Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Распространенность, клинико-организационные особенности и качество специализированной медицинской помощи больным интерстици- альными заболеваниями легких (обзор литературы) 14
Глава 2. Программа, методика и организация' комплексного медико-социального, клинико-статистического и медико-социологического исследования качества специализированной пульмонологической медицинской помощи больным интерстициальными заболеваниями легких : 39
Глава 3. Клинико-статистический анализ особенностей формирования интерстициальной патологии легких 47
3.1. Оценка социально-гигиенического функционирования больных и факторы риска в развитии интерстициальных заболеваний легких 47
3.2. Структура выявленных интерстициальных заболеваний, осложнений.и сопутствующей патологии 54
3.3. Структура и причины инвалидности больных ИЗЛ 60
Глава 4. Клинические особенности и ранние критерии дифференциальной диагностики интерстициальных заболеваний легких 63
4.1. Анализ донозологических состояний и субъективных специфических признаков развития ИЗЛ 63
4.2. Результаты объективных клинико-диагностических обследований и выраженность специфических диагностических критериев ИЗЛ... 6 8
4.3. Анализ качества диагностического обследования больных ИЗЛ на догоспитальном этапе 75
4.4. Сравнительная оценка качества врачебной диагностики ИЗЛ в специализированном пульмонологическом стационаре 85
Глава 5. Клинико-статистический анализ качества и эффективности лечения больных интерстициальными заболеваниями легких 93
5.1. Сравнительный анализ качества лечения на различных этапах оказания пульмонологической медицинской помощи больным интерстициальными заболеваниями легких 93
5.2. Оценка деятельности пульмонологического клинического стационара при лечении больных интерстициальными заболеваниями легких 99
5.3. Медико-социологический анализ качества и эффективности специализированной медицинской помощи пульмонологическим больным 107
Глава 6. Обоснование клинико-организационных форм этапной пульмонологической помощи больным интерстициальными заболеваниями легких 117
6.1. Особенности лечебно-консультативной специализированной* пульмонологической помощи больным с ИЗЛ 117
6.2. Клинико-экспертная оценка качества врачебной деятельности участковых терапевтов и пульмонологов поликлиник при курации больных ИЗЛ 127
6.3. Организационные формы и качество диспансеризации больных ИЗЛ 135
6.4. Организационно-клинические мероприятия по совершенствованию этапной пульмонологической помощи больным интерстициальными заболеваниями легких 139
Заключение 144
Выводы 154
Практические рекомендации 159
Список литературы 161
Приложения 190
- Оценка социально-гигиенического функционирования больных и факторы риска в развитии интерстициальных заболеваний легких
- Структура выявленных интерстициальных заболеваний, осложнений.и сопутствующей патологии
- Анализ донозологических состояний и субъективных специфических признаков развития ИЗЛ
- Сравнительный анализ качества лечения на различных этапах оказания пульмонологической медицинской помощи больным интерстициальными заболеваниями легких
Введение к работе
Актуальность проблемы. Реформирование здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации предусматривает необходимость научного обоснования и совершенствования клинико-организационых форм специализированной медицинской помощи- населению, улучшения качества медицинских услуг, объемы которых соответствуют уровню заболеваемости и потребностям населения (Щепин О.П., 2002; Денисов И.Н., 2002; Кучеренко В.З., 2003; Лисицын Ю.П., 2003; Маймулов В.Г., 2003; Юрьев В.К., 2003; Щепин В.О., 2003; Вишняков Н.И., 2004; Илькович М.М., 2004; Поляков И.В., 2004; Орел В.И., 2004; Филатов В.Н., 2004; Чучалин А.Г., 2004; Чавпецов В.Ф., 2005; Стародубов В.И., 2006 и др.).
Болезни органов дыхания до настоящего времени остаются одной из значимых проблем здравоохранения и являются широко распространенными заболеваниями, о чем свидетельствуют высокие показатели болезненности, инвалидности и смертности (Белевский А'.С, 2000; Кокосов А.Н., 2000; Гель-церБ.И., 2002; Артамонова В.Г., 2003; Александрии В.А., 2003; Чучалин А.Г., 2003; Илькович М.М., 2005; Черняев А.Л., 2005; Трофимов В.И., 2005; Яковлев В.А., 2006; Собченко С.А., 2006 и др.). Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) характеризуются длительным и нередко тяжелым течением с частыми рецидивами и за последние 10 лет имеют тенденцию к росту (Трофимов В.И., 2001; Намазова-Л.С, 2002; Смоленов И.В., 2002; По-ляков,Д.А., 2003; Кокосов А.Н., 2005; Собченко С.А., 2005; Илькович М.М., 2005; Hodson U., 2002; Qunn L., 2002 и др.). Высокий уровень инвалидизации и летальности среди больных с этой патологией придают проблеме своевременной диагностики и лечения интерстициальных заболеваний легких важное медицинское и социально-экономическое значение (Илькович М.М., 1998, 2005; Чучалин А.Г., 2005; Новикова Л.Н., 2005; Авдеев С.Н., 2006; AkiraM., 1997; LemjabbarH., 1999; Grutters J.C., 2003 и др.).
