Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Организация амбулаторной специализированной урологической помощи в современных условиях реформирования здравоохранения (обзор литературы) 10
1.1. Эпидемиология урологических заболеваний 10
1.2. Амбулаторно-поликлиническая помощь больным с урологическими заболеваниями 19
1.3. Принципы лечения пациентов с дгпж 26
1.3.1 .динамическое наблюдение 30
1.4. Медикаментозное лечение 31
1.5. Неоперативные методы лечения 36
1.6. Хирургическое лечение 38
Глава2 База и методика исследования 43
Глава 3 Медико-статистическая характеристика пациентов урологического отделения консультативно-диагностического центра 63
Глава 4 Анализ результатов социологического исследования пациентов урологического отделения консультативно-диагностического центра 104
Глава 5 Анализ результатов лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы различными препаратами в условиях урологического отделения консультативно-диагностического центра 148
5.1. Методы обследования больных в урологическом отделении консультативно-диагностического центра 148
5.2. Анализ эффективности лечения больных ДНПЖ различными медицинским препаратами и их комбинацией 155
Выводы 180
Практические предложения 184
Список литературы 185
Приложения 208
- Эпидемиология урологических заболеваний
- Неоперативные методы лечения
- Методы обследования больных в урологическом отделении консультативно-диагностического центра
- Анализ эффективности лечения больных ДНПЖ различными медицинским препаратами и их комбинацией
Введение к работе
Актуальность исследования. В конце XX - начале XXI в. наблюдается заметный рост урологической заболеваемости населения в России. В Санкт-Петербурге заболеваемость взрослого населения болезнями мочеполовой системы только за последние 10 лет XX века возросла почти в 2 раза (Лопаткин Н.А., Аполихин О.И., 2004; Соболев Я.И.; Губин В.Г., 2004). Особенностью урологической заболеваемости является то, что она возрастает в группе пожилого возраста, причём выявляются запущенные, принявшие хронические формы заболевания, которые протекают на фоне тяжёлой патологии, что приводит к высокой летальности (Гориловский Л.М., 1998; 2000; Бухонова О.В. и др., 2000; Соболев Я.И., 2001).
Структурообразующими нозологическими формами в урологии являются болезни предстательной железы, мочекаменная болезнь, злокачественные новообразования, хронический пиелонефрит. По данным Лопаткина и др. (1999) на долю таких заболеваний приходится 50-55 % нозологических форм в структуре урологических заболеваний. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является самым распространённым из урологических заболеваний мужчин пожилого возраста (Гориловский Л.М., 1998). По расчётам, произведённым Н.А. Лопаткиным и др. (1999), количество таких больных в России в 1996 могло составлять 6,1 млн. человек. В последние 15-20 лет появилось много лекарственных препаратов для лечения больных ДГПЖ, которые в настоящее время занимают важнейшее место в структуре лечения таких больных. По мнению Е.Б. Мазо и М.И. Белковской (2001) в XXI в. больные будут лечиться, в основном, медикаментозно, с обеспечением высокого качества жизни.
В современных социально-экономических условиях при реформировании
здравоохранения и широком развитии рыночных отношений в
здравоохранении большое значение имеет анализ состояния и развития специализированных видов медицинской помощи. Основная часть
урологических больных (около 80%) обследуются и проходят лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях (Варшавский СТ., 1987: Соболев Л.И., 2001). В связи с этим первостепенной задачей на современном этапе является совершенствование урологической службы на амбулаторно-поликлиническом уровне (АПУ).
Заметную роль в организации специализированной амбулаторной помощи населению в настоящее время призваны играть консультативно-диагностические центры (КДЦ). Прежде всего, это связано с реформированием первичной медико-санитарной помощи населению и принятым курсом на развитие общеврачебной практики. В этих условиях организация населению специализированной, а тем более высококвалифицированной помощи, в том числе и урологической, принадлежит КДЦ и, прежде всего, КДЦ, организованным на базе медицинских ВУЗов. Вообще более или менее чёткое организационное оформление КДЦ при медицинских ВУЗах началось 25-30 лет назад. Организация КДЦ на базе ВУЗа имеет свои особенности и дополнительные преимущества по сравнению с КДЦ, организованным в качестве самостоятельного АПУ или на базе крупного стационара. В то же время современные тенденции финансирования медицинских учреждений и перехода здравоохранения в определённой части на рыночные отношения определили некоторые изменения как финансирования КДЦ медицинских ВУЗов, так, естественно, и содержание их работы.
