Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Особенности формирования кадровой политики в здравоохранении: опыт и проблемы (обзор литературы) 11
1.1. Основные проблемы кадрового обеспечения в здравоохранении стран мира 11
1.2. Особенности подготовки и использования медицинских кадров в бывшем СССР 17
1.3. Проблемы кадрового обеспечения системы здравоохранения России на современном этапе 20
1.4. Международный опыт в вопросах планирования, подготовки и управления медицинскими кадрами 26
Глава 2 Материалы и методы исследования 35
Глава 3 Анализ обеспечения врачебными кадрами здравоохранения региона в современных социально - экономических условиях 42
3.1. Характеристика Хабаровского края - типичного субъекта федерации Дальневосточного федерального округа 42
3.2. Демографические и миграционные процессы в регионе: исторический аспект и современное состояние проблемы 45
3.3. Состояние здоровья населения в субъектах федерации Дальневосточного федерального округа 49
3.3.1. Заболеваемость населения Хабаровского края 51
3.4. Сеть учреждений здравоохранения Хабаровского края и показатели их деятельности (за период 1991 - 2002 г.г.)... 53
3.5. Основные проблемы обеспечения врачебными кадрами здравоохранения Дальнего Востока 56
3.5.1. Динамика обеспечения врачебными кадрами системы здравоохранения Хабаровского края в период социально-экономических реформ 58
3.6. Реорганизация первичной медико-санитарной помощи в регионе по принципу врача общей (семейной) практики 66
3.7. Анализ целевой подготовки специалистов - одного из вариантов решения проблемы обеспечения врачебными кадрами здравоохранения региона 68
Глава 4 Отношение врачей к реформам здравоохранения и адекватность их социологического статуса изменениям социально-экономических условий (по данным социологического исследования) 72
Глава 5 Анализ перспектив обеспечения врачебными кадрами системы здравоохранения региона (по результатам анкетирования выпускников Дальневосточного государственного медицинского университета) 93
Глава 6 Обоснование перспективной модели обеспечения врачебными кадрами системы здравоохранения региона 108
6.1. Планирование кадровых ресурсов в системе здравоохранения 108
6.1.1. Проблемы планирования врачебных кадров на региональном уровне 109
6.1.2. Этапы планирования потребности во врачебных кадрах 110
? 6.2. Прогнозные модели численности врачебного персонала
в учреждениях здравоохранения Хабаровского края 113
6.3. Предпосылки создания модели обеспечения врачебными кадрами здравоохранения региона в современных социально-экономических условиях 117
6.4. Модель обеспечения врачами - как основа совершенствования системы кадрового обеспечения здравоохране-
ния региона 121
6.4.1. Характеристика основных разделов модели 121
6.4.2. Система мероприятий по обеспечению врачебными кадрами региона в современных социально-экономических условиях 125
Заключение 130
Выводы 134
Предложения 136
Список литературы 137
Приложения 163
- Основные проблемы кадрового обеспечения в здравоохранении стран мира
- Проблемы кадрового обеспечения системы здравоохранения России на современном этапе
- Демографические и миграционные процессы в регионе: исторический аспект и современное состояние проблемы
- Планирование кадровых ресурсов в системе здравоохранения
Введение к работе
Актуальность исследования. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации предполагает адаптацию отрасли здравоохранения к условиям рыночных отношений, реорганизацию экономической базы и рациональное использование всех видов ресурсов для достижения целей охраны здоровья населения (Щепин О.П., 1999, 2001; Шевченко Ю.М., 2000; Денисов И.Н., 2000; Кучеренко В.З., 2001 и др.).
Медицинские кадры являются наиболее значимой частью ресурсов здравоохранения и, в конечном итоге, обеспечивают результативность и эффективность деятельности отрасли, поэтому важнейшим условием совершенствования системы охраны здоровья населения и повышения качества медицинского обслуживания является научно обоснованное решение вопросов и проблем медицинских кадров (Кузьменко М.М., 1996).
