Городская клиническая больница №10» («Электроника») внедрен компьютерный программный комплекс «Эксперт» (акт внедрения от 26.10.04г.). Изданы «Методические рекомендации оценки качества медицинской помощи по данным медицинской документации с использованием компьютерной программы «Эксперт»» (Воронеж, 2004).
Материалы диссертационного исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах Воронежской медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, Рязанского медицинского университета им. академика И.П. Павлова, Курского медицинского университета, Нижегородской медицинской академии, Ставропольской медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту:
Значение информационных технологий в контроле качества медицинской помощи обеспечивает оперативный контроль и принятие оптимальных решений в управлении лечебно-диагностическим процессом.
Эффективность предложенных подходов, учитывающих основные аспекты лечебно-профилактической деятельности, по контролю качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре.
3. Алгоритм мероприятий, базирующихся на текущем контроле качества медицинской помощи, обеспечивают реальное повышение эффективности работы подразделений лечебно-профилактического учреждения.
Внедрение результатов исследования в практику.
Компьютерный программный комплекс «Эксперт» внедрен в практику работы отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 10» («Электроника») (акт внедрения от 26.10.04г.).
По материалам диссертационного исследования изданы «Методические рекомендации оценки качества медицинской помощи по данным медицинской документации с использованием компьютерной программы «Эксперт»» (Воронеж, 2004).
Компьютерная программа «Эксперт» внедрена в рамках курса медицинской информатики на лечебном и педиатрическом факультетах ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Материалы диссертационного исследования отражены в учебном пособии «Медицинская информатика» (Воронеж, 2004), утвержденном УМО Минздрава РФ.
Материалы диссертационного исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах Воронежской медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, Рязанского медицинского университета им. академика И.П. Павлова, Курского медицинского университета, Нижегородской медицинской академии, Ставропольской медицинской академии.
Публикации.
По материалам диссертационной работы опубликовано 17 печатных работ.
Вопросы контроля качества медицинской помощи в современных условиях, организационные и методические подходы
Новая система хозяйствования медицинских учреждений, их работа в условиях резкого ограничения ресурсов плохо согласуется с традиционными представлениями о роли качества медицинской помощи в деятельности лечебно-профилактических учреждений и управлений здравоохранения [27, 34, 39, 48, 49, 56, 68, 87,108].
В этой связи следует отметить, что понятие "качество медицинской помощи" трактуется очень широко. Помимо контроля за соблюдением стандартов, оно включает в себя постоянную проверку соответствия качества медицинских услуг запросам и вкусам потребителей, непрерывное обновление сведений о продукции конкурентов и т. п. Соответственно обеспечение высокого уровня качества медицинской помощи не сводится просто к контролю за соблюдением стандартов, а становится приоритетной задачей практически всех уровней управления. Именно подобный подход, выражающийся в создании системы непрерывного поддержания качества медицинской помощи, является наиболее перспективной моделью управления качеством (OQI Organizationwide quality improvement — сквозное (постоянное) улучшение качества) [57, 16, 21, 28, 51].
Что же вкладывается в понятие "качество медицинской помощи"? В литературе можно встретить много определений этого понятия. Приведем некоторые из них: - качество медицинской помощи определяется использованием медицинской науки и технологии с наибольшей выгодой для здоровья человека, при этом без увеличения риска. Уровень качества, таким образом, — это степень достижения баланса выгоды и риска для здоровья (Донабедиан A., 1980); - должное проведение (согласно стандартам) всех мероприятий, которые являются безопасными, приемлемыми в смысле затрачиваемых средств в данном обществе и влияют на смертность, заболеваемость, инвалидность... (Ремери М., Монтойя Агиляр С, ВОЗ, 1988); - качество — это следование требованиям или инструкциям (Кросби Ф., 1979).
Во многих зарубежных странах часто используется определение ВОЗ, которая вкладывает в это понятие следующее: "Каждый пациент должен получить такую медицинскую помощь, которая привела бы к оптимальным для его здоровья результатам в соответствии с уровнем медицинской науки, возрастом пациента, диагнозом заболевания, реакцией на лечение; при этом должны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности должен быть минимальным, а результат и удовлетворение от процесса оказываемой медицинской помощи максимальными ".
