Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эволюция подходов к развитию села и будущему сельского населения 13
1.1 Исторический взгляд на проблемы преобразований на селе 13
1.2 Реформа сельского хозяйства в 90-е годы. Три концепции реформирования 24
1.2.1. Монетаристская модель реформирования сельского хозяйства 25
1.2.2. Народно-патриотическая модель реформирования сельского хозяйства 28
1.2.3. Этапы формирования умеренной модели реформирования сельского хозяйства 39
1.3 Особенности изучения и современные подходы к социально-гигиенической оценке состояния здравоохранения сельского населения 45
1.4 Современное социально-экономическое положение сельского населения и его роль в оценке состояния здоровья и здравоохранения 53
Глава 2. Материал и методы исследования 62
Глава 3. Демографическая эволюция российского села в XX веке 72
3.1 Тенденции движения сельского населения России 72
3.2 Компоненты изменения численности сельского населения России 82
3.3 Трансформация возрастной структуры населения России в XX веке 104
Глава 4. Потери сельского населения России вследствие преждевременной смертности в 90-е годы 113
4.1 Региональные особенности потерь сельского населения России в 1989-2001 гг. 118
4.2 Основные причины потерь сельского населения России вследствие преждевременной смертности в 90-е годы 134
4.3 Изменения возрастной структуры потерь сельского населения вследствие преждевременной смертности в ушедшее десятилетие 146
4.4 Резервы сокращения потерь сельского населения России вследствие преждевременной смертности 154
Глава 5. Комплексная оценка ресурсного обеспечении здравоохранении в сельской местности в период реализации Программы Государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи 160
5.1 Структура и характеристик ресурс лечебно-профилактических учреждений сельского здравоохранения 160
5.2 Методические подходы к определению оценочных критериев и постановка задач комплексного анализа состояния регионов 174
5.3 Факторный анализ взаимосвязи социально-экономических и санитарно-демографических детерминаций в регионах 181
5.4 Анализ реализации Программы Государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи сельскому населению 193
5.5 Методологические аспекты финансового макроанализа в современных условиях 204
Глава 6. Научное обоснование и организационно-методическое обеспечение медицинской помощи сельскому населению в современных экономических условиях 217
6.1 Сравнительный анализ существующих и предлагаемых региональных моделей организации и управления медицинской помощью сельского населения 217
6.2 Инструктивно-методический комплекс обеспечения медицинской помощи сельского населения в современных условиях 225
Заключение 240
Выводы 249
Предложения 255
- Народно-патриотическая модель реформирования сельского хозяйства
- Компоненты изменения численности сельского населения России
- Изменения возрастной структуры потерь сельского населения вследствие преждевременной смертности в ушедшее десятилетие
- Сравнительный анализ существующих и предлагаемых региональных моделей организации и управления медицинской помощью сельского населения
Народно-патриотическая модель реформирования сельского хозяйства
На фоне разработки и реализации монетаристской модели, существовали иные подходы. Последней попыткой модернизации социалистической экономики был официальный план перехода к «рыночному социализму», разработанный в 1989 г. под руководством академика Л.И.Абалкина, бывшего в то время заместителем председателя правительства СССР по вопросам экономической реформы. Этот план предусматривал постепенное, рассчитанное на ряд лет, преобразование экономики. Кроме того, за государством и в государственном секторе сохранялись ведущие позиции в управлении.
Параллельно велась подготовка предложений по преобразованию сельского хозяйства. В этой работе принимали участие научно-исследовательские институты Россельхозакадемии, сотрудники вузов и т. д. В 1990 г. экономистами-аграрниками была сформулирована концепция реформирования аграрного сектора, в основу которой были положены основные принципы народно-патриотического подхода к развитию сельского хозяйства (который также без должных оснований идентифицировали с народнической традицией). Эти предложения были утверждены на втором Съезде народных депутатов Российской Федерации. Данный форум был специально посвящен проблемам сельского хозяйства, острейшим в развитии экономики страны. На съезде было обращено внимание на приоритетность развития аграрного сектора, принято решение о выделении на нужды сельского хозяйства (начиная с 1991 г.) не менее 15% национального дохода. Одной из принципиальных позиций стало утверждение необходимости ориентироваться на многообразие форм собственности и многоукладность в аграрной экономической системе.
