Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Медико-социальные, клинические и организационные проблемы оказания специализированной помощи женщинам, страдающим бесплодием (обзор литературы) 9
Глава II. Организационно-методическое обеспечение исследования 33
Глава III. Условия, образ и качество жизни женщин, прибегающих к вспомогательным репродуктивным технологиям 46
3.1 Особенности медико-социальной характеристик пациенток 46
3.2. Влияние бесплодия на психологическое состояние и репродуктивные установки женщин 52
3.3. Качество жизни больных бесплодием до начала лечения в Центре 58
Глава IV. Клинико-статистическая оценка организации обследования и лечения больных бесплодием 78
4.1. Экспертная оценка качества обследования и лечения до обращения в Центр 78
4.2. Клинико-статистическая характеристика больных 84
4.3. Организация лечения пациенток в условиях Центра ЭКО 87
Глава V. Оценка эффективности лечения больных бесплодием в центре ЭКО 93
5.1. Медицинская эффективность 93
5.2. Социальная эффективность 97
5.3. Изменение качества жизни больных в результате проведенного лечения 104
Заключение 120
Выводы 131
Практические рекомендации 134
Список литературы 136
Приложения 168
- Медико-социальные, клинические и организационные проблемы оказания специализированной помощи женщинам, страдающим бесплодием (обзор литературы)
- Влияние бесплодия на психологическое состояние и репродуктивные установки женщин
- Организация лечения пациенток в условиях Центра ЭКО
- Изменение качества жизни больных в результате проведенного лечения
Медико-социальные, клинические и организационные проблемы оказания специализированной помощи женщинам, страдающим бесплодием (обзор литературы)
Бесплодие, обусловленное сочетанием социального, психического неблагополучия и практически всегда физического нездоровья и психологического напряжения в семье, является одной из актуальных проблем современности. По определению ВОЗ, бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь в течение 1 года без использования методов контрацепции, беременность не наступает, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте (Пшеничникова Т.Я.,1991). По данным ВОЗ, частота бесплодных браков колеблется в широких пределах и не имеет тенденции к снижению во всех странах мира (Кулаков В.И.,2002). Распространенность бесплодия в европейских странах в среднем составляет около 14%, в России - от 8 до 17,8%.
Однако при анализе этих данных следует учесть, что здесь, как правило, речь идет о замужних женщинах, желающих иметь детей и обратившихся по этому поводу в медицинское учреждение. Следовательно, реальный уровень бесплодия значительно выше. По классификации ВОЗ выделяют следующие основные группы причин бесплодия: нарушение овуляции (40%); трубные факторы, связанные с патологией маточных труб (30%); гинекологические заболевания, не сопровождающиеся нарушением овуляции и функции маточных труб (25%) и так называемое необъяснимое бесплодие (5%), при котором отсутствуют видимые причины нарушения репродуктивной функции. Как показало проведенное О.Е.Коноваловым (1998) специальное исследование, среди представителей брачной когорты 1979 г. (всего 4918 супружеских пар, заключивших брак в Рязани), частота случаев бесплодия в группе наблюдения составила 11,1 на 100 браков, причем явно преобладает женское бесплодие, распространенность всех видов которого суммарно (без учета случаев обоюдного бесплодия) составила 8,2 на 100 изучаемых браков. Следует подчеркнуть то обстоятельство, что с учетом результатов посемейного обследования частота вторичного бесплодия (5,1%) оказалась почти в 2 раза выше, чем по данным только обращаемости (2,7%). Иными словами, почти половина случаев вторичного женского бесплодия выявляется лишь при активном посемейном обследовании. Частота чисто мужского бесплодия была равна 2,3 на 100 браков, а обоюдного - 0,6.
При этом, например, распространенность невынашивания плода по данным различных авторов, колеблется в пределах 10-25% к общему числу наступивших беременностей. Такой статистический разброс в показателях частоты самопроизвольных абортов объясняется рядом причин. В частности, это связано с тем, что субклинические формы невынашивания при сроке беременности 2-4 нед. могут быть диагностированы только с помощью специальных методов обследования и поэтому часто расцениваются как "дисфункция яичников". Кроме того, в соответствии с заполняемыми в лечебно-профилактических учреждениях статистическими картами выкидыши и аборты по медицинским показаниям учитываются совместно (Сидель-никоваВ.М.,1986).
