Совершенствование системы управления качеством и эффективностью медицинской помощи в военном многопрофильном стационаре [Электронный ресурс] Кривоногов Петр Александрович

Содержание к диссертации

Стр.
Введение 5

Глава 1. Обзор литературы 13

1. Основные модели управления качеством медицинской 13 помощи

2. Стандартизация - основа повышения качества 16 медицинской помощи

3. Индустриальная модель менеджмента качества 21 медицинской помощи

1А Структурный анализ, как предпосылки к обеспечению 24

качества медицинской помощи

5. Роль руководителя и персонала лечебно- 28 профилактического учреждения в повышении качества медицинской помощи

6. Оценка удовлетворенности пациентом качеством 30 медицинской помощи

1.7 Экономическая эффективность медицинской помощи 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 3 8
Глава 3. Системный анализ обеспечения качества медицинской 46

помощи в 301 Окружном военном клиническом госпитале

1. Организация контроля качества медицинской помощи в 46 301 Окружном военном клиническом госпитале

2. Стандартизация качества медицинской помощи в 301 56 Окружном военном клиническом госпитале

3. Оценка удовлетворенности пациентов медицинскими 60 услугами

4. Формирование моделей конечных результатов 64 деятельности лечебных отделений

Глава 4. Эффективность медицинской помощи в 301 Окружном 70

военном клиническом госпитале

5. Предпосылки формирования медико-экономических 70 стандартов в условиях военного госпиталя

6. Анализ порядка формирования сверхнормативных 74 затрат при оказании медицинской помощи

7. Экономическая эффективность лечебно- 83 диагностического процесса в 301 Окружном военном клиническом госпитале

Глава 5. Обоснование модели управления качеством и 93

эффективностью медицинской помощи в многопрофильном стационаре

8. Научное обоснование структуры и функции модели 93 управления качеством медицинской помощи в 301 Окружном военном клиническом госпитале

9. Технологии, применяемые для оценки качества 102 медицинской помощи в 301 Окружном военном клиническом госпитале

10. Совершенствование управления качеством 116 медицинской помощи в многопрофильном стационаре в условиях рынка

11. Обоснование модели управления качеством и 117 эффективностью медицинской помощи в военном многопрофильном стационаре

Заключение 124

Выводы 128

Практические рекомендации 130

Список используемой литературы 131

Приложение 149

4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВБИ - Внутрибольничная инфекция

ВВК - Военно-врачебная комиссия

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГВМУ - Главное военно-медицинское управление МО РФ

ДВО - Дальневосточный военный округ

ДВФО - Дальневосточный федеральный округ

ДРГ - Диагностически родственные группы

ИСО - Международная организация по стандартизации

КИЛИ — Комиссия по изучению летальных исходов

КМП - Качество медицинской помощи

КЭК - Клинико-экспертная комиссия

ЛПУ - Лечебно-профилактическое учреждение

МЗ РФ - Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

МАГ - Мэрилендская Ассоциация госпиталей

МКР - Модели конечных результатов

МО - Министерство Обороны Российской Федерации

МП - Медицинская помощь

МС - Многопрофильный стационар

МЭС - Медико-экономические стандарты

ОИТ - Отделение интенсивной терапии

ОМС - Обязательное медицинское страхование

ОСОЙ — Отделение сбора и обработки информации

РФ - Российская Федерация

СПИД- Синдром приобретенного иммунодефицита

УКЛ - Уровень качества лечения

ФОМС - Фонд обязательного медицинского страхования

301 ОВКГ- 301 Окружной военный клинический госпиталь

TQM- Тотальное управление качеством

Введение к работе

На рубеже XX-XXI вв. в здравоохранении Российской Федерации происходят преобразования, оценка которых неоднозначна. Реформы отечественного здравоохранения происходят на фоне постоянного ухудшения показателей, характеризующих здоровье населения в Российской Федерации, прежде всего это рост показателей смертности и первичного выхода на инвалидность, в том числе и среди трудоспособного населения. Отмечается рост количества жалоб со стороны больных на низкий уровень качества медицинской помощи.

Начиная с 1996 года, Министерство здравоохранения России проводит постоянную работу по организации системы управления качеством медицинской помощи в рамках Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. С этой целью совершенствуется законодательная и нормативная база отрасли, создаются новые организационные и экономические модели деятельности учреждений и специалистов здравоохранения, которые позволяют системе здравоохранения выполнить важнейшую социальную функцию - обеспечение каждому гражданину равного доступа к качественному лечению.

