Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинико-организационные аспекты обеспечения кардиологической помощью (обзор литературы) 14
1.1. Болезни системы кровообращения как ведущая причина инвалидности и смертности населения 14
1.2. Особенности организации кардиологической помощи населению 16
1.3. Пути совершенствования организации кардиологической помощи 21
1.3.1. Общие принципы реформирования специализированной по мощи 21
1.3.2. Особенности реструктуризации кардиологической службы 25
Глава 2. Объекты и методы исследования 33
2.1. Программа и план исследования 33
2.2. Изучаемое явление, объекты исследования 35
2.3. Методы исследования 36
Глава 3. Медико-социальные факторы формирования перспективной модели кардиологической службы в Кемеровской области 46
3.1. Me дико-демографические аспекты здоровья населения 46
3.2. Особенности организации кардиологической помощи населению Кемеровской области в конце 80-х годов 50
Глава 4. Инновационная клинико-организационная модель ъ4едицинской помощи при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 56
4.1. Организационные аспекты формирования перспективной модели кардиологической помощи в Кемеровской области 56
4.2. Этапы формирования перспективной модели кардиологической помощи 59
4.2.1. Амбулаторно-поликлиническая кардиологическая помощь 59
4.2.2. Стационарная кардиологическая помощь 71
4.3. Инновационная модель кардиологической службы 75
4.3.1. Перспективные амбулаторно-поликлинические технологии 75
4.3.2. Перспективные технологии стационарной помощи 79
4.3.3 Профилактические технологии при болезнях сердечнососудистой системы 82
4.3.4. Система управления медицинским персоналом 87
Глава 5. Социально-гигиенический мониторинг деятельности кардиологической службы 91
5.1. Результаты развития кардиологической службы в г. Кемерово в 1993 - 1997 годах !91
5.2. Результаты деятельности кардиологической службы в г. Кемерово в 1998 - 2003 годах 101
5.3. Оценка уровня организации кардиологической помощи 108
5.3.1. Результаты социологического опроса пациентов -108
5.3.2. Результаты социологического опроса врачей 118
Глава 6. Оценка эффективности внедрения инновационных клинико-организационных технологий 125
6.1. Анализ эффективности лечения болезней ССС 125
6.2. Интегральная оценка эффективности деятельности кардиологической службы 135
6.3. Характеристика здоровья населения 141
6.3.1 Распространённость болезней сердечно-сосудистой системы 141
6.3.2. Трудоспособность населения при заболеваниях сердечнососудистой системы 145
6.3.3. Смертность населения от болезней сердечно-сосудистой системы 147
Заключение 153
Выводы 169
Практические рекомендации 171
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения 172
Список использованной литературы 175
Приложения 1-39 217
- Особенности организации кардиологической помощи населению
- Особенности организации кардиологической помощи населению Кемеровской области в конце 80-х годов
- Перспективные амбулаторно-поликлинические технологии
- Интегральная оценка эффективности деятельности кардиологической службы
Введение к работе
По мнению российских ученых, в последнее десятилетие Россия переживает процесс депопуляции. К 2003 году в стране умерло сверх ожидаемого 7,7 млн человек, в первую очередь от болезней сердца и сосудов головного мозга (Щепин О.П., 1998; Тожиев М.С., 1999; Иванова А.Е., 2004).
В перспективе до 2010 года основными функциями управления здравоохранения субъекта РФ должны быть разработка и реализация программ развития сети ЛПУ муниципальных систем здравоохранения, организация первичной медицинской помощи и службы реабилитации, развитие специализированной лечебно-профилактической помощи (Стародубов В.И., 1999).
Изменившиеся за последние 15 лет социально-экономические условия требуют переоценки существующих организационных схем специализированной медицинской помощи. Анализ структуры и функции кардиологической службы как социальной подсистемы имеет важное значение наряду с исследованиями по выявлению сердечно-сосудистых заболеваний, оценке методов их эффективного лечения и профилактики. Формирование стратегии и тактики совершенствования первичной и скорой медицинской кардиологической помощи, развитие службы становится приоритетной задачей организаторов здравоохранения (Бокерия Л.А., 2004).