Причины бесплодия часто имеют социальную обусловленность, так как являются следствием абортов, перенесенных венерических, гинекологических заболеваний, неудачных родов. Зачастую бесплодие формируется еще в детском возрасте, а порой и антенатально. Бесплодие является важной медико-социальной проблемой, так как приводит к снижению рождаемости. Решив проблему бесплодия можно было бы значительно улучшить показатели воспроизводства населения. Кроме того, бесплодие является важной социально-психологической проблемой, так как часто приводит к социально-психологическому дискомфорту супругов, конфликтным ситуациям в семье, росту числа разводов (Прибыш И.А.,2001).
Как указывают Л.В.Анохин и О.Е.Коновалов (1998), социально-психологическое неблагополучие проявляется, в частности, снижением интереса к происходящим событиям и частым развитием комплекса неполноценности. Для лиц, страдающих бесплодием, характерны личные душевные пе-реживания, снижение общей активности и работоспособности. При бесплодии в браке могут наблюдаться огрубление нравов, антисоциальное поведение супругов (внебрачные связи, алкоголизм), усугубление эгоистических черт характера, нарушение психоэмоциональной сферы и сексуальные расстройства у супругов. Среди женщин, страдающих бесплодием, отмечается повышенная невротизация, чувство вины, тревога, раздражительность, плохое настроение. Длительное бесплодие создает большую нервно-психическую напряженность, что часто приводит к разводам. Есть сведения о том, что до 70% бесплодных браков расторгается (Николов Н. с соавт.,1971).
В последние годы выявлен целый ряд социально-биологических, санитарно-гигиенических и медико-социальных факторов, влияющих на формирование первичного и вторичного женского бесплодия, а также невынашивания беременности (Пшеничникова Т.Я.,1991; Коновалов О.Е.,1998; Encyclopedia..., 1999 и др.). Так, среди женщин, страдающих невынашиванием беременности и обеими формами бесплодия, по сравнению с контрольными группами достоверно чаще встречались такие медико-биологические факторы риска, как возраст женщин старше 30 лет, наличие в анамнезе аднексита, кисты яичников, нарушения менструального цикла и опухоли матки. К общим факторам риска социально-гигиенического характера относятся такие, как принадлежность к рабочим промышленных предприятий, контакты с профессиональными вредностями, сочетание работы и учебы в браке, употребление алкоголя и курение, прерывание искусственным абортом 1-й беременности.
В ряде случаев между различными факторами существует тесная связь. Например, социально-профессиональная принадлежность обусловливает наличие контактов с производственными вредностями, которые могут способствовать нарушению менструального цикла. Отрицательное воздействие на репродуктивную функцию женского организма способны оказывать следующие компоненты производственной среды: различные химические вещества (сероуглерод, этилированный бензин, свинец, мышьяк, фосфор и др.), вибрация, электромагнитные волны, радиация, а также такие факторы трудового процесса, как неблагоприятные микроклиматические условия, подъем тяжестей, неудобная рабочая поза. Большое значение при этом имеет степень выраженности и продолжительность воздействия перечисленных факторов Сивочалова О.В. с соавт.,1991). Следует отметить, что у работниц промышленных предприятий, контактирующих с профессиональными вредностями, невынашивание беременности нередко переходит затем в стойкое бесплодие, лечение которого представляет собой наибольшие трудности.
Негативное воздействие на систему репродукции у человека оказывает курение, причем развитию нарушений генеративной функции у курящих нередко способствует такой сопутствующий фактор, как употребление алкоголя. Кроме рассмотренных выше общих факторов риска развитию конкретных нарушений репродуктивного здоровья у женщин способствует также наличие той или иной патологии. Так, при невынашивании беременности определенную роль играют эрозии шейки матки, наличие бесплодия в анамнезе, хронический пиелонефрит и тонзиллит. В случае первичного бесплодия имеет значение перенесенный аппендицит, а при вторичном бесплодии - внематочная беременность и эндометрит (последний достоверно чаще встречается и у женщин с невынашиванием беременности). При невынаши 13 вании беременности существенную роль играют такие социально-гигиени ческие факторы, как частое нервно-психическое напряжение на работе и дома, натянутые и неудовлетворительные отношения в семье. Среди стра дающих невынашиванием беременности чаще наблюдались женщины с не полным и общим средним, а при обеих формах бесплодия - с высшим обра зованием. Факторами риска вторичного бесплодия являются добрачная по ловая жизнь в течение года и более, а также повторный брак.