Чрезмерная концентрация медицинских работников в городах и дефицит их в отдаленных районах и сельской местности (Щепин О.П., Филатов В.Б., 1998) - одна из наиболее актуальных проблем системы здравоохранения. Эта проблема особо актуальна для Дальневосточного региона и, в частности, Хабаровского края, с их огромной территорией и низкой плотностью населения. Работа в отдаленных районах и сельской местности мало привлекательна для врачей в связи с низким развитием сферы услуг, плохими социально-бытовыми условиями, не налаженными коммуникациями, отрывом от медицинской среды. Следовательно, при планировании кадрового обеспечения здравоохранения субъектов федерации Дальневосточного федерального округа необходимо больше внимания уделять вопросу устранения географической диспропорции в распределении врачебных кадров.
Дефицит персонала, оказывающего первичную медицинскую помощь и избыток специалистов "узкого" профиля (Щепин О.П. с соавт., 1998) - проблема, характерная для систем здравоохранения многих стран мира. Такой дисбаланс приводит к низкой доступности первичной медицинской помощи, притом, что до 80% больных получают медицинскую помощь на этом этапе.
Еще одной проблемой современного здравоохранения является дисбаланс в соотношении врачей и средних медицинских работников (Щепин О.П., 1999, 2000; Вялков А.И, 2000; Перфильева Г.М., 2000). В крупных городах Дальнего Востока, краевых и областных центрах, таких как Хабаровск, складывается ситуация, когда увеличение числа врачей сочетается с отрицательным приростом численности средних медицинских работников. В отдаленных районах и сельской местности наблюдается противоположная картина: сокращается количество врачей, т.к. нет притока молодых специалистов, и на этом фоне положение с сестринскими кадрами кажется более стабильным.
В последние годы в российском здравоохранении усилилась миграция медицинских работников из отрасли, происходит увеличение доли пожилых возрастов в составе рабочей силы (Еремина З.И., 1997). По данным литературы, основными причинами ухода специалистов, в основном молодого возраста, из отрасли являются: поиск более высокой заработной платы, лучших социально-бытовых условий, а также снижение престижа профессии врача в обществе (Щепин О.П., Филатов В.Б., 1998).
При этом высока доля врачей пенсионного возраста, которые продолжают работать вследствие низкого уровня пенсионного обеспечения. В отдаленных районах и сельской местности они являются основной рабочей силой отрасли. При сохранении подобной тенденции в ближайшие 10-15 лет, здравоохранение этих территорий столкнется с острейшим дефицитом кадров, даже возможно, и с полным их отсутствием.
К проблемам медицинских кадров, характерным для российской системы здравоохранения, можно также отнести низкую эффективность их использования, недостатки системы повышения квалификации и контроля, низкий уровень заработной платы и, как следствие, неудовлетворительное социально-экономическое положение медицинских работников, низкий уровень мотивации и ряд других проблем.
Проведение реформы здравоохранения потребовало принятия действенных мер к формированию и реализации такой кадровой политики, которая с учетом происходящих в стране и отрасли преобразований позволила бы не только сохранить имеющийся кадровый потенциал, но и качественно его изменить, адаптировать к новым условиям. На кадры здравоохранения приходится около 60 - 70% всех эксплуатационных расходов отрасли, поэтому управление развитием кадров во всем мире признается приоритетной задачей менеджмента в области здравоохранения.
Особую значимость эта проблема приобретает на региональном уровне, поскольку единый концептуальный подход в вопросах формирования системы обеспечения врачебными кадрами и кадровой политики в здравоохранении не может учесть существующих различий в экономическом развитии, социальных, медико-демографических и климато-географических условиях, сложившихся на отдаленных территориях России, таких как Дальний Восток.
Представляется актуальным комплексное изучение системы обеспечения врачебными кадрами на региональном уровне в современных социально-экономических условиях, что и определило тему данной работы.
Цель исследования состояла в разработке и научном обосновании мероприятий, направленных на обеспечение здравоохранения региона врачебными кадрами в современных социально-экономических условиях, привлечение и закрепление специалистов в лечебных учреждениях отдаленных северных районов и сельской местности (на примере Хабаровского края).