В рамках реализации национального проекта реформирования здравоохранения экспертиза качества медицинской помощи признается одним из основных способов информационного обеспечения систем управления (Назаренко Г.И., 2000; Щепин О.П., Стародубов В.И. и др., 2002; Чавпецов В.Ф., 2003; Поляков И.В., 2003; Михайлов В.В., 2003; Карачевцева М.А., 2005 и др.). Однако до настоящего времени, недостаточно научных исследований с анализом качества медицинской помощи больным с интерстициальной патологией легких, не определены критерии оценки качества медицинской помощи таким-пациентам на догоспитальном этапе.
Необходима оценка своевременности, доступности и эффективности специализированной пульмонологической помощи больным интерстициаль-ными заболеваниями, легких на различных этапах ее оказания. Практически целесообразным является оценка качества клинико-диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий среди больных в процессе диспансерного наблюдения в поликлинических условиях.
Нуждаются в совершенствовании клинико-организационные формы преемственности лечебно-восстановительных мероприятий, проводимых на догоспитальном этапе и в стационарных условиях. При этом актуальным является выявление субъективных оценок пациентов и врачей о своевременности, качестве и эффективности специализированной пульмонологической помощи.
Цель исследования - представить комплексную медико-социальную и клинико-статистическую оценку качества и эффективности медицинской помощи больным интерстициальными заболеваниями легких на догоспитальном этапе.
Задачи исследования:
- разработать программу и методику клинико-статистического и медико-социального изучения качества и эффективности пульмонологической
8 помощи больным интерстициальными заболеваниями легких (ИЗЛ) на этапе амбулаторно-поликлинического обеспечения;
представить анализ потребности больных интерстициальными заболеваниями- легких в различных видах медицинской помощи, определить объем и качество терапевтических услуг при первичных обращениях в поликлинику и терапевтический стационар;
дать экспертную оценку качества пульмонологической помощи больным с ИЗЛ на амбулаторном этапе;
оценить доступность, своевременность и качество медицинских услуг на догоспитальном* этапе на основе медико-социологического обследования пациентов;
проанализировать субъективные оценки участковых терапевтов и пульмонологов медико-социальных, клинико-организационных и медико-экономических особенностей лечения больных ИЗЛ на догоспитальном этапе и в специализированном стационаре;
обосновать клинико-организационные формы по улучшению качества специализированной пульмонологической помощи больным с интерстициальными заболеваниямилегких.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые представлен комплексный медико-социальный и клинико-статистический анализ доступности, своевременности, объема и качества специализированной пульмонологической помощи на догоспитальном этапе больным с ИЗЛ. Выявлены медико-организационные, клинические и социально-гигиенические особенности факторов, влияющих на частоту осложнений, качество обследования и лечения больных с ИЗЛ при обслуживании в поликлинике. Впервые представлены клинико-организационные характеристики, влияющие на обеспечение преемственности в обследовании пациентов на амбулаторном и стационарном этапах. Проведена экспертная* оценка качества специализированной пульмонологической помощи при диспансерном наблюдении. Выявлены
9 субъективные оценки пациентов качественных характеристик клинико-диагностических услуг в поликлинике и специализированном пульмонологическом стационаре. Проведены медико-социологические исследования среди врачей-пульмонологов и участковых врачей поликлиник с оценкой качества диагностики и эффективности,лечения.
Впервые обоснованы организационно-клинические мероприятия по улучшению качества этапной пульмонологической помощи пациентам с ин-терстициальными заболеваниями'легких.
Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими оценить особенности клинико-организационной деятельности врачей-пульмонологов и использовать их для повышения качества и* эффективности диагностических и лечебных мероприятий среди больных с ИЗЛ. Внедрение методик клинико-статистического, клинического и медико-социального обследования^ больных ИЗЛ позволяет амбулаторно-поликлиническим и стационарным учреждениям определять потребность, доступность и своевременность различных видов медицинской помощи. Выявленные на ранних стадиях развития болезней клинические признаки и специфические критерии* способствуют своевременной диагностике ИЗЛ при первичных обращениях к врачам поликлиник. Использование показателей качества и эффективности медицинской помощи дают возможность врачам оценить работу специализированных пульмонологических отделений. Полученные результаты о доступности и качестве пульмонологической помощи городским жителям могут быть использованы в городских перспективных программах по совершенствованию специализированной медицинской помощи. Предложенные научно-обоснованные клинико-организационные мероприятия*позволяют врачам поликлиник и стационаров оптимизировать организационные формы врачебной деятельности, обеспечить последовательность и преемственность ведения больных, способствуют
10 совершенствованию организационной' структуры и деятельности специализированных городских центров и дневных пульмонологических стационаров.
Внедрение результатов исследования в? практику. Материалы и выводы диссертационного исследования-внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях: «Анализ потребности, качества и эффективности медицинской помощи больным интерстициальными заболеваниями* легких на догоспитальном этапе», утвержденных Комитетом по-здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (СПб., 2007); используютсяпри обучении студентов на кафедре общественного здоровья и- здравоохранения. СПбГМА им. И;И. Мечникова, в системе последипломного образования и в лечебном-процессе НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. ИЛ. Павлова:
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на: научных конференциях молодых ученых и студентов ГОУВПО СПбГМА, им«. И:И. Мечникова (2005-2006 гг.);: IX,Международной конференции «Экология и развитие общества» (СПб., 2005); международной конференции «Клинические и организационные формы совершенствования комплексной реабилитации» (СПб., 2005); международном Сибирском конгрессе по экологии (Омск, 2006); международной конференции «Организационные, клинические и экономические аспекты восстановительной медицины» (СПб., 2006); региональной научно-практической конференции «Состояние окружающей среды» и здоровье населения' Северо-Западного региона» (СПб., 2006); научной сессии НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2006); региональной научно-практической конференции «Интерстициальные заболевания легких» (СПб., 2006); научно-практической конференции «Разработка и внедрение системы управления качеством медицинского учреждения» (СПб., 2006); научно-практической конференции «Человек и его здоровье - 2007» (СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2007).
Основные положения и выводы исследования опубликованы в 14 печатных работах, в том числе в ведущем рецензируемом медицинском журнале.
Личный вклад автора. Разработана программа и проведено медико-социальное и клинико-статистическое исследование; выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации в городских поликлиниках и стационаре; проведено скрининг-анкетирование участковых терапевтов-и пульмонологов. Среди больных интерстициальными заболеваниями легких, имеющих верифицированный диагноз, по специально разработанной программе проведено медико-социологическое обследование. В городских поликлиниках проводилась экспертная оценка профессиональной* деятельности участковых врачей-терапевтови оценивалась организация*диспансерного наблюденияшациентов с интерстициальной патологией легких (участие 100%). Автором осуществлялось планирование, обобщение и анализ результатов исследования с компьютерной обработкой (доля участия до 90%).
Основные положения, выносимые на защиту:
Особенности распространенности и клинического течения; сложности дифференциальной диагностики и лечебно-реабилитационного воздействия при интерстициальных заболеваниях легких предусматривают необходимость совершенствования* методики оценки своевременности, доступности, качества и эффективности многоэтапной специализированной пульмонологической помощи.
На догоспитальном этапе качество медицинской помощи больным интерстициальными заболеваниями легких не соответствует потребности в видах, объеме и уровне оказания* специализированной помощи профильным больным. Установлены: несвоевременность обращений пациентов к пульмонологам от момента проявления признаков заболевания; длительный диагностический период и значительный удельный вес врачебных ошибок на стадии первичной диагностики; низкая доступность современных диагностиче-
12 ских обследований и консультативной помощи специалистов. Определены неблагоприятные показатели совпадений поликлинического и заключительного диагнозов.
На поликлиническом, этапе наблюдения за больными интерстици-альной патологией легких использование базисной медикаментозной терапии не соответствует формулярному перечню, несвоевременно осуществляется начало лечения с адекватным.использованием комбинированных методов, не всегда учитывается тяжесть заболевания и наличие сопутствующей патологии. Наличие пульмонолога в поликлинике повышает качество первичной помощи больным ИЗЛи уменьшает их потребность в госпитализации-.
В современных условиях наиболее полные, качественные и эффективные лечебно-диагностические мероприятия больным- ИЗЛ проводятся в специализированных пульмонологических стационарах многопрофильных больниц. При этом эффективность лечения и вероятность благоприятного прогноза заболевания-повышается при госпитализации не позднее 3-6 месяцев от момента проявления выраженных признаков* и установления! достоверного диагноза.