В этот же период во всех индустриально развитых странах наметилась тенденция к значительному удорожанию стоимости всех видов медицинских услуг. Это коснулось и лечебно-профилактических учреждений России, где предельно низкое финансирование системы здравоохранения обусловило развитие кризисной ситуации для многих видов стационарной и амбулаторной медицинской помощи (Вялков А.И., 2001, Шевченко Ю. Л., 2001). К 2003 году отмечается рост объема финансирования здравоохранения в 3,5 раза по сравнению с 1998г, как за счет бюджетов всех уровней, так и различных внебюджетных фондов. Несмотря на то, что в России ежегодно растут расходы на здравоохранение, добиться видимых результатов в обеспечении качества медицинской помощи не удается. Сохраняется ряд отрицательных тенденций,

существовавших и ранее (Накатис Я. А., 2001, Вялков А. И., 2003). Прежде всего - это низкое качество медицинской помощи населению в целом, остаточный принцип финансирования здравоохранения, недостаточная заинтересованность медицинских работников в конечных результатах диагностики и лечения конкретного пациента, чрезмерный уровень госпитализации, низкий уровень ресурсосберегающих технологий и т. п. (Шейман И.М., 1996, Шевченко Ю. Л., 2000). Реформирование здравоохранения: децентрализация, расширение самостоятельности ЛПУ, становление систем обязательного и добровольного медицинского страхования, изменение социально-экономических условий усиливают актуальность проблемы управления качеством и эффективностью медицинской помощи (Щепин О. П., 1996, Гройсман В. А., 2000, Голубева АЛ., 2004).

Стремительный повсеместный рост стоимости медицинской помощи без адекватного повышения ее качества и безопасности для пациента является актуальной проблемой не только для нашей страны, но и для многих развитых стран (Deming W., 1986, Berwik D., 1992, Takahashi, Т., 1997). Для сдерживания стоимости медицинской помощи необходимо либо пожертвовать ее качеством, что недопустимо, либо выработать систему, позволяющую снизить эту стоимость без ущерба качеству. «Организации здравоохранения, чтобы выжить, должны сегодня обеспечить максимальное качество при минимальной стоимости». (Donabedian А., 1990, Timpson J., 1996, Casalino L. P., 1999). В развитых странах (Япония, Великобритания, США) внедряются в медицинскую практику принципы «тотального управления качеством» (TQM), взятые из опыта управления качеством в промышленности Японии (Berwik D. etal, 1992).

В течение последних лет во многих субъектах Российской Федерации наработан достаточно большой опыт проведения экспертной работы по защите прав пациентов при оказании медицинской помощи (Матвеева С. И., 2001, Капилевич Л., 2001, Кадыров Ф. Н., 2003). На региональном и федеральном уровнях приняты документы, регламентирующие проведение экспертизы

7 качества медицинской помощи, изданы методические рекомендации по технологии проведения экспертизы. (Вялков А. И., 2003, Воробьев П.А., 2003, Михайлов С. М., 2003, Комаров Р.Н., 2004). Однако сама по себе ведомственная экспертиза качества медицинской помощи и ее результаты не стали основой для анализа системы оказания медицинской помощи отдельно взятым медицинским учреждением, его подразделением, каждым врачом. Оценка качества, проводимая вневедомственной экспертизой, в корне отличается от аналогичных результатов при ведомственной экспертизе.

Для оценки уровня качества медицинской помощи (КМП) в том или ином ЛПУ используются следующие показатели: 1) экономичность (соотношение между фактическими и нормативными затратами), 2) удовлетворенность КМП самим пациентом (социальная удовлетворенность), 3) показатели УКЛ, выполнения протоколов лечения и т.д.

Первый показатель является достаточно объективным при оценке эффективности медицинской помощи, второй - субъективен, так как на мнение пациента оказывают влияние причины, часто независящие от ЛПУ. Третий показатель (УКЛ, уровень соответствия законченных случаев лечения соответствующим протоколам и т.д.) должен объективно оценивать уровень КМП, но по ряду причин не дает такой оценки.