В задачи исследования входило:
- обоснование региональных особенностей и определение основных тенденций обеспечения врачебными кадрами здравоохранения региона в период социально-экономических реформ;
- изучение мнения врачей о состоянии системы здравоохранения в регионе, основных направлениях реформирования отрасли, кадровой ситуации, определение социального самочувствия специалистов и их мотивации;
определение перспектив кадрового обеспечения системы здравоохранения региона с учетом профессиональных намерений выпускников Дальневосточного государственного медицинского университета (по данным социологи ческого опроса студентов);
- разработка и научное обоснование необходимых структурно-функциональных и организационных мероприятий, направленных на привлечение и закрепление врачебных кадров в учреждениях здравоохранения отдаленных северных и сельских районов края;
- формирование перспективной организационно-управленческой модели обеспечения врачебными кадрами системы здравоохранения региона.
Научная новизна исследования заключается в том, что:
- впервые на примере отдельного субъекта федерации Дальневосточного федерального округа проведен комплексный научный анализ состояния обеспеченности врачебными кадрами учреждений здравоохранения во взаимосвязи с происходящими структурными преобразованиями в отрасли, социально-экономическим развитием территории и демографической ситуацией, смоделирован прогноз развития ситуации на период до 2012 года;
- проведенное комплексное социологическое исследование врачей и выпускников Дальневосточного государственного медицинского университета позволило изучить отношение специалистов к проводимым реформам, к вопросам кадровой политики, оценить качество рабочей среды, удовлетворенность врачей своей работой, определить профессиональные мотивации студентов и, на основании полученного материала, разработать ряд рекомендаций для руководителей органов управления здравоохранением регионального и муниципального уровней, направленных на совершенствование обеспечения врачебными кадрами подведомственных учреждений;
- разработана организационная модель обеспечения региона врачебными кадрами, направленная на более эффективное управление кадровыми ресурсами с учетом специфики системы здравоохранения территории.
Практическая значимость определяется результатами комплексного исследования, программа и методика которого позволили изучить положение с врачебными кадрами, определить прогноз в развитии ситуации, сформировать организационно-управленческую модель и разработать практические рекомен дации, направленные на улучшение ситуации с обеспечением врачебными кадрами лечебных учреждений региона. Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации использованы отделом координации организационно-методического взаимодействия в Дальневосточном федеральном округе по вопросам здравоохранения при подготовке Координационного совета по здравоохранению и Координационного совета по послевузовскому и дополнительному профессиональному образованию специалистов здравоохранения в Дальневосточном федеральном округе, а также в ежегодном докладе Президенту РФ «Состояние здоровья населения и ресурсы здравоохранения Дальневосточного федерального округа».
Материалы диссертационного исследования включены в программу практических занятий слушателей циклов повышения квалификации и профессиональной подготовки на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Дальневосточного государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту:
- особенность обеспечения врачебными кадрами формируется под влиянием социально-экономических, демографических характеристик административно-территориальных образований региона;
- неудовлетворенность врачей условиями труда, уровнем заработной платы, снижение престижа профессии врача в обществе приводят к оттоку квалифицированных специалистов, преимущественно молодого возраста, из отрасли;
- планы выпускников медицинского вуза относительно своего профессионального будущего не соответствуют потребностям системы здравоохранения региона;
- существующие мероприятия, направленные на привлечение и закрепление врачебных кадров в учреждениях здравоохранения отдаленных северных и сельских районов региона, осуществляются без учета потребностей и мотиваций специалистов и не приводят к поставленной цели;
реализация организационно-управленческой модели обеспечения врачебными кадрами системы здравоохранения в современных социалыю экономических условиях позволит улучшить ситуацию с врачами в учреждениях здравоохранения региона.
Апробация работы и публикации: Материалы исследования докладывались и обсуждались на: региональной учебно-методической конференции посвященной 50-летию подготовительного отделения и 70-летию Дальневосточного государственного медицинского университета (г.Хабаровск, 2000 г.); IX съезде педиатров России (г.Москва, 2001 г.); 58-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины» (г.Хабаровск, 2001 г.); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию завершения строительства Транссибирской магистрали «Ведомственное здравоохранение: проблемы и перспективы» (г.Хабаровск, 2001 г.), научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения» (г. Москва, 2003), совместном совещании кафедры общественного здоровья и здравоохранения и кафедры гигиены Дальневосточного государственного медицинского университета с участием руководителей учреждений здравоохранения региона. По результатам исследования опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, включающего 269 источников, в том числе 194 отечественных и 75 зарубежных, приложения. Работа изложена на 136 страницах основного текста, содержит 13 таблиц, 14 рисунков и 55 приложений.