Рациональной организационно-клинической формой оптимизации управления качеством пульмонологической помощи (профилактической, консультативной, лечебно-диагностической и реабилитационно-восстанови-тельной) может служить городской- специализированный центр, обеспечивающий преемственность и непрерывность консультирования и лечебно-диагностических мероприятий, мониторинг пульмонологических больных и анализ качества их лечения: Доказана высокая эффективность функционирующих центров ^ амбулаторного пульмонологического лечения, «пульмо-школ» и дневных стационаров при специализированных клиниках.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации исследования, 4 глав с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практи-
13 ческих рекомендаций, списка использованной литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение результатов в практику. Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 26 рисунками. Библиографический указатель содержит 266 источник, из них 230 российских и 36 иностранных авторов.
Оценка социально-гигиенического функционирования больных и факторы риска в развитии интерстициальных заболеваний легких
В результате исследования представлена структура и анализ показателей социально-гигиенического функционирования обследуемых больных ин-терстициальными заболеваниями легких. Полученные данные свидетельствуют, что среди пациентов, находившихся на лечении в клиническом стационаре и консультированных специалистами-пульмонологами НИИП более половины (78,4%) составляли женщины преимущественно (75,6%) старше 50 лет (средний возраст 50,6±1,4 лет (р=0,05)), наибольший удельный вес имела возрастная группа 50-59 лет (34,6%). Доля мужчин составила менее четверти (21,6%) с наибольшим удельным весом возрастной группы 20-29 лет (30,2%), средний возраст мужчин - 43,7±1,2 года (р=0,05). Средний возраст пациентов с ИЗЛ составил 49,2±1,1 года (р=0,05) (табл. 2).
При этом следует отметить, что удельный вес больных ИЗЛ в возрастной группе старше 50 лет составляет всего 27,9% у мужчин и 54,5% у женщин.
Большая часть обследованных пациентов с ИЗЛ являются жителями Санкт-Петербурга (50,3%), а доли проживающих в Ленинградской области (22,1%) и других регионах Российской Федерации (27,6%) различались незначительно.
В структуре занятости преобладали (56,3%) трудоспособные и работающие, а пенсионеры составили 24,1% и неработающие (в том числе инвалиды)-19,6%.
Среди трудоустроенных наибольший удельный вес имели занятые в сфере обслуживания (67,0%), работающие в промышленности (19,6%) и в сельском хозяйстве (1,8%), в других (11,6%) отраслях (рис. 1).
Наибольший удельный вес имела группа работающих пациентов со стажем работы более 8 лет (54,5%), имеющие стаж от 3 до 8 лет (24,1%) и со стажем менее 3 лет было 21,4% больных от всех обследованных.
Подавляющее большинство пациентов (70,2%) работает в одну смену и имеет удовлетворительные условия труда: из них 26,3% отмечают воздействие повышенной запыленности в рабочей зоне. Значительная часть обследованных отмечает на рабочем месте неблагоприятные микроклиматические условия (24,6%), наличие контакта с вредными и токсическими веществами (28,1%), загазованность воздушной среды (22,8%) и др. В то же время, независимо от сферы деятельности, в которой работают пациенты с ИЗЛ, большинство опрошенных испытывают в процессе работы нервно-психическое напряжение (16,7% - постоянно и 57,0% периодически). Отмечена повышенная раздражительность и нервозность в течение рабочего дня (6,1% - постоянно и 78,1% - периодически).
Значительная часть работающих пациентов с ИЗЛ имеют нервные и эмоциональные перегрузки. При этом установлено, что 82,8% работающих пациентов считают, что выполняемая ими работа соответствует их состоянию здоровья. Наибольший удельный вес больных, придерживающихся противоположного мнения достаточно велик (особенно среди пациентов с гис-тиоцитозом X легких - 25% от работающих больных этим заболеванием), причем все они работают в сфере обслуживания и не имеют постоянного контакта с токсическими веществами (табл. 3).
Установлена средней силы корреляционная связь между желанием сменить место работы и мнением пациентов о несоответствии выполняемой работы их состоянию здоровья (р 0,01). Среди пациентов, считающих, что их работа не соответствует состоянию здоровья, большинство имело желание сменить место работы (63,2% - хотели бы сменить специальность и 15,7% -хотели бы перейти работать по той же специальности на другое предприятие). И все же довольно велика доля больных ИЗЛ, которые не считали нужным изменить род деятельности - 21,1%.
Работающие пациенты с ИЗЛ комплексно оценили свою трудовую деятельность и условия труда в основном положительно (51,8% - удовлетворительно, а 43,7% - хорошо). Неудовлетворительно оценила условия труда небольшая часть обследованных трудоустроенных пациентов - 4,5%, но все они выразили желание сменить место работы. В то время как среди пациен тов, оценивающих условия труда положительно, доля таких желающих не превышала 30%.
