Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные медико-социальные и организационные проблемы оказания амбулаторной хирургической помощи в условиях ведомственного здравоохранения (обзор литературы) 9
ГЛАВА II. Оргхнизационно-методическое обеспечение исследования 30
ГЛАВА III. Медико-социальная характеристика пациентов амбулаторного хирурга
3.1. Медико-социальная оценка пациентов, обращающихся в поликлинику 39
3.2. Медико-социальная характеристика контингентов, проходящих медицинские осмотры 43
3.3. Субъективная оценка амбулаторными пациентами своего здоровья и их медицинская активность 46
ГЛАВА IV. Научный анализ основных направлений деятельности амбулаторного хирурга
4.1. Организация и проведение амбулаторного приема 55
4.2. Организация и проведение профилактических осмотров 62
4.3. Работа с диспансерной группой больных 69
ГЛАВА V. Результаты оценки пациентами качества амбулаторной хирургической помощи 76
Заключение 88
Выводы 98
Практические рекомендации 101
Список литературы 103
Приложения 126
- Медико-социальная оценка пациентов, обращающихся в поликлинику
- Субъективная оценка амбулаторными пациентами своего здоровья и их медицинская активность
- Организация и проведение амбулаторного приема
- Работа с диспансерной группой больных
Введение к работе
Актуальность исследования. Амбулаторно-поликлиническая помощь является самым массовым и доступным видом медицинской помощи, ее получают около 80% всех больных, обращающихся в организации здравоохранения (Медик В.А., Юрьев В.К.,2003). Доступность амбулаторно-поликлиническбй помощи обеспечивается широкой сетью учреждений, действующих на территории РФ. В 2007 г. в России функционировало 11148 амбулаторно-поликлинических учреждений, в которых медицинская помощь была оказана более 50 млн. человек. Особое место в структуре ПМСП занимает хирургическая амбулаторно-поликлиническая служба, которая является эффективным и экономически выгодным путем лечения многочисленной группы больных (Шабров А.В., Маймулов В.Г.,1997; Луч-кевич В.С.,2001; Миняев В.А., Вишняков Н.И.,2003; Поляков И.В.,2007; Орел В.И.,2007). В настоящее время современные методики и высокие технологии далеко раздвинули границы возможностей амбулаторной хирургии, однако наблюдается серьезный разрыв между применяемыми амбулаторными хирургами современными методиками лечения и устаревшей организационной базой. До сих пор деятельность хирургов поликлиники регламентируется нормативными документами доперестроечного периода.
Устойчивое и эффективное функционирование морского и речного флотов, рыбного хозяйства является неотъемлемым условием стабилизации, структурной перестройки и подъема экономики, обеспечения целостности, безопасности и обороноспособности страны, улучшения условий и уровня жизни населения. Особая роль морского, речного флотов и рыбного хозяйства в экономике страны предопределяет необходимость повышенного внимания со стороны государства к здоровью тружеников этих отраслей. Для преимущественного оказания медицинской помощи этой категории работников, в дополнение к имеющейся сети территориальных лечебно-
профилактических учреждений, в СССР была создана специальная система учреждений здравоохранения, включающая бассейновые больницы, поликлиники, судовые медицинские пункты, здравпункты и т.д.
В 2002 г. в соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки, в целях оптимизации использования средств федерального бюджета, совершенствования деятельности учреждений здравоохранения, развития и внедрения высокотехнологичной медицинской помощи, путем слияния учреждений здравоохранения на водном транспорте были организованы окружные медицинские центры (ОМЦ). На ОМЦ были возложены задачи по оказанию лечебно-профилактической, диагностической, реабилитационной и консультативной медицинской помощи ранее прикрепленному контингенту, а также другим контингентам, прикрепленным соответствующими приказами учредителя (федеральные служащие, территориальное население и др.). Несмотря на то, что ОМЦ являются новой организационной формой лечебно-профилактической помощи, функционирующей в изменившихся социально-экономических условиях, основное содержание их работы до сих пор определяется приказами МЗ СССР, в связи с чем возникает необходимость разработки и научного обоснования путей оптимизации деятельности как ОМЦ в целом, так и его отдельных служб, в т.ч. амбулаторной хирургической.