Основные проблемы кадрового обеспечения в здравоохранении стран мира
Международный опыт, в частности опыт Всемирной организации здравоохранения, свидетельствует о том, что среди организационных изменений, целью которых является повышение эффективности системы здравоохранения, наибольшего успеха достигают действия, предпринимаемые в области управления кадрами (Отчеты о работе ВОЗ, 1995, 1997, 2000; Алексеев В.А., Черепанова И.С., 1997; Weiner J., 1994; Foreman S., 1996).
Анализ вопросов, связанных с управлением людскими ресурсами в здравоохранении различных стран мира показывает, что в целом основные проблемы сводятся к неправильному распределению медицинского персонала, нехватке или избыточности одной или нескольких его категорий, слабому использованию и низкой эффективности, неудовлетворительности профессиональных структур и систем продвижения по службе, неэффективности системы повышения квалификации и контроля, а также плохими жилищными и рабочими условиями (Strombom М., 1985; Jain S.C. et al, 1986; Кимбол A., 1998; Дмитриева Т.Б. ссавт., 1998).
Проблемы наивысших приоритетов могут быть сформулированы следующим образом: избыток врачей по сравнению со средним медицинским персоналом и врачей-спецналистов по сравнению с врачами общего профиля, дефицит персонала, оказывающего первичную медицинскую помощь, чрезмерная концентрация медицинских работников в крупных городах (World Development Report, 1993; Кузьменко М.М., 1996; Кац А., Мэдден К., 1997; Здоровцов Г.И., 1998).
До середины XX века, на фоне увеличения численности медицинских и других работников здравоохранения, практически все страны, при большой ва риабелыюсти в обеспеченности медицинскими кадрами, испытывали недостаток как врачебных кадров, так и медицинских сестер, и технического персонала (Попов Г.А., 1974; Александров О.А., Погорелов Я.Д., 1975; Applewhite H.L., 1974;Shatz Н.,1976).
Если в промышленности увеличение производства необязательно связано с количественным ростом работающих, то в секторе здравоохранения внедрение более совершенной технологии требует качественного, а порой и количественного роста персонала (Форгаш И., 1986). Таким образом, к концу XX века правительства большинства развитых стран мира столкнулись с проблемой рационального использования все увеличивающегося числа медицинских кадров, особенно врачей, на фоне роста затрат на нужды систем здравоохранения (Доклад Комитета экспертов ВОЗ, 1991).
Некоторые страны отреагировали на избыток врачей ограничением иммиграции медицинского персонала (США, Канада, Великобритания), сокращением длительности рабочего дня (Дания), ограничением приема в медицинские учебные заведения (Египет, Франция), сокращением финансирования образования (Германия, Мексика) (Ghosh В., 1982; Bankowski Z. and Mejia А., 1985; Amoa S.,1985; Artundo С, Sakellarides С, Vuori H. (eds.), 1992). Важным механизмом регулирования общего количества медицинских работников является система лицензирования, существенно различающаяся в разных странах (World Directori of Medical Schools, 1988).
Что касается врачей-специалистов, то многие правительства ограничивают их подготовку. Переизбыток врачей-специалистов, как правило, приводит к неоправданно частому применению дорогостоящих медицинских процедур, что в свою очередь повышает расходы на медицинское обслуживание и снижает его качество (Холт В., 1997; Bui Dang На Doan, Butter I., Field M., 1990). Классическое исследование, проведенное в США показало, что увеличение числа хирургов на 10% обусловливает увеличение количества хирургических операций на 3 - 4%. В этом и заключается феномен «спроса, стимулируемого предложением» (Сэйлз Э., 1997). Мировой опыт свидетельствует, что оптимальным можно счи тать такое соотношение, при котором доля специалистов составляет около 25% от общего количества врачей (The strategic Plan of Health and Human Services, 1997).
Природа и причины беспрецедентного перепроизводства и диспропорций медицинских кадров в мире были впервые рассмотрены на специальной конференции Совета Международной организации медицинских наук (1986) в Акапулько (Bankowski Z.,FuI6p Т. и др., 1987). Наиболее важные характеристики рабочих материалов и результаты конференции были суммированы A. Mejia (1987).