Влияние бесплодия на психологическое состояние и репродуктивные установки женщин
Бесплодие является важной социально-психологической проблемой и часто приводит к дискомфорту супругов, конфликтным ситуациям в семье, росту числа разводов. Как показало проведенное анкетирование, когда женщины впервые узнают о том, что страдают бесплодием, более чем у трети из них (35,0%) возникает желание бороться до конца (табл. 11), однако 11,0% не верят этому, 11,0% впадают в отчаяние, у 9,5% возникает страх, у 8,5% обида, у 8,0% диагноз вызывает удивление, у 6,5% - шок, у 4,5% - ощущение безысходности. И только у 2,0% больных это не вызывает никаких эмоций.
Когда женщины узнают о возможности решения проблемы бесплодия с помощью ВРТ, число намеренных бороться до конца возрастает почти в два раза (62,0%), несколько возрастает число испытывающих чувство безысходности, значительно возрастает удельный вес тех, кто относится к этому с безразличием, и существенно сокращается число тех, кто испытывает отчаяние, страх, обиду, шок, удивление.
Абсолютную уверенность в том, что им удастся справиться со своей проблемой, выразили 42,5% женщин. 41,5% считают, что многое будет зависеть от неё самой и врачей, а 7,5% - что все будет зависеть в основном от врачей. Неуверенность отразилась в ответах лишь 8,5% респондентов, которые затруднились ответить на поставленный вопрос. Таким образом, большая часть пациенток Центра ЭКО готова приложить все усилия, для того чтобы родить ребенка, и уверена, что им это удастся (табл.12).
Бесплодие может оказать влияние на многие стороны жизни женщины. Только 52,5% больных указали, что в их жизни ничего не изменилось из-за проблемы забеременеть (табл.13), в то время как у 31,0% появилось чувство одиночества, у 19,0% ухудшились отношения в семье, в том числе у 7,0% - сексуальные отношения. Однако часть женщин отмечает не только отрицательные, но и положительные стороны своего заболевания. Так, 15,5% отметили, что у них укрепился брак, 13,5% - что к ним повысилось внимание со стороны окружающих, 8,5% избавились от вредных привычек.
На психологическое состояние женщин, их образ жизни во многом влияет мнение окружающих, в связи с чем не все пациентки хотели бы, чтобы об их заболевании знали другие люди (табл. 14). Только 30,0% относятся к мнению окружающих безразлично, в то время как 28,0% не хотели бы, чтобы об их заболевании знали друзья, соседи, сослуживцы, а 29,0% — даже родные.
Страдающие бесплодием имеют весьма высокие репродуктивные установки (табл. 15). Женщины считают, что в идеале в семье должно быть в среднем 3,0 ребенка, причем никто не считает идеалом семью с одним ребенком, в то время как 73,0% являются сторонницами семьи с тремя детьми и более, в том числе 14,5% - с четырьмя детьми, а 7,0% - с пятью и более.
Если бы удалось вылечить бесплодие, женщины хотели бы иметь в среднем чуть меньше идеального числа детей - 2,9. Среди них 4,0% хотели бы ограничиться одним ребенком, 30,0% - двумя детьми, а 66,0% хотели бы иметь троих детей и более, в том числе 6,0% - пятерых и более. Соотнося свои желания с реальными возможностями, при успешном исходе лечения женщины планируют иметь в среднем 2,6 ребенка, в том числе 8,0% - лишь одного ребенка, 38,5% - двоих, а 53,5% - троих детей и более, в том числе 4,0% - пятерых и более. Таким образом, имея высокие репродуктивные установки, большинство бесплодных женщин не планируют ограничиться рождением с помощью ЭКО лишь одного ребенка. Более половины планируют иметь троих детей и больше.