На сегодняшний день действующие административные методы управления приводят лишь к выявлению недостатков и наказанию «виновных»; в большинстве медицинских учреждений сохраняется антагонизм между администрацией и прочими работниками ЛПУ. Администрация медицинского учреждения, с одной стороны, будучи заинтересованная в повышении качества, с другой стороны, создает атмосферу, направленную на наказание «виновных», а не на поиск истинных причин (Вялков А. И., 2003). В этой ситуации при ведомственном контроле врач-эксперт заведомо субъективно завышает показатели качества медицинской помощи (УКЛ), оберегая своих коллег от возможных санкций со стороны администрации.

Вневедомственный контроль (ФОМС и др.) чаще всего приводит к штрафным санкциям и опять наказанию «виновных». Если сотрудники одной организации боятся друг друга, если информация может быть использована во вред кому-либо из них или если руководители обвиняют сотрудников в ошибках, заложенных в процессах работы, то реального повышения качества добиться практически невозможно (Berwik D. et al, 1992).

Преодоление страха и опасений в программе «тотального управления качеством» (TQM) - главная задача руководителей. Существующие антагонистические отношения между управленческим аппаратом учреждения и его персоналом, не позволяют в максимальной степени реализовать творческие возможности большинства сотрудников (Е. A. Anderson et al., 1996, Воробьев П.А., 2003, Гройсман В.А., 2004).

Основной точкой отправления должен стать тезис: «Качество медицинской помощи нельзя повысить только административными методами сверху». «Работать качественно» - должно стать доминантой работы каждого врача. Администрация ЛПУ во главу должна поставить задачу - получение достоверной информации об истинном уровне ЮМП, поиск истинных причин недостаточного качества, систему поощрения экспертов, не только выявляющих недостатки, но и предлагающих целенаправленные мероприятия по их устранению.

Только получение достоверной и объективной информации может привести к принятию правильных управленческих решений. На сегодня врач-эксперт назначается из числа наиболее подготовленных специалистов (с учетом его стажа, категории, ученой степени и т.д.). Врач - эксперт, имея большой практический опыт, проводя экспертизу единолично, подвержен часто субъективности, особенно при проведении ведомственного контроля (в ЛПУ), т.к. оценивает своих коллег, с которыми непосредственно работает (Панкова Л. А. с соавт., 2002).

Аналогичная ситуация складывается и при коллегиальной экспертизе, когда мнение председателя (человека, имеющего наибольшие заслуги)

9 подавляет мнение других членов экспертной группы (коллегиальное решение — это как правило мнение председателя). При проведении ведомственной экспертизы КМП во главу угла должно ставиться не количество проведенных экспертиз, а их качество и объективность.

При создании администрацией атмосферы корпоративности, определенной мотивации для врачей-экспертов, постепенно врачи придут к заключению, что, работая экспертом и видя ошибки своих коллег, они будут постоянно повышать свой уровень знаний.

На сегодняшний день модели управления качеством медицинской помощи, используемые в практическом здравоохранении, имеют в своей основе так называемую «профессиональную модель» (оценку УКЛ, соответствия случая лечения стандартам и протоколам ведения больных). Такой подход не позволяет выявить истинные причины недостаточного КМП и внедрить систему непрерывного повышения качества.

Другие модели (индустриальные формы) наоборот, достаточно сложны для практического применения ввиду того, что нет критериев готовности ЛПУ к внедрению этих моделей и не разработана последовательность внедрения индустриальных форм управления. Такие модели могут быть использованы в ограниченном числе хорошо финансируемых ведомственных лечебно-профилактических учреждениях при обязательной поддержке вышестоящего органа управления здравоохранения.

При экспертизе КМП в ЛПУ МО РФ руководствуются директивой ГВМУ МО РФ от 16.05.2003г. № 161/2/2379 «О совершенствовании системы управления качеством медицинской помощи в Вооруженных силах Российской Федерации». Однако данных о практическом внедрении системы управлении КМП в ЛПУ МО РФ недостаточно. В литературе имеются единичные публикации, касающиеся различных сторон обеспечения КМП в военных госпиталях (Гуляев В.А., 2004, Свистунов СП., 2004, Трегубов В.Н., 2004).

В связи с этим, имеется необходимость создания модели управления качеством медицинской помощи в военном многопрофильном стационаре.