Как свидетельствует опыт многих стран, эффективность функционирования кардиологической службы зависит от использования перспективных организационных и ресурсосберегающих технологий, уровня подготовки высокопрофессиональных кадров, экономического стимулирования высокого качества. Особая роль кардиологической службы обусловлена тем, что, с одной стороны, сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре причин смертности, инвалидности и временной утраты трудоспособности, а с другой — эффективная организация лечебно-диагностического процесса и системы профилактики может существенно снизить распространенность этой па-
7 тологии и тяжесть наносимого ими урона (Левин А.В., 2002).
Использование дорогостоящих высокотехнологичных методов лечения болезней ССС позволяет улучшить качество жизни пациента, но в то же время если их применять без показаний, то они могут лечь непосильным бременем на бюджет любой системы здравоохранения (Ступаков И.Н., 2003).
Эффективной работе препятствуют многообразие методических подходов кардиологов к ведению пациента, различия в организации работы звеньев кардиологической службы в регионах (Шапиро И.А., 2002).
Организационные особенности внедрения новых технологий в кардиологии и механизмы обеспечения их доступности для населения изучены недостаточно. Встречаются редкие работы, посвященные амбулаторной подготовке пациентов к оперативному лечению и инвазивной диагностике (Карташов В.Т., 2002; Линден-братен А.Л., 2003).
В настоящее время необходимы научные исследования по вопросам формирования перспективных моделей оказания специализированной медицинской помощи на основе новых клинико-организационных технологий профилактики, диагностики и лечения больных, с учётом состояния здоровья населения (Щепин В.О., 1998; Поляков Б.А., 2001).
В связи с этим определена цель исследования — разработать, научно обосновать перспективную модель оказания специализированной медицинской помощи при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и оценить эффективность её внедрения.
Для достижения цели поставлены задачи исследования:
Провести анализ состояния здоровья населения Кемеровской области, включая болезни сердечно-сосудистой системы.
Дать характеристику особенностей оказания кардиологической помощи населению в Кемеровской области в конце 80-х годов XX века.
Разработать основные направления формирования перспективной модели организации специализированной медицинской помощи при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Оценить этапы развития новой модели кардиологической службы в г. Кемерово.
Изучить мнение врачей и пациентов об уровне организации медицинской помощи при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Оценить эффективность внедрения инновационных клинико-организационных технологий оказания медицинской помощи при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в Кемеровской области.
В настоящем комплексном социально-гигиеническом и клиническом исследовании использовался системный подход в изучении здоровья населения, деятельности системы здравоохранения Кемеровской области с выделением основных элементов и этапов развития модели кардиологической службы, внутренних и внешних факторов, влияющих на эффективность её функционирования.
В качестве объектов настоящего исследования рассмотрены система здравоохранения Кемеровской области, кардиологическая служба г. Кемерово и г. Новокузнецк, население области. Житель области стал единицей наблюдения.
На различных этапах исследования сбор информации и анализ осуществлялись с использованием методов выборочного наблюдения, анкетирования, ретроспективной оценки, монографического описания, экспертизы, осуществлялось моделирование, проводилась статистическая обработка данных с использованием современных программ.
Научная новизна работы состоит в том, что впервые: — обоснованы методологические аспекты формирования перспективной модели организации специализированной медицинской помощи при заболеваниях сердечно-сосудистой системы на территориальном
9 уровне с использованием системного и комплексного анализа здоровья населения, деятельности органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений; разработаны основные направления развития специализированной медицинской помощи при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, включая совершенствование системы управления и финансирования, клинико-организационные технологии, повышение уровня профессиональной подготовки медицинских работников; создан алгоритм обеспечения преемственности оказания специализированной медицинской помощи в условиях многоуровневой системы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы с последующей оценкой эффективности; проведена оценка уровня качества, результативности и эффективности инновационной модели кардиологической службы, уровня удовлетворённости пациентов оказанной медицинской помощью при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Практическая значимость работы в том, что результаты комплексного исследования обосновывают планирование специализированной помощи при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, деятельность органов управления здравоохранением и учреждений региона. Полученные данные в значительной степени обогащают знания о формах организации специализированной помощи и определяют приоритеты её совершенствования.