Профессиональная структура кадров здравоохранения определяется двумя главными категориями - врачами и средними медицинскими работниками. Кадровый дисбаланс и перепроизводство врачебных кадров ощущаются все острее, вместе с этим в последние годы в системах здравоохранения большинства развитых стран увеличивается число вакансий медицинских сестер (Мав-рина Е.В., 1998; Беске Ф., Брехт И., Ранкейманер A.M., 1994; Carver С. А., 1986). Число медицинских сестер во многих странах не росло параллельно числу врачей потому, что на численность, функции и распределение медсестер влияет система организации здравоохранения (Кучеренко В.З., 2000). Сестринские профессии отличаются от профессии врача в западных странах по двум важным аспектам: медсестры имеют малое социальное и политическое влияние и работают за зарплату, главным образом в медицинских учреждениях (Salvage J., 1993). Соотношение врач / медицинская сестра различается в странах мира: наиболее благополучная ситуация складывается в здравоохранении Канады (1 / 4,7), Финляндии (1 / 4,3), Швеции (1 / 3,4), США (1 / 2,8), тогда как в Японии количество медсестер, приходящееся на 1 врача составляет 1,8, во Франции -1,6, в Италии - 0,6; в России в среднем этот показатель составляет 1/2,5 (World Development Report, 1995; Roemer M.I., 1993).
Проблемы кадрового обеспечения системы здравоохранения России на современном этапе
Система здравоохранения России унаследовала основные проблемы системы здравоохранения СССР. Сложная ситуация, в которой оказалось современное российское здравоохранение, во многом является следствием значительной статичности прежней советской системы здравоохранения, которая не смогла динамично реагировать на изменения, происходившие в общественном здоровье, а также в социальной, политической, экономической и экологической областях. (Щепин О.П., Нечаев B.C., 1997)
По данным многочисленных исследований сложная социально - экономическая обстановка в России характеризуется неблагоприятными тенденциями в демографических процессах, состоянии здоровья населения (Щепин О.П., 1994, 1999, 2001; Комаров Ю.М., 1996, 1997; Короткова А.В., 1996; Корчагин В.П., 1997; Герасименко Н.Ф., 1997). На большинстве территорий России сформировался тип здоровья населения, который в сравнении с развитыми странами характеризуется пониженной средней ожидаемой продолжительностью жизни, повышенной заболеваемостыо и смертностыо в трудоспособных возрастах от сердечно - сосудистых и онкологических заболеваний, несчастных случаев, отравлений, травм, самоубийств, сверхсмертностыо мужчин трудоспособного возраста, повышенной младенческой смертностыо (Хальфин Р.А. с соавт., 1997; Венедиктов Д.Д., 1999; Величковский Б.Т., 2001; Тишук Е.А., 2001). Различия регионов по составу населения и заболеваемости требуют более глубокого анализа тенденций в здоровье населения для обоснования правильного использования ресурсов, в том числе кадровых, перераспределение которых должно обеспечить удовлетворение потребностей населения области, края с учетом особенностей патологии. (Стародубов В.И., Дубынина Е.И., Зенков В.Е., 1998; Овчаров В.К., 1999). Сегодня, когда средств, выделяемых из российской казны на развитие здравоохранения явно недостаточно, а тенденции к росту капиталовложений в данную сферу остаются малообнадеживающими, наиболее перспективной выглядит мобилизация скрытых возможностей системы на основе лучшего использования имеющихся ресурсов, и в первую очередь, ресурсов кадровых (Алексеев В.А., Черепанова И.С., 1997).
На протяжении нескольких десятилетий общей стратегической линией кадровой политики здравоохранении России являлось неуклонное наращивание численности медицинских кадров (Перфильева Г.М., 1996). В результате такой политики Россия, как преемница бывшего СССР, сохранила первое место в мире по числу врачей и обеспеченности ими населения.
