Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы 13
Настоящее и будущее организации медицинской помощи в России 13
Стратегии развития стоматологии на рубеже XX и XXI веков 15
Тенденции стоматологических заболеваний 19
Проблемы профилактики стоматологических заболеваний 24
Некоторые подходы к управлению стоматологической помощью 29
Программа, материал и методы исследования 43
Окружающая среда, образ жизни и эпидемиология распространения стоматологических заболеваний у населения Хабаровского края 50
Климато - географические и социально - экономические предпосылки формирования патологии зубов у населения Хабаровского края 50
Зонирование территорий субъекта РФ с низкой плотностью населения (на примере Хабаровского края) 57
Распространенность стоматологических заболеваний у
жителей южной, центральной и северной зон Хабаровского края в 2000-2003 гг 61
Состояние и эффективность работы службы стоматологической помощи населению Хабаровского края 73
Анализ структуры стоматологической помощи населению Хабаровского края 73
Методические подходы и проблемы классификации него сударственных стоматологических учреждений в Хабаровском крае в 2003 году 83
Виды и объемы стоматологической помощи населению Хабаровского края 86
4.4. Особенности развития рынка стоматологических услуг в Хабаровском крае 89
Глава 5. Обоснование концепции охраны стоматологического здоровья населения в территориях с низкой плотностью в условиях социально-экономических реформ 97
5.1. Некоторые перспективы формирования стоматологической службы Хабаровского края в начале XXI века 97
5.2. Планирование и прогнозирование деятельности стоматологических учреждений на региональном и муниципальном уровне в рыночных условиях 107
5.3. Основные направления концепции охраны стоматологического здоровья населения Хабаровского края 113
5.4. Принципы формирования перспективной модели стоматологической помощи населению Хабаровского края 120
Заключение 128
Выводы 137
Список ли
тературы 139
Приложения
- Настоящее и будущее организации медицинской помощи в России
- Климато - географические и социально - экономические предпосылки формирования патологии зубов у населения Хабаровского края
- Анализ структуры стоматологической помощи населению Хабаровского края
- Некоторые перспективы формирования стоматологической службы Хабаровского края в начале XXI века
Введение к работе
Развитие экономики России в последние годы ставит сложный комплекс проблем, который требует глубоких научных подходов и теоретически осмысленных и взвешенных решений. Одной из ключевых проблем здравоохранения при переходе к рынку является способность государства обеспе-чивать конституционное право личности на охрану здоровья и получения гарантированной медицинской помощи нужного объема и качества. Острота проблем формируется в связи с продолжающимся экономическим кризисом и значительным дефицитом государственного бюджета, нарастанием негативных тенденций в здоровье населения. В особом положении находятся малонаселенные территории Дальневосточного федерального округа (ДВФО), где применять общепринятые для России методики планирования и прогнозирования, а в конечном итоге, и нормирования здравоохранения, особенно с * точки зрения формирования структуры учреждений и ресурсного обеспечения технологий оказания медицинской помощи следует с определенной долей осторожности.
В связи с выше указанным, планирование и прогнозирование стоматологической помощи населению субъектов РФ ДВФО должно отвечать требованиям рынка медицинских услуг и складывающимся тенденциям развития стоматологических учреждений. В структуре стоматологических учреждений появляются хозрасчетные подразделения, формируется механизм скрытой аренды. Параллельно формируется отчетливая тенденция закрытия стоматологических кабинетов на предприятиях и в школах, активно развивается альтернативный (частный) сектор стоматологических услуг.
Начавшийся в 90-х годах процесс демонтажа государственно - монополистических структур и административно-командного стиля управления в региональном здравоохранении, не должен означать полной, никем некон-
«
тролируемои децентрализации и отказа от государственного регулирования рынка медицинских услуг, в том числе и стоматологической помощи населению (Антипенко А. Э., Антипенко Э. С. 1997). В обозримом будущем необ-
5 ходимо создание гибкой системы государственного влияния на два противоречивых начала - план и рынок (Бутова В. Г., Ананьева Н. Г и др., 1997).
Анализ существующих стоматологических учреждений в территориях ДВФО позволяет сделать вывод о наличии трех типов организации: самостоятельные стоматологические поликлиники, стоматологические отделения в составе различных ЛПУ и стоматологические кабинеты как отдельные, так и в составе ЛПУ и других учреждений. С точки зрения собственности все три типа организации стоматологических учреждений входят в государственную стоматологическую сеть ЛПУ (Леонтьев В. К., Золотусская И. Б., Шиленко Ю. В., 1998). В альтернативном (частном) секторе чаще всего встречается стоматологический кабинет и зуботехническая лаборатория. В связи с требованиями рынка в ближайшее время предстоит большая работа по формированию структурно-организационного стандарта стоматологического учреждения модульного типа. Последний должен выполнять требования стандартов зданий и сооружений, оборудования, организационных и медицинских технологий, отвечающих требованиям сегодняшнего дня (Леонтьев В. К., Золотусская И. Б., Шиленко Ю. В., 1999).