В соответствии с рекомендациями съезда были приняты законы «О социальном развитии села», «О приоритетном обеспечении агропромышленного комплекса РСФСР материально-техническими ресурсами», «О крестьянском (фермерском) хозяйстве», «О плате за землю», а также Земельный кодекс РСФСР. Эти документы предполагали расширение самостоятельности сельских товаропроизводителей при сохранении регулирующей роли государства. Они определили следующие направления аграрных преобразований: забота государства о формировании и развитии материально-технической базы сельского хозяйства, повышении продуктивности земель, финансовой поддержке сельхозпредприятий различных форм собственности. Создание и развитие крестьянских (фермерских) хозяйств рекомендовалось осуществлять по мере накопления финансовых и прочих ресурсов. Осторожность была проявлена и в отношении принципиального вопроса - купли-продажи земель сельскохозяйственного назначения.
Основными аргументами в полу реализации именно предложенной концепции реформы, сторонники народно-патриотической модели считали: ухудшение демографической ситуации в селе, проблемы социального обустройства деревни, проблемы занятости и низких доходов сельского населения. И надо сказать, что реальное развитие ситуации в селе лишь усиливало их позиции.
Среди основных признаков демографической деградации сельской жизни всегда называлось (9,16,36,85,254,324):
- сокращение численности сельского населения. С учетом сложившихся демографических тенденций, прогнозы середины 90-х годов предсказывали сокращение численности сельского населения к 2005 г. примерно до 38,2 млн., к 2010 г. - до 37,3 млн. человек; (177)
- более высокие темпы естественной убыли сельских жителей;
- сверхсмертность сельского населения, особенно в детских и трудоспособных возрастах;
- сближение уровней рождаемости городских и сельских женщин. Пока в селе сохраняется более высокая рождаемость, но и здесь происходит ее снижение, в частности из-за откладывания желанных рождений. При опросе жителей села выявлено, что основными причинами, по которым молодые семьи не хотят иметь детей или откладывают их рождение, являются: неуверенность в завтрашнем дне (39,1%), тяжелое материальное положение (38,1%), нежелание ухудшать материальное положение (16,1%), плохие жилищные условия (16,7%); (177)
- ухудшение возрастно-половых пропорций сельского населения.
Вследствие устойчиво низких темпов рождаемости, в связи с ростом миграции молодежи в город сельские районы, как и города, столкнулись с проблемой постарения населения. Поскольку это происходит на фоне снижающейся численности сельских жителей, в перспективе такая тенденция может превратиться в угрозу экономическому и социальному развитию села. Изменения возрастной структуры населения определяют динамику показателя демографической нагрузки, который отражает соотношение численности населения нетрудоспособного и трудоспособного возрастов.
Тенденция постарения сельского населения - долговременная и вызывает негативные последствия в перспективе: увеличивается соотношение иждивенцев и трудоспособного населения, что обусловливает постоянный рост затрат на содержание нетрудоспособных граждан (расходы, связанные с выплатой пенсий, пособий, строительством специальных учреждений и созданием соответствующей инфраструктуры); снижается профессиональная и территориальная мобильность; обостряется ситуация занятости. Именно старшие возрастные группы наиболее уязвимы в сфере занятости и по уровню доходов. Предоставление возможности досрочно уйти на пенсию отчасти ослабляет давление на рынок труда. Но эта мера существенно повышает нагрузку на бюджет фондов занятости, особенно там, где они являются дотационными.
На основании отмеченных тенденций демографическая ситуация в сельских регионах России оценивается как кризисная, а возможности демографического потенциала роста населения - исчерпанными.
Попытки научного объяснения демографического кризиса привели к выдвижению нескольких гипотез. (14) Демографический спад может быть объяснен:
- во-первых, закономерностями демографического перехода, который определяет глобальные тенденции демографического развития;
- во-вторых, трансформацией демографического поведения различных социальных групп в связи с изменением структуры ценностей;
- в-третьих, последствиями экономического кризиса, снижением уровня и качества жизни значительной части населения и социально-демографической реакцией семей.
В первом случае снижение рождаемости является частью «второго демографического перехода», происходящего в Западной Европе с 80-х годов XX века, и ускорения заимствования западноевропейской модели семьи. Во втором и третьем случаях сложившиеся демографические модели (поздние браки, сокращение их числа, поздние рождения детей, сокращение числа рождений, рост внебрачных детей и т. д.) являются результатом экономического кризиса, снижения уровня жизни, потери гарантированное занятости, низкой социальной защищенности, а также вызваны изменением ценностных ориентации молодежи.