Несмотря на социально-экономические трудности за период с 1990 по 2002 год в РФ наблюдается увеличение числа врачей, работающих в учреждениях здравоохранения подчинения МЗ РФ с 602,1 тыс. до 608,6 тыс. человек. Показатель обеспеченности населения врачами всех специальностей в 1990 году составлял 40,6 на 10 тыс. населения, в 2002 году - 42,5. Этот показатель практически в 2 раза превосходит аналогичный в Канаде, США, Норвегии, Финляндии и почти в 3 раза - в Великобритании и ряде других экономически развитых странах (Bui Dang На Doan, 1990). Однако некоторые авторы (Галкин Р.А., Гехт И.А., 1998) считают дискуссионным вопрос о переизбытке врачебных кадров в России. По их мнению, данная статистика требует своего пояснения. Прежде всего, следует обратить внимание на то, о каком населении идет речь, имея в виду состояние его здоровья, показатели которого в несколько раз хуже, чем в индустриально развитых странах. Необходимо также учитывать постарение населения на фоне снижения рождаемости и роста смертности в трудоспособном возрасте, а также отставание российских ЛПУ в оснащенности передовыми медицинскими технологиями. Все это приводит к увеличению потребности во врачебной помощи.
В социально-политических системах всех типов различия в вопросах охраны здоровья отмечены не только между различными социальными группами населения, но и между различными географическими областями, в том числе и внутри одной и той же страны (Семенов В.Ю., Гришин В.В., 1997; Дзугаев К.Г., 2001). Обеспеченность здравоохранения России медицинскими кадрами имеет существенные региональные, территориальные и внутритерриториаль-ные различия. При анализе статистических данных выявлено, что максимальная концентрация врачебного персонала наблюдается в Москве, Санкт-Петербурге (74,4 и 67,4 на 10 тыс. жителей соответственно), Северо-Западном (51,9) и Центральном (47,7) регионах России, минимальная - в Восточно-Сибирском (35,9) и Северном (37,7) (Преображенская B.C., Зарубина А.В., 2002). Имеются и внутрирегиональные различия в обеспеченности врачебными кадрами, кратность которых достигает 1,5 и 2. Сложившиеся различия в поселенческой структуре населения административно-территориальных единиц, уровне развития отраслевых производств, социально-экономическом потенциале оказывают влияние на обеспеченность населения регионов врачебными кадрами (Булыги-на Н.В., Довгуша В.В., Тихонов М.Н. и др., 1997). Отсутствие целенаправленности в деле подготовки, распределения и расстановки кадров на территориальном уровне приводит к значительным диспропорциям в обеспеченности врачебной помощью городских и сельских жителей (Светличная Т.Г., 1999). Государственную значимость в России приобретает проблема медицинской помощи для жителей сельской местности. В настоящее время в России отмечается высокая насыщенность врачебными кадрами в крупных городах: 44,5— 42,9%оо, наиболее низкая она в районах с преимущественным развитием сельскохозяйственного производства - 13,6 - 18,6%оо (Рогожников В.А., Орлова Т.Г., Твердохлеб Л.В., 2001).
Демографические и миграционные процессы в регионе: исторический аспект и современное состояние проблемы
Оценка демографических процессов важна как с исторической точки зрения, так и с точки зрения дальнейшего освоения и экономического развития региона (Ишаев В.И., 1998). Во все исторические периоды своего развития Дальний Восток развивался на основе государственных приоритетов геополитического и экономического характера, являясь ее форпостом в Азиатско-Тихоокеанском регионе. Освоение Приамурья, на территории которого в последующем было образовано несколько административных единиц (Амурская и Еврейская автономная области, Хабаровский и Приморский края и т.д.), достаточно интенсивно начатое еще в прошлом веке, показало зависимость социально-демографических процессов в отдаленных территориях Российского государства от подходов к оценкам народонаселения тех или иных правительств (Гранберг А.Г., 1995).
Для правительств царской России Приамурье было ключом к «воротам» Азиатско-Тихоокеанского региона, что стимулировало и соответствующие социально-политические и экономические меры по освоению и росту народонаселения в этом районе. 90-е годы XIX века были периодом массового переселения семей из центральных губерний России на территории Дальнего Востока, что сопровождалось сформировавшимися в те годы уровнями рождаемости -50,8 на 1000 населения, смертности - 36,7 %о и естественным приростом -14,1.
В начале XX века, несмотря на Русско-Японскую войну, столыпинские реформы стимулировали новую волну переселенцев из центральной России (Крушанов А.И., 1979). В этот период рождаемость оставалась на прежних цифрах, а смертность несколько снизилась, что позволило подняться показателю естественного прироста населения на уровень более 17 на 1000. На этом уровне показатель оставался вплоть до 1917 года.
