Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Медико-социальная характеристика больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и организация специализированной помощи им в современных условиях (Обзор литературы) 7
1.1. Эпидемиология доброкачественной гиперплазии предстательной железы 7
1.2. Оценка симптомов заболевания и исследование качества жизни больных с ДГПЖ 11
1.3. Принципы лечения пациентов с ДГПЖ 17
1.4. Динамическое наблюдение 21
1.5. Медикаментозное лечение 22
1.6. Неоперативные методы лечения 27
1.7. Хирургическое лечение 29
ГЛАВА 2 База и методика исследования 34
ГЛАВА 3 Анализ заболеваемости ДГПЖ по данным обращаемости за амбулаторной помощью 41
ГЛАВА 4 Организация стационарной помощи больным ДГПЖ 62
ГЛАВА 5 Социально-гигиеническая и медико-статистическая характеристика больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы 100
Выводы 150
Практические предложения 154
Список литературы 156
Приложения 180
- Оценка симптомов заболевания и исследование качества жизни больных с ДГПЖ
- Медикаментозное лечение
- Хирургическое лечение
- Организация стационарной помощи больным ДГПЖ
Введение к работе
Актуальность исследования. Вопросы социально-гигиенической характеристики и организации медицинской помощи больным доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) являются весьма актуальными. Актуальность данной темы исследования связана прежде всего с широким распространением ДГПЖ у мужчин пожилого и старческого возраста. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в США (Garraway W.M., 1991) клинические признаки ДГПЖ обнаруживаются у 14% мужчин в возрасте 40-49 лет, более, чем у 24% - мужчин от 50 до 59 лет, у 43% мужчин от 60 до 69 лет, и у 90% мужчин старше 80 лет. В России распространенность ДГПЖ растет с 10% у мужчин в возрасте до 40 лет до 80% у мужчин в возрасте 75-80 лет (Портной А.С, 1989). При некоторых, кстати не очень значительных, различиях показателей распространенности ДГПЖ у разных авторов, все исследователи данной проблемы указывают на широкое распространение данного заболевания. Таким образом, с увеличением процесса постарения населения, с ростом доли мужчин пожилого и старческого возраста проблема ДГПЖ станет еще более актуальной.
Далеко не полностью решены вопросы терапии ДГПЖ: выбор медикаментов, продолжительности лечения. В последние 15-20 лет появилось много лекарственных препаратов для лечения больных ДГПЖ, которые в настоящее время занимают важнейшее место в струкгуре лечения таких больных. По мнению Е.Б. Мазо и М.Н. Белковской (2001), в XXI веке больные ДГПЖ будут лечиться в основном медикаментозно, с обеспечением высокого качества жизни. Уже в настоящее время за рубежом около 80% пациентов с ДГПЖ подвергаются медикаментозному лечению этого заболевания и только 20% - оперативному и другим немедикаментозным методам лечения (Verhamur К.М., Dieleman J.P., Blenmink G.S., 2003). В последние годы появилось много работ, посвященных различным аспектам ДГПЖ, но они касаются прежде всего вопросов медицинской эффективности терапии ДГПЖ, различными медикаментами, разработанными в настоящее время (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.К, Корниенко В.И., 1997; Гориловский Л.М., 1994; Лопаткин Н.А., Даренков А.Ф., Деревянко И.И., 1994; Лоран О.Б., Вишневский А.Е., 1997; Пытель Ю.А., 1997; Сивков А.В., 1997; Савченко Ы.Е., Строицкий А.В., Жлоба П.П., 1998; Ткачук В.Н., 1995 и др.) или оперативного лечения данного заболевания (Братчиков О.И., 1995; Лопаткин Н.А., 1982; Портной А.С., 1989). Между тем абсолютное большинство наиболее эффективных современных лекарственных средств для лечения ДГПЖ имеют в аптечной сети весьма высокую стоимость, несопоставимую с доходами большей части больных ДГГОК. В последние годы появились работы, посвященные экономическим аспектам лечения ДГПЖ (Лопаткин Н.А., Зиборова И.В., Сивков А.В., Аполихин О.И., 1999; Кайсаров Д.Е., 2001). Однако их явно не достаточно. Очень мало или совсем нет работ, посвященных вопросам эпидемиологии ДГПЖ, факторам риска возникновения такого заболевания, раннего выявления и организации диспансерного наблюдения таких больных, их социально-гигиенической характеристике.
Целью исследования является анализ социально-гигиенической и клинико-статистической характеристики больных ДГПЖ для разработки предложений по совершенствованию организации специализированной помощи таким больным в современных условиях.
Задачи исследования:
Изучить обращаемость больных ДГПЖ в амбулаторно-поликлинические учреждения за год.
Проанализировать организацию стационарной помощи больным ДГГОК и показатели деятельности стационара при госпитализации таких больных.
Представить социально-гигиеническую и клинико-статистическую характеристику больных ДГПЖ.
Провести анализ математической модели тяжести симптоматики и индекса качества жизни больных ДГПЖ.
Разработать предложения по совершенствованию медицинской помощи больным ДГПЖ.
Научная новизна исследования заключается в комплексном изучении организации амбулаторной и стационарной помощи больным ДГПЖ в современных условиях реформирования здравоохранения и перехода к общей врачебной практике. Впервые представлена углубленная социально-гигиеническая характеристика больных ДГПЖ с учетом их образа жизни и социально-экономического положения. Новым является сочетание при анкетировании больных ДГПЖ вопросов социально-гигиенической характеристики и вопросов Международной системы суммарной оценки заболеваний простаты (I-PSS). Впервые индекс качества жизни, рассчитанной на основе показателей, рекомендованных Международным согласительным Комитетом, сопоставлен с предложенными автором показателями, характеризующими качество жизни больных ДГПЖ.
Практическая значимость исследования заключается в предложенной автором методике анализа деятельности урологического отделения стационара при лечении больных ДГПЖ с целью снижения средней длительности пребывания таких больных в стационаре и повышение экономической эффективности его работы. Автор обосновал необходимость диспансерного наблюдения больных ДГПЖ при обязательном учете социально-экономического положения таких больных с целью назначения медикаментозной терапии адекватной как стадии заболевания больного, так и его материальному положению. Большое практическое значение имеет научное обоснование актуальности проведения гигиенического обучения и воспитания мужчин среднего и пожилого возраста по вопросам раннего выявления ДГПЖ. Определенное практическое значение для уточнения качества жизни больных ДГПЖ имеет предложенная автором «Анкета больного ДГПЖ».
Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на: > Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. С.Я. Фрейдлина (Санкт-Петербург, декабрь 2003);
II съезде главных врачей Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2003);
Научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения Минского государственного медицинского университета (Минск, декабрь 2004);
Совместном заседании проблемной комиссии «гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, сентябрь 2004).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Социально-гигиеническая характеристика больных ДГПЖ.
Анализ состояния организации амбулаторной и стационарной медицинской помощи больным ДГПЖ.
Клинико-статистическая характеристика больных ДГПЖ.
Результаты анализа математической модели симптоматики и качества жизни больных ДГПЖ.
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ИМ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ (Обзор литературы)
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГГОК) является самым распространенным из урологических заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста (Гориловский Л.М., 1997). Характерные для этого заболевания симптомы нарушения функции нижних мочевых путей обусловливают обращение к врачу 30% больных старше 65 лет (Chappie C.R., 1999).
1.1. Эпидемиология доброкачественной гиперплазии предстательной железы
Считается, что те или иные симптомы, обусловленные ДГПЖ, имеются у большинства мужчин старше 50 лет (Тиктинский О.Л., 1999; Barry M.J. et al., 1993).
По данным эпидемиологических исследований, проведенных в США (Garraway W.M., 1991), клинические признаки ДГПЖ обнаруживаются у 14% мужчин в возрасте от 40 до 49 лет, более чем у 24% мужчин от 50 до 59 лет, у 43% мужчин от 60 до 69 лет, у 40% от 70 до 79 лет и у 90% мужчин старше 80 лет. Аналогичные статистические данные по нашей стране отсутствуют. Приблизительный расчет, произведенный Н.А. Лопаткиным и др. (1999), показал, что в 1996 г. в России количество таких больных могло составлять: в возрасте 40-49 лет - 1,5 млн человек, 50-59 лет - 1,62 млн, 60-69 лет - 1,49 млн, 70-79 лет - 0,7 млн, 80 лет и старше - 0,8 млн человек. Таким образом, авторы считают возможным предположить, что общая численность мужчин с клиническими проявлениями ДГПЖ достигала в 1996 г. 6,1 млн. Вместе с тем, по сведениям Госкомстата в 1996 г. заболевания предстательной железы (без учета злокачественных новообразований) зарегистрированы в учреждениях здравоохранения у 409425 больных. Сопоставление этих данных свидетельствует о недостаточной выявляемое ДГПЖ в России, о существенных погрешностях при сборе статистической информации или же предполагает другую демографическую структуру и отличную от таковой в США эпидемиологическую ситуацию. По мнению Н.А. Лопаткина и др. (1999), определенную роль играют все указанные факторы.
О.Л. Тиктипский (1999) считает правильным двоякое восприятие ДГПЖ: как патологического состояния без каких-либо симптомов и как болезни с клиническими проявлениями. Автор указывает, что ДГПЖ можно определить у каждого 6-го - 7-го мужчины, проявляется же она клинически значительно реже.