Исследование показало, что подавляющее большинство обследованных пациентов проживают в отдельных квартирах - 87,0%, но и среди этой группы обследованных довольно велика доля только частично удовлетворенных (22,5%) или неудовлетворенных бытовыми добствами (5,2%).
Независимо от места жительства обследуемых пациентов распределение их на группы в зависимости от удовлетворенности бытовыми удобствами примерно одинаково (65,3% пациентов - полностью и 26,7% - частично удовлетворенных условиями проживания), а 8,0% составляют неудовлетворенные своими санитарно-бытовыми условиями.
Основная часть респондентов считает свое материальное положение вполне удовлетворительным (51,3%), хорошим - =19,5% и неудовлетворительным - 29,2%.
Обнаружена достоверная корреляционная связь (р 0,001) между сферой деятельности обследованных больных и их оценкой своего материального положения. Наибольший удельный вес среди пациентов, оценивающих свое материальное положение неудовлетворительно, имели неработающие трудоспособного возраста и пенсионеры.
Структура выявленных интерстициальных заболеваний, осложнений.и сопутствующей патологии
Установлена достоверная связь между сферой деятельности пациентов и способностью приобретать лекарственные препараты (р 0,001): наименее защищенная группа - неработающие больные и инвалиды. Удельный вес пациентов не способных приобретать лекарственные препараты в этой группе больных составил более половины (64,1%). Из них 35,3% случаев составили мужчины; пациенты в возрасте до 60 лет - 94,1%. Проживающие в Ленинградской области имеют наибольшую долю случаев в группе неработающих пациентов и не имеющих возможности покупать лекарственные средства. Доля инвалидов в этой группе больных составила 70,6%, из которых 91,7% были инвалиды II группы.
Среди больных ИЗЛ, оценивающих свое материальное положение как хорошее, подавляющее большинство имеет возможность обеспечить себя лекарственными препаратами (46,2% полностью и 43,6% частично). В этой группе больных доля неработающих составляет 2,6%, пенсионеров - 5,1%; доля инвалидов - 21,2%.
Достоверно (р 0,01), что больные с установленной I группой инвалидности в состоянии частично обеспечить себя медицинскими препаратами, среди больных с III группой также преобладает доля пациентов, способных купить себе лекарство, а среди имеющих II группу преобладает доля больных, не имеющих возможности покупать лекарственные средства. Возможно, это связано с тем, что пациенты с инвалидностью Ш группы преимущественно работающие.
Таким образом, учет и анализ факторов риска патологии позволяет выявить и конкретизировать патогенное влияние, как среды обитания, так и изменения внутренней среды организма человека. Накопление и систематизация достоверных факторов риска позволяет разрабатывать или оптимизировать профилактику болезней, как первичную, так и вторичную.
Важно установление взаимосвязи различных факторов риска окружающей среды и образа жизни с оценочными критериями состояния здоровья, уровня и структуры заболеваемости. Изменение социальных и экономи ческих приоритетов повлекло за собой перемены в силе и направленности воздействия факторов риска и, как следствие, изменение уровня и структуры заболеваемости населения. Поэтому представляется важным комплексное изучение взаимосвязи интерстициальных заболеваний органов дыхания с медико-социальными и клинико-организационными факторами риска основных видов жизнедеятельности больного.
Результаты клинико-статистического анализа свидетельствуют, что в структуре обследованных пациентов преобладали больные саркоидозом легких (53,8%), идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (ИФА) (20,6%) и экзогенным аллергическим альвеолитом (8,0%). Высок удельный вес больных с ревматоидным артритом и гистиоцитозом X легких (рис. 2). ревматоидный гист и о цитоз X
Мужчины преобладали в группе больных гистиоцитозом X легких (70,0%), в группах с другими формами ИЗЛ подавляющее большинство составили женщины (от 75,7% до 93,8%).
Среди обследованных больных ИЗЛ наибольший удельный вес имели пациенты с давностью заболевания 5 и более лет (39,7%). Эта группа была наибольшей вне зависимости от нозологии, пола, места проживания пациентов, что несколько расходится с широко распространенным мнением о фатальности и плохой выживаемости больных ИЗЛ (табл. 6).