Никто не отрицает, что произошли качественные перемены репродуктивных установок сельских семей, большинство из которых стали ориентироваться на малодетную семью. Однако при этом подчеркивается, что этот процесс, отражающий глобальные тенденции демографического развития, имеет свои особенности в сельской местности России. Снижение уровня рождаемости в сельских районах связано не столько с формированием новых стереотипов репродуктивного поведения, сколько выступает способом демографической адаптации к понижению уровня и качества жизни, ухудшению условий воспитания детей. Иными словами, на установки детности в конкретной ситуации («здесь и сейчас») существенно влияют и такие факторы, как экономическая нестабильность в обществе, низкая эффективность системы социальной защиты, социальное расслоение общества, уровень и качество жизни населения.
Наряду с естественным движением миграция (механическое движение) сельского населения также во многом определяет численность и является одним из основных факторов формирования трудовых ресурсов.
Компоненты изменения численности сельского населения России
Для понимания природы процессов, происходящих в том или ином регионе, в той или иной группе населения, важно знать не только направленность этих процессов, но и факторы и компоненты, их определяющие. Изменение численности населения определяется 3 компонентами: во-первых, естественным приростом/убылью, этот показатель представляет собой разницу между числом родившихся и умерших, во-вторых, миграционным приростом/убылью, который складывается как результирующая прибывших и убывших, в-третьих, административными преобразованиями, которыми изобиловала российская история советского периода, например, переход населенного пункта из категории села в категорию поселка городского типа. Последний тип движения населения, к сожалению, не получил должного отражения в статистической разработке данных о движении населения. Вследствие этого в дальнейшем анализе будут учитываться естественный и миграционный прирост/убыль населения.
Более-менее достоверными данными по естественному движению сельского населения России мы располагаем, начиная с 1913 г., к сожалению, до 1950 г. они были крайне нерегулярными (1913, 1926, 1940 гг.). В 1913-1926 гг. естественный прирост сельского населения увеличился на 41,2%, прежде всего, за счет сокращения смертности, но к 1940 г. он снизился почти вдвое. Только к 1950 г. естественный прирост сельского населения вернулся к уровню до начала Первой Мировой войны. Фактически 50-е годы - это единственный в ушедшем столетии период устойчивого и довольно высокого (16-17 на 1000 населения) естественного прироста сельского населения. Однако с конца 50-х годов показатель начал снижаться и продолжался этот процесс вплоть практически до 1980 г., когда естественный прирост упал до величины 3-4 на 1000 населения. 80-е годы - это период попыток переломить негативные демографические тенденции: в первую половину десятилетия с помощью мер по повышению рождаемости мерами социальной политики, во вторую половину - с помощью мер по снижению смертности мерами антиалкогольной политики. И те, и другие меры оказали лишь временное воздействие, в результате чего с конца 80-х годов возобновился тренд снижения естественного прироста сельского населения. Начиная с 90-х годов, усиленный социально-экономическим кризисом, тренд перешел в депопуляционный, т.е. естественный прирост сменился естественной убылью сельского населения, достигшей в 2001 г. величины -7,3 на 1000 населения. Таким образом, можно констатировать, что в течение XX века естественный прирост сельского населения России стабильно снижался, и всплески его были обусловлены социально-экономическими факторами.
Данными о миграционном движении сельского населения мы располагаем, начиная с 1960 г. В 60-х годах миграционный отток населения из села увеличивался, полностью вымывая его естественный прирост, но, начиная с первой половины 70-х годов его уровни стали заметно снижаться. Несмотря на значительные колебания по годам, можно констатировать, что в каждом следующем пятилетии темпы миграционной убыли были меньше, чем в предыдущем. Начиная с 1990 г. миграционная убыль сельского населения России сменилась приростом, который, достигнув максимума в 1992 г., наблюдался вплоть до 2000 г. (интересно, что в 1990-1994 гг. миграционный прирост в российские села был выше, чем в городе). В 2001 г., впервые за постсоветские годы, была отмечена миграционная убыль российского сельского населения. Таким образом, можно констатировать, что общей тенденцией последних 40 лет было снижение миграционного оттока из российских сел.