В конце 20-х и начале 30-х годов Правительство СССР резко усилило политические и экономические стимулы дополнительного притока населения на Дальний Восток, что нашло отражение в виде сохранения высокого уровня рождаемости (41,1%о), снижения смертности до 15,1%о и формирования самого высокого за всю историю Приамурья естественного прироста населения - 26,0.
В 50-70 годах начато грандиозное строительство объектов народного хозяйства, в том числе и социальных учреждений. В эти годы на фоне относительного снижения показателей рождаемости (20%о-24,5%о) были достигнуты самые низкие за историю Дальнего Востока показатели смертности (8,7-8,9%о), а показатели естественного прироста населения оставались достаточно высокими (12-15 на 1000).
В результате снижения уровня жизни населения в период экономических преобразований в 90-х годах XX столетия, сформировались стабильные регрессивные тенденции в отношении народонаселения на территории Дальнего Востока в целом, и Хабаровского края, в частности. Этот процесс включал в себя как медико-географические механизмы, так и миграционные (Дьяченко В.Г., Щепин В.О., Капитоненко Н.А., 2000).
Дальний Восток с 1991 г. вступил в период критического демографического развития, характеризующийся тенденциями спада рождаемости и роста смертности, при этом численность населения уменьшается темпами, превосходящими среднероссийские показатели (Мотрич Е.Л., 2001). Если в 1991 г. доля Дальнего Востока в населении России составляла 5,4%, то в 2001 году - только 4,9 %, это при том, что население Российской Федерации также уменьшалось.
Общая численность населения Хабаровского края за период с 1991 по 2002 г.г. уменьшилась с 1638,2 тыс. человек до 1476,6 тыс. человек, т.е. на 161,6 тыс. человек (табл. 2 Приложения).
Показатель рождаемости в Хабаровском крае существенно сократился: с 13,1 человек (на 1000 населения) в 1991 г. до 9,7 в 2002 г. За этот же период показатель смертности увеличился с 9,3%о до 15,1%о. В 1993 году в Хабаровском крае, впервые за его историю, зарегистрирован отрицательный естественный прирост населения (-2,8), который продолжал увеличиваться и в 2002 году составил -5,4 (табл. 1).
Планирование кадровых ресурсов в системе здравоохранения
Совершенствование системы обеспечения региона врачебными кадрами невозможно без определения потребности в специалистах и адекватного планирования их подготовки, отвечающей потребностям здравоохранения территорий.
Планирование средств здравоохранения, в том числе кадровых ресурсов, связаны с большими трудностями, что обусловлено динамичностью основы планирования - заболеваемости и ее характера, непрерывностью изменений факторов, формирующих величину средств здравоохранения, степенью достоверности тех сведений, которые необходимы для определения нормативов.
В планировании кадров особого внимания заслуживают две проблемы: количественная диспропорция и диспропорция распределения кадров.
В распределении медицинских кадров отличают пять видов диспропорции. Диспропорции по географическим регионам: между городом и деревней, внутри городов, внутри отдельных стран и между странами. Как правило, географические диспропорции распределения врачей более значительны, чем других категорий медицинского персонала. Так, в Дальневосточном регионе основная проблема заключается в концентрации врачебных кадров в областных, краевых и окружных центрах и значительный их дефицит в районах, особенно отдаленных северных и сельской местности.
Диспропорции по роду деятельности: медицинские работники взаимодействуют между собой в процессе работы, при этом по некоторым категориям медицинского персонала может наблюдаться избыток или недостаток кадров. Чаще всего диспропорция наблюдается в соотношении врачей и медицинских сестер. В Хабаровском крае соотношение врач/медсестра составляет 1:1,8, тогда как в среднем по России - 1:2,5, а в некоторых странах на 1 врача приходится 4-6 медицинских сестер.
Диспропорции по медицинским специальностям заключаются в неоптимальном распределении врачей общей практики и специалистов, а также в не рациональном распределении самих специалистов. В Хабаровском крае, также как в других субъектах федерации ДВФО, практически отсутствуют врачи общей практики, а подготовленные специалисты не работают в качестве ВОП или работают в городских поликлиниках, что не решает проблему обеспечения врачебными кадрами сельского здравоохранения.