Как указывает В.Н.Локшин (2005), взгляды различных религий на проблему использования вспомогательных репродуктивных технологий при лечении бесплодия неоднозначны. Христианская религия в настоящее время допускает использование современных методов с целью лечения бесплодия. Церковь более либеральна к использованию половых клеток супругов при ЭКО, однако категорически возражает против донации спермы, ооцитов и программы суррогатного материнства. С позиций христианства очень важно защитить человека с момента его зачатия.
По исламским законам, сексуальные взаимоотношения между мужчиной и женщиной допустимы только в рамках брака. Шариат допускает проведение лечения бесплодия, объясняя рождение ребенка благословением Аллаха. То есть применение любых методов лечения бесплодия может быть оправдано, за исключением донорства половых клеток (Дахно Ф.В.,1999). "Никакое третье лицо не может быть вовлечено в процесс индукции беременности". Таким образом, с позиций ислама осуждаются суррогатное материнство, донорство яйцеклеток, а также инсеминация спермой донора.
С точки зрения иудаизма, лечение бесплодия методами ВРТ допустимо лишь при условии использования в программе собственных яйцеклеток и сперматозоидов супругов. Дети, рожденные в результате экстракорпорального оплодотворения, приемлемы по иудейским законам (Shenker LG.,1996). Напротив, процедура искусственной инсеминации спермой донора может рассматриваться как прелюбодеяние, если на нее нет согласия супруга. Неоднозначно с точки зрения иудаизма и отношение к донорству яйцеклетки. Иудейский закон связывает ребенка с женщиной, которая его выносила и родила. В Талмуде сказано, что "если один человек начинает действие, но не заканчивает его, а другой продолжает и заканчивает действие, то тот, кто закончил действие, рассматривается как человек, который сделал все дело".
По канонам индуизма и буддизма, применение любых существующих в мире ВРТ не противоречит религии.
Среди женщин, обратившихся в Центр ЭКО, преобладали мусульманки (рис.7), на долю которых приходилось более половины больных - 59,5%о, православные составляли более четверти - 28,0%, католички - 1,5%, и только 9,5%) в Бога не верили. Несмотря на то, что большинство женщин были были верующими, только 4,0%) получили согласие или хотя бы совет церкви на проведение ЭКО.
Организация лечения пациенток в условиях Центра ЭКО
Из обратившихся в Центр женщин 33,5% ранее уже участвовали в программе ЭКО (рис.23), в т.ч. 17,0% имели одну попытку ЭКО, 7,0% - две, 5,5% - три, 4,0% - четыре и более, а для 66,5% это была первая попытка.
Необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие, то есть осознанное добровольное согласие пациента на определенное обследование и лечение, которое врач должен получить перед началом лечения. Этот принцип дает пациенту возможность сделать автономный выбор, заставляет разделить ответственность за исход лечения между врачом и пациентом. При этом следует исходить из наличия двух составляющих - информированности и согласительности. Информированность предполагает адекватное раскрытие информации и адекватное понимание ситуации пациентами. Согласительный компонент делает упор на добровольность принятия решения. Информированное согласие предполагает, что каждый человек считается хозяином своего тела и может разрешить или запретить любое медицинское вмешательство.
При проведении программы ЭКО согласительный компонент предполагается изначально, так как женщина сама обращается в Центр и платит деньги, что уже предполагает добровольность принятия решения. Проведенное анкетирование показало, что 48,0% больных решили прибегнуть к ВРТ на основании собственного решения, 43,0% - по семейному решению, 6,0% - по настоянию мужа, 1,5% - по настоянию родственников и 1,0% — по другим причинам. Однако информированность женщины должны обеспечить сотрудники Центра. Как было установлено в результате анкетирования (табл. 40), только 48,0% больных считают, что в полном объеме обладают информацией о методе, который будет использован для лечения, и 62,5% - о его эффективности, тогда как 47,0% и 32,5% обладают недостаточной информацией по этим вопросам, а 5,0% считают, что информацией вообще не обладают.
В полном объеме о возможных осложнениях были информированы только 51,5% больных (табл.40), о сроках лечения - 61,0%, правовых последствиях принятого решения - 54,0%. Соответственно считают, что не-полностью были информированы по этим вопросам 36,0%, 28,5% и 29,0% женщин, а вообще не информированы - 12,5%, 10,5%) и 17,0%. О полной стоимости лечения были информированы 65,0% больных, 35,0% полагали, что знали о стоимости не в полном объеме. О том, что лечение может закончиться неудачей, были проинформированы все пациентки. Таким образом, сотрудники Центра недостаточно полно проводят работу по информированию больных о ВРТ. Особенно плохо больные информированы о правовых последствиях ВРТ, возможных осложнениях, сроках лечения.