Несмотря на значительную распространенность ДГПЖ, существенные затраты на ее диагностику и лечение, ведущие эксперты отмечают недостаточность эпидемиологических и фундаментальных данных для понимания причин данного заболевания (McConnell J.D. et al., 1994). J. de la Rosette et al. (2003) указывают, что, несмотря на многочисленные эпидемиологические исследования, проведенные в последние 20 лет, истинную распространенность ДГПЖ установить сложно. Стандартизованное клиническое определение заболевания неточно, что затрудняет проведение адекватных эпидемиологических исследований.
По мнению Л.М. Гориловского и Б.Л. Гущина (1997), Н.А. Guess et al. (1995), эпидемиологические исследования могут внести ощутимый вклад в понимание данной проблемы, по крайней мере, в трех направлениях. Во-первых, необходимо установить показатели нормы шкалы симптомов и тестов, использующихся при диагностике ДГПЖ для общей популяции. Во-вторых, необходима информация о том, каким образом симптомы заболевания и иные факторы оказывают влияние на решение больного обратиться за медицинской помощью и выбор метода лечения. Подобная информация может быть полезной в определении, каким образом информированность пациента и применение врачами различных лечебных подходов могут влиять на использование тех или иных медицинских услуг (Barry M.J. et al., 1988; Jacobsen S.J. et al., 1995). В-третьих, возможным результатом исследования населения может стать получение сведений об общей популяции, а не о больных, находящихся на лечении в учреждениях здравоохранения (Гориловский Л.М., Гущин Б.Л., 1997).
Интересны данные, приведенные M.J. Barry et al. (1992). Так, почти 2/3 мужчин, имевших нарушения акта мочеиспускания, к врачам не обращались и не обследовались, что они объясняли следующими причинами: 45% - страхом перед возможным оперативным вмешательством или обнаружением рака предстательной железы, 29% - недостаточной выраженностью симптомов для того, чтобы обращаться к врачу, 14% считали, что эти симптомы характерны для возраста, а не для заболевания, 5% ссылались на чувство стыда, 7% - на другие причины.
Первое исследование симптомов ДГПЖ в национальном масштабе было проведено во Франции P.P. Sagnier et al. (1994). Авторы обследовали 2011 мужчин в возрасте 50-80 лет и пришли к заключению, что в 1992 г. у 1,14 млн французских мужчин имели место умеренные или выраженные симптомы нарушения мочеиспускания. Несколько раньше (в 1989 г.) C.J. Girman et al. (1994) провели исследование симптомов нарушения мочеиспускания и показателей состояния здоровья 2115 мужчин белой расы в возрасте от 40 до 79 лет в одном из округов США. Повторное исследование той же группы пациентов было осуществлено в 1996 г. (Sarma A.V. et al., 2002). Оно продемонстрировало, что при отсутствии лечения прослеживается достоверная тенденция ухудшения симптомов заболевания, составляющая 0,18 балла в год. Подтверждено возрастание выраженности симптомов с возрастом. Выявлено также, что наиболее существенным показателем, определяющим обращаемость за урологической помощью, является возраст больных. В то же время авторы отмечают, что некоторые из обследованных не обращаются за помощью, несмотря на утяжеление симптоматики заболевания. C.J. Girman et al. (1995) представили данные о корреляции симптомов ДГПЖ, объема предстательной железы и показателей урофлоуметрии в популяции мужского населения. Авторами было обследовано 466 мужчин и установлено, что возраст может служить объяснением варьирования индекса симптомов мочеиспускания в 3% случаев, а объем предстательной железы и показатели максимальной объемной скорости мочеиспускания - в 10%. Однако вероятность обнаружения умеренной или выраженной симптоматики в соответствии с возрастом оказывается в 3,5 раза выше для лиц с объемом предстательной железы более 50 см в сравнении с теми, у кого объем простаты меньше. Корреляция между объемом предстательной железы и показателями объемной скорости мочеиспускания по шкале Американской урологической ассоциации (AUA) была равна 0,185; между объемом простаты и показателями объемной скорости мочеиспускания -0,214 и составляла -0,35 при сравнении симптомов и показателей уродинамики. Все указанные корреляционные взаимоотношения были статистически существенными (р<0,001) вследствие того, что в исследовании участвовало большое количество пациентов.
Л.М. Гориловский и Б.Л. Гущин (1997), оценивая степень разработанности вопросов эпидемиологии ДГПЖ, отмечают, что необходим большой объем разноплановых исследований в этом направлении для объективной оценки проводимых многочисленных клинических испытаний и формирования общепринятых клинических установок в отношении данного заболевания.
В материалах 4-й Международной консультации по ДГПЖ [181] подчеркивается, что по-прежнему существует необходимость в уточнении эпидемиологического определения ДГПЖ, основываясь на котором, предстоит установить истинную распространенность заболевания (Oishi К. et al., 1998).
1.2. Оценка симптомов заболевания и исследование качества жизни больных с ДГПЖ
К настоящему времени можно считать установленным, что причиной гиперплазии простаты является старение организма и снижение уровня андрогенов, прежде всего тестостерона. В основе патогенеза ДГПЖ лежит так называемая статико-динамическая концепция: механическое сдавление уретры с разной степенью инфравезикалыюй обструкции и динамический компонент -повышение тонуса гладких мышц простаты и шейки мочевого пузыря через раздражение альфа-адренорецепторов. Практически во всех наблюдениях ДГПЖ имеет место нарушение функции простаты, сопровождающееся отеком ее тканей (Мазо Е.Б., Белковская М.Н., 2001). Этим обусловлены симптомы заболевания.
При обследовании каждого пациента с ДГПЖ практические врачи должны соблюдать необходимый диагностический алгоритм, по возможности избегая малоинформативных инвазивных и дорогостоящих методов диагностики. Результатом клинического обследования, помимо оценки общего состояния больного, должно являться четкое представление о выраженности симптоматики, степени нарушения уродинамики, объеме и характере роста предстательной железы. Особое внимание следует уделить выявлению рака простаты (Захматов Ю.М. и др., 2001).
Несмотря на то, что ДГПЖ не угрожает жизни, проявления этого заболевания в виде симптомов нарушения функции нижних мочевых путей (СНМП) существенно снижают качество жизни пациентов (Donovan J.L. et al., 1997). Эти симптомы подразделяются на обструктивные (связанные со сдавлением шейки мочевого пузыря и уретры увеличенной предстательной железой и затруднением оттока мочи) и ирритативные (обусловленные изменениями функции детрузора, сфинктера мочевого пузыря и гиперактивностью альфа-1-адренорецепторов шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры) (Ткачук В.Н. и др., 2002).
Д. Пушкарь и П. Раснер (2003) анализируют различные факторы, влияющие на качество жизни больного ДГПЖ при наличии симптомов нарушения функции нижних мочевых путей. Так, 71% пациентов отмечают у себя боязнь развития рака простаты, 66% - ухудшение сексуальных отношений и страх перед хирургическим вмешательством, у 47% больных ухудшается социальная составляющая жизни, 42% испытывают усталость из-за пробуждения ночью и почти все больные (91%) указывают на беспокойство из-за появления еще одного возрастного симптома.
В настоящее время предложен целый ряд специализированных анкет для описания и оценки симптомов и (или) качества жизни (McConnell J.D. et al., 1994; Bertrand L. et al., 1996; Djavan B. , 2003; O'Leary M.P. et al, 2003; O'Sullivan M. et al., 2004). Все они предназначены для сравнения состояния пациентов до и после лечения, но не для выбора метода лечения (de la Rosette J. et al., 2003).
В 1991 г. Международной консультацией по ДГПЖ была рекомендована Международная шкала оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (International Prostate Symptom Score - TPSS). 1PSS была создана на основе системы балльной оценки симптомов Американской урологической ассоциации (AUA). Она состоит из 8 вопросов, 7 из которых касаются симптомов мочеиспускания (оценка по 5-балльной шкале) и один оценивает качество жизни (по 6-балльной шкале). Суммарный балл симптоматики может варьировать от 0 до 35, при этом количество баллов от 1 до 7 свидетельствует о легкой симптоматике, от 8 до 19 - об умеренной симптоматике и от 20 до 35 - о тяжелой симптоматике заболевания (Трапезникова М.Ф. и др., 1996; Ткачук В.Н. и др., 2002).
Основным достоинством системы IPSS является возможность объективизации субъективных жалоб и общего состояния пациента. Применение этой шкалы дает возможность объективизировать показания к применению того или иного метода лечения ДГПЖ, а также служит критерием оценки результатов лечения и динамического наблюдения.
Таблица 1.1 Международная система суммарной оценки заболеваний простаты в баллах (IPSS) (Трапезникова М.Ф., 1996)
Качество жизни вследствие расстройств мочеиспускания
При этом нельзя забывать, что TPSS представляет собой лишь -математическую модель оценки жалоб больного и далеко не всегда отражает степень патологического процесса. Окончательная тактика лечения должна определяться только с учетом результатов комплексного обследования и опыта специалиста-уролога (Трапезникова М.Ф. и др., 1996). C.J. Girman et al. (1994) обнаружили, что больные ДГПЖ с умеренно и явно выраженной симптоматикой в 4-6 раз чаще отмечали дискомфорт и отрицательное влияние заболевания на качество жизни, чем те, у кого симптомы были незначительными. Эти данные подтвердили имевшиеся ранее сведения (Barry M.J. et al., 1993) о том, что показатель по шкале IPSS 8 и более отделяет больных, которых беспокоит симптоматика заболевания, от тех, кто не предъявляет жалоб в этом отношении. Симптомы незначительной степени выраженности вызывают у пациентов лишь небольшое беспокойство, в то время как умеренная и тяжелая симптоматика обусловливает нарушение социальной активности больных (Guess Н.А., 1996). Одни и те же симптомы у разных пациентов могут сопровождаться клиническими проявлениями и нарушениями социальной активности различной степени (Guess Н.А. et al., 1993).