В последнее время появилось много работ, посвященных различным аспектам ДГПЖ, но они касаются прежде всего вопросов медицинской эффективности терапии ДГПЖ различными медикаментами, разработанными в настоящее время (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Ы., Корниенко В.И., 1997; Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х., Лукьянов А.Э., 2002: Лукьянов А.Э., 2004). Однако очень мало работ, посвященных организации медицинской помощи таким больным в амбулаторных условиях. Отсутствуют исследования, посвященные работе КДЦ медицинских ВУЗов в современных условиях и их роли в лечении
больных ДГПЖ, что и определяет актуальность темы проведённого исследования.
Целью исследования является разработка предложений по повышению эффективности амбулаторной помощи больным доброкачественной гиперплазией предстательной железы в урологическом отделении консультативно-диагностического центра.
Задачи исследования:
Провести клинико-статистический анализ деятельности урологического отделения КДЦ за год.
Представить социально-гигиеническую характеристику пациентов урологического отделения КДЦ.
Изучить мнение пациентов о качестве и уровне организации помощи в КДЦ.
Провести анализ эффективности использования в условиях урологического отделения КДЦ различных медикаментозных препаратов при лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. (ДГПЖ).
Разработать предложения по оптимизации деятельности урологического отделения КДЦ и повышению эффективности лечения больных ДГПЖ в таком отделении.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые в условиях реформирования здравоохранения, развития медицинского страхования и рыночных отношений в здравоохранении проведён анализ деятельности урологического отделения КДЦ медицинского ВУЗа. Впервые установлен факт и объём лечебной работы урологического отделения КДЦ, проанализирована структура по диагнозу больных такого структурного отделения. Новым является анализ источников финансирования деятельности КДЦ в современных условиях и определение роли ДМС и личных средств пациентов в формировании финансовых средств КДЦ. Впервые представлена социально-гигиеническая и медико-статистическая характеристика пациентов
урологического отделения КДЦ с анализом деятельности их заболевания, охвата таких больных диагностическим наблюдением и санаторно-курортным лечением. Новым является анализ мнения пациентов урологического отделения КДЦ о качестве медицинской помощи и уровне организации амбулаторной помощи в урологическом отделении КДЦ.
Впервые проведён анализ результатов лечения больных ДГПЖ с разной длительностью приёма проскара и мепартрицина, а также комбинации этих препаратов с альфа-1-адреноблокаторами в условиях лечения и обследования таких больных в урологическом отделении КДЦ медицинского ВУЗа. Новым является анализ уровня санитарной культуры урологических больных по вопросам вторичной профилактики урологических заболеваний, которыми страдают пациенты КДЦ.
Практическая значимость работы обусловлена тем, что намечены пути совершенствования консультативно-диагностической помощи урологическим больным и прежде всего больным с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Для рациональной организации и планирования работы КДЦ имеет значение установленное необходимое число посещений одного больного и длительность наблюдения в урологическом отделении КДЦ больных при различных урологических заболеваниях, обоснование лечебной, наряду с консультативной, функции КДЦ, а также функции отборочной комиссии для госпитализации больных в клинику медицинского ВУЗа, на базе которого действует КДЦ. Научно обоснованы преимущества организации КДЦ в составе медицинского ВУЗа, прежде всего за счёт возможности использования лабораторно- диагностической, а также стационарной базы ВУЗа в необходимых случаях. Практическое значение имеют предложения о разграничении потока больных с разной системой оплаты посещения КДЦ и проведение по разработанной анкете социологических исследований среди пациентов КДЦ, прежде всего с целью определения степени их удовлетворённости качеством и организацией помощи в урологическом отделении КДЦ, а также необходимостью усиления работы со стороны врачей-
урологов поликлиник по гигиеническому обучению и воспитанию больных в отношении вопросов вторичной профилактики урологических заболеваний.
Большое практическое значение имеют результаты проведённого анализа медицинской эффективности лечения больных ДГПЖ в течение разных сроков и различными медикаментозными препаратами, а также обоснование комбинации разных препаратов при лечении больных ДГПЖ.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты настоящего исследования используются в работе Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга (акт о внедрении от 01.06.2007 г.), в работе поликлиники № 31 СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (акт о внедрении от 08.06.2007г.) а также при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 4-5 курсов на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (акт о внедрении от 05.06.2007г.), при чтении лекций врачам, проходящим последипломную подготовку в «Институте реформ здравоохранения» (Санкт-Петербург), (акт о внедрении от 15.06.2007г.).
Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:
совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения и проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (март, 2007)
Всероссийской научно-практической конференции «Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы» (Саратов, 1-2 марта 2007г.)
IV Международной научно-практической конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (Санкт-Петербург, 26-27 апреля 2007г.).
Основные положення, выносимые на защиту:
Медико-статистическая и социально-гигиеническая характеристика пациентов урологического отделения КДЦ.
Результаты анализа мнения пациентов урологического отделения КДЦ о качестве и доступности консультативно-диагностической помощи в КДЦ.
Анализ результатов лечения больных ДГПЖ в условиях КДЦ.
Эпидемиология урологических заболеваний
Для планирования и рациональной организации медицинской помощи важное значение имеет анализ эпидемиологической ситуации по соответствующим заболеваниям. В конце XX - начале XXI в. заметно выросла урологическая заболеваемость населения. В связи с этим актуальной задачей современного здравоохранения является совершенствование урологической помощи (Щепин О.П., 1985; Яковлев П.А. и др., 1988; Лопаткин Н.А., Аполихин О.И., 2004; Thelot В. et al., 1990; Koh К., 1995; Standaert В., 1995; Lee С, 1999, 2003; Lee F. et al., 2002; Schick V., 2004; Rulf W., 2004; Turner D.A. et al., 2004).
Доля болезней мочеполовой системы, составлявшая в конце 1980-х -начале 1990-х гг. 4-5% в общей заболеваемости населения России, увеличилась к концу 1990-х гг. до 7-Ю % (Соболев Я.И., 2001). Таким образом, прирост урологической заболеваемости составил 50% (Лопаткин Н.А., Аполихин О.И., 2004).
При этом очевидно, что реальные показатели урологической заболеваемости значительно (более чем на 30%) выше официальных, поскольку последние занижены из-за недостатков, присущих государственной системе сбора статистической информации (Лопаткин Н.А. и др, 1999). Заболевания урологического профиля, по мнению авторов, представлены в государственных статистических формах недостаточно автономно: отдельные, относящиеся к урологии нозологические формы, включены в другие виды заболеваний. Рак предстательной железы, опухоли почки, мочевого пузыря и мужских половых органов учитываются в составе новообразований. Вазоренальная пшертензия включается в болезни системы кровообращения. Гидронефроз, киста почки, аномалии сосудов почки относятся к «врожденным состояниям, возникающим в перинатальном периоде». Такие болезни, как водянка оболочек яичка, орхит, эпидидимит, импотенция, мужское бесплодие, варикоцеле, фимоз, болезни полового члена и везикулит попадают в общий раздел заболеваний без ссылки на урологию. У части пациентов заболевания исследуемого профиля не диагностируются или выявляются с большим опозданием, в связи с чем лечение проводится по поводу иных болезней. Кроме того, причины летальности иногда ошибочно идентифицируются по другим нозологиям. В результате проведенного исследования Н.А. Лопаткнным и др. (1999) установлено, что на долю пациентов с урологической патологией приходится около 9% от общего количества больных в России, а «груз урологических заболеваний» составляет не менее 10-12% от «общего груза болезней».
Н.В. Сорокиным (1997) предложена форма статистической отчетности по заболеваемости и пораженности урологическими видами патологии с учетом их различий в мужской и женской популяциях: так, инфекции почек, нефроптоз, циститы у женщин встречаются значительно чаще, чем у мужчин, а гиперплазия предстательной железы, простатиты и другие заболевания половых органов являются мужской патологией. В связи с этим автор считает, что расчет показателей урологической заболеваемости должен проводиться с учетом возрастно-половых групп.
В Санкт-Петербурге заболеваемость взрослого населения болезнями мочеполовой системы за последнее десятилетие XX в. возросла почти в 2 раза и составила в 2000 г. 85,1 на 1000 человек против 44,1 в 1991 г. Отмечается более чем двукратный рост первичной заболеваемости урологическими болезнями: в 1991 г. - 15,3%, в 2000 г. - 31,4% (Губин В.Г., 2004).