Совершенствованию организации амбулаторно-поликлинической помощи посвящено большое число научных исследований последних лет (Сор-кин Н.В.,1997; Павлов В.В.,1998; Чолоян С.Б.,2000; Ильченко О.Ю.,2002;. Элиасова Л.Г.,2002; Берников О.Г.,2007; Юрков П.Ю.,2007; Зеленова Е.В.,2008 и др.). В то же время, оценка работы и разработка путей оптимизации деятельности амбулаторной хирургической службы, действующей в структуре ОМЦ, до сих пор не являлась предметом научных исследований.
Цель исследования. На основании комплексного анализа и оценки деятельности амбулаторной хирургической службы, функционирующей в струк-
туре ОМЦ, разработать научно-обоснованные рекомендации по её оптимизации. Задачи исследования:
Представить особенности медико-социальной характеристики обслуживаемых контингентов.
Дать оценку организации проведения амбулаторного хирургического приема, провести его хронометраж.
Проанализировать качество организации и эффективность проведения медицинских осмотров.
Оценить состояние и качество работы с диспансерной группой больных хирургического профиля.
Изучить мнение пациентов о качестве и эффективности деятельности амбулаторной хирургической службы.
Разработать комплекс организационных форм совершенствования амбулаторной хирургической помощи.
Научная новизна исследования заключается в том, что в нем выявлены особенности медико-социальной характеристики контингентов, обслуживаемых ЮОМЦ, обращающихся за амбулаторной хирургической помощью, проходящих медицинские осмотры. Изучена действующая система организации амбулаторной хирургической помощи, функционирующая в структуре ОМЦ, проведен научный анализ организации и качества амбулаторного хирургического приема, медицинских осмотров с участием хирурга, работы с диспансерной группой больных хирургического профиля. Оценка эффективности и качества деятельности амбулаторной хирургической службы проведена с двух позиций - с объективной (путем оценки основных показателей) и с субъективной (на основании изучения мнений). Выявлены основные проблемы, с которыми сталкиваются амбулаторные пациенты, проанализировано их мнение о медицинском персонале, о качестве оказываемой помощи.
Научно-практическая значимость работы определяется ее резуль-
татами, позволившими разработать и научно обосновать предложения по оптимизации деятельности амбулаторной хирургической службы, функционирующей в структуре ОМЦ. Полученные данные об особенностях условий и образа жизни обслуживаемых контингентов, клинико-статистичес-кой характеристики амбулаторного приема, медицинских осмотров, работы с диспансерной группой больных хирургического профиля могут быть использованы при планировании организации амбулаторной хирургической помощи других Окружных медицинских центров, а также в системе ведомственного здравоохранения, явиться основой для разработки дополнительных мер по её совершенствованию. Результаты оценки состояния и качества хирургической помощи позволили выявить сильные и слабые стороны действующей системы и могут быть использованы при принятии управленческих решений, направленных на улучшение качества амбулаторного хирургического лечения.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты настоящего исследования были использованы в ходе совершенствования деятельности поликлиники Клинической больницы №1 Южного окружного медицинского центра, Страховой медицинской компании «Эни», а также поликлиники ФГУ Росздрава г. Азова. Материалы работы и её результаты реализованы при выполнении НИР № 019600102248 СПбГПМА, используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Материалы работы представлены в информационном письме «О деятельности хирургической службы поликлиники КБ №1 ЮОМЦ», утвержденном зам. главного врача Клинической больницы №1 Южного окружного медицинского центра.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Медико-социальная характеристика пациентов амбулаторного хирурга, работающего в структуре ОМЦ, имеет свои особенности, связанные с
особенностями обслуживаемого Центром контингента и нормативно-правовой регламентацией деятельности, которые необходимо учитывать при организации амбулаторно-поликлинической хирургической помощи.