Согласно рекомендациям 4-й Международной консультации по ДГПЖ [181] измерение суммарного балла и оценка качества жизни по IPSS включены в минимальный перечень необходимых обследований пациентов с ДГПЖ.
Высокий уровень достоверности и чувствительности продемонстрировала Датская шкала симптомов (DAN-PSS) (Hansen B.J. et al., 1995, 1998). В отличие от IPSS, система DAN-PSS позволяет производить не только количественную, но и качественную оценку каждого симптома. По мнению J. Pannek et al. (1998), DAN-PSS является более чувствительной, чем IPSS, в случаях консервативного лечения ДГПЖ.
Заслуживает внимания анкета SF-36 (Hunter D.J. et al., 1995), позволяющая оценить общее состояние и качество жизни пациентов. С помощью этой анкеты был проведен почтовый опрос 217 мужчин 55 лет и старше с СНМП. Исследование показало, что в зависимости от вида деятельности от 9 до 49% мужчин с умеренными и выраженными симптомами отмечают их отрицательное влияние на повседневную активность. Нарастание остроты симптомов сопровождалось ухудшением общего физического состояния, социальной активности и психического здоровья пациентов. Увеличение обеспокоенности больных теми или иными симптомами вызывало пропорциональное ухудшение качества жизни. Связь между результатами обследования и степенью беспокойства в описываемом исследовании оказалась сильнее, чем при применении вопросника IPSS. Авторы подчеркивают, что остается нерешенным вопрос о пригодности анкеты SF-36 для выбора тактики лечения: необходимо проведение дополнительных исследований. J. de la Rosette et al. (2003) считают, что шкалу симптомов следует использовать только для описания и подсчета симптомов заболевания и объективной оценки результатов лечения, но не для выбора метода лечения конкретного пациента.
Проявления ДГПЖ существенно ухудшают состояние психического здоровья пациентов. Т.С. Захарушкина и др. (2001) в ходе психометрического обследования 310 больных выявили у всех невротические расстройства: у 53,8% пациентов имелся неврастенический синдром, у 30% - субдепрессивный и у 16,2% - ипохондрический. После лечения малыми нейролептиками, антидепрессантами и транквилизаторами в психическом состоянии больных отмечалось значительное улучшение даже при не изменившихся урологических показателях. Сделан вывод, что, воздействуя на психическую составляющую заболевания, можно повысить качество жизни пациентов и сформировать у них положительный настрой на лечение.
Значительное негативное влияние на качество жизни мужчин, страдающих ДГПЖ, оказывает снижение сексуальной активности (Блюмберг Б.И., 1999; Лоран О.Б. и др., 2001; Аромире O.K. и др., 2001; Пушкарь Д., Раснер П., 2003; Sells П. et al., 2000). Доказано (Feldman Н.А. et al., 1994), что распространенность эректильной дисфункции четко коррелирует с возрастом и составляет в 50 лет около 50%, в 60 лет - 60%, в 70 лет - 70%; при этом 72,2% больных с эректильной дисфункцией составляют пациенты, у которых имеются СЫМП.
Крупномасштабное международное исследование, проведенное в 7 странах, доказало связь расстройства сексуальной функции с возрастом и выраженностью нарушения мочеиспускания (Braun М.Н. et al., 2003; Vallancien G. et al., 2003). Подробные вопросники, разосланные по почте, заполнили 14254 мужчин в возрасте от 50 до 80 лет (средний возраст - 61 год). Выраженность СНМП и степень нарушения сексуальной функции оценивали на основании стандартных опросников: IPSS, DAN-PSS-Sex и Международного индекса эректильной функции (International Index of Erectile Function - IIEF). Согласно полученным данным, 90% мужчин имели различной выраженности СНМП и лишь 11% опрошенных находились под постоянным медицинским наблюдением. Результаты исследования позволили сделать вывод, что с возрастом сексуальная активность мужчин уменьшается, а количество сексуальных расстройств возрастает, и эти изменения прямо пропорциональны степени выраженности СНМП. Сравнение рассматриваемых показателей у мужчин в разных странах - США, Франции, Германии, Нидерландах, Великобритании, Италии, Испании - показало полную идентичность полученных результатов.
1.3. Принципы лечения пациентов с ДГПЖ
Все применяемые в настоящее время методы лечения больных ДГПЖ подразделяются на 5 групп (Ткачук В.Н. и др., 2002): 1) осторожное выжидание (динамическое наблюдение); 2) медикаментозное лечение: 3) неоперативные методы лечения; 4) методы лечения с помощью лазеров; 5) оперативные методы лечения.
Выбор метода лечения зависит от многих факторов медицинского, экономического и социального характера, прежде всего от эффективности лечения, его длительности, стоимости и доступности метода, а также от опыта врача и предпочтения пациента (Altwem J.E., 1998). Стратегия лечения должна основываться на индивидуальном подходе. Необходимо учитывать качество жизни пациента до лечения, выраженность симптомов, насколько они мешают жизнедеятельности больного (Перепанова Т.С, 2001).
Н.А. Лопаткин и др. (1999) считают, что в настоящее время выбор метода лечения ДГПЖ обусловливается целым рядом факторов: имеют значение не только медицинские показания, но и экономические возможности пациентов и государства, стоимость различных видов лечения, а также низкая осведомленность пациентов о существующих лечебных методах и реклама конкурирующих лечебных стратегий.
Рост стареющего населения во всем мире, с одной стороны, и совершенствование методов лечения - с другой приводит к значительному увеличению стоимости лечения больных с ДГПЖ, в то время как бюджет здравоохранения ограничен. В связи с этим возникла необходимость учета экономических показателей для обоснования наиболее рационального способа лечения как с позиции экономии затрат для государства, так и с позиции улучшения качества жизни пациента (Перепанова Т.С, 2001). Как справедливо указывают J. de la Rosette et al. (2003), неправильный выбор метода лечения может привести к каскаду терапевтических вмешательств с вытекающим отсюда влиянием на качество жизни пациента и стоимость лечения.
При расчете стоимости лечения анализируются следующие виды затрат: прямые медицинские, непрямые и нематериальные (Лопаткин Н.А. и др., 1999; Перепанова Т.С, 2001).
Прямые затраты включают стоимость обследования (включая лабораторные исследования), лекарственных препаратов, оперативного вмешательства, при госпитализации больного - стоимость койко-дней. Прямые затраты составляют от 70 до 80% всех расходов (Holtgrewe H.L., 1995).
Непрямые затраты гораздо труднее поддаются учету. Под ними понимаются транспортные расходы, потеря рабочих дней, а также непредвиденные расходы пациента и его семьи. В целом они составляют от 20 до 30% всех расходов.
Третья группа затрат констатируется, но никак не считается. Нематериальные (неосязаемые) затраты, или так называемые скрытые расходы - это боль, страдания пациента и членов его семьи, различные нежелательные эффекты (Зиборова И.В., Жданова С.Н., 2000; Shvartzman P. et al., 2001). При этом государство также теряет некоторую долю валового внутреннего продукта (Лопаткин Н.А. и др., 1999).
Европейская урологическая ассоциация организовала исследование ТРИУМФ: TRIUMPH - Trans European Research in to the Use of Management Policies for LUTS Suggestive on BPH in Primary Healthcare (Трансевропейское исследование по изучению ведения больных с симптоматической ДГГГЖ в первичной клинической практике). Исследование было призвано ответить на целый ряд вопросов: как прогрессируют симптомы болезни, сколько больных подвергаются оперативным вмешательствам, могут ли в результате лечения улучшиться фармакоэкономические показатели. Исследование было начато в б европейских странах: Франции, Германии, Великобритании, Италии, Польше и Испании (Chappie C.R., 2001; Logie J.W. et al., 2001; McDonnel J. et al., 2001; Verhamme K.M. et al., 2002, 2003). Во всех странах анализировались базы данных врачей первичной практики. Исследовали симптомы по шкале IPSS, динамику развития заболевания и выбор методов лечения у 58260 мужчин в возрасте 45 лет и старше с симптоматической ДГПЖ. При экономическом анализе стоимости лечения учитывали стоимость визитов, диагностических исследований, назначений лекарств, хирургических операций и т.д. При определении затрат на лечение ДГПЖ использовали «социальную перспективу», изучали не тарифы, а актуальные расходы, включая время, медикаменты, занятость больничной койки, а также затраты в других социальных областях, связанные с ДГПЖ. В дальнейшем планируется создать экономические модели здравоохранения, специфические для каждой страны.
Наиболее дорогостоящим методом лечения ДГПЖ с позиции прямых краткосрочных затрат является хирургическое лечение, наименее дорогостоящим - динамическое наблюдение (Табл. 2).
Таблица 1.2
Прямые затраты на лечение ДГПЖ в США (McConnell J. et al., 1994) (Все денежные суммы указаны в долларах США).