В отношении естественного прироста, тенденции для городского населения носили аналогичный характер, однако соотношение естественного прироста городского и сельского населения заметно менялось. В начале века естественный прирост селян практически вдвое превышал аналогичные показатели города, однако к началу Великой Отечественной войны это преимущество под воздействием радикальных социальных сдвигов в селе практически свелось к минимуму (превышение составлялоЮ-15%). На протяжении 50-х годов, несмотря на колоссальное послевоенное разорение села, естественный прирост сельского населения восстанавливался более быстрыми темпами, в результате чего к началу 60-х годов его величина для сельских жителей превышала городские показатели практически на треть. Значительный отток сельской молодежи на протяжении 60-70-х годов привел к резкому искусственному старению сельского населения (более подробно этот аспект будет рассмотрен в следующем параграфе) и снижению его естественного прироста. Особенно сложное в этом отношении положение сложилось в 70-х годах, когда величина естественного прироста сельского населения была практически вдвое ниже, чем в городе. В 80-х годах миграционный отток сельского населения сократился, соответственно уменьшились возможности поддержания искусственно молодой возрастной структуры городского населения и его естественный прирост тоже стал заметно сокращаться. Кроме того, на социальные меры 80-х годов сельское население откликнулось более активно, чем городское, в результате чего к концу 80-х годов показатели естественного прироста городского и сельского населения выровнялись. С 1992 г. прирост сменился естественной убылью, при этом в городском населении она выражена чуть менее остро.
Городское население на протяжении XX века росло не только за счет естественных источников, но в значительной мере за счет миграционного притока, причем роль первого источника стабильно не превышала 40-45% общего прироста, а в отдельные периоды (например, 60-70-е годы была еще меньше). В 90-е годы роль миграции изменилась - она стала выполнять функции частичного замещения естественной убыли, причем, поскольку в селе миграционный прирост до последних лет был выше (особенно в первое пятилетие 90-х годов), его компенсирующая роль также больше.
Компоненты изменения численности сельского населения на территориях России в 1970-1990 гг.
Чтобы дать корректную оценку движения населения в такой разнородной стране в социальном, экономическом, географическом, этноконфессиональном плане, необходимо проанализировать региональные аспекты компонентов изменения численности населения. К сожалению, мы располагаем региональной статистикой движения населения России только за последние 30 лет, начиная с 1970 г.
В 1971-1975 гг. естественное движение населения в российских регионах имело выраженный восточный градиент. Так, естественный прирост сельского населения наблюдался только на 2 из 17 территорий Центрального округа (Московская и Брянская области), на 6 из 9 территорий Северо-Западного округа, на 12 из 14 территорий Приволжского округа и на всех территориях Южного, Уральского, Сибирского и Дальневосточного округов. Что же касается миграционной компоненты, гораздо более социально обусловленной и поэтому подвижной, то прирост сельского населения в 1971-1975 гг. наблюдался только в Мурманской (Северо-Запад) и в Сахалинской (Дальний Восток) областях. Таким образом, в этот период естественный прирост сельского населения наблюдался на 50, миграционный - только на 2 российских территориях.
Для понимания процессов движения населения имеет огромное значение соотношение «миграционной» и «естественной компонент». Поскольку, как это уже показано выше, зачастую эти компоненты имеют разную направленность, это соотношение не всегда удается проанализировать, и мы смогли учесть вклад естественного и миграционного движения только на тех территориях, где они имели одинаковую направленность. Исходя из этих соображений, мы смогли проанализировать ситуацию на подавляющем большинстве территорий Центрального округа, на некоторых территориях Северо-Запада и на единичных территориях Поволжья и Дальнего Востока. На всех исследуемых территориях Центрального округа, в Калининградской, Новгородской и Псковской областях Северо-Западного округа, в Кировской и Нижегородской областях Поволжья общее движение населения определялось миграциями, именно они определяли отток населения из села. Наиболее яркая картина сложилась в Вологодской области, где на миграционную убыль пришлось 99,9%, на естественную - только 0,1% общей убыли населения. Наибольший вклад естественной убыли СОСТІГЛІЛ 28,9% и отмечался также на Северо-Западе, в Псковской области. Что касается Центрального округа, то здесь распределение естественной и миграционной убыли колебалось между соответственно 1,6% и 98,4% в Липецкой и 22% и 78% в Тверской областях.