Наиболее полным и в то же время простым, на наш взгляд, является определение, разработанное Центральным НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ, которое мы и предлагаем использовать как основное:
Качество медицинской помощи (health care quality) — это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии.
В середине 60-х годов возникло несколько принципиально новых идей, которые обусловили основные направления развития современного здравоохранения. К их числу относится идея, связанная с интенсификацией здравоохранения, т.е. с повышением качества и эффективности профилактической и лечебной помощи. В настоящее время практически во всех странах ведется научный поиск в области качества в здравоохранении и выбора адекватных методических приемов для его оценки. Так, в 1986 г. с центром в Австралии было организовано Международное общество по обеспечению качества в здравоохранении, позднее образовалось Европейское общество по обеспечению качества в общей практике. Активно работает Национальная организация по обеспечению качества (СВО) в Нидерландах. Во многих врачебных ассоциациях и страховых организациях были созданы подразделения, занимающиеся качеством медицинской помощи [51, 52, 60, 167, 176, 183].
В США идеи повышения качества медицинской помощи, удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг и защиты их прав активно развиваются как в научных исследованиях, так и на практике. Американский Конгресс в 1989 году специально учредил Агентство по политике и исследованиям в здравоохранении (AHCPR) для развития усилий по проблеме качества, эффективности и доступности медицинской помощи через проведение фундаментальных научных исследований и продвижение их результатов в клиническую практику, создан Национальный Комитет по обеспечению качества (NCQA) [181, 175, 54, 57, 132].
Проблема обеспечения качества медицинской помощи включена и в деятельность Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Например, 38 сессия Европейского регионального комитета ВОЗ (1988 г.) была посвящена обеспечению качества работы служб здравоохранения. Задача 31 по достижению Здоровья для Всех - Качество обслуживания и соответствующая технология формулируется следующим образом: К 2000 году все государства - члены ВОЗ должны иметь соответствующие структуры и механизмы для обеспечения непрерывного повышения качества медико-санитарной помощи и совершенствования соответствующего развития и использования технологии здравоохранения [172].
Применение информационных технологий в контроле качества оказания медицинской помощи
В крупных многопрофильных стационарах особенно ярко проявляется необходимость создания системы быстрого и эффективного взаимодействия между службами и подразделениями, занятыми в обследовании и лечении пациентов [148, 145, 133, 45, 53].
Эксплуатируемые в различных лечебно-профилактических учреждениях автоматизированные системы, как правило, являются системами обработки информации, у них отсутствуют функции управления, процедуры поиска и принятия решения, контроля эффективности принятого решения. Главное их достоинство — более высокий коэффициент использования собираемой информации. При этом зачастую используется апостериорная информация. Простейшие из них позволяют накопить данные по пролеченным больным и представить их в виде статистических или финансовых отчетов произвольной или фиксированной форм, используя в качестве источника информации стандартные бланки отчетности. Подобные системы достаточно распространены в связи с необходимостью подготовки персонализированных данных для системы обязательного медицинского страхования и годовых отчетов медицинских учреждений [66, 69, 55, 78].
Малые основные и текущие затраты делают такие программы привлекательными для небольших стационаров с малым движением пациентов. К сожалению, минимальные возможности входного контроля информации (практически используются только встроенные справочники, позволяющие добиться правильного кодирования некоторых полей), не позволяют гарантировать внутреннюю непротиворечивость информации, отсутствие грамматических и смысловых ошибок, приводящих к недостоверности данных [13, 100].
Главный недостаток апостериорных систем - отсутствие возможности оперативного контроля и управления ходом лечебно-диагностического процесса в то время, пока пациент еще не покинул медицинское учреждение. Решения, которые могут быть приняты на основе анализа полученной информации, возможно реализовать только по отношению к будущим пациентам. Автоматизация же самого процесса проведения лечебно-диагностических мероприятий при таком подходе невозможна в принципе [13, 100, 119].
Метод экспертных оценок считается одним из наиболее оперативных и достоверных, однако, следует учитывать, что достоверность результатов в зна чительной степени зависит от квалификации экспертов, качества программы экспертизы, а также качества первичной информации, по которой проводится экспертиза [15, 36, 66, 81, 114].