По данным J. McConnell et al. (1994), неудачи лечения больных с ДГПЖ различными методами при сроке наблюдения 5 лет составляют: при динамическом наблюдении - 38%; при использовании альфа-адреноблокаторов - 23%; при лечении финастеридом - 27%; при ТУР простаты - 10%; при аденомэктомии - 2%.
С учетом вышеизложенного становится понятна экономическая роль правильно организованного обследования и клинически эффективного отбора больных для проведения того или иного вида лечения. При этом некоторое возрастание стоимости на этапе предварительного обследования вполне компенсируется удачными результатами последующего лечения (Лопаткин Н.А. идр.,1999).
Н.Т. Березуцкий и О.Б. Попова (1997) предложили комплексную методику отбора и ведения больных с ДГПЖ, базирующуюся на автоматизации диагностического подхода и построения логической модели принятия решения при выборе тактики лечения. На первом этапе осуществляется отбор пациентов с симптомами заболевания в области мочевых путей, не относящихся к группе повышенного риска (без нарушений мозгового кровообращения, неврологических заболеваний, тяжелых форм сахарного диабета). Для группы повышенного риска используется иная схема выбора лечения. На втором этапе определяется степень выраженности симптомов ДГПЖ. Этап включает самотестирование пациента, формирование балла симптомов и определение стадии заболевания. При выборе вида лечения используется подсистема решающих правил, формализованных на основе значений показателей, описывающих состояние конкретного больного. Подсистема включает три блока: первый - выбор вида лечения (хирургический или консервативный); второй - выбор метода консервативного лечения (медикаментозные препараты, термальные методы, комбинированное лечение); третий - рекомендации по выбору метода хирургического лечения. Полученные положительные результаты - 91% подтверждения выбранного вида лечения - позволяют авторам сделать вывод о перспективности предлагаемого метода.
1.4. Динамическое наблюдение
Динамическое наблюдение не предполагает медикаментозного или хирургического лечения: по отношению к пациенту осуществляется тактика «настороженного выжидания» (watchful waiting). Число пациентов с ДГГГЖ, остающихся на динамическом наблюдении, составляет примерно 85% в год; за 5 лет эта цифра постепенно уменьшается до 64%, так как остальные 36% больных нуждаются в лечении (Jonler М. et al., 1994; Wasson J.H. et al., 1995; Flanigan R.C. et al., 1998). Риск серьезных негативных последствий незначителен: как показало исследование R.C. Flanigan et al. (1998), доля пациентов с умеренно выраженной симптоматикой, у которых развивается острая задержка мочи, не превышает 356-7%о. В целом вероятность плохого исхода мала.
Динамическое наблюдение показано пациентам, у которых при первичном обследовании не обнаруживают каких-либо изменений и которые предъявляют минимальные жалобы (IPSS 0-7 баллов), не влияющие на качество жизни (McConnell J.D. et al., 1994).
Применение динамического наблюдения соотносится с естественным течением заболевания (Da Silva F.C., 1997). У большинства пациентов симптоматика со временем не ухудшается. В ретроспективном исследовании A.J. Ball et al. (1981) до 90% пациентов не потребовали какого-либо лечения, а примерно у трети из них (32%) было отмечено даже некоторое улучшение симптоматики Ухудшение наблюдалось у 17% больных; у всех этих пациентов в начале исследования отмечалась выраженная симптоматика.
Изучение группы пациентов, ожидавших операции, показало, что на протяжении в среднем 3 лет у 70% симптоматика не изменилась, а у 12% -улучшилась (Barham СР. et al., 1993). Ситуация остается стабильной у большинства пациентов, однако у 30-48% из них даже при долгосрочном наблюдении отмечено значимое уменьшение симптомов (Wasson J.H. et al., 1995).
Экономический анализ показывает, что затраты на динамического наблюдение больных ДГПЖ в 2 раза ниже, чем совокупная стоимость комбинированного хирургического и медикаментозного лечения (Chirikos T.N., SanfordE., 1996).
1.5. Медикаментозное лечение
Лекарственные средства занимают важнейшее место в структуре лечения больных ДГПЖ. По мнению Е.Б. Мазо и М.Н. Белковской (2001), в XXI веке больные ДГПЖ будут лечиться в основном медикаментозно, с обеспечением высокого качества жизни. Уже в настоящее время, по данным зарубежных специалистов, около 80% пациентов с ДГПЖ подвергаются медикаментозному лечению этого заболевания, и только 20%о - оперативному и другим немедикаментозным методам лечения.
Важно иметь в виду, что непрямые и скрытые затраты при медикаментозном лечении ДГПЖ значительно ниже, чем при использовании других методов, так как оно обычно не связано с нетрудоспособностью, позволяет избежать стресса от хирургического вмешательства, психологически и социально более комфортно для больного и его семьи (Лопаткин Н.А. и др., 1999). Именно поэтому, как было показано J. McConnell et al. (1994), медикаментозное лечение выбирают 88% пациентов с незначительными симптомами, 82% с умеренными и 45% - с выраженными симптомами заболевания.
Медикаментозная терапия показана: 1) больным с неосложненным течением ДГПЖ; 2) при отказе больных от оперативного лечения, если оно им показано; 3) в послеоперационном периоде при недостаточности функции детрузора мочевого пузыря; 4) при наличии абсолютных противопоказаний к оперативному лечению (Ткачук В.Н. и др., 2002).
Д.Е. Кайсаров (2001) выявил показания для медикаментозной терапии у 87% больных ДГПЖ, находящихся на лечении в урологических стационарах Москвы. При этом у 57% пациентов имелись медицинские показания для проведения фармакотерапии, у 30% - социальные (отказ от оперативного лечения или абсолютные противопоказания).
Согласно современной классификации, медикаментозное лечение ДГПЖ включает 7 групп препаратов (Ткачук В.Н. и др., 2002): 1) ингибиторы 5-альфа-редуктазы; 2) альфа-адреноблокаторы; 3) гормональные средства; 4) фитотерапевта ческие средства; 5) полиеиовые антибиотики; 6) цитостатические средства; 7) тканевые препараты.
О.Б. Лоран и др. (2001) предлагают осуществлять выбор лекарственных препаратов на основе оценки двух показателей: инфравезикальной обструкции и увеличения размеров предстательной железы. Пациентам со значительно выраженной инфравезикальной обструкцией при незначительном увеличении объема простаты показана терапия альфа-адреноблокаторами (альфузозин, доксазозин, теразозин, тамсулозин и др.). Этот выбор обусловлен доказанной способностью препаратов данной группы значительно увеличивать скорость потока мочи, не уменьшая объем предстательной железы, что и не является целью у этой категории больных. Пациентам, у которых незначительное увеличение предстательной железы сочетается с умеренными признаками инфравезикальной обструкции, авторы рекомендуют терапию препаратами растительного происхождения. Наконец, у пациентов со значительным увеличением предстательной железы при умеренной выраженности обструктивной симптоматики с успехом может быть применена терапия блокаторами 5-альфа-редуктазы, действие которых результируется преимущественно в уменьшении размера простаты при несколько менее выраженном воздействии на ирритативную симптоматику. Классическим представителем этой фармакологической группы является финастерид (проскар). Рекомендации О.Б. Лорана и др. (2001) согласуются с выводами В.И. Корниенко (1997) и А.Э. Лукьянова (2004). При сочетании основного заболевания с сопутствующим хроническим простатитом или хроническим пиелонефритом А.Э. Лукьянов (2004) рекомендует применять биорегулирующую терапию простатиленом.
В.Н. Ткачук и др. (1998, 2000, 2002), А.С. Аль-Шукри (2002) пришли к выводу о целесообразности приема проскара больными с ДГПЖ в течение года непрерывно, а у многих больных и более длительно. Известно, что действие препарата направлено на механический компонент обструкции и связано с уменьшением объема простаты; достоверно судить об уменьшении объема можно лишь к концу первого года лечения. Это выдвигает на первый план экономические аспекты применения финастерида (проскара).
Европейское исследование ТРИУМФ показало, что в период с 1992 по 1998 гг. врачи усиленно выписывали больным с симптоматической ДГПЖ финастерид и новые альфа-адреноблокаторы - альфузозин, доксазозин, теразозин, тамсулозин, празозин. В 1998 г. 50% всех назначений лекарств составляли альфа-адреноблокаторы, 35% - растительные препараты и 15% -финастерид (Chappie C.R., 2001; Logie J.W. el al., 2001; McDonnel J. et al., 2001; Verhamrae K.M. et al., 2002, 2003).
Другое международное исследование, получившее название Alf-One Study (Braun M.H. et al., 2003; Vallancien G. et al., 2003) продемонстрировало позитивное влияние альфа-адреноблокатора альфузозина на качество жизни пациентов с ДГПЖ. При анализе общего самочувствия и сексуальной активности у 549 больных, в течение 6 мес. принимавших альфузозин в дозе 10 мг/сут., отмечено статистически значимое улучшение этих показателей по данным суммарных баллов анкет. Положительные изменения коррелировали с общим повышением качества жизни пациентов.