Несмотря на то, что амбулаторная хирургическая служба Окружного медицинского центра в целом действует достаточно качественно и эффективно, имеются значительные неиспользованные резервы дальнейшей оптимизации её работы.
Пациенты достаточно высоко оценивают работу хирургов. Анализ мнения пациентов о качестве и эффективности деятельности хирургической службы позволяет предложить ряд мер, направленный на повышение удовлетворенности населения результатами лечения, реализовать конкретные предложения потребителей медицинских услуг по улучшению качества деятельности ОМЦ.
На защиту выносится комплекс мероприятий медико-социального и организационного характера, направленных на совершенствование деятельности амбулаторной хирургической службы, функционирующей в структуре ОМЦ, с учетом имеющихся ресурсов здравоохранения.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны анкеты и карты. Анкетирование, выкопировка данных из первичной медицинской документации выполнены автором лично (личное участие - 95%). Программа математико-статистической обработки полученного материала и сама обработка проводилась с участием автора (доля личного участия - 90%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично (доля личного участия - 95%).
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены
на заседаниях: Научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения Ю.ГЛковлева «Медико-социальные и клинико-социальные вопросы общественного здоровья и здравоохранения» (Астрахань,2007); научно-практической конференции «Опыт и перспективы развития амбула-торно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» (СПб., 2008); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Макроэкономика: качество жизни и проблемы развития здравоохранения» (СПб.,2008); I Всероссийского форума детских врачей (Орел, 2008); проблемно-экспертного совета медико-социальных оценок здоровья СПбГПМА (СПб.,2008).
Основные положения и выводы исследования опубликованы в 10 научных печатных работах, в том числе 2 — в изданиях, рекомендованных ВАК.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР СПбГПМА (шифр по плану 03240, № госрегистрации 01200609233).
УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
КБ - Клиническая больница
ОМЦ — окружной медицинский центр
ЮОМЦ - Южный окружной медицинский центр
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФГДС - фиброгастродуоденоскопия
ЭКГ - электрокарджиография
RRS - ректороманоскопия
Медико-социальная оценка пациентов, обращающихся в поликлинику
Вторая часть анкеты заполнялась врачом и включала сведения о цели визита, диагнозе, группе здоровья и потребности в оперативном лечении.
В связи с тем, что предполагалось проведение выборочного исследования, следовало рассчитать минимально необходимый репрезентативный объем выборки. Он был рассчитан по следующей формуле — численность генеральной совокупности; в данном случае в качестве генеральной совокупности было взято среднегодовое число обращений в хирургический кабинет - 12438; Р — ориентировочная частость (доля), она неизвестна, поэтому берём 0,5; t - критическое значение критерия Стьюдента для заданной доверительной вероятности, берем минимальную вероятность для медико-биологических исследований - 95%, в этом случае t будет равно 1,96; АР — желаемая максимальная ошибка частости (доли), задаем максимальную ошибку - 3%.
Подставляя величины в формулу, получаем, что при доверительной вероятности 95% и максимальной ошибке 3%, объем выборки должен быть не менее 983 единицы наблюдения. В связи с этим, было проанкетировано 985 амбулаторных пациентов.
С целью научного анализа основных разделов работы амбулаторных хирургов были изучены годовые отчеты поликлиники КБ №1 в целом и хирургического отделения в отдельности за 2005-2007 гг.
Для углубленного изучения работы по амбулаторному приему была разработана «Карта изучения случая амбулаторного посещения хирурга» (прилож.2), которая заполнялась врачом параллельно с «Анкетой амбулаторного пациента». Карта, помимо паспортных данных, сведений о месте работы и социальном положении, включала вопросы о том, является ли посещение хирурга первичным или повторным, кем направлен пациент, по какому поводу он посетил хирурга, является ли посещение обоснованным, какое лечение требуется больному, кто мог бы выполнить проведенную хирургом работу. Кроме того, был проведен хронометраж каждого случая амбулаторного посещения хирурга. С учетом приведенного выше расчета минимально необходимого репрезентативного объема выборки, было заполнено 980 «Карт изучения случая амбулаторного посещения хирурга», то есть столько же, сколько и «Анкет амбулаторного пациента».