Уровень качества оказанной пациентам медицинской помощи должен основываться на наборе определенных критериев, по которым проводится оценка: - средняя продолжительность и стоимость лечения; - необходимый объем диагностических и лечебных процедур; - ожидаемый результат по каждой клинико-статистической группе; - коэффициент сложности лечения [81, 114].
Оценка уровня качества лечения проводится на нескольких уровнях. Первый уровень - заведующий отделением. Здесь анализируется не менее 30% историй болезни. На этом же уровне оценивается деятельность медицинской сестры по качеству выполнения назначений, культуре обслуживания, ведению документации. Второй уровень контроля - заместитель главного врача - контролирует не менее 30 % историй болезни. Третий уровень - экспертная комиссия больницы (ответственное лицо - главный врач больницы). Четвертый уровень - экспертная комиссия областного департамента здравоохранения [81, 114].
В отечественной и зарубежной литературе описан ряд примеров успешного использования информационных систем, имеющих целью определение качества оказания медицинской помощи [15, 36, 66, 81, 114, 149, 152, 154, 160, 167, 171].
Первые попытки внедрения автоматизированных систем качества медицинской помощи не дали ожидаемого эффекта, не уменьшили затруднений при принятии управленческих решений. Проблемы управления службой качества в последнее время даже обострилась [41, 137].
Методика проведения контроля качества оказания медицинской помощи
Более чем 8-летний опыт работы в МУЗ ГКБ №10 («Электроника») по оценке качества медицинской помощи с использованием 20-балльной системы позволил оценить ее преимущества перед другими методами в следующем: в использовании различного количества базовых показателей (в нашем случае их 5); в применении принципа «значимой весомости» показателя путем увеличения или уменьшения его балльной составляющей; в возможном ранжировании базовых показателей (при необходимости), также по степени значимости, вводя дополнительный коэффициент значимости по рангу 1-2-3-4-5 от 0,5 до 0,1.
С целью большей объективизации используемых показателей и принципов оценки качества они должны применяться на всех трех уровнях оценки качества медицинской помощи, начиная с заведующего отделением (возможно введение системы и самооценки результата, полученного врачом в процессе или после лечения, что настраивает врача на углубленную оценку состояния пациента и всех вспомогательных данных и анализов по принципу «нет мелочей»).
Согласно существующим нормативным актам на 1 ступени контроля качества медицинской помощи (КМП) экспертиза является функцией заведующих отделениями, на второй ступени - заместителей главного врача учреждения по медицинской части и клинико-экспертной работе, на третьей - клинико-экспертной комиссии учреждения.
Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным случаям в данном подразделении, как правило, по меди цинской карте стационарного больного. При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.
Экспертному контролю обязательно подлежат: случаи летальных исходов; случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений; случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста; случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболева ния в течение года; случаи с удлиненным или укороченным сроками лечения (или временной нетрудоспособности); случаи с расхождением диагнозов; случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.
Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом случайной выборки.
В течение месяца заведующий отделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместители по клинико-экспертной работе, лечебной работе - не менее 30 экспертиз по законченным и 10 по незаконченным случаям оказания медицинской помощи, врачи-эксперты - не менее 80 экспертиз в месяц с заполнением экспертной карты на каждый случай экспертизы. Клинико-экспертная комиссия работает согласно утвержденному главным врачом графику работы. На заседаниях комиссии, посвященных качеству МП, анализируется в первую очередь организация лечебно-диагностического процесса в подразделениях и работа отдельных специалистов, экспертная оценка деятельности которых соответствует низкому (14,0-15,9 баллов) или недопустимому уровню (ниже 13,9 баллов) КМП.
Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса: в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность лечебно диагностических мероприятий согласно разработанным критериям; выявляет дефекты и устанавливает их причины; готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных не достатков.
Разработанная и опробованная в учреждении многоуровневая оценка КМП позволяет: проводить сравнение как «качества деятельности» каждого врача, так и качество медицинской помощи в отдельных подразделениях; сравнивать уровень оказания медицинской помощи врачом, клиническим отделением и учреждением в целом за различные периоды времени; оценивать объективность экспертной оценки различными экспертами; проводить параллель эффективности экспертиз на 1 и 2 ступенях контроля качества медицинской помощи; осуществлять машинную обработку полученных в результате проведения экспертизы данных, формировать базу данных по деятельности специалистов и подразделений учреждения; осуществлять дифференцированную оплату труда, а в конечном результате получать объективную оценку профессионального уровня врача, отделения, клиники с выходом на решение вопросов аттестации и аккредитации.