Важное значение с точки зрения клинической и экономической эффективности конкретного лекарственного средства имеет вопрос о частоте, характере и степени тяжести побочных явлений, возникающих на фоне его применения. Такая постановка вопроса наиболее актуальна для группы альфа-адреноблокаторов и в первую очередь касается влияния на сердечнососудистую систему и артериальное давление. При этом их разделение на гемодинамически активные (кардура, хайтрин и отчасти дальфаз) и малоактивные препараты (омник) достаточно принципиально (Narayan P., Man In't Veld A.J., 1998). Н.А. Лопаткин и др. (1999) считают экономически предпочтительным использование гемодинамически малоактивных препаратов (омник) по сравнению с другими альфа-адреноблокаторами, особенно у пожилых пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и артериальной гипертензией. Эта точка зрения согласуется с мнением других исследователей (Ухаль М.И. и др., 2003; Hansson L., 1998).
При лечении больных ДГПЖ широко применяются препараты растительного происхождения (Ткачук В.Н. и др., 2000; Мазо Е.Б., Белковская М.Н., 2001; Dreikorn К., Schonhofer P.S., 1995; Lowe F.C., Ku J.C, 1996; Bracher F., 1997; Dreikorn K., 2000, 2002; Wilt T.J. et al., 2000; Gerber G.S., 2002; Katz A.E., 2002; Yamanishi T. et al., 2004). Эффективность фитотерапевтических препаратов определяется прежде всего содержанием фитостеролов (Сивков А.В., 1997).
Для обоснования применения фитотерапии при ДГПЖ R. Berges et al. (2003) приводят позицию немецких урологов, имеющих большой опыт применения фитопрепаратов, выпускаемых в Германии. При первом обращении к урологу больного с ДГПЖ врач отдает предпочтение в первую очередь фитопрепарату, как с точки зрения экономического фактора, так и положительного лечебного эффекта у целого ряда пациентов. Для этой цели в Германии используют экстракты карликовой сливы, ромашки, корня крапивы, пыльцы ржи, семян тыквы и др. (как правило, в сочетании друг с другом). Многочисленные исследования демонстрируют механизмы действия фитотерапии: противовоспалительное, противозастойное, противоотечное, спазмолитическое, на стадии обсуждения - антипролиферативное и антиандрогенное.
Наиболее популярным и широко используемым растительным препаратом является пермиксон - экстракт карликовой пальмы (Serenoa repens), которому приписываются многочисленные механизмы действия, включая ингибирование 5-альфа-редуктазы и антиэстрогенный эффект (Гориловский Л.М., 1995; Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., 1995; Петров СБ. и др., 1996; Медведев А.Л., 2001; Carraro J.C. et al., 1996; Levin R.M., Das A.K., 2000; Dcbruyne F. et al, 2002; Wilt T. et al., 2002; Willets K.E. et al., 2003; Boyle P. et al., 2004). По данным Е.Б. Мазо и М.Н. Белковской (2001), препарат обладает мощным противоотечным действием. Такое же действие оказывает тадснан (Pygeum africanum) (Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., 1995; Ткачук В.Н. и др., 2000; Levin R.M., Das А.К., 2000; Wilt Т. et al., 2002).
При оценке новых лекарственных средств учитывают не только их клиническую, но и экономическую эффективность.
Таблица 1.3
Стоимость одного дня лечения ДГПЖ различными лекарственными средствами (Лопаткин Н.А. и др., 1999)
Н.А. Лопаткин и др. (1999) указывают, что стоимость основных лекарственных препаратов для лечения ДГПЖ существенно различается. В табл. 3 приводятся данные по Москве на 18 мая 1998 г.
Таким образом, расчеты Н.А. Лопаткина и др. (1999) показали, что стоимость медикаментозного лечения ДГПЖ различными лекарственными препаратами в России колеблется в достаточно широких пределах. Авторы указывают, что гибкая ценовая политика компаний, с одной стороны, и правильная организация снабжения лекарственными средствами - с другой могут существенно уменьшить затраты как официальных органов, так и населения на медикаментозное лечение ДГПЖ, а следовательно, создать предпосылки для расширения этого сегмента фармацевтического рынка в будущем.
Экономический анализ, проведенный Д.Е. Кайсаровым (2001), показал, что в условиях Москвы расходы на закупку лекарственных препаратов для лечения ДГПЖ могут достигать 60% общего объема финансирования стационарного учреждения. Исходя из этого, автор делает вывод, что приобретение препаратов урологическими стационарами нецелесообразно и медикаментозную терапию больных ДГПЖ необходимо проводить только амбулаторно.
1.6. Неоперативные методы лечения
К неоперативным методам ' лечения больных с ДГПЖ относят уретральные стенты, баллонную дилатацию задней уретры, эндоскопические термальные методы, сочетание баллонной дилатации с термотерапией и экстракорпоральную аблацию. Методы лечения больных ДГПЖ с помощью лазеров включают бесконтактную лазерную коагуляцию (в том числе визуальную лазерную аблацию предстательной железы и трансуретральную лазерную простатэктомию под ультразвуковым наведением), контактную лазерную вапоризацию и фотодинамическую аблацию (Ткачук В.Ы. и др., 2002).
Термальные методы являются самостоятельным направлением в лечении ДГПЖ; в ряде случаев их можно рассматривать как альтернативу оперативному вмешательству, при условии отсутствия абсолютных показаний к операции (Кривобородов Г.Г., Имамов О.Э., 1995; Неймарк А.И., 1995; Аполихин О.И., 1996; Карпухин И.В. и др., 1999; d'Ancona F.C. et al., 1998; Aizawa Т. et al., 2002; Norby B. et al., 2002). Особые преимущества этих методов -атравматичность или малая травматичность, возможность повторного применения, что важно как для пациентов старческого возраста, так и для относительно молодых людей в плане предупреждения осложнений со стороны сексуальной сферы (Кривобородов Г.Г., Имамов О.Э., 1995).
Исследование, проведенное Г.Р. Избасаровой (2001), показало высокую медицинскую и экономическую эффективность термотерапии ДГПЖ в сравнении с оперативным вмешательством - одномоментной чреспузырной аденомэктомией. Объективное клиническое улучшение при термотерапии ДГПЖ отмечено у 81,0% пациентов, а после аденомэктомии - у 65,4%. Средняя длительность пребывания больного на койке при термотерапии составила 6,4+1,4, при аденомэктомии - 21,8+3,5 дня (различия статистически достоверны). Если после традиционной аденомэктомии часто наблюдается такое серьезное осложнение, как кровотечение из ложа аденомы, то после термотерапии наиболее частым побочным явлением был лишь непроизвольный спазм мочевого пузыря, который быстро купировался спазмолитиками. Т. Aizawa et al. (2002) также подтверждают высокую экономическую эффективность термотерапии в сравнении с хирургическим и лазерным вмешательством.
К иному выводу пришел Д.Е. Кайсаров (2001): он считает, что, хотя затраты на выполнение термальных методов невысоки, но медицинская эффективность их низкая.
В последние годы в лечении больных ДГПЖ успешно применяются лазерные технологии (Теодорович О.В., Мулабаев С.К., 1997; Неймарк А.И., Музалевская Ы.И., 2000; Aizawa Т. et al., 2002; Noble S.M. et al., 2002; Norby B. et al., 2002).
1.7. Хирургическое лечение
В настоящее время при ДГПЖ применяются три основных вида оперативных вмешательств: трансуретральная резекция (ТУР) простаты (на ее долю приходится около 95% всех операций), ипцизия простаты и открытая аденомэктомия. Реже используется промежностная простатэктомия. Выбор метода операции зависит главным образом от объема простаты: J. de la Rosette et al. (2003) рекомендуют выполнять инцизию при малых размерах железы, ТУР - при умеренном ее увеличении и открытую ,аденомэктомию - при значительном увеличении объема простаты.
Абсолютными показаниями к операции являются осложнения ДГПЖ: некупирующаяся задержка мочеиспускания, возобновляющаяся инфекция мочевых путей, возобновляющаяся гематурия, почечная недостаточность, камни мочевого пузыря (de la Rosette J. et al., 2003). При анализе данных работы урологических стационаров Москвы (Кайсаров Д.Е., 2001), показания к оперативному лечению установлены у 31% больных ДГПЖ; при этом у 61% данной категории больных имеются показания к открытым оперативным вмешательствам, у 25% - к эндоскопическим операциям.
Показано (Kaplan S.A., 1996; Hakenberg O.W. et al., 1997), что у пациентов с низким исходным баллом TPSS результативность оперативного лечения незначительна, и напротив, у больных с высоким предоперационным уровнем IPSS отмечается лучший симптоматический эффект. Т.С. Захарушкина и др. (2001, 2002) рекомендуют включать в схему лечения больных психотропные средства для коррекции неврастенических, депрессивных и ипохондрических расстройств. Такой подход эффективен и в послеоперационном ведении больных: терапия, направленная на нормализацию психического состояния, позволяет повысить эффективность лечения и степень удовлетворенности им почти у 90% оперированных больных.
Оперативное лечение больных ДГПЖ приводит к значительному субъективному и объективному улучшению (Амдий Р.Э., 1999; Захматов Ю.М. и др., 2001; Mebust W.K., 1997; de la Rosette J. et al., 2003). Частота неудач при оперативных вмешательствах не превышает 10% (Перепанова Т.С, 2001). В настоящее время, как указывают Ю.М. Захматов и др. (2001), развитие хирургических технологий, эндоскопического оборудования, достижения анестезиологии позволили значительно повысить безопасность хирургического лечения, уменьшить количество осложнений. В связи с этим показания к оперативному лечению больных с ДГПЖ могут быть существенно расширены. В частности, аденомэктомия не противопоказана при таких серьезных сопутствующих заболеваниях, как ишемическая болезнь сердца (включая постинфарктный кардиосклероз), расстройства мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии, сахарный диабет и др., при условии компенсации или субкомпенсации сопутствующей патологии, интенсивной пред- и послеоперационной терапии (Давидов М.И. и др., 1995; Довлатян А.А., 1995; Вагнер Е.А. и др., 1998). В ряде случаев безопасной альтернативой традиционному хирургическому вмешательству у больных с сопутствующей патологией является лазерная простатэктомия (Древаль СВ. и др., 1999; van Melick Н.Н. et al., 2003).