Результаты социально-экономической эффективности разработанной модели кардиологической службы могут явиться основанием для её использования в других регионах России и при различных видах специализированной медицинской помощи.
Практическая значимость работы определяется внедрением результатов в деятельность органов управления здравоохранением, лечебно-
10 профилактических учреждений в Кемеровской, Новосибирской областях и Красноярском крае.
Материалы исследования используются для подготовки врачей и повышения квалификации организаторов здравоохранения, кардиологов, терапевтов, кардиохирургов в ГОУ ВПО КемГМА Росздрава и ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава, в ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ Росздрава.
Результаты работы использованы при подготовке постановления Президиума СО РАМН (приказ № 7 от 9 ноября 2000 г.); Закона КО «Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области (прин. Советом народных депутатов КО, ежегодно); целевой региональной программы «Здоровье кузбассовцев» (утв. АКО с 2002 г.); положений «О порядке предоставления и оплаты высокотехнологичных (дорогостоящих) медицинских технологий» (принято согласительной комиссией КО 21.05.2003 г.), «О системе управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи населению КО» (утв. АКО 08.07.2003 г.); приказов ДОЗН КО (№ 270 от 14.04.2004 г.; № 305 от 21.04.2003 г.); распоряжения Администрации г. Кемерово № 34 от 21.01. 2003 г.; методических рекомендаций «Формирование стандартов профилактики неинфекционных заболеваний и их применения в практическом здравоохранении» (утв. ДОЗН, РО ФСС КО 22.11.2005 г.), «Организационные технологии профилактики хронических неинфекционных заболеваний» (утв. учёным советом КемГМА 09.01.2006 г.), «Организация обучающих программ для больных гипертонической болезнью» (утв. ДОЗН 15.09.2005 г.).
На защиту выносятся следующие научные положения: состояние здоровья населения, характеристика организации медицинской помощи, в том числе при заболеваниях ССС, являются основой для научного обоснования и разработки основных направлений перспективной модели оказания кардиологической помощи; модель оказания медицинской помощи при заболеваниях ССС строится на инновационных технологиях планирования и финансирования, системе управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи, внедрении современных клинико-диагностических методов с целью повышения их доступности и эффективности; качество помощи при заболеваниях ССС обеспечивается организацией преемственности на амбулаторно-поликлиническом, стационарном и санаторном этапах в условиях многоуровневой системы оказания лечебно-профилактической помощи по принципу «замкнутого» цикла, решением проблем вторичной профилактики, высоким уровнем профессионализма медицинских работников и материально-технического оснащения; эффективность внедрения инновационной модели оказания кардиологической помощи характеризуется рациональным использованием ресурсов, повышением уровня удовлетворённости пациентов качеством и доступности помощи, сдерживанием темпов негативных и формированием благоприятных тенденций в здоровье населения Кемеровской области.
Основные положения диссертации были апробированы на: всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики, клиники и лечения ишемической болезни сердца» (Кемерово, 1998); всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению» (Кемерово, 2003); рабочем совещании-семинаре СФО по реализации Федеральной целевой программы РФ «Профилактика и лечение артериальной гипертонии» (Томск, 2003); коллегии МЗ РФ «О ходе реализации целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ» (Москва, 2004); первой научной сессии филиала ГУ СО РАМН — «Кузбасский научный центр» (Кемерово, 2004); межрегиональной научно-практической конференции «Социально -значимые болезни» (Кемерово, 2004); второй городской научно-практической конференции врачей г. Кемерово «Медицина в Кузбассе» (Кемерово, 2004);
Четвёртых научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина, с международным участием (Новосибирск, 2004); XXXIX научно-практической конференции с международным участием «Здоровье работающего населения» (Новокузнецк, 2004.); коллегии администрации г. Кемерово «Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения» (Кемерово, 2004); российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004); X всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004); первом съезде кардиологов СФО (Томск, 2005); ежегодных научных сессиях ГУ «Н1ШЛ РХСС с клиникой СО РАМН» и Кемеровского кардиологического центра;
13-й международной конференции «Health Promoting Hospitals» (Dublin, 2005); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2006).