Изменения возрастной структуры потерь сельского населения вследствие преждевременной смертности в ушедшее десятилетие
Сравнение возрастной структуры ПГПЖ в 1989-2001 гг. показывает, что этот показатель в пери» ц исследования изменился весьма существенно, особенно для сельских жительниц (таблица 4.9): в мужской популяции в 1989 г. основная нагрузка (32,8% и 31,9%) пришлась на старшие и молодые трудоспособные возраста, а на 3 месте находились дети первого года жизни (14,1%). К 2001 г. вклад самой младшей группы снизился почти втрое (до 5,6%), а на 3 место вышли сельские жители старших возрастов (10,7%). И в 1989, и в 2001 гг. минимальные потери пришлись на подростковую группу (15-19 лет). В женской популяции эти изменения были выражены еще более ярко: в 1989 г. максимальные потери были зафиксированы для 40-59-летних 28,7%), но на 2 месте были девочки первого года жизни (24,1%). ПГПЖ женщин старше 60 лет составляли 13,2%, т.е. они занимали предпоследнее место, меньшие потери были только у 15-19-летних девушек. В 2001 гг. возрастная ранжировка ПГПЖ в женской популяции становится такой же, как в мужской: на 1 место выходят 40-59-летние (38%), затем следуют 20-39-летние (22%), на 3 месте - сельские женщины старше 60 лет (16,1%). Таким образом, в 90-е годы происходило явное «перетекание» потерь от младенцев к старикам. При этом минимум потерь стабильно приходился на подростковые группы (15-19-летних).
Возрастная структура ПГГГЖ, обусловленных травматизмом, характеризовалась в первую очередь снижением вклада детей 1-14 лет и ростом 40-59-летних, при этом и в 1989 и в 2001 г. основной вклад в потери от травматизма вносили молодые трудоспособные возраста (20-39-летние), причем для мужчин их вклад снизился с 55,9% до 50,3%, для женщин -вырос с 30,8% до 36,8%, на 2 месте в мужской популяции находились 40-59-летние, вклад которых в травматические потери увеличился с 21,2% до 32,1%, вклад их ровесниц также вырос с 22,3% до 31,3%, и эта возрастная группа перешла с 3 места на 2. Для детей 1-14 лет ситуация явно улучшилась: их вклад в период исследования снизился более чем вдвое (12,5% для девочек и 27,5% для мальчиков против 6% и 13,5% соответственно). Вследствие таких изменений мальчики 1-14 лет по уровню ПГПЖ вследствие травматизма перешли с 3 места на 4, а их ровесницы - со 2 на 3. При этом минимум ПГПЖ переместился из самой старшей в самую младшую возрастную группу и в мужской и в женской популяции, группой особого риска остаются лица младших и старших трудоспособных возрастов. На 3 месте по уровню травматических ПГПЖ в 2001 г. оказались 15-19-летние юноши и 1-14-летние девочки. Таким образом, опять налицо «перетекание» потерь в старшие возраста.
Возрастная структура болезней системы кровообращения в 1989-2001 гг. отличалась редкой стабильностью: на 1 месте и в первый и в последний год исследования находилось сельское население старших трудоспособных возрастов (40-59 лет), но их вклад несколько снизился (с 59,2% до 57,9% в мужской и с 51,3% до 50,7% в женской популяциях), на 2 месте - лица старше 60 лет, вклад которых вырос (соответственно с 20,9% до 24,8% и с 34,7% до 36,8%), на 3 месте - население младших трудоспособных возрастов (20-39-летние), вклад которых для мужчин несколько снизился (с 17,8% до 16,1%), для женщин - практически не изменился (10,5% и 10,6%). Таким образом, налицо некоторое постарение потерь, обусловленных кардиологической смертностью.
Что касается новообразований, в мужской популяции на 1 месте и в 1989 и в 2001 гг. находились старшие трудоспособные возраста, но их вклад при этом снизился с 61,3% до 58,2%, на 2 месте - старшие возрастные группы, доля которых выросла с 19% до 23,9%, на 3 месте, со снижением вклада с 12,2% до 11,8% - молодые трудоспособные возраста. Отметим, что на 4 месте находились мальчики 1-14 лет, вклад которых в ПГПЖ, обусловленные новообразованиями, снизился с 5,5% до 3,5%, а вклад юношей, наоборот, вырос с 1,5% до 2,2%. В женской популяции картина была несколько иной: старшие трудоспособные возраста занимали 1 место, но их доля выросла с 51,1% до 54%, доля женщин младших трудоспособных возрастов снизилась с 19,7% до 19,1%, и они перешли со 2 места на 3, доля женщин старше 60 лет также снизилась с 19,6% до 19,1%, но они перешли с 3 на 2 место. На 4 месте находились, со снижением вклада с 7,1% до 4,9%, девочки 1-14 лет, а доля 15-19-летних девушек, наоборот, выросла с 1,9% до 2,6%. Таким образом, несмотря на некоторые различия, общая тенденция также сводилась к постарению онкологических потерь сельского населения.