Экспертиза проводится по единой экспертной карте, содержащей 5 блоков основных врачебных мероприятий. Каждый блок имеет разную «весовую ценность» при экспертизе качества медицинской помощи, причем, в зависимости от результативности проводимых мероприятий, направленных на повышение уровня качества медицинской помощи, «ценность» каждого показателя может меняться для усиления акцента по тем позициям, которые снижают уровень качества медицинской помощи.
Анализ деятельности МУЗ «Городская клиническая больница № 10» («Электроника») за период 2000-2004 г.г. в связи с информатизацией работы клинико-экспертного отдела
Программный комплекс «Эксперт» предназначен для экспертной оценки качества оказания медицинской помощи преимущественно в отделениях многопрофильного стационара.
Разработке программы предшествовал анализ методик экспертизы качества оказания медицинской помощи и формирование критериев оценок лечебно-диагностического процесса, базирующихся на вышеприведенной методике.
Как показали предварительные исследования, для оперативного принятия управленческих решений, базирующихся на данных контроля качества оказа ния медицинской помощи, необходимым условием явилось использование автоматизированных технологий.
Разработка программного комплекса «Эксперт» осуществлялась с использованием современных методов и эффективных инструментальных средств в соответствии со стандартами, которые обеспечивают высокое качество разработки, производительность программирования, а также надежность дальнейшего развития и сопровождения.
Программные модули «Эксперт» написаны на языке Delphi с использованием инструментального средства быстрой разработки корпоративных информационных систем Borland Delphi 6.0. Это средство сочетает в себе удобства визуальной среды разработки, объектно-ориентированный подход, разнообразные возможности повторного использования кода, открытую архитектуру и высокопроизводительный компилятор языка Pascal, являющегося на сегодняшний день одним из самых мощных языков программирования.
В Delphi входит мощная и гибкая, основанная на визуальных компонентах среда программирования баз данных. С ее использованием эффективно и в короткие сроки разработан интерфейс доступа к базе данных системы «Эксперт», реализованной на платформе СУБД Interbase, для чего применена встроенная в Delphi технология Interbase Express (IBX), обеспечивающая повышенную производительность и функциональные возможности.
Структура базы данных
База данных системы «Эксперт» реализована в формате СУБД Interbase 6.0 и представлена файлом Expert.gdb. Он включает 4 таблицы, содержание которых описано в таблице 3.1.
С целью оперативного контроля при проведении экспертной оценки качества медицинской помощи на основе вышеприведенной методики разработан программный комплекс «Экспертиза». На рисунке 3.1 отображено главное окно программы, где реализованы основные функции (меню): «Новая карта», «Поиск», «График», «Печать», «Справочники», «Сервис», «Выход»: - Новая карта - вход в раздел, где заполняется карта экспертной оценки на нового пациента. - Поиск - вход в меню поиска экспертных карт занесенных в базу данных. - График - вывод показателей КМП клинических отделений по разделам (5 разделов), а также их сравнительная оценка отделений. - Печать - вывод на печать балльной оценки экспертизы КМП по выбранному отделению (отделениям) за определенный период (период может задаваться по желанию пользователя). - Справочники - вносятся по желанию пользователя и в дальнейшем корректируются списки врачей соответственно отделениям, в которых они работают, а также списки самих клинических отделений. - Сервис - здесь осуществляется коррекция введенных данных. - Выход - выход из программного комплекса.
![Совершенствование системы управления качеством и эффективностью медицинской помощи в военном многопрофильном стационаре [Электронный ресурс]](/i/i/4305/204400.png "Совершенствование системы управления качеством и эффективностью медицинской помощи в военном многопрофильном стационаре [Электронный ресурс] Кривоногов Петр Александрович")
![Оптимизация медико-организационных подходов осуществления контроля качества медицинской помощи в системе ОМС [Электронный ресурс]](/i/i/4596/200515.png "Оптимизация медико-организационных подходов осуществления контроля качества медицинской помощи в системе ОМС [Электронный ресурс] Шпаковский Андрей Ростиславович")