По теме диссертации опубликовано 52 научные работы, в том числе 1 монография, 2 положения, 3 методические рекомендации.
Объем и структура диссертации: диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, внедрения результатов исследования в практику здравоохранения, списка использованной литературы состоящего из 378 источников (в том числе 99 зарубежных), приложений. Работа изложена на 216 страницах, включает 22 рисунка, 55 таблицы.
Личный вклад автора заключается в определении темы и цели ис-
13 следования, разработке программы и плана его проведения, в самостоятельном сборе информации о деятельности объектов изучения, в формировании перспективной модели КС, проведении социологического опроса пациентов и медицинских работников, в статистической обработке и анализе результатов, в разработке нормативно-правовых документов по основным положениям диссертации, обосновании выводов и предложений для практического здравоохранения.
Особенности организации кардиологической помощи населению
Быстрое и значительное увеличение смертности от ССЗ дало основание Европейскому региональному бюро Всемирной организации здравоохранения в 1969 году начать реализацию долгосрочной программы по исследованию ССЗ и борьбе с ними.
В СССР оказание помощи кардиологическим больным осуществлялось общей терапевтической службой [87]. Неблагоприятные демографические тенденции обусловили организацию и развитие специализированной кардиологической службы.
Так, с 1956 г. создаются специализированные кардиологические отделения в стационарах и кардиоревматологические центры в городах с населением свыше 200 тысяч. С 1975 г. проводится диспансерное наблюдение больных, перенесших острый инфаркт миокарда. В крупных городах организуются специализированные кардиологические бригады скорой помощи, а с 1973 - блоки и палаты интенсивной терапии [24, 66, 102].
В январе 1977г. АМН СССР сформирована концепция кардиологической службы, основные принципы организации и структуры, задачи, функции, порядок взаимодействия отдельных подразделений. Цель - снижение заболеваемости и смертности от основных ССЗ и их осложнений, укрепление здоровья населения [189, 201, 252].
В структуру кардиологической службы включены:
1. Кардиологические диспансеры. 2. Служба догоспитальной помощи больным с ОИМ и другими неотложными состояниями (специализированные кардиологические и кардиореанимационные бригады скорой и неотложной помощи).
3. Стационары для больных с ОИМ (инфарктные отделения в составе больниц скорой помощи).
4. Стационары для больных с кардиологической патологией - для уточнения диагноза и подбора терапии.
5. Кардиологические кабинеты в ЛПУ.
6. Дистанционно-диагностические центры.
В 1982г. действовало 828 кардиологических отделений на 51 тыс. коек, 400 кардиологических бригад скорой помощи, 2261 кардиологических кабинетов в поликлиниках, 9 кардиологических диспансеров [8, 24, 189].
В связи с социально-экономическими преобразованиями в России в 90-х годах сократились объемы оказания медицинской помощи больным с ССЗ. В результате к 1998 году в 3 раза увеличилась частота повторного инфаркта миокарда в течение календарного года и в 2,5 раза возросла летальность от него [74, 275].
Формирование стратегии и тактики совершенствования первичной и скорой медицинской помощи по вопросам кардиологии, а также развитие кардиологической и кардиохирургической службы становится важнейшей задачей организаторов здравоохранения [49, 51, 145, 196, 258].
Это сопровождается развитием сети ЛПУ. Так, уже к 2003 году кардиологическую помощь населению России обеспечивают 27 кардиологических диспансеров, более 2,8 тысяч кардиологических кабинетов, число кардиологических коек превышает 53 тысячи, в службе работает около 10 тысяч врачей-кардиологов. Организационно-методическое руководство возложено на Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ России [49, 70]. Основными задачами кардиологической службы в первую очередь становится снижение темпов роста и стабилизация заболеваемости и смертности населения, а в дальнейшем - снижение этих показателей и увеличение продолжительности жизни [85, 99].
В своем развитии российская кардиологическая служба опиралась как на отечественный, так и зарубежный опыт.