Диспропорция распределения кадров среди учреждений имеет место в тех случаях, когда некоторые лечебные учреждения характеризуются избытком, а другие - недостатком медицинского персонала. Это может быть связано с расположением лечебного учреждения, условиями работы, его авторитетом, возможностью получения дополнительных доходов или иными факторами, которые диктуются конкретной ситуацией. Различия в укомплектовании кадрами особенно часто наблюдаются в больницах, поликлиниках и диспансерных учреждениях. В Хабаровском крае на фоне уменьшения числа врачей в лечебных учреждениях районов увеличивается число специалистов в краевых учреждениях, кроме того, отмечается диспропорция между укомплектованностью стационарных и амбулаторно-поликлинических лечебных учреждениях.
Диспропорции по полу характеризуют соотношение мужчин и женщин, работающих врачами. В разных странах эти различия весьма существенны, но многие страны не приводят соответствующую статистику. В Хабаровском крае женщины составляют более 60% работающих в отрасли врачей.
Количественная диспропорция характеризуется недостаточным или иногда избыточным притоком медицинских кадров в сравнении с существующими нормами.
Основной метод планирования численности медицинского персонала, широко используемый в российском здравоохранении, основан на соотношении количества медработников к численности обслуживаемого населения. Как правило, процесс нормирования в данном случае носит условный характер, так как он не учитывает эпидемиологические данные и экономические возможности конкретної! территории, что приводит к неэффективному и нерациональному распределению и использованию врачебных кадров.
Анализ проблемы показывает, чтобы определить реальную потребность системы здравоохранения региона во врачах-специалистах, необходимо учитывать следующие факторы: - перспективы экономического и культурного развития отдельных территорий; предполагаемую численность населения, его структуру по полу, возрасту, профессиональному составу; территориальное распределение городского и сельского населения; - состояние заболеваемости, ее уровень, структуру; - организационные формы медицинского обслуживания населения и организацию труда медицинских работников; нормы нагрузки врача по приему и обслуживанию пациентов, нормы рабочего времени; степень совместительства труда врачей-специалистов; обеспеченность средним медицинским персоналом, техническими работниками; степень технической оснащенности;
От взаимосвязи и взаимообусловленности перечисленных факторов зависит величина потребности населения в медико-санитарном обслуживании, которая определяет уровень потребности в обеспеченности врачами и средними медицинскими работниками.
Согласно Г.А.Попову (1974), схематично определение потребности и осуществление подготовки медицинских и фармацевтических кадров по территориально-отраслевому принципу можно представить в виде следующих этапов (рис.3 Приложения):
1. Проведение санитарно-гигиенического анализа уровня и структуры заболеваемости, демографических показателей, выявление закономерностей и тенденций этих показателей.
2. Проведение анализа обеспеченности населения медико-санитарным обслуживанием, состояния сети учреждений здравоохранения и ее деятельности, наличия, расстановки и использования медицинских и фармацевтических кадров, сложившихся уровней обеспеченности населения этими специалистами и уровней их подготовки.
3. Разработка прогноза медико-демографических процессов: уровня и характера заболеваемости, роста численности населения, сдвигов в его возрастно-половой структуре, распределения населения между городским и сельским, характера расселения по территории и т.д., а также разработка прогноза потребностей населения в медицинской помощи и санитарно-эпидемиологическом обслуживании, в средствах здравоохранения.
4. Определение основных направлений развития здравоохранения на перспективу и разработка конкретных целей и задач на определенный период в соответствии с прогнозируемым научно-техническим и социальным развитием.
5. Установление принимаемых в плане дифференцированных норм и нормативов по медико-санитарному обслуживанию и специализированным видам медицинской помощи, лекарственному обеспечению, а также проведение экспертной оценки степени удовлетворения в этих видах обслуживания.
6. Составление плана здравоохранения с помощью специальных методик по всем разделам и показателям здравоохранения, скорректированного и сбалансированного со всеми другими отраслями народного хозяйства (сеть учреждений здравоохранения, капитальное строительство, материально-техническое обеспечение и т. д.).
7. Построение расчетных нормативов для планирования числа врачебных должностей, должностей среднего медицинского персонала, а также должностей провизоров и фармацевтов со средним фармацевтическим образованием; определение общей потребности в высших и средних медицинских и фармацевтических кадрах с учетом трудовых ресурсов; построение баланса кадров.