Н.В. Сорокиным (1997) установлен высокий уровень заболеваемости и пораженности населения Санкт-Петербурга урологическими заболеваниями. В мужской популяции заболеваемость составляет 222,9 на 10 тыс. мужского населения, а пораженность - 1560,5 на 10 тыс. Для женской популяции те же показатели равны 202,3 и 1416,6 на 10 тыс. женского населения соответственно.
Среди болезней мочеполовой системы выделяется группа заболеваний, наиболее значимых в медико-демографическом, социальном и экономическом отношении. Это мочекаменная болезнь, хроническая почечная недостаточность, доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы, хронический пиелонефрит и другие инфекциошю-воспалительные заболевания, злокачественные новообразования. Указанные заболевания дают наибольшее число осложнений, случаев инвалидности, смертности и требуют серьезного специализированного лечения (Лопаткин Н.А., Аполихин О.И., 2004; Prescott J.D. et al., 1998; Foxman В., 2003).
В последние годы первичная заболеваемость взрослого населения неспецифическими воспалительными заболеваниями почек и мочевых путей увеличилась на 27,5%; МКБ - на 32%, болезнями предстательной железы - на 46% (Соболев Я.И., 2001). По мнению многих специалистов, наблюдаемая в последнее десятилетие тенденция к увеличению частоты встречаемости МКБ связана с возрастанием влияния множества неблагоприятных факторов, в особенности экологических, на организм человека (Шакиров P.P., 1998; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Дзеранов Н.К. и др., 2003; Strohmaier W.L., 2000; Chandhoke P.S., 2001, 2002; Ansari M.S., Gupta N.P., 2003). При этом следует учитывать тот факт, что нефролитиаз является одной из частых причин развития хронической почечной недостаточности (ХПН) (Джавад-Заде СМ. и др., 1999; Bain R.L., Nyberg L.M., 1995; Chandhoke P.S., 2001, 2002).
Неоперативные методы лечения
К неоперативным методам лечения больных с ДГПЖ относят уретральные стенты, баллонную дилатацию задней уретры, эндоскопические термальные методы, сочетание баллонной дилатации с термотерапией и экстракорпоральную аблацию. Методы лечения больных ДГПЖ с помощью лазеров включают бесконтактную лазерную коагуляцию (в том числе визуальную лазерную аблацию предстательной железы и трансуретральную лазерную простатэктомию под ультразвуковым наведением), контактную лазерную вапоризацию и фотодинамическую аблацию (Ткачук В.Н. и др., 2002).
Термальные методы являются самостоятельным направлением в лечении ДГПЖ; в ряде случаев их можно рассматривать как альтернативу оперативному вмешательству, при условии отсутствия абсолютных показаний к операции (Кривобородов Г.Г., Имамов О.Э., 1995; Неймарк А.И., 1995; Аполихин О.И., 1996; Карпухин И.В. и др., 1999; d Ancona F.C. et al., 1998; Aizavva Т. et al., 2002; Norby B. et al., 2002). Особые преимущества этих методов - атравматичность или малая травматичность, возможность повторного применения, что важно как для пациентов старческого возраста, так и для относительно молодых людей в плане предупреждения осложнений со стороны сексуальной сферы (Кривобородов Г.Г., Имамов О.Э., 1995).
Исследование, проведенное Г.Р. Избасаровой (2001), показало высокую медицинскую и экономическую эффективность термотерапии ДГПЖ в сравнении с оперативным вмешательством - одномоментной чреспузырной аденомэктомией. Объективное клиническое улучшение при термотерапии ДГПЖ отмечено у 81,0% пациентов, а после аденомэктомии - у 65,4%. Средняя длительность пребывания больного на койке при термотерапии составила 6,4+1,4, при аденомэктомии - 21,8+3,5 дня (различия статистически достоверны). Если после традиционной аденомэктомии часто наблюдается такое серьезное осложнение, как кровотечение из ложа аденомы, то после термотерапии наиболее частым побочным явлением был лишь непроизвольный спазм мочевого пузыря, который быстро купировался спазмолитиками. T.Aizawa et al. (2002) также подтверждают высокую экономическую эффективность термотерапии в сравнении с хирургическим и лазерным вмешательством.
К иному выводу пришел Д.Е. Кайсаров (2001): он считает, что, хотя затраты на выполнение термальных методов невысоки, медицинская эффективность их низкая.