Выявлено, что у наибольшей части обследованных больных ИЗЛ впервые проявились выраженные признаки заболевания (по поводу которых они обратились за медицинской помощью к врачам) более 5 лет назад (39,7%), от 3 до 5 лет (21,6%) и от 1 года до 3 лет (20,6%). Следует отметить, что у 10,1 % больных давность проявления выраженных симптомов составляет от 6 до 12 месяцев, у 5,0% - 3-6 месяцев, у 3,0% больных своевременность обращения составила менее 6 месяцев. Продолжительность заболевания более 5 лет отмечена у больных ЭАА (50,0%), ИФА (48,8%), ревматоидным артритом (36,4%), саркоидозом легких (32,7%) и гистиоцитозом X легких (30,0%).
Продолжительность наблюдения пациентов с ИЗЛ в НИИП в 6,8% случаев была более 10 лет, а доля пациентов, наблюдавшихся от 5 до 10 лет, -30,3%. Все это свидетельствует о неплохой курабельности пациентов с ИЗЛ при условии регулярного наблюдения у специалистов (рис. 3).
Удельный вес периодов наблюдения пациентов с ИЗЛ в НИИП. Среди повторно госпитализируемых в специализированное клиническое пульмонологическое отделение основная часть (62,9%) больных имела длительность установления диагноза менее 5 лет, а 30,3% от 5 до 10 лет и только у 6,8% больных продолжительность врачебного наблюдения составила более 10 лет (14,5% с ИФА и 6,7% ЭАА).
Полученные нами данные свидетельствуют, что подавляющее большинство (76,3%) пациентов с интерстициальной патологией легких имели осложнения основного заболевания: дыхательную недостаточность (73,2% всех наблюдений), легочную гипертензию (33,8%), легочное сердце (33,8%).
Данные клинико-статистического анализа свидетельствуют, что менее трети (23,7%) обследованных пациентов с ИЗЛ не имели сопутствующей патологии. С увеличением возраста, эта группа больных постепенно уменьшается. Доля пациентов, не имеющих сопутствующих заболеваний, среди мужчин была несколько выше, чем среди женщин (34,9% и 25,9%,соответственно).
В структуре от общего числа осложнений основного заболевания больший удельный вес представлен дыхательной недостаточностью (39,7%). При всех нозологических формах ИЗЛ преобладает такое осложнение как дыхательная недостаточность (фиброзирующий альвеолит (ФА) - 52,4%, гистиоцитоз X легких - 42,9%, ИФА - 42,2%, ЭАА - 41,7%, саркоидоз легких,- 29,5% и другие - 33,3%).
В структуре осложнений легочная гипертензия выявляется в большей мере при таких заболеваниях как ИФА - 25,3%, ФА - 23,8%, гистиоцитоз X легких -23,7%, ЭАА - 16,4%, ревматоидный артрит - 13,3% и саркоидозе легких - 2,9%, а при легочном сердце сохраняется примерно такая же закономерность (соответственно: 27,1%, 19,0%, 19,1%, 16,4%, 16,7% и 2,9%). По данным клинического обследования при основных заболеваниях группы ИЗЛ осложнений не отмечалось 23,5% (в том числе: ИФА - 5,4%, ФА - 4,8%, гистиоцитоз X легких - 14,3%, ЭАА - 25,5%, ревматоидный артрит - 30,0%, саркоидоз легких - 64,7%) (табл. 7).
Анализ донозологических состояний и субъективных специфических признаков развития ИЗЛ
Практически для всех форм ИЗЛ характерно отсутствие специфических и выраженности неспецифических симптомов в начале заболевания. Для большинства интерстициальных патологий легких характерно отсутствие па-тогномоничных симптомов в начальном периоде заболевания, что влияет на своевременность и качество диагностики. В структуре субъективных симптомов преобладают неспецифические признаки (снижение жизненной активности - 73,9%, ощущение слабости - 64,3%, наличие температуры -41,2%, снижение массы тела — 27,6% и др.), что способствует удлинению сроков установления достоверного диагноза (более 6 месяцев).
Пациенты предъявляют жалобы на одышку при физической нагрузке (36,7%) преимущественно (р 0,01) при затрудненном вдохе - 32,7%. Следовательно, тип изменения внешнего дыхания может быть использован, как критерий в дифференциальной диагностике ИЗЛ. Наличие кашля в начале заболевания отмечают более половины (66,8%) обследованных больных ИЗЛ, из них 43,7% - сухого характера. На боли в груди пациенты предъявляют жалобы примерно в трети случаев (41,2%); подъем температуры наблюдался у 41,2% заболевших; снижение массы тела в начале заболевания имела четверть (27,6%) обследованных больных ИЗЛ, в том числе значительное - в 14,6% от всех наблюдений; снижение жизненной активности и слабость отметили 73,9% и 64,3% больных соответственно (табл. 10). Среди выраженных специфических симптомов и признаков, которые могут быть использованы как критерии при дифференциальной диагностике, следует выделить такие как наличие кашля, одышка при физической нагрузке, усугубляющаяся с длительностью заболевания, боли в грудной клетке и др.