С целью углубленного изучения работы по профилактическим осмотрам была разработанная «Карта оценки результатов профилактического осмотра» (прилож.З). В карте, помимо паспортных данных, указывалось, к какой категории обслуживаемого населения относится осмотренный, его социальное положение, заносились сведения о результатах осмотра, определялась дальнейшая тактика ведения и потребность в оперативном лечении.
По результатам осмотра хирург должен определить группу диспансерного наблюдения, которая определяет дальнейшую кратность динамических осмотров. Определение группы динамического наблюдения проводилось на основании методических рекомендаций по совершенствованию проведения всеобщей диспансеризации населения, утвержденных Министерством здравоохранения СССР 12.07.1988. В соответствии с указанными методическими рекомендациями, выделялись следующие группы диспансерного наблюдения: Д1 - здоровые (должны осматриваться 1 раз в 3 года), Д2 - практически здоровые (должны осматриваться ежегодно), ДЗ - больные с хроническими заболеваниями и компенсированным течением болезни (должны осматриваться с индивидуальной кратностью).
При выполнении этого раздела программы также предполагалось проведение выборочного исследования, в связи с чем необходимо было рассчитать минимально необходимый объем репрезентативной выборки. В 2007 г. профилактически хирургами было осмотрено 2572 человека. Взяв эту величину в качестве генеральной совокупности и используя приведенную выше формулу, получаем, что при доверительной вероятности 95% и максимальной ошибке 3%, объем выборки по этому разделу программы должен быть не менее 754 единиц наблюдения. В связи с этим, было заполнено именно такое количество «Карт оценки результатов профилактического осмотра».
Под диспансерным наблюдением хирурга в 2007 г. состояло 219 больных. С целью экспертной оценки качества их ведения была разработана «Карта оценки качества работы хирурга с диспансерной группой больных» (прилож.4). Карты заполнялись путем выкопировки данных из первичной медицинской документации на каждого больного, состоящего в 2007 г. под диспансерным наблюдением хирурга. В карту, помимо паспортных данных, заносились сведения о диагнозе заболевания, послужившего причиной постановки на учет, своевременности постановки на учет и причинах несвоевременной постановки, наличии и содержании реабилитационной программы, её качестве, о числе посещений хирурга в поликлинике и на дому с профилактической целью, числе обострений основного заболевания, о полноте показанных, назначенных и выполненных обследований, о выполнении реабилитационной программы и причинах невыполнения или неполного выполнения.
Помимо объективной, была проведена субъективная оценка пациентами качества деятельности амбулаторной хирургической службы, для чего в «Анкету амбулаторного пациента» был включен ряд вопросов, отражающих этот раздел программы. Амбулаторных пациентов просили указать, удобно ли им добираться до поликлиники, сколько времени они в среднем тратят на то, чтобы добраться до поликлиники, удобно ли, по их мнению, составлен график работы хирургов поликлиники, трудно ли попасть на прием к хирургу, сколько времени в среднем они тратят в ожидании приема, при сдаче каких назначенных хирургом анализов, при проведении каких обследований у них возникли трудности. Ряд вопросов касался экономических проблем: так, респондентов просили указать, ознакомили ли их с перечнем платных медицинских услуг, которые они могут получить в поликлинике, пользовались ли они рекомендованными платными услугами, как они оценивают стоимость платных услуг, назначенных хирургом, обсуждал ли с ними хирург при назначении лекарств их стоимость и материальные возможности пациента для их приобретения, была ли у респондентов материальная возможность приобретать выписанные хирургом лекарства. В заключение пациентов просили оценить по 5-балльной шкале деятельность хирургической службы поликлиники, указать степень удовлетворенности качеством хирургической помощи, причины неудовлетворенности, отметить остроту проблем, стоящих перед хирургической службой, высказать свои предложения по улучшению ее работы.