В настоящее время процесс реструктуризации стоматологических ЛПУ сдерживается несовершенством законодательной и распорядительной базы отрасли здравоохранения, отсутствием унифицированных экономических, финансовых и социальных подходов. Существенным недостатком рынка стоматологической помощи населению большинства территорий ДВФО является его монопольная ориентированность на попытку сохранения традиционной т.н. «бесплатной» стоматологической помощи. Эта модель не учитывает радикальных изменений в экономике и отсутствия средств на бездефицитное обеспечение территориальных программ государственных гарантий населению по оказанию бесплатной медицинской (стоматологической) помощи (Леонтьев В. К., Попов А. А., Шиленко Ю. В., 1999; Леонтьев В. К., 1998-2003).
Главным вопросом для успешного социального прогнозирования и управления стоматологической помощью на региональном уровне является знание конкретной потребности населения и необходимых для ее обеспечения ресурсов с учетом региональных особенностей (развития экономики и социальной сферы, плотности расселения, транспортных связей, наличной сети стоматологических ЛПУ и т.п.). Формирование социальных норм и нормативов в стоматологии должно отвечать требованиям рынка, а при планировании стоматологической помощи населению необходимо использовать методологию социального прогнозирования заключающуюся в использовании механизмов поискового (технологического) и нормативного (по заранее заданным критериям) прогнозирования (Дьяченко В.Г., Галеса С.А., 2001). Использование методологии социального прогнозирования в стоматологии, позволит с достаточной долей достоверности сформировать комплексные (материальные, кадровые, финансовые) нормативные критерии стоматологической службы, исходя из конкретных социально-экономических условий Хабаровского края.
В новой (рыночной) модели управления, планирования и финансирования стоматологических учреждений (региональных, муниципальных и негосударственных) нормативы не должны носить директивного характера. Они должны использоваться в качестве научных ориентиров, с помощью которых органы управления составят маркетинговый проект обеспечения населения конкретной территории необходимыми видами и объемами стоматологической помощи, которые наиболее целесообразны, социально и экономически оправданы для реализации именно на данной конкретной территории ДВФО. Очевидно, что именно рынок с его гибкой системой оплаты труда и экономической заинтересованностью работников позволит перейти к системе нормирования и стимулирования труда врачей стоматологов и другого персонала по таким приоритетным направлениям и критериям, которые обеспечивали бы гарантированный уровень удовлетворенности потребностей населения в различных видах и объемах стоматологических услуг.
7 Стоматологическая помощь является самым массовым видом медицинской помощи населению. В условиях перехода к рыночным отношениям особую актуальность приобретает проблема рациональной организации стоматологической помощи, разработка и внедрение мероприятий, новых методических подходов к руководству и управлению ею, направленных, прежде всего на оздоровление граждан (А.В. Алимский,1994;. Г.Г.Ашуров,1995; В.К.Леонтьев, 1994,1995; В.К. Леонтьев, И.Б. Золотусская, Ю.В. Шилен-ко,1997).
В настоящее время многими авторами предлагаются различные подходы к планированию и развитию стоматологии (М.М. Кузьменко с соавт., 1994;В.К. Леонтьев, 1996, В.К. Леонтьев, А.В. Алимский, В.Т. Шестаков, 1991), изыскиваются новые формы организации стоматологической помощи, как на региональном, так и на муниципальном уровнях (Е.М. Ахме-тов, В. Ю. Семенов, 1992; М.З. Миргазизов с соавт., 1991; О.М. Мирзабеков, 1991; В.К. Леонтьев, 1995), предлагаются различные пути совершенствования службы (В.М. Гринин, 1993; В.К. Леонтьев, В.Е. Копейкин, Л.В. Алимский, 1998).
Однако разрабатываемые предложения не всегда ориентированы на реальные потребности населения в стоматологических услугах, мнения пациентов, не учитывают мнения самих стоматологов и руководителей ЛПУ стоматологического профиля. В то же время, проблемы охраны и укрепления здоровья населения, адаптация здравоохранения к условиям рыночных отношений - одно из самых приоритетных направлений в политической, экономической и социальной жизни страны (Альбицкий В.Ю. 1990-1998, Баранов А.А. 1991 - 1999, Ваганов Н.Н. 1990-1994, ЩепинО.П. 1990-1997; Лисицын Ю.П., 1993-1995; и др.).
Российское здравоохранение стоит на пороге освоения законодательно закрепленной федеративной системы здравоохранения: федеральной, региональной, муниципальной, реализация которой требует хорошо продуманной стратегии и политики на уровне субъекта федерации с четкими целями, за-
8 дачами, формами и методами управления процессами регионального развития (Щепин О.П. с соавт., 1999).
Децентрализация, расширение самостоятельности и ответственности регионов за охрану здоровья населения - характерная черта времени. Однако эти процессы нередко протекают бессистемно, стихийно, с, зачастую полярными подходами в реформировании стоматологической службы в условиях становления обязательного медицинского страхования (Леонтьев В.К., 1999).
Принятая государством концепция саморазвития регионов на этапе трансформации социально - экономической системы, привела к сильным негативным последствиям в развитии отдаленных регионов, в первую очередь Дальнего Востока (Грамберг А.Г., 1997). Объективно существующая неравномерность хозяйственного развития региона, индивидуальность социальных и природных условий, разрушение привычных транспортных и экономических связей, сложившихся на территориях с низкой плотностью населения, создают предпосылки для трансформации целей, задач и методов осуществляемых преобразований (Павлов Ю.М., 1970; Моргачев В.Н., 1987; Некрасов Н.Н., 1978; МинакирП.А., 1983-1998).