Дополнительную информацию о проводимой программе, её особенностях, возможных осложнениях хотели бы получить 79,0% пациенток. Из тех, кто хотел бы получить дополнительную информацию (табл. 41), 77,5% хотели бы получить её путем индивидуальных консультаций: 72,3% - с врачом и 5,2% - с психологом. 11,8% больных хотели бы получить эту информацию на групповых лекциях с показом видеофильмов, 10,7% хотели бы почитать специальную литературу по этому вопросу.
В Центре ЭКО осуществляется выполнение ряда современных репродуктивных программ (табл.42). В среднем за последние три года, программа ЭКО составляла 53,2% среди всех программ, программа ЭКО+ИКСИ -15,7%, ЭКО в естественных циклах - 9,9%, разморозка эмбрионов - 8,1%, донорство ооцитов - 7,2%, суррогатное материнство - 3,7% и ИКСИ+ТЕЗЕ - 2,2%. За период 2006-2008 гг. удельный вес программ ЭКО, ЭКО+ИКСИ и разморозки эмбрионов сократился за счет роста удельного веса программы ЭКО в естественном цикле и программы донорства ооцитов.
У всех пациенток перед стимуляцией суперовуляции оценивалось функциональное состояние репродуктивной системы. Проводилось исследование гормонов крови (ФСГ, ЛГ, тестостерон, кортизол, эстрадиол, про-лактин, прогестерон, антиспермальные антитела). Пациенты обследовались на инфекции (хламидиоз, ВИЧ, RW, цитомегаловирус, генитальный герпес, микоплазмы, уреаплазмы, и др.). Проводились бактериологические посевы, УЗИ, спермограммы и, при необходимости, проводилось лечение для гормональной коррекции и санации очагов инфекции. У 63,1% женщин была проведена гистероскопия.
Для гормональной стимуляции в Центре используются различные схемы: препараты ЧМГ (менопур), гонал Ф, а также стимуляция с антагонистами гонадотропных рилизинг-гормонов (Диферилин 3,75 и Диферилин 0,1), применялись также схемы с антагонистами ГнРг - Цетротид 0,25. Среди схем стимуляции с антагонистами гонадотропных рилизинг-гормонов (табл. 43) чаще всего используется Цетротид - в 58,6% случаев, Диферилин 0,1 с середины лютеиновой фазы (21 день МЦ) - 37,8% случаев. Довольно редко применяется Диферилин 0,1 со второго дня менструального цикла -2,2% случаев и Диферилин 3,75 - 1,4% случаев.
В результате проведения циклов стимуляции суперовуляции в общей группе ЭКО-ИКСИ было получено в среднем 11,1 фолликулов на цикл и 12,2 фолликула на пациентку. Трансвагинальные пункции проводились на 10-19 день (в среднем на 14 день). При аспирации фолликулов было извлечено в среднем 11,1 ооцита на цикл и 12,2 ооцита на пациентку. Из полученных ооцитов 59,5% было зрелых, 32,2% - незрелых и 8,3% - дегенери-рованных, что составило соответственно 6,6-4,3-2,1 ооцита на пациентку. Оплодотворение было получено у 6,4 ооцита на цикл и 7,1 ооцита на пациентку. Таким образом, частота оплодотворения составила 58,4%, частота дробления - 89,1 %, частота полиплоидии - 12,2%.