Что касается болезней органов дыхания, то в сельской мужской ситуации в 1989 г. на 1 месте по уровню ПГПЖ находились самые младшие - мальчики первого года жизни (42,1%), но к 2001 г. их вклад снизился почти втрое (до 15,3%), и они перешли на 4 место. Доля мужчин старших трудоспособных возрастов, наоборот, выросла с 25,5%, и к 2001 г. они оказались на 1 месте (43,4%); вклад мальчиков 1-14 лет снизился почти вдвое, и они переместились с 3 на 5 место, при этом доля стариков существенно (с 10,5% до 16,6%) выросла, и они оказались на 2 месте; в гораздо большей степени (с 6,8% до 15,7%) это произошло с сельскими мужчинами молодых трудоспособных возрастов, и с 5 места по уровню ПГПЖ, обусловленных респираторной смертностью, они перешли на 3 место. Вклад юношей был минимальным (соответственно 1,2% и 1,4%), и она занимали 6 место. В женской популяции и в 1989 и в 2001 гг. максимальный вклад в ПГПЖ вследствие респираторной смертности вносили девочки первого года жизни, но их доля заметно (с 55,6% до 33,3%) снизилась. На 2 месте в 1989 г. находились девочки 1-14 лет, но вследствие снижения их доли с 18,8% до 15,4% они перешли на 3 место. А вот вклад сельских жительниц старших трудоспособных возрастов вырос более чем вдвое, с 12,2% до 25,2%, и с 3 они перешли на 2 место. Вклад женщин старше 60 лет вырос, хотя и не так значительно (с 6,9% до 10,6%), и они оказались на 5 месте. Девушки 15-19 лет по-прежнему занимали 6 место, и их вклад вырос с 1,1% до 1,9%. Таким образом, в женской популяции происходили принципиально те же сдвиги, что и в мужской: доля девочек 0-14 лет в ПГПЖ, обусловленных респираторной смертностью, снижалась, доля женщин более старших возрастов росла. Но у сельских мужчин этот сдвиг прибрел более законченную форму: в 2001 г. три ведущих места занимали лица трудоспособных и старших возрастов со значительным преобладанием старшей трудоспособной возрастной группы.
Основные потери вследствие болезней органов пищеварения в 1989-2001 гг. также аккумулировались во взрослых возрастных группах: и в 1989 и в 2001 гг. на 1 месте по уровню ПГПЖ, обусловленных этими заболеваниями, находились лица старших трудоспособных возрастов, при этом их вклад существенно вырос - с 50,2% до 56,6% для мужчин и с 41,4% до 54,6% для женщин. На 2 месте стабильно находились лица младших трудоспособных возрастов, и их доля также увеличилась соответственно с 24,8% до 27,8% и с 19,9% до 22%. Что же касается сельского населения старше 60 лет, то они стабильно занимали 3 место, но их вклад несколько (на 0,8% для мужчин и на 3,5% для женщин) снизился.
Из таблицы 4.15 видно, что возрастная структура ПГПЖ, обусловленных инфекционной смертностью, в 1989-2001 гг. заметно изменилась, и произошло это именно за счет тех общих процессов, которые были характерны для всех других причин смерти. Доля младших возрастов снизилась, особенно резко для детей первого года жизни: у младенцев доля ПГПЖ вследствие инфекционной смертности снизилась более чем вчетверо для мальчиков (с 41% до 9,7%) и более чем вдвое для девочек (с 60% до 28,5%), у детей 1-14 лет - соответственно с 11,5% до 4,4% и с 20,9% до 11,2%. Доля подростков начала расти с 1,2% до 1,4% для юношей и с 1% до 3% для девушек. Этот процесс продолжился и для лиц младших трудоспособных возрастов: вклад женщин вырос с 21,5% до 38,3%, мужчин - с 10,6% до 32%. Особенно заметно эти тенденции затронули лиц старших трудоспособных возрастов: вклад мужчин вырос почти вдвое (с 22% до 42,7%), женщин - почти вчетверо (с 6,3% до 22,8%). Доля лиц старших возрастов также увеличилась, хотя и не столь значительно: соответственно с 2,9% до 3,5% и с 1,3% до 2,4%.