Хабаровский край, являющийся типичной территорией Дальнего Востока с низкой плотностью населения, стал отражением сложившейся в регионе кризисной ситуации в обеспечении населения доступной и качественной медицинской, в том числе и стоматологической помощью. Традиционными методами управления невозможно решить старые, а теперь уже и наслоившиеся новые проблемы в стоматологии края. С учетом значительного роста затрат на оказание стоматологической помощи из средств бюджетов всех уровней и обязательного медицинского страхования, а так же личных средств граждан, снижения доступности этого вида помощи широким слоям населения, имеется острая необходимость изучения причинно-следственных связей этих негативных явлений.
Несмотря на то, что распространенность заболеваний зубов среди населения достигает 95 - 98 %, профилактикой, лечением и протезированием зу-
бов охвачено всего около 40 % населения. Степень удовлетворенности потребности во многих видах услуг не превышает 10 %, по поводу парадонтоза лечится всего 5-7 % нуждающихся, а ортодонтической помощью охвачено не более 2-3 % нуждающихся в ней. Зубным протезированием охвачено лишь 7-8 %, а санируется не более 25 % жителей (В.К. Леонтьев с соавт., 1999-2003). В связи с низким уровнем санитарной грамотности населения Хабаровского края, поздней диагностикой и неверно выбранной тактикой лечения на догоспитальном этапе, более 74,3 % детей с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой системы получают оперативное лечение в условиях специализированных стационаров (Курбетьев С.Г., Вайлерт В.А., 1998).
В реальных социально-экономических условиях начала XXI века в Хабаровском крае отсутствует эффективное управление стоматологической помощью населению, поскольку до настоящего времени не разработана научно-обоснованная организационная модель в особых географических и социально-экономических условиях территории с низкой плотностью населения. Внедрение вахтового, экспедиционного и других затратных методов организации стоматологической помощи в этих территориях может только на очень короткий срок снять остроту проблемы низкой доступности стоматологической помощи.
Главными проблемами стоматологической службы Хабаровского края, требующими неотложного решения, являются разработка оптимальной структуры учреждений, а так же формирование и внедрение эффективных методов управления ресурсами (кадры, материально-техническое обеспечение и финансы), обеспечивающими выполнение необходимых видов и объемов стоматологической помощи населению края с минимальными затратами и с максимальным эффектом. Таким образом, необходимо проведение комплексных исследований, направленных на их изучение, анализ, разработку и внедрение в практику новых моделей управления стоматологической помощью территорий с низкой плотностью населения в рыночных условиях.
Целью исследования явилось научное обоснование концепции и разработки модели управления системой охраны стоматологического здоровья населения Хабаровского края с учетом региональных особенностей и современных социально-экономических условий.
В задачи исследования входили:
Комплексный анализ медико - демографических тенденций и реформы системы медицинской помощи жителям Хабаровского края.
Анализ факторов окружающей среды, образа жизни населения края и их влияния на распространение кариеса.
Ситуационный анализ стоматологической помощи населению Хабаровского края (эпидемиология распространения стоматологических заболеваний, виды и объемы стоматологической помощи населению края, структура стоматологической службы, организационные и медицинские технологии, результаты деятельности и т.п.)
Изучение структурно-организационной модели оказания стоматологической помощи населению и соотношения государственного и коммерческого сектора в стоматологии Хабаровского края.
Обоснование концепции организации стоматологической помощи и принципов формирования целевой научно-обоснованной комплексной программы управления стоматологической помощью в территории с низкой плотностью населения.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:
проанализированы результаты научных исследований распространения, стоматологической патологии в Хабаровском крае в сочетании с организационной моделью оказания стоматологической помощи;
проведен анализ влияния факторов окружающей среды и образа жизни населения края на распространение кариеса;
проведен сравнительный анализ распространения стоматологических заболеваний, видов и объемов стоматологической помощи населению, структуры стоматологической службы, организационных и медицинских
технологий, а так же спроса и потребления стоматологических услуг различными группами населения края;
разработаны методологические требования к формированию структурно-организационного стандарта оказания стоматологической помощи населению субъекта РФ с низкой плотностью населения;
обоснованы методические подходы к разработке концепции управления стоматологической помощи населению Хабаровского края в условиях социально-экономических реформ.
Практическая значимость. В целях решения основных проблем в области охраны здоровья населения региона разработана и внедрена в деятельность практического здравоохранения концепция стоматологического здоровья, стратегические направления которой заключаются в реформировании стоматологической службы, как субъекта экономических отношений в отрасли здравоохранения. Результаты исследования доведены сведения до руководства Министерства здравоохранения Хабаровского края и явились основой для формирования комплексной программы охраны стоматологического здоровья населения региона на 2005-2010 гг.