В полость матки было перенесено в среднем 2,3 эмбриона на цикл , 2,5 эмбриона на пациентку, 2,4 эмбриона на перенос. Чаще всего перенос эмбрионов производился на третьи (51,4% случаев) или вторые (33,4%) сутки, реже на пятые (15,1%) или четвертые (0,1 %) сутки. В большинстве случаев эмбриоперенос был произведен катетером Delfin (49,6% переносов) или Wallase (40,1%). Кроме того, использовались катетеры Gynetics (9,5% переносов) и ZTZ (0,8%). В 3,6% случаев наблюдались трудности при эм-бриопереносе, в 16,3% применялись пулевки, в 16,3% случаев на катетере обнаружилась кровь, у 1,2% пациенток был осуществлен повторный перенос. В 1,4% случаев осложнения лечебных циклов потребовали госпитализации, в т.ч. у 1,1% женщин - из-за синдрома гиперстимуляции яичников и у 0,3% - из-за осложнений пункции фолликулов (кровотечение, инфекция). У 5,5% женщин перенос эмбрионов в полость матки был отменен, в т.ч. у 1,7% - из-за отсутствия оплодотворения, у 1,5% — из-за дефектов ооцитов и аномального оплодотворения, у 0,7% - по причине тяжелого СГЯ, у 1,6% — по другим причинам (отсутствие сперматозоидов, полип эндометрия, кровотечение и др.).
Изменение качества жизни больных в результате проведенного лечения
По признаниям женщин, участие в программе ЭКО было серьезным психологическим испытанием для них, система медицинского обслуживания очень мало смягчала психологическую нагрузку. Лечение бесплодия с помощью ЭКО заметно влияло на все виды функционирования женщины и на ее качество жизни (КЖ). Динамическое исследование КЖ женщин, проходящих программу ЭКО, продемонстрировало общее улучшение показателей КЖ, усиление влияния отдельных оценочных критериев (табл.59).
С наступлением беременности в результате удачной процедуры ЭКО социально-гигиеническое состояние женщины практически не менялось. В основном, на начальных стадиях беременности женщины продолжали работать и выполнять свои профессиональные обязанности в полном объеме, или, по крайней мере, в том же объеме, что и до беременности. Степень удовлетворенности своей профессиональной деятельностью также осталась на прежнем уровне, в начальный период профессиональная занятость и вид трудовой деятельности почти не влияли на состояние женщины. Такие параметры, как образование, состав семьи, жилищные условия, воздействие вредных факторов бытовой и профессиональной обстановки, не изменились вовсе. Режим и характер питания улучшился с наступлением беременности: женщины стали уделять больше внимания и чаще использовать полезную здоровую пишу, по мере возможностей разнообразили ее за счет включения большего количества фруктов и овощей, мясных и молочных продуктов. Показатели курения и употребления алкоголя, пожалуй, претерпели наибольшие изменения: женщины максимально ограничили либо исключили вовсе никотин и алкоголя из своей жизни.
После рождения ребенка социально-гигиеническое функционирование женщин ухудшилось (62,3±0,7 балла). Поскольку практически всё родившие женщины находились в декретном отпуске и не работали, это ухудшение было вызвано, в первую очередь, неудовлетворенностью бытовыми условиями. С появлением нового члена семьи произошло перераспределение количества жилого пространства, времени, уделяемого различным видам жизнедеятельности, внутрисемейных обязанностей. При этом основное бремя занятости легло на саму женщину. Гормонально-физиологические перемены в организме женщины после беременности и родов, постоянное недосыпание, необходимость придерживаться определенной диеты в случае грудного вскармливания, повышенная физическая нагрузка, усталость - все это отразилось в оценке женщинами их социально-гигиенического функционирования. С наступлением беременности заметно менялось социально-экономическое благополучие семьи. Предположения об ухудшении финансовой ситуации в связи с беременностью женщины, утраты ею трудоспособности, а значит, и дохода, необходимостью дополнительных трат на поддержание ее здоровья, медико-социальные услуги и т.д. не подтвердились результатами опроса. Напротив, с наступлением беременности большее число женщин стали отмечать, что суммарного дохода вполне хватает для удовлетворения всех потребностей, а не только необходимых нужд. Вероятно, это связно с тем, что сама процедура ЭКО, будучи относительно дорогостоящим мероприятием, была уже оплачена, и произошло перераспределение семейного бюджета в пользу трат на общесемейные нужды. Кроме того, как уже было указано, большинство женщин оставались экономически активными и вносили свой вклад в бюджет семьи (табл.60, 61).
Кроме того, медико-социальные льготы, система государственного медицинского страхования снимали часть семейных расходов на медицинское обслуживание женщин. У женщин и членов их семей появилась возможность дополнительных трат на питание, в т.ч. деликатесные продукты, экзотические фрукты, на одежду и предметы быта; разнообразный отдых стал более доступен семьям участниц программы ЭКО, они стали чаще посещать санаторно-курортные места отдыха, в т.ч. и для поддержания состояния здоровья в период беременности; увеличилась статья расходов семейного бюджета на оздоровительные мероприятия, на покупку медикаментов, БАД и др.