Субъективная оценка амбулаторными пациентами своего здоровья и их медицинская активность
Проведенное анкетирование амбулаторных пациентов показало, что более половины (58,9%) из них оценивают свое здоровье как скорее плохое или плохое, 36,4% - как удовлетворительное и лишь 4,7% - как хорошее или очень хорошее (табл.11). Столь низкая самооценка здоровья, очевидно, связана с тем, что анкетирование проводилось среди амбулаторных пациентов, большинство из которых обращались к хирургу в связи с наличием у них заболевания, что не могло не сказаться на самооценке здоровья.
Женщины ниже оценивают состояние своего здоровья, чем мужчины: среди них 64,1% оценили его как плохое или скорее плохое и лишь 3,5% -как хорошее, в то время как среди мужчин эти показатели были соответственно равны 52,1%) и 6,2%. С возрастом удельный вес пациентов, оценивающих свое здоровье как плохое или скорее плохое, возрастает (табл.12, рис.2). Однако даже среди лиц в возрасте до 30 лет 48,8% считают, что их здоровье плохое или скорее плохое. Чаще оценивают свое здоровье как хорошее или очень хорошее пациенты в возрасте 50-59 лет (9,3%) и 30-39 лет (5,3%).
Часто низкая самооценка здоровья не связана с хирургической патологией, и объективное мнение хирурга расходится с субъективной самооценкой пациента (табл.13). Так, удельный вес амбулаторных пациентов, оценивающих свое здоровье как хорошее и очень хорошее, колебался в пределах 4,3 - 4,8% независимо от группы здоровья, к которой пациент был отнесен хирургом. Причем среди респондентов с третей и более группами здоровья, то есть заведомо имеющих хронические заболевания, 4,3% оценили свое здоровье как хорошее или очень хорошее, а среди пациентов, отнесенных хирургом к первой группе здоровья, то есть с точки зрения хирурга практически здоровых, 61,5% оценили свое здоровье как плохое или скорее плохое.. Таким образом, амбулаторные пациенты сами не могут объективно оценить состояние своего здоровья и часто склоняются к более низкой оценке по сравнению с врачебной.
Почти половина (47,4%) респондентов часто испытывает беспокойство по поводу состояния своего здоровья (табл.14), 42,5% испытывают беспокойство иногда, 6,8% — постоянно, и лишь 3,3% по поводу своего здоровья не беспокоятся. Женщины значительно чаще, чем мужчины, обеспокоены своим здоровьем - 64,1% женщин испытывают чувство беспокойства часто или постоянно, в то время как среди мужчин таковых лишь 41,3%, соответственно респондентов, не беспокоящихся о состоянии своего здоровья, среди мужчин значительно больше, чем среди женщин (5,0% против 1,9%).
Вполне естественно, что с возрастом удельный вес респондентов, часто или постоянно беспокоящихся о состоянии своего здоровья, возрастает (рис.3, табл.15), достигая максимума после 60 лет — 74,0%. Наибольшая доля пациентов, которых не беспокоит состояние здоровья, отмечается в возрастных группах до 30 лет - 7,7% и 50-59 лет - 5,6%. В то же время, несмотря на молодой возраст, часто или постоянно испытывают беспокойство по поводу своего здоровья более трети респондентов в возрасте до 30 лет (34,9%).
Часто беспокойство по поводу состояния своего здоровья бывает вполне обоснованным (табл. 16) - чем хуже объективная оценка здоровья (по группам здоровья), тем больше респондентов, часто или постоянно беспокоящихся о его состоянии. Так, если среди пациентов с первой группой здоровья часто беспокоятся о его состоянии всего 20,5%, то среди респондентов со второй группой здоровья - 51,8%, а среди пациентов с третьей и более группой таковых уже 81,3%. В то же время, почти каждый пятый пациент (18,7%), имеющий хронические заболевания (3 и более группа), не беспокоится или лишь иногда беспокоится о состоянии своего здоровья.