Внедрение результатов исследования. По результатам проведенного исследования нами разработана и предложена для реализации программа профилактики кариеса в Хабаровском крае на 2005-2010 гг. и структурно-организационный стандарт стоматологического модуля врача-стоматолога общей практики. Издано учебное пособие «Управление стоматологической помощью в новых экономических условиях» (Хабаровск, 2004). Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, для проведения циклов повышения квалификации организаторов здравоохранения и кафедрах стоматологии Дальневосточного государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту следующие: 1. Наиболее целесообразной организационной формой оказания стоматологической помощи населению Хабаровского края является муниципальная
12 стоматологическая поликлиника в городской местности и стоматологический кабинет - модуль в сельской местности.
Основной кадровой единицей стоматологической службы края является врач-стоматолог общей практики.
Концепция оказания стоматологической помощи и структурно-организационная модель управления стоматологической помощью в муниципальных образованиях Хабаровского края, построенная по зональному принципу.
Апробация работы и публикации: Материалы диссертации доложены и обсуждены на Y съезде стоматологической ассоциации России (Москва, 1999), международном Российско-Японском симпозиуме и межрегиональной научно-практической конференции «Ведомственное здравоохранение: проблемы и перспективы». По материалам диссертации опубликовано 11 работ и 1 учебное пособие.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, включающего 276 источников, в том числе 146 отечественных и 130 зарубежных, приложения. Работа изложена на 165 страницах основного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 8 рисунками.
Настоящее и будущее организации медицинской помощи в России
Девяностые годы XX века стали временем определенной социально-экономической дестабилизации, что способствовало ускорению негативных тенденций в показателях здоровья населения России (Стародубов В.И., 2000). В начале 90-х годов уменьшилось и без того скудное финансирование отрасли (Солодкий В.А., 2000; Шевченко Ю.Л., 2000). Осуществление необходимой в целом децентрализации разрушило вертикаль управления здравоохранения. Резко сократились централизованные поставки в медицинские учреждения лекарственных средств и медицинского оборудования, а высокий уровень инфляции привел к безудержному росту цен, в том числе на медицинскую технику и лекарственные средства, существенно затруднив их приобре тение учреждениями здравоохранения (Капитоненко Н.А. с соавт. 1998; Вял-ков А.И. с соавт. 1998-2003; Щепин В.О. с соавт. 2001).
Произошло снижение профилактической работы в стоматологии, ориентированной прежде, в основном, на организованные, чаще всего производственные коллективы, количество которых из-за экономического спада, проводимой реструктуризации промышленных предприятий значительно уменьшилось (Леонтьев В. К., Золотусская И. Б., Шиленко Ю. В., 1998; Вагнер В. Д. с соавт, 1998; Гайдаров Г. М, Кицул И. С, 1998; Линденбратен А. Л., Шилова В. М., Гайдаров Г. М., Губин Г. И., 1998). Упадок сельского хозяйства крайне негативно сказался на состоянии сельского здравоохранения, материально-техническое и финансовое обеспечение которого в прежний период осуществлялось в основном за счет средств колхозов и совхозов (Ста-родубов В.И., Таранов A.M., Гончаренко В.Л., Шиляев Д.Р., Дубинина Е.И., Лакунин К.Ю., 1999; Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., 2000; Путин М.Е., 2002). .
С распадом СССР разрушилось единое научное пространство, в определенной степени утратилась взаимосвязь между отдельными научными учреждениями и специалистами, значительно снизилось финансирование как фундаментальных, так и прикладных научных исследований, что привело к некоторому снижению научного потенциала здравоохранения (Филатов В.Б., 1999; Нюняев В. О., 1999; Шевченко Ю.Л., 2000; Ле-Гран Д., 2000).
В этой сложнейшей ситуации система здравоохранения устояла, не допустила непоправимых сбоев в своей работе (Комаров Ю.М., Ермаков СП., Иванова А.Е., Магниталий В.А., Антанюк В.В., Семенова В .Г., 1998). Этому, безусловно, способствовала созданная в послевоенный период материально-техническая база здравоохранения, сформированный кадровый состав и те основополагающие принципы, которые были положены в формирование здравоохранения: бесплатность для населения медицинской помощи; общедоступность; квалифицированность; неразрывная связь медицинской науки и практики; высокие гуманистические традиции отечественной медицины (Шиган Е.Н., 1986; Вишняков Н. И., Данилов Е. О., 1996; Бутова В. Г., Катан М. 3., Малахова Н. Г. и др., 1999; Фрай Дж., 1978).
Безусловно, прежняя система здравоохранения имела существенные недостатки: ориентация на экстенсивные показатели, отсутствие действенной мотивации труда, сверхцентрализация управления и др. (НовиковаИ.А., 1996; Тишин А.С, 2000; Шевченко Ю.Л., 2000; Какорина Е.П., Вялкова Г.М., Кузнецов П.П., Михайлова Л.А., 2001; Caplan СМ, 1993; Ball R., 1996; Garrison J., 1996). Таким образом, в начале 90-х годов ситуация в состоянии здоровья населения и здравоохранении привела к необходимости принимать неотложные меры в части охраны здоровья населения и реформирования всей системы здравоохранения (Шейман И.М., 1998, 2001; Шевченко Ю.Л., 2003).Основные проблемы, которые характерны для отрасли здравоохранения РФ в начале XXI века следующие: Во-первых, это несоответствие пакета услуг, которыми Правительство России обещает обеспечить в форме гарантий, тем финансовым ресурсам, которые имеются в наличии для этой цели. Во-вторых, это наследие прошлой системы в виде структурных диспропорций отрасли. В-третьих, это неэффективное использование имеющихся ресурсов.