10 Такая модель должна быть адаптирована для возможного внедрения в практику большинством ЛІТУ МО РФ, была экономична, доступна для понимания медицинским персоналом.

Цель исследования.

Научное обоснование модели управления качеством и эффективностью медицинской помощи в военном многопрофильном стационаре на основе повышения клинической результативности и экономической эффективности лечебно-диагностического процесса.

Задачи исследования. 1. Системный анализ обеспечения качества медицинской помощи в военном многопрофильном стационаре: в 301 Окружном военном клиническом госпитале.

2. Выявление причинно-следственных связей случаев ненадлежащего качества лечения.

3. Анализ соотношений между показателями уровня качества лечения (УКЛ), экономичностью и удовлетворенностью пациента КМП.

4. Разработка системы управления качеством и эффективностью медицинской помощи в военном многопрофильном стационаре.

Новизна исследования:

Впервые в условиях многопрофильного стационара МО РФ разработана и внедрена новая модель управления КМП в ЛПУ (ведомственный контроль КМП), позволяющая органам управления ЛПУ достоверно и объективно оценить уровень КМП, удовлетворенность пациента с целью оптимизации лечебно-диагностического процесса и эффективности управления КМП в ЛПУ.

Впервые на примере работы многопрофильного стационара МО РФ проанализированы причинно-следственные связи случаев ненадлежащего качества лечения и порядок формирования затрат на устранение последствий низкого качества медицинской помощи.

Положения, выносимые на защиту:

1. «Административная» система управления качеством медицинской помощи не приводит к повышению качества и эффективности медицинской помощи.

2. Необходимость системного анализа и динамической оценки моделей конечных результатов, отражающих качество медицинской помощи в военном многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении.

3. Перспективная модель системы управления качеством и
эффективностью медицинской помощи в многопрофильном стационаре
Министерства Обороны Российской Федерации.

Практическая значимость:

Дальнейшее совершенствование системы управления КМП в военном многопрофильном стационаре с повышением эффективности работы ЛПУ в целом.

Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную практику 301 Окружного военного клинического госпиталя ДВО.

Апробация работы.

Материалы диссертационного исследования изложены на конференции «Современные аспекты совершенствования качества медицинской помощи в многопрофильном военном госпитале» (Красногорск, 2004), конгрессе «Доказательная медицина -основа развития здравоохранения» (Хабаровск, 2004), Окружной научно-практической конференции «Состояние, проблемы и основные направления совершенствования стоматологической помощи в Дальневосточном военном округе» (Хабаровск, 2004).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 176 источников, в том числе 80 зарубежных авторов.

Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 22 рисунка.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре «Общественное здоровье и здравоохранение» Дальневосточного государственного медицинского университета и в подразделениях 301 Окружного военного клинического госпиталя ДВО.

Похожие диссертации на Совершенствование системы управления качеством и эффективностью медицинской помощи в военном многопрофильном стационаре [Электронный ресурс]

Научное обоснование совершенствования гинекологической помощи в условиях многопрофильного стационара с использованием информационных технологийЧернов Алексей Викторович

Основные направления совершенствования качества медицинской помощи в многопрофильном стационареБрескина Татьяна Николаевна

Роль повышенного уровня подготовки сестринского персонала в совершенствовании качества оказания медицинской помощи пациентам хирургического стационараМорозов Владимир Вадимович

Совершенствование организационных технологий обеспечения качества медицинской помощи в стационаре медико-санитарной частиКитавина Надежда Васильевна

Оптимизация деятельности многопрофильного стационара с внедрением и совершенствованием формулярной системы лекарственного обеспечения [Электронный ресурс]Киричек Наталья Михайловна

Научное обоснование системы управления качеством и эффективностью стоматологической помощи в медицинских учреждениях с различной формой собственности в условиях рынка (на примере Хабаровского края)Курбетьев Сергей Георгиевич

Анализ качества и эффективности медицинской помощи больным интерстициальными заболеваниями легкихАбумуслимова Елена Андреевна

Анализ качества и эффективности оказания медицинской помощи при ранениях и травмах органа зренияСухотерина Елена Геннадьевна

Оценка качества и эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим ранениях и травмах таза Илатовский Александр Васильевич

Научное обоснование организации стационарной специализированной медицинской помощи населению региона и пути повышения ее эффективности и качества в современных условиях (на примере Саратовской обл.)Милосердов Василий Петрович