В последние годы в лечении больных ДГПЖ успешно применяются лазерные технологии (Теодорович О.В., Мулабаев С.К., 1997; Неймарк А.И., Музалевская Н.И., 2000; Aizawa Т. et al., 2002; Noble S.M. et al., 2002; Norby B. et al., 2002).
В настоящее время при ДГПЖ применяются три основных вида оперативных вмешательств: трансуретральная резекция (ТУР) простаты (на ее долю приходится около 95% всех операций), инцизия простаты и аденомэктомия. Выбор метода операции зависит главным образом от объема простаты: J. de la Rosette et al. (2003) рекомендуют выполнять инцизию при малых размерах железы, ТУР - при умеренном ее увеличении и аденомэктомию - при значительном увеличении объема простаты.
Абсолютными показаниями к операции являются осложнения ДГПЖ: некупирующаяся задержка мочеиспускания, возобновляющаяся инфекция мочевых путей, возобновляющаяся гематурия, почечная недостаточность, камни мочевого пузыря (de la Rosette J. et al., 2003). При анализе данных работы урологических стационаров Москвы (Кайсаров Д.Е., 2001), показания к оперативному лечению установлены у 31% больных ДГПЖ; при этом у 61% данной категории больных имеются показания к открытым оперативным вмешательствам, у 25% - к эндоскопическим операциям.
Показано (Kaplan S.A., 1996; Hakenberg O.W. et al., 1997), что у пациентов с низким исходным баллом IPSS результативность оперативного лечения незначительна и, напротив, у больных с высоким предоперационным уровнем IPSS отмечается лучший симптоматический эффект. Т.С.Захарушкина и др. (2001, 2002) рекомендуют включать в схему лечения больных психотропные средства для коррекции неврастенических, депрессивных и ипохондрических расстройств. Такой подход эффективен и в послеоперационном ведении больных: терапия, направленная на нормализацию психического состояния, позволяет повысить эффективность лечения и степень удовлетворенности им почти у 90% оперированных больных.
Методы обследования больных в урологическом отделении консультативно-диагностического центра
В ходе наблюдения и лечения больных ДГПЖ в урологическом отделении КДЦ СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова широко использовались диагностические возможности как самого урологического отделения КДЦ, так и клиники урологии университета, а также лабораторно-диагностическая база клиник университета. Основные параметры исследования больных ДГПЖ были проведены в отношении их исходного уровня перед началом лечения, а также через 1 месяц от начала лечения и затем каждые 3-6 мес. в процессе и спустя 12 мес. - 3 года после завершения курса лечения.
Диагноз «доброкачественная гиперплазия предстательной железы» и наличие сопутствующих осложнений основного заболевания, степень выраженности функциональных нарушений мочевого пузыря, переносимость препаратов устанавливали на основании жалоб больного и анамнеза заболевания, результатов физикального обследования, включавшего пальцевое ректальное исследование предстательной железы и семенных пузырьков, ультрасонографшо предстательной железы, ультразвуковое определение количества остаточной мочи, оценку параметров уродинамического обследования, урофлоуметрию и комплексное уродинамическое обследование (исследование давление-поток, экскреторную урографию, лабораторные исследования крови (гематологический, биохимический и гормональный фон, определение уровня простатического специфического антигена), анализ мочи и секрета предстательной железы. У всех больных применяли опросник для оценки сексуальной функции.
Принципиально важным является разделение симптомов заболевания на обструктивные и ирритативные, что позволяет более конкретно определять как особенности программы дальнейшего исследования больного, так и показания к различным видам медикаментозного лечения пациента. При сборе анамнеза обращали особое внимание на длительность заболевания, предшествующие хирургические операции и манипуляции на мочевых путях, а также на наличие заболеваний, которые могут привести к нарушению мочеиспускания (паркинсонизм, рассеянный склероз, инсульт, заболевания и травмы позвоночника, сахарный диабет и др.).
Для оценки эффективности проводимого медикаментозного лечения больных ДГПЖГ были использованы критерии, рекомендованные 4-ым совещанием Международного согласительного комитета по вопросам доброкачественной гиперплазии предстательной железы (Париж, 1997), а именно: 1) суммарный балл симптоматики по Международной шкале IPSS; 2) качество жизни пациента по анкете QOL; 3) максимальная скорость потока мочи Qmax; 4) объем предстательной железы - V; 5) количество остаточной мочи R; 6) уровень PSA в сыворотке крови; 7) количество и характер осложнений, связанных с приемом препарата; 8) частота возникновения острой задержки мочеиспускания во время лечения и после его завершения; 9) частота оперативного вмешательства, как в процессе лечения, так и после его завершения.