Причины этого заключаются как в том, что неэффективные и инфляционные методы оплаты все еще применяются в качестве основных методов возмещения, так и в избытке устаревших технологий (Царегородцев Г.И., Кузьмин К.К., 1990; Антипенко А. Э., Антипенко Э. С, 1996; Лившиц А. А., 1999; Мчедлидзе Т.Ш., Янченко В.М., 1999; Gronroos Ch., 1984: Parasuraman A., Zertham A., Berry L.L., 1985; Ford P., 1999).
С 1993 года в РФ стоматологические ЛПУ начали работать в системе обязательного медицинского страхования. Объем и виды стоматологической помощи, финансируемые из средств обязательного медицинского страхова ния, определяются базовой и территориальными программами ОМС (ФФОМС, 1993-1999; Стародубов В.И., Таранов A.M., Гончаренко В.Л., Ши-ляев Д.Р., Дубинина Е.И., Лакунин К.Ю., 1999; Таранов A.M., Кравченко Н.А., 2000). Базовая программа разрабатывается МЗ РФ и утверждается Правительством РФ. На основе базовой программы органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с имеющимися ресурсами утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования (ФФОМС, 1993-2000; Минздрав РФ, 1997-2000). Объемы и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе (Правительство РФ, 1993-2000; ФФОМС, 1993-2000).
В 1979 г., приняв резолюцию (WHO, 32.30), тридцать вторая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения положила начало осуществлению Глобальной стратегии здоровья для всех к 2000 году. Политика достижения «здоровья для всех в XXI столетии», принятая всемирным сообществом в мае 1998 г., направлена на дальнейшее претворение в жизнь концепции достижения здоровья для всех. В этой политике изложены глобальные приоритеты на первые два десятилетия XXI века и десять задач, направленных на создание необходимых условий для достижения и поддержания как можно более высокого уровня здоровья (WHO, 1998).
Большинство стоматологов осознают необходимость помощи своим пациентам в области профилактики кариеса зубов и болезней пародонта. Однако, остаются спорными вопросы по поводу того, какие из существующих методов профилактики обеспечивают наибольшую медицинскую эффективность и должны найти свое применение в практическом здравоохранении в государственных и частных ЛПУ (Vlad R. et al., 1994; Orda V.N., 1994; WHO/ORH/Caries., 1996). Для разрешения этих вопросов Европейская Академия детской стоматологии в марте 1992 провела научную конференцию: «Эффективность стратегий профилактики кариеса зубов». Для обсуждения и разработки наиболее эффективных стратегий профилактики кариеса зубов были приглашены международные эксперты в области кариесологии (WHO/ORH/95.2.). На конференции обсуждено применение фтора, который в течение длительного времени признан одним из наиболее эффективных средств профилактики кариеса, проанализирована роль питания и бактерий в механизме развития кариеса (WHO, 1998) и др.
Определяющее влияние социально-экономических факторов на показатели стоматологического здоровья населения особенно отчетливо проявились во второй половине XX века (Леус П. А., 1995; Миняев В. А., Вишняков Н. И., 1996; Леонтьев В .К.", Шестаков В.Т., Воронин В.Ф., 2003). Падение жизненного уровня части населения многих стран мира, экологические и социально-политические проблемы, резкая смена привычных жизненных ориентиров, психологическая неуверенность в завтрашнем дне, явившиеся источником небывалых стрессовых напряжений, сопровождалась серьезными проблемами охраны стоматологического здоровья (Leous Р.; 1984; Marthaler Т.М., Barmes D;, 1993; O Mullane D.M. et al., 1996).
Климато - географические и социально - экономические предпосылки формирования патологии зубов у населения Хабаровского края
В самом сложном положении в конце столетия оказалось население отдаленных регионов РФ, таких как Дальний Восток. Эта провинция включает в себя 10 субъектов РФ с общей площадью около 38 процентов территории России. Здесь сосредоточено более одной трети запасов древесины и около 40 процентов прогнозных запасов каменного угля, кроме того, имеются разведанные месторождения углеводородного сырья, полиметаллов и прочих природных богатств. Серьезным фактором, тормозящим развитие региона, является его слабая заселенность (менее 1 жителя на 1 кв. км) и выраженный миграционный отток населения в центральные регионы России.
Хабаровский край образован 20 октября 1938 года - типичный для Дальнего Востока субъект федерации, с характерным для далекой провинции разнообразием нерешенных социальных проблем. Омывается Охотским и Японским морями. Расстояние от Хабаровска до Москвы 8533 км. Территория края составляет 788,6 тыс. кв. км (4,6 % территории Российской Федерации). Численность населения на 1 января 2003 года составила 1 436,2 тыс. человек, из них городского населения 1157,1 тыс., сельского - 279,1 тыс. Плотность населения около 2 человек на 1 кв. км. В составе края 17 районов, 7 городов, 25 рабочих поселков, 495 сельских населенных пунктов. По территории края протекает одна из самых длинных рек России - Амур, его общая длина 4440 км, водный путь в пределах края - 989 км. (Паспорт Хабаровского края, 1999).