Анализ расходов на хирургическое лечение больных ДГПЖ показал, что около 80% приходится на прямые медицинские затраты. При этом до 705 прямых затрат приходится непосредственно на само хирургическое вмешательство, 15% - предоперационное обследование и 15% - наблюдение и лечение больного в течение 1 года после операции. Расходы на нематериальные затраты при оперативном лечении ДГПЖ могут достигать 30% в связи с развитием дополнительных страданий, связанных с осложнениями лечения (Перепанова Т.С., 2001).
Несмотря на высокую эффективность оперативных методов лечения, нельзя не учитывать высокий процент послеоперационных осложнений как воспалительного характера, так и снижения сексуальной функции, а также 1,5% летального исхода (McConnell J.D. et al., 1994). В урологических стационарах Москвы, по данным Д.Е. Кайсарова (2001), общее количество осложнений после открытых оперативных вмешательств составляет в среднем 18,8%, после эндоскопических 12%; летальность 2,7% и 2,4% соответственно. Увеличению затрат, безусловно, способствует также тот факт, что операция требует госпитализации и ведет к временной утрате трудоспособности (Перепанова Т.С., 2001).
Источники финансирования различных методов оперативного лечения ДГПЖ в России различны. Так, прямые затраты на лечение ДГПЖ методом открытой аденомэктомии, по расчетам Н.А. Лопаткина и др. (1999), в 1997 г. составляли приблизительно 3500 долларов США. При этом аденомэктомия и последующее лечение проводятся за счет средств обязательного медицинского страхования из расчета стоимости операции 1050 руб. (примерно 55 долларов США), что явно не соответствует реальным затратам медицинских учреждений. Стоимость трансуретральной резекции простаты в ведущих урологических клиниках страны составляет в среднем сумму, эквивалентную 2500 долларам США. При этом расходы на ТУР возмещаются из средств добровольного медицинского страхования или личных средств граждан. Если считать прямые затраты равными 75% общей стоимости лечения, то совокупные расходы на проведение аденомэктомии и последующего лечения составят около 4700, а на ТУР - 3300 долларов США.
В Центральном военно-клиническом госпитале ВВС России установлено (Есипов А.В., 2001; Лоран О.Б. и др., 2001), что оперативное лечение методом ТУР одного больного обходится дешевле, чем методами позадилонной и чреспузырной аденомэктомии, на 4900 и 10500 руб. соответственно. Послеоперационная динамика клинических симптомов и качества жизни пациентов, по данным авторов, также свидетельствует о преимуществах метода ТУР перед аденомэктомией.
Экономический анализ эффективности затрат, проведенный Д.Е. Кайсаровым (2001), показал, что оперативное лечение методом ТУР наиболее рационально выполнять у больных во всех возрастных группах, за исключением возраста 60-64 года. В этой возрастной группе более обосновано выполнение открытой протатэктомии. Выполнение двухэтапных оперативных вмешательств автор считает экономически нецелесообразным. Наименьшая стоимость лечения ДГГГЖ методом ТУР у пациентов до 60 лет. Результаты анализа «приращения эффективности затрат» показали увеличение стоимости лечения при выполнении ТУР после 60 лет в 1,67 раза.
Интересный материал, характеризующий степень готовности больных платить за свое лечение, был получен В. Standaert и К. Torfs (1994) по результатам опроса, проведенного в Бельгии среди больных ДГПЖ. Согласно этим данным, среднестатистические участники исследования с наличием по крайней мере одного вызывающего беспокойство симптома нарушения мочеиспускания были готовы заплатить за его устранение около 1,3% от своего среднего дохода. В России средний доход больных ДГПЖ, среди которых большое число пенсионеров, составляет, по данным Н.А. Лопаткина и др. (1999), около 100 долларов США. Исходя из бельгийских данных, российские пациенты должны были бы платить 1,3 доллара в месяц. Эта сумма в 30 раз меньше месячной стоимости необходимой медикаментозной терапии современными лекарственными средствами.
Анализируя экономические вопросы лечения ДГПЖ, Н.А. Лопаткин и др. (1999) приходят к справедливому выводу, что сегодня настало время говорить об объединении усилий врачей, научных работников и фармацевтических фирм с целью разработки и изменения финансирования лечения этого социально значимого заболевания.
Анализ литературы свидетельствует о том, что отечественные и зарубежные исследователи проявляют значительный интерес к вопросам эпидемиологии ДГПЖ, оценки качества жизни пациентов, совершенствования методов диагностики и лечения. Предлагается большое количество разнообразных методов лечения, анализируется их клиническая и экономическая эффективность. Основываясь на данных литературы, можно заключить, что в современных условиях особую актуальность приобретает правильная организация обследования, клинически и экономически обоснованный отбор больных для применения того или иного вида лечения.
Оценка симптомов заболевания и исследование качества жизни больных с ДГПЖ
К настоящему времени можно считать установленным, что причиной гиперплазии простаты является старение организма и снижение уровня андрогенов, прежде всего тестостерона. В основе патогенеза ДГПЖ лежит так называемая статико-динамическая концепция: механическое сдавление уретры с разной степенью инфравезикалыюй обструкции и динамический компонент -повышение тонуса гладких мышц простаты и шейки мочевого пузыря через раздражение альфа-адренорецепторов. Практически во всех наблюдениях ДГПЖ имеет место нарушение функции простаты, сопровождающееся отеком ее тканей (Мазо Е.Б., Белковская М.Н., 2001). Этим обусловлены симптомы заболевания.
При обследовании каждого пациента с ДГПЖ практические врачи должны соблюдать необходимый диагностический алгоритм, по возможности избегая малоинформативных инвазивных и дорогостоящих методов диагностики. Результатом клинического обследования, помимо оценки общего состояния больного, должно являться четкое представление о выраженности симптоматики, степени нарушения уродинамики, объеме и характере роста предстательной железы. Особое внимание следует уделить выявлению рака простаты (Захматов Ю.М. и др., 2001).
Несмотря на то, что ДГПЖ не угрожает жизни, проявления этого заболевания в виде симптомов нарушения функции нижних мочевых путей (СНМП) существенно снижают качество жизни пациентов (Donovan J.L. et al., 1997). Эти симптомы подразделяются на обструктивные (связанные со сдавлением шейки мочевого пузыря и уретры увеличенной предстательной железой и затруднением оттока мочи) и ирритативные (обусловленные изменениями функции детрузора, сфинктера мочевого пузыря и гиперактивностью альфа-1-адренорецепторов шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры) (Ткачук В.Н. и др., 2002). Д. Пушкарь и П. Раснер (2003) анализируют различные факторы, влияющие на качество жизни больного ДГПЖ при наличии симптомов нарушения функции нижних мочевых путей. Так, 71% пациентов отмечают у себя боязнь развития рака простаты, 66% - ухудшение сексуальных отношений и страх перед хирургическим вмешательством, у 47% больных ухудшается социальная составляющая жизни, 42% испытывают усталость из-за пробуждения ночью и почти все больные (91%) указывают на беспокойство из-за появления еще одного возрастного симптома.
В настоящее время предложен целый ряд специализированных анкет для описания и оценки симптомов и (или) качества жизни (McConnell J.D. et al., 1994; Bertrand L. et al., 1996; Djavan B. , 2003; O Leary M.P. et al, 2003; O Sullivan M. et al., 2004). Все они предназначены для сравнения состояния пациентов до и после лечения, но не для выбора метода лечения (de la Rosette J. et al., 2003).
В 1991 г. Международной консультацией по ДГПЖ была рекомендована Международная шкала оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (International Prostate Symptom Score - TPSS). 1PSS была создана на основе системы балльной оценки симптомов Американской урологической ассоциации (AUA). Она состоит из 8 вопросов, 7 из которых касаются симптомов мочеиспускания (оценка по 5-балльной шкале) и один оценивает качество жизни (по 6-балльной шкале). Суммарный балл симптоматики может варьировать от 0 до 35, при этом количество баллов от 1 до 7 свидетельствует о легкой симптоматике, от 8 до 19 - об умеренной симптоматике и от 20 до 35 - о тяжелой симптоматике заболевания (Трапезникова М.Ф. и др., 1996; Ткачук В.Н. и др., 2002).
Основным достоинством системы IPSS является возможность объективизации субъективных жалоб и общего состояния пациента. Применение этой шкалы дает возможность объективизировать показания к применению того или иного метода лечения ДГПЖ, а также служит критерием оценки результатов лечения и динамического наблюдения.
При этом нельзя забывать, что TPSS представляет собой лишь -математическую модель оценки жалоб больного и далеко не всегда отражает степень патологического процесса. Окончательная тактика лечения должна определяться только с учетом результатов комплексного обследования и опыта специалиста-уролога (Трапезникова М.Ф. и др., 1996).