Обращает внимание, что для кардиологической помощи развитых стран характерно:
организация неотложной помощи с высоким уровнем медико-технического оснащения автомобилей и квалифицированным медицинским персоналом [96, 334];
широкое и повсеместное применение современных технологий лечения осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (острого нарушения коронарного и мозгового кровообращения, сложных нарушений сердечного ритма и проводимости, тяжелой сердечной недостаточности) путем тромболизиса, балонной дилятации окклюзированных сосудов и их стентирования либо шунтирования, имплантации двухкамерного электрокардиостимулятора, либо дефибриллятора, пересадки сердца [60, 309, 332, 350, 353, 356, 374];
преемственность в ведении больного на различных этапах лечения, ориентация на максимальное использование амбулаторного этапа обследования и долечивания пациента [96];
экономическая обоснованность выбора лечения [334, 338];
экономическая заинтересованность медицинских работников в результатах своего труда [291].
В результате в последние 20 лет в Европейских государствах:
уровень летальности при остром инфаркте миокарда не превышает 5 6% [375, 378]; длительность стационарного лечения тяжелой группы больных не более 6-8 дней [100];
увеличилась продолжительность жизни кардиологических больных на 7-10 лет [304] и общая продолжительность жизни на 10-15 лет [82, 111].
Нормативно-методические документы МЗ РФ по развитию кардиослужбы давали возможность регионам организовывать такую структуру, которая учитывала ресурсы, особенности заболеваемости на территории [54, 59, 61,65,129,149,198,202].
Ряд регионов использовал имеющиеся медицинские базы, пере профилируя их в учреждения кардиологического профиля, другие строили новые центры [21, 271].
Например, в г. Томске кардиологический диспансер является структурным подразделением НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН [86].
В Алтайском крае, Самарской области и других регионах кардиологические диспансеры оказывают все виды помощи больным с сердечно-сосудистой патологией (родовспоможение, педиатрическая помощь, неотложная помощь при ОИМ, хирургическая помощь) [20, 46, 102, 140, 172, 174]. В г. Омске кардиологи территориальных поликлиник являются штатными сотрудниками кардиологических диспансеров [89, 272].
На формирование кардиологической службы в различных регионах влияли научные исследования. Так, Саратовский институт кардиологии разрабатывал и внедрял в службу дистанционные методы диагностики, математические методы оценки работы отдельных подразделений [246].
Особенности организации кардиологической помощи населению Кемеровской области в конце 80-х годов
До начала 90-х годов XX века в Кемеровской области, как и в целом в России, медицинская помощь при заболеваниях ССС преимущественно предоставлялась общей терапевтической службой. В Кемеровской области кардиологические кабинеты и специализированные койки в стационарах появились в начале 70-х годов. Амбулаторно-поликлиническую кардиологическую помощь пациенты могли получить в основном у участкового терапевта или у кардиолога в небольшом количестве кардиологических кабинетов территориальных поликлиник. В крупных ЛПУ были организованы дистанционно-диагностические центры для передачи и записи ЭКГ по телефону, консультаций кардиологов ОКБ № 1. В г. Новокузнецк на базе многопрофильной городской больницы № 1 функционировал кардиологический диспансер на 7 амбулаторно-поликлинических приёмов. К 1989 году в области стационарная кардиологическая помощь развёрнута на 1035 специализированных койках. Основная часть коечного фонда была сконцентрирована в городах Кемерово (215 коек) и в Новокузнецк (265 коек). В г. Кемерово на базе ОКБ создаётся кардиохирургический центр на 30 коек и кабинет ангиографии. Для реабилитации больных после ОИМ открывается отделение на 45 коек в санатории «Зеньковский» (г. Прокопьевск). Скорая медицинская помощь предоставлялась населению области 15 кардиологическими бригадами. Подготовка врачей-кардиологов осуществлялась на кафедре кардиологии Новокузнецкого ГИДУВа. Следовательно, организация кардиологической службы в Кемеровской области характеризуется концентрацией её в крупных городах, с преимуществом вт. Новокузнецк (табл. 10).
В 1989 году в Кемеровской области удельный вес обращений за СМП по поводу болезней ССС составлял 30,0 % в структуре вызовов (второе место); (рис. 4). Среди болезней ССС преобладают вызовы по причине артериальной гипертензии (52,7 %), стенокардии и инфаркта миокарда (41,5 %), хронической ИБС (4,4 %).