Хабаровский край входит в ДВФО. В нем зарегистрировано более 25 тыс. хозяйствующих объекта. В экономике края доминирующую роль играет промышленность. Основными отраслями является электроэнергетика (34.2 % объема промышленного производства), топливная промышленность (18,9 %), машиностроение и металлообработка (12,9 %), лесная и деревообрабатывающая промышленность (6,5 %), цветная металлургия (4,6 %). Край богат полезными ископаемыми. Здесь имеются олово, ртуть, железная руда, каменный и бурый уголь, графит, брусит, марганец, полевой шпат, фосфориты, алуниты, строительные материалы, торф.
Земли сельскохозяйственного назначения составляют 0,5 % всех земель, из них пашня занимает 0,1 %. В крае выращивают пшеницу, ячмень, сою, картофель и овощи, кормовые культуры, плоды и ягоды. Животноводство имеет мясо-молочную направленность. Развиты оленеводство (на севере края), звероводство и охотничий промысел. За счет собственного производства потребности населения обеспечиваются полностью только в картофеле, в овощах - на 42%, мясе - на 12 %, молоке - на 11 %.
Хабаровский край занимает ключевые позиции в единой транспортной системе Дальнего Востока. Эксплуатационная длина железнодорожных путей общего пользования - 2,3 тыс. км, протяженность автомобильных дорог с твердым покрытием (включая ведомственные) - 7,7 тыс. км , внутренних судоходных путей - более 2 тыс. км. По водным путям регион имеет выход к Охотскому и Японскому морям. Паромная переправа Ванино - Холмск соединяет материковую сеть железных дорог с о. Сахалин. Авиатерминал г. Хабаровска имеет международные линии в Китай, Республику Корея, Японию, Сингапур, Таиланд, США, Израиль и другие страны мира.
Расширяется торгово-экономическое сотрудничество со странами Азиатско-Тихоокеанского региона (АТР) и другими странами мира. В последние годы экспортно-импортные операции осуществлялись с более чем 65 странами мира. Импортная продукция поступала из 60 стран. В прошедшем году в крае действовало 140 совместных и иностранных предприятий, общий объем производства продукции составляет более 600 млрд. рублей.
В 2000-2003 г. на финансирование отрасли здравоохранения края в расчете на душу населения было истрачено из всех источников немногим более 100 долларов США. На этом экономическом фоне, реализация реформы здравоохранения испытывает значительные затруднения. В США в этот же период расходы в отрасли здравоохранения на душу населения превышали таковые в России более чем в 20 раз. В особых условиях в настоящее время в свете концепции реформы здравоохранения и медицинской науки в России находится реформа стоматологической помощи населению отдаленных и малонаселенных территорий ДВФО, где обычные даже для России подходы не срабатывают. Это находит свое отражение в значительном ухудшении состояния стоматологического здоровья, снижения доступности видов и объемов стоматологической помощи широким слоям населения.
Принципиально важное значение в оценке ситуации имеют данные питании населения, об источниках водоснабжения, особенно о содержании фтора в питьевой воде, о загрязнении воздушного бассейна жилых зон, и жилищных условиях населения.
Продукты питания. Продолжает оставаться актуальной проблема качества продуктов питания. В 2002 г. по сравнению с 2001 г. выросло количество забракованных и сниженных в сортности (в % от общего объема проинспектированных товаров) следующих товаров: мяса всех видов с 4,8 до 64,7 % , масла животного - с 29,4 до 89,3 %, сыров всех видов - с 33,3 до 61,5 %, вина виноградного и плодово-ягодного - с 9,2 до 34,1 % и т.п.
Водоснабжение. Большинство территорий ДВФО, в том числе и Хабаровский край, характеризуются низким содержанием микроэлементов в воде, особенно фтора (0,11-0,5 мг/л), снижением уровня мероприятий первичной профилактики стоматологических заболеваний и несовершенство управления стоматологической помощью способствует формированию высокого уровня распространенности кариеса зубов среди населения региона.
Надзор за хозяйственно-питьевым водоснабжением по выявлению несоответствия проб воды санитарным требованиям по санитарно-химическим показателям выявил следующую картину» В Нанайском районе 100 % анализов не соответствовало санитарным нормам, в Вяземском- 88,9 %, в Солнечном - 75,5 %, р-не им. Лазо - 41,2 %, г. Хабаровске - 39,5 %.
Несоответствие санитарным нормам показателей микробиологического качества воды в источниках хозяйственно-питьевого водоснабжения наибольшим было в Охотском (37,5%), Хабаровском (28,9%), Комсомольском (24,8%), Нанайском (20,8%) и Верхнебуреинском (19,1%) районах.
Анализ качественной характеристики вод в водоемах в местах водопользования (зонах отдыха) показывает, что в целом по краю процент анализов, не отвечающих санитарным требованиям по микробиологическим показателям, неуклонно растет, начиная с 1990 и до настоящего времени. Несоответствие санитарным нормам по санитарно-химическим показателям качественной характеристики вод в водоемах в местах водопользования (зонах отдыха) напротив, с 1990 г. снижалось и в 2001 г. было выявлено в 17,8 % проб не соответствующих стандарту. Периодически источники водоснабжения подвергаются загрязнению извне или по причине сброса неочищенных сточных вод реки бассейна Амура, что формирует высокий уровень предельно допустимых концентраций (ПДК) различных веществ и в значительной мере снижает качество питьевой воды потребляемой населением региона.