Наличие одышки — один из характерных признаков ИЗЛ. Доля больных, имеющих этот признак, зависит от формы ИЗЛ (р=0,001). Наибольший удельный вес случаев наличия одышки наблюдался у пациентов с ИФА (69,1%). Среди первичных больных доля имеющих одышку также максимальна у больных ИФА (84,6%), а минимальна у пациентов с саркоидозом легких (33,3%). С течением времени доля пациентов, имеющих одышку, неуклонно прогрессирует (р 0,05). И, если среди больных с длительностью заболевания менее полугода одышка была зафиксирована в 41,7% случаев, то среди пациентов с продолжительностью болезни более 3-х лет доля таких случаев составила 63,0% (рис. 6).
Полученные данные свидетельствуют, что выраженные изменения кожных покровов начинают появляться через полгода от начала заболевания и уже через год имеют место у значительной части больных ИЗЛ (13% от всех имеющих продолжительность заболевания 1-3 года). Обследованные нами первичные пациенты с ИЗЛ с продолжительность заболевания менее 3 лет имели лишь незначительные изменения кожных покровов примерно в четверти случаев.
У пациентов с ИЗЛ на ранних этапах формирования патологии появляется симптом «барабанных палочек», характерный для дыхательной недостаточности. Изменения по типу «барабанных палочек» развиваются у больных ИЗЛ довольно быстро. Четкой закономерности не наблюдается, но через полгода от начала заболевания уже треть больных ИЗЛ имеет эти изменения, свидетельствующие о хронической дыхательной недостаточности. Полученные нами данные свидетельствуют, что изменения по типу «барабанных палочек» имеют наибольший удельный вес среди пациентов с ИФА (39,7%) и с фиброзирующим альвеолитом (76,9%), что еще раз подтверждает тяжелое течение этих форм ИЗЛ.
При объективном обследовании в пульмонологическом стационаре перкуторные изменения были выявлены примерно у трети (34,3%) больных ИЗЛ, причем наибольший удельный вес они имели у больных фиброзирующим альвеолитом (66,7%), ИФА, (47,1%) гистиоцитозом X легких (50,0%) (табл. 11).
Полученные нами данные свидетельствуют, что у больных с продолжительностью заболевания менее 6 месяцев перкуторные изменения в легких практически не обнаруживаются. Но уже через полгода от начала заболевания появляется значительная доля больных с выраженными перкуторными изменениями в легких (22,2%).
Изменение формы грудной клетки - признак, не характерный для больных ИЗЛ: лишь в 5,6% всех случаев имелось это изменение, в наибольшей доле среди больных гистиоцитозом X легких (8,3%). Изменения границ легких обнаруживаются при ИЗЛ крайне редко (в 1% случаев), у первичных больных эти изменения отсутствуют вообще.
Изменения корней легких при объективном осмотре также крайне редки (2,3% случаев). Изменение подвижности легочного края наблюдалось только у пациентов с ИФА и фиброзирующим альвеолитом.
Полученные данные свидетельствуют, что аускультативное обследование больного ИЗЛ имеет большое диагностическое значение. Аускультатив-ные изменения в легких выявляются уже на начальной стадии заболевания. Эти изменения имеют 50,0% больных с продолжительностью болезни менее 3 месяцев. В дальнейшем удельный вес случаев выявления изменений такого рода в легких прогрессивно увеличивается (р 0,05).
Сравнительный анализ качества лечения на различных этапах оказания пульмонологической медицинской помощи больным интерстициальными заболеваниями легких
На отсутствие пульмонолога в поликлинике по месту жительства указывают более половины (58,3%) больных ИЗЛ (особенно среди пациентов из различных регионов России), а 17,6% самостоятельно обратились к врачам-специалистам других медицинских учреждений. Установлено, что при нали чий консультации пульмонолога снижается.удельных вес направлений в противотуберкулезные диспансеры и уменьшается число пациентов, необоснованно принимавших антибактериальные и противотуберкулезные препараты.
Экспертная оценка пульмонологами качества лечения на поликлиническом этапе составила (2,9±0,2 балла, р=0,05).
В значительной доле случаев пациентам с ИЗЛ в амбулаторно-поликлиническом учреждении необоснованно назначались антибактериальные препараты (34,2%), причем 19,6% из них еще на этапе дифференциальной диагностики. Соответствующая диагнозу ИЗЛ терапия глюкокортикоид-ными препаратами назначалась на первичном этапе медицинской помощи только в 7,7% случаев. Важно отметить, что среди пациентов, которым была назначена антибактериальная.терапия, высока доля (39,0%) проконсультированных пульмонологом поликлиники.