Удельный вес больных, прошедших лечение в стационарах области по поводу болезней ССС, в 1989 году составляет 12 %. В структуре госпитализированной заболеваемости первое место занимают ЦВБ (17,7 %); второе - ИБС (14,7 %); третье - стенокардия (13,2 %); четвёртое - ГБ (11,9 %), пятое - ИМ (6,4 %).
Перспективные амбулаторно-поликлинические технологии
В амбулаторно-поликлиническом звене внедрены следующие инновационные клинико-организационные технологии:
единой идеологии и преемственности ведения кардиологических больных на всех уровнях амбулаторно-поликлинической помощи;
интеграции диагностических возможностей системы здравоохранения при заболеваниях ССС;
квотирования объемов диагностических исследований в ККД для пациентов различных территорий КО;
профилактической кардиологии;
консультативно-диагностической выездной работы;
информационного обмена и преемственности лечения на этапах амбулаторной и скорой медицинской помощи;
догоспитального обследования хирургических больных; ускоренной реабилитации больных с ИМ;
неинвазивной и эндоваскулярной диагностики.
На догоспитальном этапе активно внедряются высокотехнологичные методы обследования. От организации диагностического процесса зависит медико-социальная и экономическая эффективность кардиологической службы. С этой целью разработан порядок организации параклинического обследования пациентов.
Сложные диагностические исследования осуществляются в ККД. В крупных территориальных поликлиниках г. Кемерово и районов области проводят суточное мониторирование сердечной деятельности и АД, УЗИ сердца, тест чреспищеводной кардиостимуляции.
Концентрация современной медицинской диагностической техники в ККД повышает эффективность труда специалистов, дает возможность дальнейшей интеграции и специализации исследований, позволяет эффективно обслуживать и эксплуатировать аппаратуру.
Широкое распространение на амбулаторном этапе в ККД получили современные диагностические технологии: МРТ, Стресс ЭХОКГ, чреспищеводная ЭХОКГ, вариабельность ритма, определение ранних и поздних потенциалов левого желудочка, суточное мониторирование ЭКГ и АД. Эти методы позволяют значительно повысить качество диагностики в максимально ранних стадиях и с максимальной точностью.
Важным этапом в становлении КС стало развитие рентген-хирургических методов исследования и лечения. На протяжении длительного периода эндоваскулярные методики диагностики и лечения выполнялись только в стационаре.
На основе глубокого анализа был составлен перечень показаний для рентген-хирургических вмешательств на амбулаторном этапе, укреплена материально-техническая база и подготовлены кадры. Разработан алгоритм организации медицинской технологии (приложение 18). Проведение коронарной ангиографии возможно в день обращения, с последующей краткосрочной госпитализацией в течение 12 часов.
За счёт развития амбулаторных рентген-хирургических методов исследования значительно сократилось время предоперационной подготовки пациента на стационарном этапе.
Отделение рентген-хирургических методов исследования и диагностики ККД оснащено современным ангиографическим комплексом (Angioscop D-33, Digitron 3 VACI, «Siemens»).
В отделении выполняются ангиографические методы диагностики и эндоваскулярные вмешательства: аортография, селективная коронарография, зондирование полостей сердца, селективная ангиография висцеральных, почечных и других сосудов, операции череспросветной транслюминальной ангиопластики и стентирование коронарных сосудов, баллонная дилатация коарктации аорты, эмболизация периферических сосудов, установка кава-фильтра и т.д.
Внедрение эндоваскулярной хирургии позволило достичь успехов при лечении сужений клапанов сердца (баллонная дилятация) и сужений периферических и коронарных сосудов (ангиопластика).
На амбулаторном этапе проводится комплекс предоперационного обследования при плановом кардиохирургическом лечении (УЗДГ краниальных артерий, ФГДС, осмотр специалистов по сопутствующей соматической патологии, лабораторные анализы), что позволяет использовать специализированную койку эффективнее.