Основной источник питьевой воды региона - река Амур принимает загрязненные стоки городов, где продолжают работать промышленные предприятия. В стоках присутствуют такие элементы, как ртуть, мышьяк, стронций, кадмий, метанол, фенолы. Кроме того, вода реки Амур и ее притоков недостаточно минерализована.
Анализ структуры стоматологической помощи населению Хабаровского края
В субъектах РФ с низкой плотностью населения, к которым по всем признакам можно отнести Хабаровский край со слабо развитой транспортной инфраструктурой, низкими доходами населения, проживанием значительной части жителей в небольших городах (15-25 тыс.) рабочих поселках (3-5 тыс.) и селах (0,5-1,5 тыс.) отделенных друг от друга огромными расстояниями сегодня остро стоит вопрос об основной структурной единице (ЛПУ) стоматологической службы и специалистах, которые будут работать в них.
В малонаселенных территориях ДВФО, к которым с полной обоснованностью следует отнести и Хабаровский край, следует с определенной долей осторожности применять общепринятые для России методики планирования и прогнозирования здравоохранения, а в конечном итоге, и нормирования стоматологической помощи, особенно с точки зрения формирования структуры учреждений и ресурсного обеспечения технологий в региональной стоматологии.
Структура стоматологических учреждений государственного сектора. Анализ существующих стоматологических учреждений в Хабаровском крае позволяет сделать вывод о наличии трех типов организации: самостоятельные стоматологические поликлиники, стоматологические отделения в составе разных ЛПУ и стоматологические кабинеты как отдельные, так и в составе ЛПУ и других учреждений.
С точки зрения собственности все три типа организации стоматологических учреждений входят в государственную стоматологическую сеть ЛПУ. В альтернативном, негосударственном (частном) секторе чаще всего встречается стоматологический кабинет и зуботехническая лаборатория.
В настоящее время процесс реструктуризации стоматологических ЛПУ сдерживается несовершенством законодательной и распорядительной базы отрасли здравоохранения Хабаровского края, отсутствием унифицированных экономических, финансовых и социальных подходов. Проведенный нами структурный анализ показал, что за 1997-2000гг. завершена реконструкция стоматологических поликлиник «Регион» и Вра-чебно-санитарной службы Дальневосточной железной дороги в г. Хабаровске. По программе реализации кредита Международного банка реконструкции и развития в ЛПУ службы установлено стоматологического оборудования на сумму 315,5 тыс. долларов США. За счет внебюджетных средств приобретена медицинская аппаратура стоматологическими учреждениями гг. Хабаровска и Комсомольска-на-Амуре на сумму более 100 тыс. долларов США.
В то же время, только за этот период, преимущественно в ЛПУ сельской местности и школах было закрыто более 5 стоматологических кабинетов. Сформировался дефицит финансовых средств по программе государственных гарантий в ЛПУ стоматологической службы края. На этом фоне отмечался рост уровня и тяжести стоматологической патологии за счет свертывания профилактических мероприятий. Стоматологическая помощь стала оказываться преимущественно по мере обращения пациентов в ЛПУ, качество профилактических осмотров прогрессивно уменьшались.
В ЛПУ сельских муниципальных образований и практически во всех населенных пунктах Северной зоны Хабаровского края сформировались очереди на плановое лечение и протезирование зубов. В реальных условиях 1996-1999 гг. потребность в зубопротезировании покрывалась всего на 8-10 %, в последующие годы этот показатель уменьшился, но все равно потребность и реальные объемы реставрационных работ не превышали одной трети.
Амбулаторно-поликлиническую помощь населению края к 2000 году оказывало 135 учреждений стоматологического" профиля (табл. 9). Следует отметить, что, несмотря на стойкую тенденцию уменьшения муниципальных стоматологических учреждений в основном в гг. Хабаровске, Комсомольске-на-Амуре и Амурске, наблюдался уверенный рост числа негосударственных стоматологических ЛПУ (почти в два раза с 1996 по 2003 гг.).
Ситуационный анализ кадровых ресурсов в службе стоматологической помощи населению Хабаровского края указывает на уменьшение числа врачей-стоматологов, особенно физических лиц краевых и муниципальных ЛПУ (табл. 11). Причем эта динамика формируется на фоне ежегодного выпуска врачей-стоматологов стоматологическим факультетом Дальневосточного государственного университета. Наиболее квалифицированные и предприимчивые специалисты «перелились» в негосударственный сектор стоматологии края.
Некоторые перспективы формирования стоматологической службы Хабаровского края в начале XXI века
Экономические реформы конца XX века принесли с собой определенный уровень неустойчивости отраслям народного хозяйства большинства субъектов РФ. Тем не менее, в период после 1999 года отрасль здравоохранения Хабаровского края стабилизировалась по многим параметрам, прежде всего за счет упорядочения системы планирования и формирования финансовых ресурсов ЛПУ.