C.J. Girman et al. (1994) обнаружили, что больные ДГПЖ с умеренно и явно выраженной симптоматикой в 4-6 раз чаще отмечали дискомфорт и отрицательное влияние заболевания на качество жизни, чем те, у кого симптомы были незначительными. Эти данные подтвердили имевшиеся ранее сведения (Barry M.J. et al., 1993) о том, что показатель по шкале IPSS 8 и более отделяет больных, которых беспокоит симптоматика заболевания, от тех, кто не предъявляет жалоб в этом отношении. Симптомы незначительной степени выраженности вызывают у пациентов лишь небольшое беспокойство, в то время как умеренная и тяжелая симптоматика обусловливает нарушение социальной активности больных (Guess Н.А., 1996). Одни и те же симптомы у разных пациентов могут сопровождаться клиническими проявлениями и нарушениями социальной активности различной степени (Guess Н.А. et al., 1993).
Согласно рекомендациям 4-й Международной консультации по ДГПЖ [181] измерение суммарного балла и оценка качества жизни по IPSS включены в минимальный перечень необходимых обследований пациентов с ДГПЖ.
Медикаментозное лечение
Лекарственные средства занимают важнейшее место в структуре лечения больных ДГПЖ. По мнению Е.Б. Мазо и М.Н. Белковской (2001), в XXI веке больные ДГПЖ будут лечиться в основном медикаментозно, с обеспечением высокого качества жизни. Уже в настоящее время, по данным зарубежных специалистов, около 80% пациентов с ДГПЖ подвергаются медикаментозному лечению этого заболевания, и только 20%о - оперативному и другим немедикаментозным методам лечения.
Важно иметь в виду, что непрямые и скрытые затраты при медикаментозном лечении ДГПЖ значительно ниже, чем при использовании других методов, так как оно обычно не связано с нетрудоспособностью, позволяет избежать стресса от хирургического вмешательства, психологически и социально более комфортно для больного и его семьи (Лопаткин Н.А. и др., 1999). Именно поэтому, как было показано J. McConnell et al. (1994), медикаментозное лечение выбирают 88% пациентов с незначительными симптомами, 82% с умеренными и 45% - с выраженными симптомами заболевания.
Медикаментозная терапия показана: 1) больным с неосложненным течением ДГПЖ; 2) при отказе больных от оперативного лечения, если оно им показано; 3) в послеоперационном периоде при недостаточности функции детрузора мочевого пузыря; 4) при наличии абсолютных противопоказаний к оперативному лечению (Ткачук В.Н. и др., 2002).
Д.Е. Кайсаров (2001) выявил показания для медикаментозной терапии у 87% больных ДГПЖ, находящихся на лечении в урологических стационарах Москвы. При этом у 57% пациентов имелись медицинские показания для проведения фармакотерапии, у 30% - социальные (отказ от оперативного лечения или абсолютные противопоказания).
Согласно современной классификации, медикаментозное лечение ДГПЖ включает 7 групп препаратов (Ткачук В.Н. и др., 2002): 1) ингибиторы 5-альфа-редуктазы; 2) альфа-адреноблокаторы; 3) гормональные средства; 4) фитотерапевта ческие средства; 5) полиеиовые антибиотики; 6) цитостатические средства; 7) тканевые препараты.
О.Б. Лоран и др. (2001) предлагают осуществлять выбор лекарственных препаратов на основе оценки двух показателей: инфравезикальной обструкции и увеличения размеров предстательной железы. Пациентам со значительно выраженной инфравезикальной обструкцией при незначительном увеличении объема простаты показана терапия альфа-адреноблокаторами (альфузозин, доксазозин, теразозин, тамсулозин и др.). Этот выбор обусловлен доказанной способностью препаратов данной группы значительно увеличивать скорость потока мочи, не уменьшая объем предстательной железы, что и не является целью у этой категории больных. Пациентам, у которых незначительное увеличение предстательной железы сочетается с умеренными признаками инфравезикальной обструкции, авторы рекомендуют терапию препаратами растительного происхождения. Наконец, у пациентов со значительным увеличением предстательной железы при умеренной выраженности обструктивной симптоматики с успехом может быть применена терапия блокаторами 5-альфа-редуктазы, действие которых результируется преимущественно в уменьшении размера простаты при несколько менее выраженном воздействии на ирритативную симптоматику. Классическим представителем этой фармакологической группы является финастерид (проскар). Рекомендации О.Б. Лорана и др. (2001) согласуются с выводами В.И. Корниенко (1997) и А.Э. Лукьянова (2004). При сочетании основного заболевания с сопутствующим хроническим простатитом или хроническим пиелонефритом А.Э. Лукьянов (2004) рекомендует применять биорегулирующую терапию простатиленом.
В.Н. Ткачук и др. (1998, 2000, 2002), А.С. Аль-Шукри (2002) пришли к выводу о целесообразности приема проскара больными с ДГПЖ в течение года непрерывно, а у многих больных и более длительно. Известно, что действие препарата направлено на механический компонент обструкции и связано с уменьшением объема простаты; достоверно судить об уменьшении объема можно лишь к концу первого года лечения. Это выдвигает на первый план экономические аспекты применения финастерида (проскара).
Европейское исследование ТРИУМФ показало, что в период с 1992 по 1998 гг. врачи усиленно выписывали больным с симптоматической ДГПЖ финастерид и новые альфа-адреноблокаторы - альфузозин, доксазозин, теразозин, тамсулозин, празозин. В 1998 г. 50% всех назначений лекарств составляли альфа-адреноблокаторы, 35% - растительные препараты и 15% -финастерид (Chappie C.R., 2001; Logie J.W. el al., 2001; McDonnel J. et al., 2001; Verhamrae K.M. et al., 2002, 2003).
Другое международное исследование, получившее название Alf-One Study (Braun M.H. et al., 2003; Vallancien G. et al., 2003) продемонстрировало позитивное влияние альфа-адреноблокатора альфузозина на качество жизни пациентов с ДГПЖ. При анализе общего самочувствия и сексуальной активности у 549 больных, в течение 6 мес. принимавших альфузозин в дозе 10 мг/сут., отмечено статистически значимое улучшение этих показателей по данным суммарных баллов анкет. Положительные изменения коррелировали с общим повышением качества жизни пациентов.
Хирургическое лечение
В настоящее время при ДГПЖ применяются три основных вида оперативных вмешательств: трансуретральная резекция (ТУР) простаты (на ее долю приходится около 95% всех операций), ипцизия простаты и открытая аденомэктомия. Реже используется промежностная простатэктомия. Выбор метода операции зависит главным образом от объема простаты: J. de la Rosette et al. (2003) рекомендуют выполнять инцизию при малых размерах железы, ТУР - при умеренном ее увеличении и открытую ,аденомэктомию - при значительном увеличении объема простаты.
Абсолютными показаниями к операции являются осложнения ДГПЖ: некупирующаяся задержка мочеиспускания, возобновляющаяся инфекция мочевых путей, возобновляющаяся гематурия, почечная недостаточность, камни мочевого пузыря (de la Rosette J. et al., 2003). При анализе данных работы урологических стационаров Москвы (Кайсаров Д.Е., 2001), показания к оперативному лечению установлены у 31% больных ДГПЖ; при этом у 61% данной категории больных имеются показания к открытым оперативным вмешательствам, у 25% - к эндоскопическим операциям.
Показано (Kaplan S.A., 1996; Hakenberg O.W. et al., 1997), что у пациентов с низким исходным баллом TPSS результативность оперативного лечения незначительна, и напротив, у больных с высоким предоперационным уровнем IPSS отмечается лучший симптоматический эффект. Т.С. Захарушкина и др. (2001, 2002) рекомендуют включать в схему лечения больных психотропные средства для коррекции неврастенических, депрессивных и ипохондрических расстройств. Такой подход эффективен и в послеоперационном ведении больных: терапия, направленная на нормализацию психического состояния, позволяет повысить эффективность лечения и степень удовлетворенности им почти у 90% оперированных больных.
Оперативное лечение больных ДГПЖ приводит к значительному субъективному и объективному улучшению (Амдий Р.Э., 1999; Захматов Ю.М. и др., 2001; Mebust W.K., 1997; de la Rosette J. et al., 2003). Частота неудач при оперативных вмешательствах не превышает 10% (Перепанова Т.С, 2001). В настоящее время, как указывают Ю.М. Захматов и др. (2001), развитие хирургических технологий, эндоскопического оборудования, достижения анестезиологии позволили значительно повысить безопасность хирургического лечения, уменьшить количество осложнений. В связи с этим показания к оперативному лечению больных с ДГПЖ могут быть существенно расширены. В частности, аденомэктомия не противопоказана при таких серьезных сопутствующих заболеваниях, как ишемическая болезнь сердца (включая постинфарктный кардиосклероз), расстройства мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии, сахарный диабет и др., при условии компенсации или субкомпенсации сопутствующей патологии, интенсивной пред- и послеоперационной терапии (Давидов М.И. и др., 1995; Довлатян А.А., 1995; Вагнер Е.А. и др., 1998). В ряде случаев безопасной альтернативой традиционному хирургическому вмешательству у больных с сопутствующей патологией является лазерная простатэктомия (Древаль СВ. и др., 1999; van Melick Н.Н. et al., 2003).