Приведенные данные свидетельствуют о необдуманном и нерациональном подходе врачей при назначении терапии. В данном случае проведенная антибактериальная терапия не-только-не оказала должного эффекта, но и нанесла значительный вред здоровью больных ИЗЛ, усугубив прогрессирующий фиброз в ткани легкого, что доказано многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями. Установлено, что антибактериальная терапия влияет на эффективность лечения (р 0,01). Среди больных, отметивших значительное улучшение самочувствия доля принимавших антибиотики достоверно меньше, чем среди тех, кто отметил незначительное улучшение или вообще не имел положительной динамики состояния здоровья. Обращает на себя внимание факт, что среди пациентов, получавших антибиотики, значительна доля пациентов проконсультированных пульмонологами (39,0% от числа принимавших антибиотики).
В группе пациентов, отметивших улучшение состояния (16,1%), в 57,9% случаев был первично установлен диагноз ИЗЛ и в 73,7% случаев назначены глюкокортикоиды (не только больным ИЗЛ, но и больным с диагно 95 зом БА, хр. бронхит). Вне зависимости от места жительства группа пациентов с улучшением состояния имеет примерно одинаковый удельный вес.
Исследование показало, что в структуре назначений, сделанных пациентам с ИЗЛ в период госпитализации в терапевтические стационары, ошибочное назначение антибактериальных препаратов также, как и на этапе поликлинической помощи, занимает значительный удельный вес и составляет 33,3%. Кортикостероиды, показанные при этой патологии, назначались госпитализированным больным в 45,7% случаев госпитализаций, что достоверно (р 0,01) больше, чем на амбулаторном этапе (12,6%) (рис. 12). ничего не принимал другое D глюкокортикоиды противотуберкулезные препараты витамины О антибиотики II 100% -г
О неэффективности лечебной деятельности в поликлинике свидетельствует тот факт, что 83,9% пациентов не имели улучшений в клиническом состоянии (при госпитализации в терапевтический стационар доля таких больных составила 46,9%) за счет лучшей диагностики и направленной терапии (р 0,01)). При госпитализации в терапевтические стационары ошибочное назначение антибиотиков установлено у 33,3% больных ИЗЛ, а глюкокортикоидные препараты были назначены 45,7% госпитализированных. Среди больных, направленных в противотуберкулезный диспансер, 46,8% пациентов с установленным ошибочным диагнозом принимали противотуберкулезные препараты, усугубляющие процесс фиброза в легочной ткани и значительно ухудшающие прогноз заболевания (причем длительность такого лечения в 40,5% случаев превышала 3 месяца).
Пациенты, обратившиеся в поликлинику к специалистам или в стационар, в большем числе случаев имели положительный эффект от проведенной терапии, но эта разница не существенна и можно говорить о неэффективности лечебных мероприятий на этапе первичной медицинской помощи.
В период госпитализации в терапевтический стационар доля пациентов, имеющих положительную динамику в течении заболевания (53,1%), была больше доли больных, не отметивших изменения СОСТОЯНИЯ (46,9%)). Этот факт, очевидно, объясняется тем, что во время госпитализации в терапевтический стационар, значительно увеличился удельный вес правильно установленных диагнозов по сравнению с диагнозами, установленными участковыми врачами (р 0,01) и, соответственно, увеличилась доля случаев правильно выбранной терапии. Все пациенты, которым были назначены кортикостероиды, отметили улучшение состояния.
Полученные данные свидетельствуют, что почти половина из наблюдавшихся в ПТД пациентов (46,8%) принимала противотуберкулезные препараты, которые так же, как антибиотики, усугубляют процесс фиброза в легочной ткани и значительно ухудшают жизненный прогноз заболевших (табл. 24). Большей частью это были больные с установленным ошибочным диагнозом ТБ легких (35,4% от всех наблюдавшихся в ПТД), но и пациентам с установленным диагнозом ИЗ Л эта группа препаратов также назначалась (11,4%). В большом числе случаев длительность приема препаратов превышала 3 месяца (40,5% от числа принимавших).
![Совершенствование системы управления качеством и эффективностью медицинской помощи в военном многопрофильном стационаре [Электронный ресурс]](/i/i/4305/204400.png "Совершенствование системы управления качеством и эффективностью медицинской помощи в военном многопрофильном стационаре [Электронный ресурс] Кривоногов Петр Александрович")