Таким образом, формирование рынка стоматологических услуг, в Хабаровском крае, интенсивное его развитие с 1999 года, появление большого числа негосударственных стоматологических организаций, определенный потенциал дальнейшего реформирования муниципальных стоматологических поликлиник ставят решение проблемы формирования современных подходов к управлению стоматологической службы края в ряд весьма актуальных.
К концу 90-х годов органами управления здравоохранения края были намечены основные механизмы повышения эффективности отрасли: Приведение уровня финансирования отрасли к расчетным нормативам территориальной программы государственных гарантий; Создание единой и экономически целесообразной сети учреждений здравоохранения на территории края, увеличение разнообразия организационно-правовых форм медицинских организаций; Расширение рынка платных медицинских услуг и ДМС; Развитие и укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения, оснащение их современным лечебно-диагностическим медицинским оборудованием, санитарным транспортом; и многое другое.
К сожалению, стоматологическая служба региона в целом продолжает сохранять проблемы, накопленные в период экономического спада и разрушения вертикали управления отраслью в 1993-1998 гг. по структурным диспропорциям ЛПУ, качеству и доступности медицинской помощи населению и отсутствию координации между государственным и частным сектором рынка стоматологических услуг. Это сопровождается неэффективным управлением финансовыми потоками ЛПУ со стороны управляющих структур и системы ОМС и кадрами стоматологических ЛПУ в сельской местности и северной зоне края. Для решения проблем стоматологической службы края необходима четкая система измерений функционирования структуры этой службы, реализуемых технологий и результатов деятельности ЛПУ.
Для эффективного управления стоматологическими учреждениями, принятия решений необходимы навыки объективного сбора и анализа статистической информации. В перспективе подготовка врачей-стоматологов и администраторов (менеджеров) ЛПУ стоматологического профиля должна смещаться с коллективных форм обучения к индивидуальным формам, сосредоточивая основное внимание на экономике стоматологии, статистике, информационных науках и медицинской социологии, менеджменте и маркетинге. Специалисты, прошедшие обучение по этим программам займут ведущее положение в стоматологической службе Хабаровского края в ближайшее десятилетие.
Нельзя не согласиться с мнением ряда специалистов, что в методологическом плане стратегическое планирование в стоматологии, как функция управления устойчивым развитием службы, должно основываться на системном подходе.
Основой для разработки стратегии изменений в нашей работе явился диагностический процесс, в результате которого был сформирован перечень проблем службы стоматологии Хабаровского края (рис.4).
В основу диагностических процедур положен системный анализ службы стоматологической помощи населению края, анализ внешних факторов и некоторые параметры медицинского аудита.
К внешним факторам мы отнесли низкую мотивацию населения края по сохранению своего стоматологического здоровья, неблагоприятное состояние окружающей среды, депрессивный прогноз демографической ситуации крае, недостаточный уровень использования экономического потенциала региона, неблагоприятный инвестиционный климат и недостаточный уровень расходов на охрану стоматологического здоровья относительно ВРП.
К проблемам внутрисистемного характера были отнесены: Во-первых, устаревшая система экономических отношений в здравоохранении региона, в частности: недостаточный уровень реализации ресурсосберегающих технологий, неудовлетворительный уровень профилактики і кариеса, неудовлетворительное состояние стоматологического здоровья населения края, дефицит финансовых ресурсов по ГПТ обеспечения населения бесплатной стоматологической помощью, низкий уровень качества стоматологической помощи, неэффективные способы оплаты стоматологических услуг, низкая эффективность стоматологической помощи на уровне ПМСП в сельской местности, неэффективное расходование средств в части ЛПУ стоматологического профиля и неадекватный требованиям сегодняшнего дня уровень подготовки кадров врачей-стоматологов, зубных врачей и зубных техников.
Во-вторых, устаревшая структура ЛПУ службы стоматологической помощи населению края, в частности: экстенсивное развитие коечного фонда стационарных ЛПУ стоматологического профиля, дисбаланс уровней оказания стоматологической помощи, устаревшая система обучения и переподготовки кадров, отсутствие перспективы изменение собственности ЛПУ стоматологического профиля, изменение, внешних для службы, макроэкономических факторов, неадекватные методы управления службой, недостаточное развитие рыночных отношений в стоматологии региона и рынков (труда; медикаментов; оборудования и т.д.).
Так как реформирование стоматологической помощи населению края началось задолго до начала реформирования системы на уровне всего региона, то разработка проекта концепции охраны стоматологического здоровья проводилась на основе результатов обобщения всего предыдущего опыта, накопленного в ходе реализации «нового хозяйственного механизма» и закона «О медицинском страховании граждан в РФ». Были проанализированы состояние системы стоматологической помощи в России и за рубежом, в ходе реализации концепции реформирования здравоохранения и медицинской науки в РФ в других федеральных округах, были выявлены соответствующие прогрессивные тенденции и научные рекомендации.
![Научное обоснование организации амбулаторной помощи страдающим психическими расстройствами в современных социально-правовых условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4373/181957.png "Научное обоснование организации амбулаторной помощи страдающим психическими расстройствами в современных социально-правовых условиях [Электронный ресурс] Краснов Сергей Юрьевич")