Таким образом, для всего сельского населения характерна аккумуляция ПГПЖ во взрослых возрастных группах, с преобладанием лиц старших трудоспособных возрастов, причем эти процессы прослеживаются для всех основных причин смерти, обусловливающих потери в 1989-2001 гг.
Комплексный анализ потерь, обусловленных преждевременной смертностью приводит к выводу, что в 1989-2001 гг. наблюдался рост потерь сельского населения от большинства основных причин, обусловленный в первую очередь болезнями органов кровообращения и травмами и отравлениями. Самые низкие уровни потерь в течение всего периода исследования отмечались в Поволжье и особенно в Южном округе. Анализ потерь в основных возрастных группах (детей первого года жизни и 1-14 лет, подростков 15-19 лет, молодого (20-39 лет) и старшего (40-39 лет) трудоспособного населения и населения старше 60 лет) показьшает, что снижение ПГПЖ произошло только для детей до 14 лет включительно, во всех остальных возрастных группах потери выросли. Особую тревогу вызывает то, что этот рост произошел на фоне снижения доли эндогенных и увеличения доли экзогенных причин смерти. Вследствие этих процессов произошла аккумуляция потерь сельской популяции в трудоспособных и старших группах населения, а группой особого риска являются лица старших трудоспособных возрастов. Свидетельством особого неблагополучия является тот факт, что основной вклад в потери в течение всего периода исследования определялся травмами и отравлениями.
Сравнительный анализ существующих и предлагаемых региональных моделей организации и управления медицинской помощью сельского населения
Объединение общества с целью улучшения здоровья остается актуальной задачей. Какие действия надо предпринимать сегодня, чтобы запустить этот механизм в системе здравоохранения и общества в целом?
Сложнейшие проблемы в состоянии здоровья и здравоохранения сельского населения в трудных социально-экономических условиях требуют особого внимания к предлагаемым организационным и управленческим решениям.
Проведенный в 2001 г. социологический опрос 39 экспертов, которые были представлены руководителями органов управления субъектов Российской Федерации, выявил значительный разброс предложений и оценок по проблемам и достижениям осуществленных преобразований. С частью этих преобразований респонденты связывают негативные процессы по развитию и здоровью российского населения, и, в первую очередь, сельского. Обобщенные результаты социологического опроса представлены в таблице 6.1.
Главной проблемой преобразований в системе здравоохранения 25 из 39 респондентов считают дефицит финансирования.
В последние годы по мнению многих действующая организационная модель медицинской помощи сельскому населению оказалась неэффективна как с медицинских, так и с экономических позиций, и требует коренной структурной и функциональной перестройки. Поэтому многие из них серьезное внимание уделяют зарубежному опыту организации системы районного здравоохранения, главное место в которой занимают больница первого уровня и сеть медицинских пунктов первичной медико-санитарной помощи.
Коренную перестройку существующей системы медицинской помощи диктует и практика обязательного медицинского страхования, поэтому старые модели оказания помощи сельскому населению в новых социально-экономических условиях оказываются неэффективными. Как показывает практика, изменение механизма финансирования здравоохранения в связи с законодательным введением ОМС привело к еще большему ухудшению его финансового обеспечения. Имеют место частичное финансирование (1, 2, 9 10, 12 статьи сметы расходов) и ограничение числа финансируемых из средств ОМС медицинских учреждений (43,9%), а также существенное снижение (до 30%) органами исполнительной власти на местах доли бюджетных расходов на здравоохранение.
Финансирование больничных учреждений первого уровня медицинской помощи на селе (участковые, поселковые больницы) в настоящее время не включено в систему ОМС и по-прежнему осуществляется органами местного самоуправления из ограниченных средств муниципальных бюджетов.
Еще одним сдерживающим реформирование фактором по мнению авторов, является сохранившаяся до сих пор практика единого финансового учета и отчетности стационарной и амбулаторной помощи, не позволяющая определить их реальные финансовые потребности. Существующая практика финансирования объединенной с поликлиникой больницы по числу пролеченных в стационаре больных с включением в общую стоимость лечения стационарного пациента поликлинических затрат - еще одно серьезное препятствие в реорганизации всей системы медицинской помощи.