Хотя большая часть амбулаторных пациентов весьма низко оценивает свое здоровье и часто беспокоится о его состоянии, лишь 17,6% регулярно предпринимают меры для его укрепления, в то время как 22,4% никаких мер не предпринимают (табл.17). При этом мужчины более безответственно относятся к своему здоровью, чем женщины: среди них более трети (35,1%) не принимают никаких мер для его укрепления, в то время как среди женщин таковых всего 12,6%, соответственно среди женщин больше тех, кто регулярно принимает меры для укрепления здоровья (22,2% против 11,6%).
С возрастом удельный вес респондентов, регулярно предпринимающих меры для укрепления своего здоровья возрастает (табл. 18), и наоборот, удельный вес тех, кто меры не принимает, сокращается. Так, если в возрастной группе до 30 лет регулярно предпринимают меры для укрепления своего здоровья лишь 9,1% респондентов, то в возрасте 60 лет и старше таковых уже 34,1%, соответственно, если в возрастной группе до 30 лет 41,7% не предпринимают никаких мер для укрепления здоровья, то в возрасте 60 лет и старше их всего 8,1%.
Организация и проведение амбулаторного приема
Среди всех посещений, связанных с заболеванием, 47,9% составляют первичные обращения (табл.22), 37,5% - посещения в связи с продолжением или завершением лечения, 5,6% посещений осуществляются для открытия (закрытия, продолжения) листка нетрудоспособности, 4,4% - для оформления документов на МСЭК, 2,2% составляют плановые посещения диспансерной группой, а 0,8% - посещения для оформления санаторно-курортного лечения. Среди посещений с профилактической целью 27,9% составляют посещения в связи с профилактическим осмотром диспансерной группы, 19,2% - в связи с осмотром при поступлении на работу (учебу), 7,8% - для получения различных справок и 45,1% - прочие профилактические посещения.
В структуре первичной заболеваемости по данным обращаемости наибольший удельный вес (табл.23) имеют травмы, на долю которых приходится 30,7% всех случаев первичных заболеваний, в том числе 8,8% приходится на переломы различной локализации, 7,7% - на инфицированные раны, 7,1% - на ушибы, 4,8% - на первичные раны и 2,3% - на растяжения. Второе место в структуре первичной заболеваемости принадлежит заболеваниям суставов (23,8%), представленным в основном деформирующими артрозами. На третьем месте с удельным весом 11,7% находятся новообразования, среди которых 8,3% составляют доброкачественные и 3,4% - злокачественные новообразования. Далее в структуре первичной заболеваемости идут: варикозная болезнь (4,9%), облитерирующий атеросклероз нижних конечностей (4,1%), грыжи (4,1%), острый тромбоз (3,1%), геморрой (2,7%), холецистит (2,1%). На долю других заболеваний приходится 12,8%.
Показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности в 2007 г. составили 11,6 случая, или 162,6 дня на 100 работающих. Средняя продолжительность одного случая временной нетрудоспособности составляла 14,0 дня.
К наибольшей продолжительности временной нетрудоспособности приводят (рис.7): заболевания желудка (64,3 дня), переломы (33,8 дня), холецистит (33,4 дня), аппендицит (26,1 дня), грыжи (25,4 дня), заболевания сосудов (23,3 дня), инфекции кожи (21,4 дня) и заболевания суставов (21,0 дня).
Из всех первичных больных, обратившихся в хирургический кабинет, 53,2% требовалось амбулаторное консервативное и 22,6% - амбулаторное хирургическое лечение (рис.8), 10,8% требовалось проведение операции в условиях стационара, 3,3% нуждались в консервативном лечении в условиях стационара, а 9,2% первичных больных лечения не требовалось.