При отборе больных ДГПЖ для медикаментозного лечения нами учитывались клинические проявления заболевания на основании суммы баллов по шкале IPSS и оценки качества жизни QOL, параметры мочеиспускания по данным урофлоуметрии с обязательным определением максимальной объемной скорости мочеиспускания (Qmax), количество остаточной мочи (R), уровень специфического простатического антигена (PSA), объем предстательной железы (V) с помощью трансректалыюго ультразвукового исследования. Критериями включения больных в исследование были следующие: 1) наличие легкой или умеренной симптоматики заболевания по шкале IPSS, при сумме баллов от 6 до 28 (в среднем 15,1±0,1 балла); 2) максимальная скорость потока мочи от 4 до 14 мл/с (в среднем 8,60±0,16 мл/с); 3) количество остаточной мочи не более 120 мл (в среднем 62,7±1,2 мл); 4) уровень специфического простатического антигена не превышал 6 нг/мл и в среднем составил 3,36±0,0б нг/мл; 5) объем предстательной железы в среднем составил 57,1 ±0,8 см3. В данное исследование не входили больные, страдающие другими урологическими заболеваниями, сопровождающимися нарушениями акта мочеиспускания (например, нейрогенный мочевой пузырь, склероз предстательной железы, рак простаты, камни мочевого пузыря, хронический простатит в активной фазе воспаления, стриктура уретры), пациенты с так называемой "средней долей" формы роста ДГПЖ, с сахарным диабетом, хроническим пиелонефритом в активной фазе воспаления, застойной сердечной недостаточностью, имеющие нарушения суммарной функции почек, а также больные, которые по поводу ДГПЖ были оперированы (ТУР, трансуретральная микроволновая терапия и др.).
Как при первичном, так и при контрольных исследованиях тщательно собирали анамнез, подробно учитывали жалобы больных, заполняя вместе с пациентом карту Международной системы суммарной оценки симптоматики заболевания и оценки качества жизни.
Кроме выяснения жалоб, выполняли пальцевое ректальное исследование предстательной железы, а также трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование мочевого пузыря и предстательной железы, что позволяло определить объем предстательной железы и количество остаточной мочи. Ультрасонографию проводили в саггитальной продольной и фронтальной поверхностях на сканерах фирмы "Kontron" (Франция), снабженных компьютером для расчета объема предстательной железы и количества остаточной мочи.
Эхография, особенно трансректальная, являлась важным этапом диагностической программы. Она давала возможность конкретно оценить направленность роста предстательной железы, точно оценить ее объем и изучить характер эхоструктуры. Последнее особенно важно при выборе препарата, ибо проскар преимущественно приводит к регрессии железистого эпителия, а ипертрофан - к регрессии межуточной ткани предстательной железы у больных ДГПЖ. Для железистой гиперплазии предстательной железы характерно наличие гипо- и нормоэхогенной структуры, а для стромальных компонентов - пшерэхогенные структуры. Кроме изучения характера эхоструктуры, трансректальная эхография позволяет выявить ультразвуковые признаки рака предстательной железы, хронического простатита, склероза предстательной железы. Это же исследование позволяет определить и изолированное увеличение средней доли при отсутствии выраженных гиперпластических изменений в боковых долях предстательной железы, что имеет важное значение, так как медикаментозное лечение подобных больных малоперспективно.
Анализ эффективности лечения больных ДНПЖ различными медицинским препаратами и их комбинацией
Одним из наиболее перспективных и распространенных препаратов, применяемых в настоящее время для лечения больных ДГПЖ в амбулаторных условиях, является финастерид (проскар), ингибирующий 5-а-редуктазу. Особое преимущество данного препарата заключается в том, что он относится к патогенетически обоснованному методу лечения.