Исследование показало, что после рождения ребенка показатель социально-экономического благополучия повысился еще (р=0,02) благодаря дотациям и компенсациям, выплачиваемым государством по случаю рождения ребенка, а также благодаря финансовой помощи родственников. Потребности ребенка, по крайней мере, на ранних сроках его жизни, были удовлетворены полностью: предметы ухода, содержания, одежда, питание предоставлялись в соответствующем возрасту и ситуации количестве и качестве, ребенку обеспечивалось проведение оздоровительных мероприятий - массаж, посещение бассейна, предоставлялись консультации специалистов; молодые матери имели возможность все свое время посвятить уходу за ребенком и за собой и не были вынуждены возвращаться к трудовой деятельности.
Физическое функционирование женщин, забеременевших в результате ЭКО, выражено ухудшилось после наступления беременности. Неизбежные физиологические изменения в организме женщины привели к появлению плохого самочувствия, быстрой утомляемости, снижению трудоспособности. Женщины отмечали, что с наступлением беременности им стало труд-ней выполнять свои профессиональные обязанности, некоторые, были вынуждены сменить характер трудовой деятельности на более легкий; появились сложности с осуществлением хозяйственно-бытовой деятельности, для выполнения привычной работы по дому стало требоваться больше времени, более частые перерывы на отдых; стало сложнее осуществлять покупки из-за трудностей при переносе тяжестей, быстрой утомляемости при длительных прогулках и т.д. Кроме того, сама специфика беременности и особенности ее наступления подразумевали щадящий режим физических нагрузок для женщины, что также сказалось на ее физическом функционировании.
С появлением ребенка ситуация практически полностью восстановилась до исходного уровня (до наступления беременности), а показатели физического функционирования стали даже превышать исходные (22,0±0,9 vs 23,8±0,8 балла). Уход за ребенком сам по себе является физически активным родом деятельности, женщинам поневоле приходилось осуществлять его; кроме того вернувшаяся возможность активного отдыха, желание восстановить внешнюю привлекательность и фигуру и необходимые для этого занятия спортом - повышали физическую нагрузку на женщину и расширя ли ее физическое функционирование (рис.28).
Социальная адаптированность женщин после наступления беременности также заметно ухудшилась. Женщины жаловались, что беременность ограничивала их участие в выполнении хозяйственно-бытовой деятельности, им стало труднее, а иногда даже требовалась посторонняя помощь в уборке дома, приготовлении пищи; стало труднее осуществлять рутинную деятельность по месту работы; снизился уровень самостоятельности, стала чаще требоваться помощь в самообслуживании - при осуществлении гигиенических процедур, одевании и др. Кроме того, заметно снизилась степень участия женщин в делах семьи, ухудшились ее контакты с родственниками.
После рождения ребенка социально-бытовая адаптация женщины достигла относительно высокого уровня, превысив исходные значения (24,7± 0,9 vs 28,4±1,2 балла). Повышение физической активности определило восстановление ее бытовой самостоятельности и независимости, возвращение к выполнению привычной работы по дому в полном объеме. Кроме того, прибавились обязанности по уходу за ребенком, т.е. объем хозяйственно-бытовой деятельности также возрос: необходимость приготовления пищи не только для взрослых членов семьи, но и отдельных блюд для малыша, проведение дополнительной санитарной обработки помещения как требование к содержанию грудного ребенка и т.д. Женщины также вернули свои приоритеты при распределении внутрисемейных ролей, защита интересов ребенка предоставила женщине право решающего голоса в вопросах распределения семейного бюджета, планирования отдыха и др.
![Социально-гигиеническая оценка факторов риска перинатальных потерь и оптимизация системы охраны здоровья матери и ребенка в условиях крупного промышленного центра Сибири [Электронный ресурс]](/i/i/4297/200540.png "Социально-гигиеническая оценка факторов риска перинатальных потерь и оптимизация системы охраны здоровья матери и ребенка в условиях крупного промышленного центра Сибири [Электронный ресурс] Горин Роман Викторович")