Ряд заболеваний приводит не только к временной, но и стойкой утрате трудоспособности. Показатель первичного выхода на инвалидность по заболеваниям хирургического профиля в 2007 г. составил 0,8 на 10 тыс. населения. Среди лиц, впервые признанных инвалидами, 10,7% были признаны инвалидами первой, 57,1% - второй и 32,2% - третьей группы. Основными инвалидизирующими заболеваниями явились онкологические заболевания (35,7%), облитерирующий атеросклероз нижних конечностей (32,1%), последствия травм (25,0%) и варикозная болезнь (7,2%).
Проведенный хронометраж показал, что в среднем на амбулаторном приеме хирург затрачивает на одного пациента 26,79 минуты (табл.25), что значительно превышает плановые показатели. Дольше всего длятся первичное посещение по поводу заболевания - 28,56 мин. и посещение по поводу оформления на МСЭК — 28,03 мин. На повторное посещение в связи с заболеванием уходит в среднем 25,21 мин., а на посещение с профилактической целью - 25,39 мин. На прием женщин при всех поводах посещений уходит больше времени (в среднем на 2,56 мин.), чем мужчин, особенно существенна эта разница (9,47 мин.) при посещениях в связи с оформлением на МСЭК.
Больше всего времени амбулаторный хирург тратит на оформление документов (табл.26) — 6,06 мин., или 22,6% времени приема, и на дачу советов и рекомендаций - 4,47 мин., или 16,7% времени приема. На сбор анамнеза у врача уходит в среднем 12,1% времени приема (3,23 мин.), на осмотр - 13,4% времени (3,60 мин.), на проведение лечебных мероприятий - 10,4% (2,79 мин.). Одевание и раздевание пациента занимает 21,1% времени (5,66 мин.), а непроизводительные затраты (телефонные разговоры, отлучки из кабинета и т.п.) — 3,7% времени (0,98 мин.).
Больше всего времени на сбор анамнеза уходит у первичных больных, посетивших хирурга в связи с заболеванием, - 3,54 мин., на осмотр пациента, на дачу советов и рекомендаций, на оформление документов при профилактических посещениях (соответственно 4,05 мин.,4,59 мин. и 6,93 мин.). Лечебные мероприятия во время амбулаторного приема проводились лишь у 57,6% пациентов, в основном у больных при первичном (55,8%) и при повторном (45,3%) посещении, в связи с чем среднее время на проведение лечебных мероприятий невелико. При первичном посещении больного на проведение лечебных мероприятий уходит в среднем 3,56 мин., при повторном посещении - 3,05 мин. при профилактическом посещении - 0,97 мин.
Проведенная экспертная оценка обоснованности посещения хирурга (рис.9) показала, что большая часть посещений была полностью (87,2%) или частично (12,4%) обоснованной. Лишь 0,4% посещений можно было признать необоснованными. Однако, по мнению экспертов, 6,6% посещений мог бы обслужить участковый терапевт, 5,4% — врач другой специальности, а 0,8% - средний медицинский работник. Таким образом, при более рациональной организации можно было бы сократить объем приема у хирурга на 12,8%.
Работа с диспансерной группой больных
При формировании имиджа медицинского учреждения, играющего большую роль в маркетинговой деятельности, особую роль занимает уровень удовлетворенности пациентов качеством получаемых медицинских услуг. От степени удовлетворенности медицинской помощью, от того впечатления, которое производит стационар и медицинский персонал во время лечения на пациента, зависит как их повторное обращение в случае необходимости в это ЛПУ, так и характер информации о нем, которую будет распространять пациент среди близких и знакомых. Удовлетворенность пациентов качеством оказанной медицинской помощи определяется целым комплексом факторов: эффективностью лечебно-диагностических мероприятий, доступностью медицинской помощи, степенью соблюдения медицинским персоналом этико-деонтологических норм и т.д.