Для эффективной кардиологической помощи разработаны и используются на всех уровнях модифицированные стандарты медицинских технологий амбулаторного этапа. Всего 58 СМТ, в том числе:
для одного заболевания;
для синдромов, наиболее часто встречающихся (недостаточность кровообращения, нарушения ритма и проводимости, состояние после АКШ, протезирование клапанов, симптоматические АГ, некоторые виды врожденных пороков и т.д.);
для заболеваний сосудов;
для хирургических методов лечения (показания);
для инвазивных методов диагностики (показания).
В целях исключения поступления больных в стационары только для проведения исследований разработана система по взаимному использованию диагностической базы ККД на основе распределения квот на диагностические методики между территориальными поликлиниками.
Разработанная в Кемеровской области методика ускоренной физической реабилитации и ранней выписки из стационара пациентов с инфарктом миокарда стала возможна для внедрения только после объединения кардиологов в составе ККД. Это потребовало подготовить кардиологов к приёму и лечению этой группы больных на базе ККД.
Интегральная оценка эффективности деятельности кардиологической службы
Уровень общей летальности при ИМ во втором периоде достоверно снизился в Кемерове на 23 %, в Новокузнецке - на 17 %, в Кемеровской области - на 19,3 %.
Уровень общей летальности при ИМ в динамике с 1993 по 2003 год в Кемерове уменьшается на 16,4 %, а в ККД увеличивается - на 19,1 %, что обусловлено концентрацией в стационаре ККД пациентов с тяжёлыми формами ИМ.
В то же время в ККД показатель общей летальности ниже, чем в Кемерове, как в первом, так и во втором периодах, соответственно в 2,2 и в 1,5 раза (р 0,05) (табл. 42).
Частота повторных ИМ в Кемерове во втором периоде в среднем составила 0,18±0,01 ел. на 1000 взрослого населения, что достоверно ниже, чем в Кемеровской области в 1,7 раза (0,3±0,04 ел.) и в Новокузнецке - в 4 раза (0,72±0,05 ел.).
Интегральная оценка уровня организации перспективной модели кардиологической службы включает показатели качества, результативности деятельности амбулаторного и госпитального этапов при лечении наиболее часто встречаемых заболеваний (ИБС и пороки сердца).
Анализ показал, что с внедрением перспективной модели кардиологической помощи в г. Кемерово происходит повышение эффективности работы медицинского персонала амбулаторного этапа.
Повышение эффективности деятельности амбулаторной кардиологической службы обусловлено увеличением числа законченных случаев с достигнутым запланированным результатом (коэффициент результативности) и числа законченных случаев с оптимальными технологиями лечения (коэффициент качества). В частности, при ИБС коэффициент результативности вырос во втором периоде на 35,5 %, при ППС и ВПС - на 64,1 %; коэффициент качества кардиологической помощи при ППС и ВПС - на 57,1 % (табл. 43).
В результате при ИБС во втором периоде коэффициент эффективности составил 21,5, что больше по сравнению с первым периодом на 11,1 %. Более существенное увеличение коэффициента эффективности (+84,1 %) отмечается при ППС и ВПС.
Незначительное снижение интегрального показателя качества при ИБС (с 8,7 до 6,3) объясняется существенным ростом числа впервые выявленных заболеваний и низкой финансовой доступностью КВГ.
Повышение эффективности оказания кардиологической помощи в г. Кемерово связано также и с тем, что ведущим специализированным учреждением становится ККД.
Коэффициент эффективности при лечении ИБС в 2003 году в ККД составил 31,6, что существенно выше, чем в других крупных многопрофильных поликлиниках. Это связано с высокими коэффициентами качества (8,1) и результативности (3,9) (табл. 44).
Следует обратить внимание на различия в интегральных значениях эффективности деятельности медицинского персонала в разных поликлиниках. Диапазон колебаний коэффициента качества составил от 2,5 до 6,5; коэффициента результативности - от 0,4 до 1,5; разброс коэффициента эффективности составляет от 2,5 до 9,5 (табл. 44).
![Научное обоснование организации амбулаторной помощи больным с заболеваниями системы кровообращения в современных условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4507/195148.png "Научное обоснование организации амбулаторной помощи больным с заболеваниями системы кровообращения в современных условиях [Электронный ресурс] Панков Павел Михайлович")