Анализ расходов на хирургическое лечение больных ДГПЖ показал, что около 80% приходится на прямые медицинские затраты. При этом до 705 прямых затрат приходится непосредственно на само хирургическое вмешательство, 15% - предоперационное обследование и 15% - наблюдение и лечение больного в течение 1 года после операции. Расходы на нематериальные затраты при оперативном лечении ДГПЖ могут достигать 30% в связи с развитием дополнительных страданий, связанных с осложнениями лечения (Перепанова Т.С., 2001). Несмотря на высокую эффективность оперативных методов лечения, нельзя не учитывать высокий процент послеоперационных осложнений как воспалительного характера, так и снижения сексуальной функции, а также 1,5% летального исхода (McConnell J.D. et al., 1994). В урологических стационарах Москвы, по данным Д.Е. Кайсарова (2001), общее количество осложнений после открытых оперативных вмешательств составляет в среднем 18,8%, после эндоскопических 12%; летальность 2,7% и 2,4% соответственно. Увеличению затрат, безусловно, способствует также тот факт, что операция требует госпитализации и ведет к временной утрате трудоспособности (Перепанова Т.С., 2001).
Источники финансирования различных методов оперативного лечения ДГПЖ в России различны. Так, прямые затраты на лечение ДГПЖ методом открытой аденомэктомии, по расчетам Н.А. Лопаткина и др. (1999), в 1997 г. составляли приблизительно 3500 долларов США. При этом аденомэктомия и последующее лечение проводятся за счет средств обязательного медицинского страхования из расчета стоимости операции 1050 руб. (примерно 55 долларов США), что явно не соответствует реальным затратам медицинских учреждений. Стоимость трансуретральной резекции простаты в ведущих урологических клиниках страны составляет в среднем сумму, эквивалентную 2500 долларам США. При этом расходы на ТУР возмещаются из средств добровольного медицинского страхования или личных средств граждан. Если считать прямые затраты равными 75% общей стоимости лечения, то совокупные расходы на проведение аденомэктомии и последующего лечения составят около 4700, а на ТУР - 3300 долларов США.
В Центральном военно-клиническом госпитале ВВС России установлено (Есипов А.В., 2001; Лоран О.Б. и др., 2001), что оперативное лечение методом ТУР одного больного обходится дешевле, чем методами позадилонной и чреспузырной аденомэктомии, на 4900 и 10500 руб. соответственно. Послеоперационная динамика клинических симптомов и качества жизни пациентов, по данным авторов, также свидетельствует о преимуществах метода ТУР перед аденомэктомией.
Экономический анализ эффективности затрат, проведенный Д.Е. Кайсаровым (2001), показал, что оперативное лечение методом ТУР наиболее рационально выполнять у больных во всех возрастных группах, за исключением возраста 60-64 года. В этой возрастной группе более обосновано выполнение открытой протатэктомии. Выполнение двухэтапных оперативных вмешательств автор считает экономически нецелесообразным. Наименьшая стоимость лечения ДГГГЖ методом ТУР у пациентов до 60 лет. Результаты анализа «приращения эффективности затрат» показали увеличение стоимости лечения при выполнении ТУР после 60 лет в 1,67 раза.
Интересный материал, характеризующий степень готовности больных платить за свое лечение, был получен В. Standaert и К. Torfs (1994) по результатам опроса, проведенного в Бельгии среди больных ДГПЖ. Согласно этим данным, среднестатистические участники исследования с наличием по крайней мере одного вызывающего беспокойство симптома нарушения мочеиспускания были готовы заплатить за его устранение около 1,3% от своего среднего дохода. В России средний доход больных ДГПЖ, среди которых большое число пенсионеров, составляет, по данным Н.А. Лопаткина и др. (1999), около 100 долларов США. Исходя из бельгийских данных, российские пациенты должны были бы платить 1,3 доллара в месяц. Эта сумма в 30 раз меньше месячной стоимости необходимой медикаментозной терапии современными лекарственными средствами.
Организация стационарной помощи больным ДГПЖ
Важную роль в организации медицинской помощи больным ДГПЖ играет стационарная помощь. В стационарах, как известно, помощь должны получать такие больные, которые не могут получить адекватную помощь в амбулаторных условиях. Учитывая тот факт, что ДГПЖ является хроническим, длительно протекающим заболеванием, вызывающим различные осложнения со стороны мочеполовой системы и нередко требующим оперативного вмешательства, которое не может быть проведено в амбулаторных условиях, анализ организации стационарной помощи представляется весьма важным для характеристики организации медицинской помощи таким больным. Естественно, в настоящее время в крупных городах больные ДГПЖ получают стационарную помощь в специализированных урологических отделениях.
Анализ организации специализированной стационарной помощи в крупном урологическом отделении многопрофильного стационара, работающего по модели стационара интенсивной терапии и оказания экстренной помощи, показал, что из общего числа госпитализированных в урологическое отделение в течение года больных 11,0% составили больные ДГПЖ. В связи с тем, что стационарную помощь больные с таким заболеванием получают, как правило, в поздних стадиях заболевания, а главное, ДГПЖ вообще характерна для лиц старших возрастных групп, абсолютное большинство госпитализированных (89,0%) составили лица пожилого (64,9%) и старческого (24,1%) возраста. Лишь 11,0% общего числа госпитализированных приходится на лиц трудоспособного возраста. Средний возраст госпитализированных больных ДГПЖ составил 69,17 лет (пт±0,49).
В соответствии с возрастной структурой госпитализированных определяется и их социальный статус. Около 1/2 (49,3%) больных ДГПЖ составляют пенсионеры и 22,3% - инвалиды, которые так же на 96,8% состоят из пенсионеров по старости. В то же время 28,4% приходится на работающих. Естественно, доля работающих резко отличается в разных возрастных группах. Если в группе больных в возрасте до 60 лет работающие составляют почти 3/4 (74,2%) госпитализированных лиц такого возраста, то среди больных 60-74 лет работающие составляют 29,0% госпитализированных, а в группе больных старческого возраста (75 лет и старше) - только 5,9%.
Одним из аспектов, характеризующих организацию стационарной помощи, является характер госпитализации. Более 1/2 (55,8%) больных ДГПЖ потребовалась экстренная госпитализация, а остальные (44,2%) поступили в плановом порядке. Доля госпитализированных по экстренным показаниям несколько больше (73,1%) в группе пациентов 75 лет и старше, чем среди госпитализированных лиц трудоспособного возраста (53,1%) и среди лиц пожилого возраста (60-74 лет) - 50,0%.
Характер госпитализации определяется, прежде всего, диагнозом больного, или точнее, в данном случае, когда у всех больных один диагноз -ДГПЖ - его осложнением.
Естественно, что среди больных, имеющих такое осложнение заболевания, как острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) практически все (95,9%) поступили в стационар по экстренным показаниям, но среди больных с другими осложнениями соотношение госпитализированных в плановом порядке, и экстренно имеет значительные колебания. Так среди больных с хронической задержкой мочеиспускания (ХЗМ) только 35,0% поступили по экстренным показаниям, а 65,0% - в плановом порядке. Более половины больных ДГПЖ поступили в плановом порядке с обострением хронического пиелонефрита (ОХПН) -56,2%, мочекаменной болезни (МКБ) - 57,1%.
Следует отметить, что ДГПЖ относится к таким заболеваниям, при которых пациенты далеко не всегда сразу обращаются за медицинской помощью. Очень многие больные полагают, что симптомы данного заболевания является характерными для возрастных изменений и не обращаются своевременно к врачу. Поэтому среди пациентов, считающих себя больными не более 6 мес. в плановом порядке были госпитализированы лишь 30,9%, а 69,1% поступили в стационар по экстренным показаниям. В группе же больных, которые себя считают больными более 5 лет только 30,4% поступили по экстренны показаниям 69,6% были направлены на госпитализацию в плановом порядке.
Повторно в стационар с ДГПЖ поступили лишь чуть больше 2% изученных больных (2,1%). Однако среди госпитализированных, повторно в экстренном порядке в стационар поступили только 16,7% больных, а абсолютное большинство (83,3%) повторно госпитализированных поступили в плановом порядке. Среди же госпитализированных впервые более 1/2 (56,9%) поступили в стационар по экстренным показаниям.
Естественно, характер госпитализации отличается у больных, направленных в стационар врачами разных лечебно-профилактических учреждений. Так же естественно, что все 100% направленных в стационар врачами скорой и неотложной помощи поступили по экстренным показаниям. Так же абсолютное большинство (72,7%) были госпитализированы по экстренным показаниям в группе больных, обратившихся в больницу самостоятельно, без направления врача. Среди же больных, направленных в стационар врачами поликлиник более 1/2 (52,8%) были госпитализированы в плановом порядке и 47,2% - по экстренным показаниям. Еще большую долю (85,7%) плановые больные составили в группе госпитализированных, врачами других учреждений.
В связи с этим определенный интерес представляет анализ структуры каналов направления больных ДГПЖ. в стационар. Основную роль в госпитализации больных ДГПЖ играют врачи поликлиник: более 2/3 (69,7%) таких больных были направлены в стационар врачами поликлиник. Еще 13,4% были госпитализированы по направлению врачей скорой и неотложной помощи и небольшая часть (5,3%) по направлениям врачей других ЛПУ. Обращает на себя внимание тот факт, что заметная часть больных ДГПЖ (11,6%) были госпитализированы без направления, т.е. пришли в стационар самостоятельно. Распределение госпитализированных по каналам направления в стационар заметно отличается в группах больных с разной системой оплаты стационарного лечения.