В отличие от обычных городских поликлиник, работающих по территориальному принципу, в основу работы поликлиники КБ №1 положен производственный принцип, в связи с чем её территориальное расположение удобно не для всех больных. Проведенное анкетирование показало, что 25,6% амбулаторных пациентов добираться до поликлиники неудобно (табл. 35), причем с возрастом удельный вес таких респондентов возрастает (до 30 лет - 19,7%, 60 лет и старше - 37,8%). Это и понятно, так как молодые люди, по сравнению с пожилыми, во-первых, чувствуют себя более комфортно в общественном транспорте, а во-вторых, чаще используют личный транспорт для посещения поликлиники. В среднем, для того, чтобы добраться до поликлиники, пациенты тратят 31,42 мин, причем 67,6% тратят более получаса, в том числе 9,7% - более часа (рис. 16).
Режим работы поликлиники должен строиться с учетом безотказного обеспечения населения медицинской помощью в рабочее и нерабочее время. Работа амбулаторных хирургов осуществляется по графику, утверждаемому заведующим отделением. В графике предусматриваются фиксированные часы амбулаторного приема, время для оказания помощи на дому, профилактической и другой работы. Работу врачей необходимо организовать, чередуя приемы в утренние и вечерние часы. Следует признать, что амбулаторный хирургический прием в поликлинике КБ №1 организован хорошо. По мнению подавляющего числа респондентов (97,3%), график работы хирургов удобен для пациентов, и только 2,7% считают его неудобным. 69,1% респондентов отмечают, что попасть на прием к хирургу всегда легко (рис.17), однако 29,1% указывают, что иногда попасть на прием бывает трудно, и только 1,8% считают, что попасть к хирургу всегда трудно.
Всем амбулаторным пациентам предоставляется гарантированный объем бесплатных медицинских услуг в соответствии с «Программой гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи». В то же время, учреждения здравоохранения, наряду с бесплатными медицинскими услугами, могут оказывать платные медицинские (сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи) и немедицинские (сервисные) услуги. Под платной медицинской услугой понимают услугу, оказываемую на возмездной договорной основе сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (Медик В.А., Юрьев В.К., 2003). Государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные услуги населению при наличии лицензии, выданной соответствующим органом управления здравоохранением. Цены на медицинские услуги, предоставляемые населению за плату, устанавливаются в соответствии с законодательством Российской Федерации уполномоченными на то органами исполнительной власти субъекта РФ или муниципального образования.
Медицинские учреждения обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов. Предоставление платных медицинских услуг оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон.
Анкетирование показало, что с перечнем платных услуг, предоставляемых поликлиникой, были ознакомлены 69,6% пациентов, в то время как 30,4% с таким перечнем ознакомлены не были. Более половины пациентов (51,2%, табл.36) считают, что предоставляемые дополнительные платные услуги для них дороговаты, а 4,1% ответили, что для них существующая стоимость дополнительных услуг просто недоступна, и лишь 44,1% считают их стоимость приемлемой. Чаще приемлемой считают стоимость услуг пациенты в возрасте 30-39 лет (73,6%) и 40-49 лет (55,9%), то есть именно тех возрастных групп, которые наиболее высоко оценивают материальное положение своей семьи (глава 3). На недоступность стоимости предоставляемых платных услуг указали самые молодые респонденты (в возрасте до 30 лет) - 5,7% и респонденты пенсионного возраста (60 лет и старше) — 13,7%. Меньше всего тех, кто считает, что стоимость платных услуг приемлемая, было также в возрастной группе 60 лет и старше и до 30 лет. Таким образом, дополнительные платные услуги более доступны больным в возрасте 30-49 лет и менее доступны молодым и пожилым пациентам, для 4,1% больных стоимость платных услуг вообще недоступна. Аналогичная картина вырисовывается и при анализе удельного веса пациентов различных возрастных групп, реально пользовавшихся дополнительными платными услугами (табл.37).
![Социально-гигиеническая оценка факторов риска перинатальных потерь и оптимизация системы охраны здоровья матери и ребенка в условиях крупного промышленного центра Сибири [Электронный ресурс]](/i/i/4297/200540.png "Социально-гигиеническая оценка факторов риска перинатальных потерь и оптимизация системы охраны здоровья матери и ребенка в условиях крупного промышленного центра Сибири [Электронный ресурс] Горин Роман Викторович")