Некоторыми авторами предлагается зарубежная модель сельского здравоохранения (Светличная Т.Г., Сидоров П.И. и др.); другими (Терентьев В.А. и др.) - модель, согласованная с мнением экспертов ВОЗ. Суть этой модели следующая: при формировании сети медицинских учреждений района целесообразно создание учреждений промежуточного уровня, которыми в нашей системе «сельского» здравоохранения являются участковые больницы.
Предлагается и четырёхэтапная модель по смешанному типу финансирования (бюджетно-страховому). При этом с целью укрепления, повышения значимости и качества первичной медицинской помощи предполагается организовать сельскую участковую службу (СУС) вместо сельского врачебного участка с гибкой организационно-правовой структурой в зависимости от местных условий и обслуживаемого контингента. Описано ещё несколько реформистских моделей управления «сельским» здравоохранением, однако они имеют непринципиальное отличие от выше описанных вариантов.
Реалистичная оценка масштаба предлагаемых реформ на этапе «сельского» здравоохранения предполагает трудный и затратный путь. Основная критика этой модели управления связана с недооценкой авторами существующей глубины институциональных преобразований экономической и медико-демографической ситуации, национальных особенностей, географии и инфраструктуры, а также отрицательных последствий проведённых реформ в здравоохранении.
Вторая модель управления «сельским» здравоохранением — традиционная (Сергеев И.П, Фельдман И.М., Максимов Г.К. и др.), поскольку она строится на прежних показателях деятельности учреждений и сложившихся видах помощи. Авторами предлагается совершенствование и реорганизация существующей лечебно-профилактической помощи на основе интегральной характеристики здоровья населения, методологии системной оценки потребностей сельского населения в медицинской помощи, определения территориальных нормативов её объёмов и т.д. Это касается всех видов медицинской помощи - неотложной, скорой, амбулаторной, стационарной, реабилитационной, профилактической.
Существенно более высокие требования в новых условиях должны предъявляются как к врачам, так и к среднему персоналу. Для интеграции отдельных функциональных блоков ВОП и других структур важное значение имеет создание локальных вычислительных сетей, а также создание информационных систем (National., 1994). Информационное обеспечение ВОП/СВ должно быть реализовано в виде автоматизированного рабочего места (АРМ), предназначенного для решения следующих задач (Юй Г.А. и др., 1995):
1. Создание персонифицированного банка об обслуживаемом населении, его здоровья, применяемых медицинских технологий, оценка качества работы врача.
2. Предоставление врачу возможности пользоваться справочной и консультативной информацией (в т.ч. при неотложных и угрожающих состояниях), о методах обследования и лечения.
3. Возможность пользоваться банком рецептов, использовать классификаторы поводов к вызову скорой помощи, составлять календарные планы, заполнять бланки направлений на обследования, консультации, госпитализацию.
Эта система должна явиться составной частью более сложной информационной системы ЛПУ в целом.
Наиболее распространённой в настоящее время является третья ситуационная модель управления, когда управленческие решения по отдельным направлениям реформирования «сельского» здравоохранения принимаются под давлением вышестоящих управленческих инстанций без серьёзных изменений в целом в системе управления.
Типичным примером такой модели управления является проведённая в ряде регионов реструктуризация и сокращение коечного фонда без должного укрепления первичного звена «сельского» здравоохранения. При этом сокращение коечного фонда произошло за счет участковых больниц, поэтому многим сельским жителям медицинская помощь стала практически недоступной. Подобная практика не может считаться эффективной и ресурсосберегающей. Подобный стиль управления является контпродуктивным для системы управления медицинской помощью сельскому населению в целом.
В современных условиях назрела необходимость усовершенствования модели, в основе которой лежит анализ особенностей функционирования сельского здравоохранения в современных условиях. Анализ позволил вскрыть множество сложных организационных и управленческих моментов, что потребовало их специального научно-методического обоснования, описания и разработки клинико-организационной модели оказания медицинской помощи в условиях реализации Программы госгарантий.
![Научное обоснование организации урологической помощи сельскому населению в современных условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4410/182910.png "Научное обоснование организации урологической помощи сельскому населению в современных условиях [Электронный ресурс] Асатрян Карен Сисакович")