При выборе показаний для лечения больных проскаром нами были учтены рекомендации 4-го Международного консультативного комитета по ДГПЖ: 1-препарат назначают при легкой и умеренной выраженной симптоматике заболевания - суммарный балл IPSS не более 19; 2- качество жизни не менее 3-х баллов; 3-максимальная скорость потока мочи не более 15 и не менее 5 мл/с; 4- объем мочеиспускания не менее 100 мл; 156 5- объем остаточной мочи не более 150 мл; 6-наличие противопоказаний к оперативному лечению или отказ больного от операции, если операция была показана
К моменту окончания приема проскара показатели клинического течения заболевания улучшились в среднем у 96,9% больных ДГШК (табл.5.1). В связи с тем, что по литературным данным у больных с объемом предстательной железы до 35 см.куб. и уровнем PSA до 0,5 нг/мл вообще не отмечается эффекта от приема проскара, таким больным проскар не назначался.
Длительность приема Окончаниекурсалечения После окончания курса лечения мес. 12 мес. 24 мес. 36 мес. 36 мес. 100,0 100,0 100,0 100,0 Следует отметить, что при оценке эффективности лечения проскаром больных ДГПЖ в зависимости от объема предстательной железы и уровня PSA заметны определенные колебания показателя клинического улучшения. При объеме предстательной железы от 36 до 50 см. и уровне PSA в среднем равном 1,79 нг/мл эффективность лечения составляет 82,3%. У больных с противоположными показателями исходного уровня, т.е. с большим объемом предстательной железы (101-120 см) и высоким уровнем PSA (в среднем 4,8нг/мл) эффективность лечения составляет только 50,0%. Наиболее высокая эффективность лечения проскаром была достигнута у больных с объемом предстательной железы от 51 до 70 см при среднем уровне PSA равном 2,86нг/мл (99,1%) и особенно у больных с объемом предстательной железы от 71 до 100 см и уровне PSA в среднем равном 4,2нг/мл В последней группе все 100,0% больных отметили высокую эффективность лечения проскаром (Х2=121,37;Р 0,001).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что ингибитор 5-а-редуктазы - проскар- наиболее высокую эффективность имеет у больных ДГПЖ при объеме предстательной железы от 50 до 100 см и уровне специфического простатического антигена не ниже 2-х нг/мл Именно больным с такими исходными данными проскар наиболее показан. Безусловно, и 82,3% эффективности также довольно значительная величина и, следовательно, больным, у которых объем предстательной железы несколько ниже 50 см и PSA ниже 2,0нг/мл, также в амбулаторных условиях следует назначать проскар, особенно, если это приемлемо для больных по их материальному положению. В то же время при более низких показателях объема предстательной железы и уровня PSA, особенно у больных с преобладающими ирритативными симптомами заболевания, от назначения проскара целесообразно воздержаться.
При определении показаний к медикаментозному лечению больных ДГПЖ надо учитывать не только степень выраженности инфравезикальной обструкции, но и степень снижения сократительной способности мочевого пузыря. Поэтому в комплексном обследовании больных перед лечением кроме определения максимальной скорости потока мочи (Qmax) следует включать и уродинамические исследования с контролем показателя «давление-поток». Очевидно, нет показаний для назначения больным ДГПЖ проскара при выраженном снижении сократительной способности мочевого пузыря, так как лечение, даже при уменьшении объема предстательной железы и степени выраженности инфравезикальной обструкции, будет неэффективным.
В связи с достаточно высокой стоимостью проскара и недостаточно высоким уровнем материального положения у значительной части больных ДГПЖ принципиальное значение имеет длительность курса лечения больных таким препаратом. В связи с этим нами был проведен анализ непосредственной эффективности лечения больных, получавших проскар в течение различных курсов лечения (от 6 месяцев до 3-х лет) и длительности сохранения полученного эффекта, т.е. отдаленных результатов лечения проскаром.
Из общего числа изученных пациентов 15,6% получали проскар в течение: мес. (1-ая группа), 40,9% - в течение 12 мес. (2-ая группа), 15,9%) - в течение 24 мес. (3-ья группа) и еще 27,6% - в течение 36 мес. (4-ая группа). Кроме непосредственных результатов по окончании лечения были также изучены отдаленные результаты: от 12 мес. со дня начала лечения в 1-ой группе (получавших проскар в течение 6 мес.) до 5 лет в 4-ой группе (получавших проскар в течение 3-х лет).
Непосредственный клинический эффект был нами отмечен во всех группах пациентов, правда, доля больных с клиническим эффектов к окончанию курса лечения имеет определенную тенденцию к увеличению с 94,0% у больных 1-ой группы до 96,0% у больных 2-ой группы, которые получали проскар в течение 12 мес, до 97,1% у больных 3-ей группы и до 100,0% - у больных 4-ой группы.
